LAPORAN PENDAHULUAN ST ELEVASI MIOKARD INFARK DI RSUP Dr. KARIADI
Disusun oleh :
NUNUNK DWI NUR KHAIRUNNISSA P1337420114016
POLITEKKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG TAHUN 2015/2016LAPORAN PENDAHULUAN
ST ELEVASI MIOKARD INFARK
A. PENGERTIAN ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi - oksigen dan mati. Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu diagnosa rawat inap terserang di Negara maju. IMA dengan elevasi ST (STEMI) merupakan bagian dari spectrum koroner akut yang terdiri atas angka pectoris yang tidak stabil. IMA tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi STEMI umumnya secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak arterosklerosis yang sudah ada sebelumnya (Sudarjo, 2006). Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard,yang biasanya timbul sebagai akibat penyakit aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk menghasilkan nekrosis inversibel otot jantung. (Huan H Gray,dkk,2005,136). Infark miokard Akut adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh kerusakan darah koroner miokard karena ketidakadekuatan aliran darah (Carpenito, 2008). Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2003). Infark miokard merupakan akibat dari iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45 menit yang memyebabkan kerusakan selular yang irreversible dan kematian otot atau nekrosis pada bagian miokardium (Price &Wilson, 2006). B. ETIOLOGI Penyebab utama infark miokard adalah kurangnya suplai darah miokard. Penyebab penurunan suplai darah dikarenakan penyempitan kritis arteri koroner
karena ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit / penyumbatan total arteri oleh embolus atau thrombus, syok dan hemoragi / perdarahan. Pada kasus ini selalu terjadi ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen. Stemi juga terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri vascular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor seperti merokok, hipertensi dan akumulasi lipid. C. MANIFETASI KLINIS a. Klinis 1. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus - menerus tidak mereda, bagian bawah sternum dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama. 2. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. 3. Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri). 4. Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan / bekerja atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (NTG). 5. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. 6. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pusing atau kepala ringan dan mual muntah. 7. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena
neuropati
yang
menyertai
diabetes
dapat
mengganggu
neuroreseptor (menyimpulkan pengalaman nyeri) b. Laboratotium 1. Pemeriksaan Enzim jantung - CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal -
dalam 36-48 jam (3-5 hari). CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal pada 48-72 jam
-
LDH (laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2 : Meningkat dalam 24
-
jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal AST (/SGOT : Meningkat
2. EKG Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang Q
nyata,
elevasi
segmen
ST,
dan
gelombang
T
terbalik.
Perubahan- perubahan ini tampak pada hantaran yang terletak diatas daerah miokardium yang mengalami nekrosis. Selang beberapa waktu gelombang ST dan gelombang T akan kembali normal hanya gelombang Q tetap bertahan sebagai bukti elektrokardiograf adanya infark lama. D. PATOFISIOLOGI Penyebab paling sering Akut Miokard Infark adalah penyempitan pembuluh darah yang disebabkan oleh karena atheromatous. Pecahnya plak menyebabkan terjadinya agregasi trombosit, pembentukan thrombus dan akumulasi fibrin, perdarahan dalam plak dan beberapa tingkatan vasospasm. Keadaan ini akan mengakibatkan sumbatan baik parsial maupun total, yang berakibat iskemi miokard. Sumbatan total pembuluh darah yang lebih dari 4-6 jam berakibat nekrosis miokard yang irreversible tetapi reperfusi yang dilakukan dalam waktu ini dapat menyelamatkan miokardium dan menurunkan morbiditas dan mortalitas. Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan oleh iskemia pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible. Waktu diperlukan bagi sel-sel otot jantung mengalami kerusakan adalah iskemia selama 15-20 menit. Infark miokard hampir selalu terjadi di ventrikel kiri dan dengan nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas daerah infark, makin kurang daya kontraksinya. Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya kontraksi dengan gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel kiri, berkurangnya
volume
denyutan,
berkurangnya
meningkatnya tekanan akhir diastole ventrikel kiri.
