02. FORM-02 Asesmen Mandiri

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI Nama Peserta

 ________________________  ______  :  __________________

Nama Asesor

:

Muana

Tanggal/Waktu

 _____________, _________  ____________  ___  :  _____________,

Tem!at

:  _________________  __________________________  _________ 

Petunjuk : Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan. 1. Pelajari Pelajari seluru seluruh h standar standar Kriteria Kriteria Unjuk Unjuk Kerja Kerja (KUK) (KUK) pada tand tandar ar Kompete Kompetensi nsi dan pahami pahami dengan seksama !. "aksan "aksanak akan an penila penilaian ian mandiri mandiri dan nilai kemampu kemampuan an yang yang anda anda miliki miliki se#ara se#ara obyekt obyekti$  i$  terhadap terhadap seluruh pertanyaan, pertanyaan, serta tentukan tentukan apakah apakah sudah sudah kompete kompeten n "#$  atau belum kompeten "%#$ . %. iap iapka kan n bukt buktii-bu bukt ktii yang yang anda anda angg anggap ap rele& ele&an an terh terhad adap ap unit unit kompe ompete tens nsi, i, sert serta a 'mat#hing-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemenKUK *. +sesor +sesor dan asesi asesi menan menandatan datangani gani $orm $orm asesme asesmen n mandiri mandiri

&n't #om!etens' : omor : KES.PG02.035.01  udul : Memfasilitasi Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

#om!onen asesmen man('r'

Da)tar Pertan*aan (+sesmen andiriSelf

Pen'la'a n Assessment )

#

%# 

Elemen #om!etens' ,: Mengidentifikasi kebutuhan oksigen KUK 1.1 Gejala kebutuhan oksigen diidentifikasi dengan tepat.

Apakah saudara mampu mengidentifikasi gejala kebutuhan oksigen dengan tepat

KUK 1.2 Data yang teridentifikasi dianalisis.

Apakah Apakah saudar saudaraa mampu mampu mengan menganalis alisis is data yang teridentifikasi

KUK 1.3 Kebutuhan oksigen dikolaborasikan.

Apakah saudara mampu mengkolaborasikan kebutuhan oksigen

Elemen Kompetensi 2: Mempesiapkan klien!pasien "ang akan dibeikan oksigen

KUK 2.1 Tujuan dan prosedur  pemberian oksigen dijelaskan KUK 2.2 Kemungkinan hambatan dijelaskan.

Apakah Apakah saudara saudara mampu mampu menjelaskan menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen.

Apakah saudara mampu kemungkinan hambatan.

menjelaskan

%ukt'-+ukt' Pen(uku ng

KUK 2.3 ndikator  keberhasilan dijelaskan klien!pasien.

Apakah saudara mampu menjelaskan indikator  keberhasilan kepada klien!pasien kepada

Elemen Kompetensi 3: Mempesiapkan alat sesuai teknik "ang diekomendasikan

KUK 3.1 Daftar kebutuhan alat  pemberian oksigen diidentifikasi sesuai standar. KUK 3.2 "ungsi dan kegunaan alat dijelaskan.

Apakah saudara mampu mengidentifikasi daftar kebutuhan alat pemberian oksigen sesuai standar.

Apakah saudara mampu menjelaskan fungsi dan kegunaan alat.

KUK 3.3 Kondisi peralatan Apakah saudara mampu memeriksa kondisi diperiksa untuk siap  peralatan untuk siap pakai.  pakai KUK 3.# Kemungkinan bahaya Apakah saudara mampu menghindari ke$elakaan kerja% kemungkinan bahaya ke$elakaan kerja% kebakaran& dihindari. kebakaran& KUK 3.' Aspek keamanan (bersih& steril) dijaga.

Apakah saudara mampu keamanan (bersih& steril).

menjaga

aspek 

Elemen Kompetensi #: Melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen

KUK #.1 *alan nafas yang  bersih dipertahankan (jalan nafas paten). KUK #.2 +osisi semi  fowler/fowler  dilakukan KUK #.3 +embersihan jalan nafas dilakukan sesuai ,-+.

KUK #.# Teknik pemberian oksigen dipilih sesuai dengan tingkat kebutuhan oksigen.

Apakah saudara mampu mempertahankan  jalan nafas yang bersih (jalan nafas paten).

Apakah saudara mampu melakukan posisi  semi fowler/fowler .

Apakah saudara mampu melalukan  pembersihan jalan nafas sesuai ,-+.

Apakah saudara mampu memilih teknik  pemberian oksigen sesuai dengan tingkat kebutuhan oksigen

Elemen Kompetensi 5: Menge$aluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen KUK '.1 espon fisik Apakah saudara mampu mengobser/asi respon diobser/asi& meliputi fisik& meliputi sesak berkurang& klien!pasien sesak berkurang& tenang klien!pasien tenang.

KUK '.2 espon psikologis diobser/asi% keluhan  berkurang& klien!pasien dapat istirahat KUK '.3 espon klien!pasien dianalisa. KUK '.# Tindak lanjut dilakukan sesuai hasil e/aluasi.

Apakah saudara mampu mengobser/asi respon psikologis% keluhan berkurang& klien!pasien dapat istirahat.

Apakah saudara mampu menganalisa respon klien!pasien.

Apakah saudara mampu melakukan tindak lanjut sesuai hasil e/aluasi

Elemen Kompetensi %: Mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen

KUK 0.1 Data hasil e/aluasi di$atat

Apakah saudara mampu men$atat data hasil e/aluasi.

KUK 0.2 espon klien!pasien di$atat.

Apakah saudara mampu men$atat respon klien!pasien.

KUK 0.3 Tindak lanjut di$atat.

Apakah saudara mampu men$atat tindak lanjut

Rekomen(as' Asesor :

Peserta :

ama  /anda tangan  /anggal atatan :

Asesor

:

ama o. 0eg.  /anda tangan  /anggal