waktu
pengeluaran
dan
Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi juga lokasinya karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan berdasarkan tempat terdapatnya seperti infark subendokardial, infark intramural, infark subepikardial, dan infark transmural. Infark transmural meluas dari endokardium sampai epikardium. Semua infark miokard memiliki daerah daerah pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah cedera, diluarnya dikelilingi lagi lingkaran iskemik. Masing-masing menunjukkan pola EKG yang khas. Saat otot miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini membantu menentukkan beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati, diganti jaringan parut yang dapat mengganggu fungsinya (Dr. Jan Tambayong, 2007) E. PATHWAY Aterosklerosis, thrombosis, kontraksi arteri koronaria
Penurunan aliran darah kejantung
Kekurangan oksigen dan nutrisi
Iskemik pada jaringan miokard Nekrosis
Suplay dan kebutuhan oksigen kejantung tidak seimbang
Suplay oksigen ke Miokard menurun
Seluler hipoksia
Metabolism PEMERIKSAAN PENUNJANG anaerob Gangguan pertukaran gas
Timbunan asam laktat meningkat Intoleransi aktifitas Kelemahan
Nyeri
Resiko penurunan curah jantung
Integritas membrane sel berubah
Kegagalann pompa Gangguan Resikoperfusi kelebihan volume jantung jaringan Kecemasan COP turunKontraktilitas turunGagal jantung cairan ekstravaskuler
a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung : - CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal -
dalam 36-48 jam (3-5 hari). CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
-
kembali normal pada 48-72 jam LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam
dan memakan waktu lama untuk kembali normal - AST (/SGOT : Meningkat b. b. Elektrokardiogram (EKG) Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK. c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean) Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain. d. Echocardiography (Ekokardiografi) Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung. e. Angiografi korener Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan diarteri koroner. f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT) CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh. g. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radio-frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh. h. Radionuclear Medicine Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008). F. KOMPLIKASI 1. Disfungsi ventrikuler Setelah STEMi, ventrikuler kiri mengalami serial perubahan bentuk,ukuran dan ketebalan pada segment yang mengalami infak miokard dan non infak. Proses ini disebut remodeling ventrikuler dan pada umumnya mendahulukan berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun paska infak, segera setelah infak ventrikel kiri memgalami dilatasi secara akut hasil ini berasal dari ekspansi infak antara lain:slippage serat otot,disfungsi sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik.
Selanjutnya
terjadinya
penampungan
segment
non
infak
mengakibatkan penipisan yang diproporsionalkan dan elegasi zona infak. Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi ditentukan dengan ukuran dalam lokasi infak dengan dilatasi terbesar paska infak pada afeks pentrikel kiri yang menyebabkan penurunan hemodinamik yang nyata. Lebih sering terjadi gagal jantung dan prognosis yang lebih buruk progresivitas dilatasi dan konsekuensi klinisnya dapat dihambat dengan terapi inhibitor dan vasodilator yang lain. Pada pasien dengan fraksi injeksi <40% tanpa melihat ada tidaknya gagal jantung,inhibitor ACE harus diberikan. 2. Gangguan hemodinamik Gagal pemompaan merupakan penyebab utama kematian pada STEMI. Perluasan iskemia nekrosis mempunyai korelasi yang baik dengan
tingkat gagal pompa dan mortalitas baik pada awal (10 hari infak) dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronki bassah di paruparu dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop pada pemeriksaan rontgen sering dijumpai kongesti paru. 3. Komplikasi mekanik Rupture muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel rupture dinding ventrikel, penatalaksanaannya hanya oprasi G. PENATALAKSANAAN a. Medis Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil kerusakan
jantuang
sehingga
mengurangi
kemungkinan
terjadinya
komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obatobatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap mempertahankan
jantung.
Obat-obatan
dan
O2
digunakan
untuk
meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung membatasi luas kerusakan. b. Farmakologi Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen;
Vasodilator
untuk
mengurangi
nyeri
jantung,missal;NTG
(nitrogliserin). Anti koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan integritas jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh). (Smeltzer & Bare,2006). H. PENGKAJIAN Pengkajian Emergency a. Primery Survey 1) Circulation - Nadi lemah/tidak teratur.
- Takikardi. - TD meningkat/menurun. - Edema. - Gelisah. - Akral dingin. - Kulit pucat atau sianosis. - Output urine menurun. 2) Airway - Sumbatan atau penumpukan secret. - Gurgling, snoring, crowing. 3) Breathing - Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat. - RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal. - Ronki,krekels. - Ekspansi dada tidak maksimal/penuh - Penggunaan obat bantu nafas 4) Disability - Penurunan kesadaran. - Penurunan refleks. 5) Eksposure - Nyeri dada spontan dan menjalar. b. Secondary Survey. 1. TTV a. Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari tidur sampai duduk/berdiri. b. Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia). c. RR lebih dari 20 x/menit. d. Suhu hipotermi/normal. 2. Pemeriksaan fisik a. Pemakaian otot pernafasan tambahan. b. Nyeri dada. c. Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih, krekels, mengi), sputum. d. Pelebaran batas jantung. e. Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung/ penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel. f. Odem ekstremitas. 3. Pemeriksaan selanjutnya a. Keluhan nyeri dada. b. Obat-obat anti hipertensi.
c. Makan-makanan tinggi natrium. d. Penyakit penyerta DM, Hipertensi e. Riwayat alergi c. Tersier 1. Pemeriksaan Laboratorium a. CPKMB, LDH, AST b. Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi). c. Sel darah putih (10.000-20.000). d. GDA (hipoksia). 2. Pemeriksaan Rotgen Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung di duga GJK atau aneurisma ventrikuler. 3. Pemeriksaan EKG T inverted, ST elevasi, Q patologis. 4. Pemeriksaan lainnya a. Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. b. Pencitraan darah
jantung
(MVGA)
Mengevaluasi
penampilan
ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah). I. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut berhubungan dengan:
NOC :
NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
Pain Level,
psikologis), kerusakan jaringan
pain control,
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
comfort level
presipitasi
DS: -
Intervensi
Setelah
Laporan secara verbal DO:
-
Posisi untuk menahan nyeri
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
dukungan
Mampu
mengontrol nyeri,
menggunakan
menyeringai)
tinfakan
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
keperawatan selama …. Pasien tidak
penyebab
capek, sulit atau gerakan kacau, -
dilakukan
nyeri
(tahu mampu tehnik
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nyeri, mencari bantuan)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan menggunakan manajemen
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
nyeri
Tingkatkan istirahat
Mampu mengenali nyeri (skala,
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
-
lingkungan)
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
berapa
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
Menyatakan rasa nyaman setelah
ketidaknyamanan dari prosedur
jalan, menemui orang lain dan/atau
nyeri berkurang
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -
Tanda vital dalam rentang normal
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
Tidak mengalami gangguan tidur
nyeri
akan
berkurang
dan
antisipasi
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
lama
pertama kali
nafas, nadi dan dilatasi pupil) -
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Penurunan curah jantung Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Kolaborasi Penurunan curah jantung b/d gangguan
NOC :
irama jantung, stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: -
Aritmia, takikardia, bradikardia
-
Palpitasi, oedem
-
Kelelahan
-
Peningkatan/penurunan JVP
-
Distensi vena jugularis
-
Kulit dingin dan lembab
-
Penurunan denyut nadi perifer
-
Oliguria, kaplari refill lambat
-
Nafas pendek/ sesak nafas
-
Perubahan warna kulit
-
Batuk, bunyi jantung S3/S4
-
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kecemasan
Intervensi NIC :
Cardiac Pump effectiveness
Evaluasi adanya nyeri dada
Circulation Status
Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Tissue perfusion: perifer
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
Setelah
jantung
dilakukan
asuhan
selama………penurunan
kardiak
Monitor balance cairan
output klien teratasi dengan kriteria
Monitor
hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
pasien
terhadap
efek
pengobatan
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
respon
antiaritmia
Dapat mentoleransi aktivitas,
Monitor toleransi aktivitas pasien
tidak ada kelelahan
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Tidak ada edema paru, perifer,
Anjurkan untuk menurunkan stress
dan tidak ada asites
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Tidak ada penurunan kesadaran
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
AGD dalam batas normal
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Tidak ada distensi vena leher
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
Warna kulit normal
aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola
pemberian
obat
anti
aritmia,
inotropik,
nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Intoleransi aktifitas Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intoleransi aktivitas
NOC :
Berhubungan dengan :
Self Care : ADLs
Tirah Baring atau imobilisasi
Toleransi aktivitas
Kelemahan menyeluruh
Konservasi eneergi
Ketidakseimbangan antara suplei
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
oksigen dengan kebutuhan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
Gaya hidup yang dipertahankan.
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
DS:
Melaporkan secara verbal adanya
tanpa disertai peningkatan tekanan
kelelahan atau kelemahan.
darah, nadi dan RR
Adanya dyspneu atau
DO :
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
Intervensi
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Gangguan pertukaran Gas Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC:
NIC :
Berhubungan dengan :
Respiratory Status : Gas exchange
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran kapiler-alveolar
Respiratory Status : ventilation
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS:
Vital Sign Status
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
è sakit kepala ketika bangun
Setelah
dilakukan
tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
è Dyspnoe
keperawatan selama …. Gangguan
è Gangguan penglihatan
pertukaran
DO:
kriteria hasi:
è Penurunan CO2
pasien
teratasi
Mendemonstrasikan
è Takikardi
ventilasi
è Hiperkapnia
adekuat
dan
dengan
peningkatan
oksigenasi
yang
Berikan bronkodilator ; -…………………. -…………………. Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
è Iritabilitas
Memelihara kebersihan paru paru Monitor respirasi dan status O2 dan bebas dari tanda tanda distress Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
è Hypoxia
pernafasan
è Keletihan
è kebingungan
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Mendemonstrasikan batuk efektif Monitor suara nafas, seperti dengkur
è sianosis
dan suara nafas yang bersih, tidak Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
ada sianosis dan dyspneu (mampu
è Hipoksemia
mengeluarkan
è hiperkarbia
bernafas dengan mudah, tidak ada
è AGD abnormal
pursed lips)
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
sputum,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
mampu Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Tanda tanda vital dalam rentang Observasi sianosis khususnya membran mukosa normal Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan AGD dalam batas normal dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Status
neurologis
dalam
batas
Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
normal
Kelebihan volume cairan Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Kolaborasi Kelebihan Volume Cairan
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :
Berhubungan dengan : -
Mekanisme pengaturan melemah
-
Asupan cairan berlebihan
Intervensi
NIC : Electrolit and acid base balance
DO/DS :
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
singkat
keperawatan selama …. Kelebihan
Asupan berlebihan dibanding output
volume cairan teratasi dengan kriteria:
Distensi vena jugularis
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal
(Rales atau crakles), , pleural effusion Oliguria, azotemia
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
anaskara
Kaji lokasi dan luas edema
Bunyi nafas bersih, tidak ada
Monitor masukan makanan / cairan
dyspneu/ortopneu
Monitor status nutrisi
Terbebas dari distensi vena
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
Memelihara
tekanan
vena
sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN
Terbebas dari edema, efusi,
jugularis,
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Berat badan meningkat pada waktu yang
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
Terbebas
dari
kelelahan,
kecemasan atau bingung
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema
Kecemasan Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana keperawatan
Kolaborasi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC :
NIC :
-
Kontrol kecemasan
-
Koping
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) selama
Gunakan pendekatan yang menenangkan
……………klien kecemasan teratasi
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
dgn kriteria hasil:
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
Setelah
dilakukan
Klien mampu mengidentifikasi dan
DO/DS:
asuhan
mengungkapkan
gejala
selama prosedur
cemas - Insomnia
- Kontak mata kurang
menunjukkan
- Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar
mengurangi takut
Mengidentifikasi,
mengungkapkan
- Kurang istirahat
dan tehnik
untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa aktivitas
tubuh
dan
tingkat
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
- Kesulitan bernafas
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
- Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J. (2009). Handbook of pathophysiology. Alih bahasa: Pendit,BU. Jakarta: EGC.
perasaan,
Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC. Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester, S.Kep. Jakarta: EGC. Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC. Rokhaeni, H. (2003). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Jakarta: Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita. Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC. Suyono, S et al. (2003). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI
