PENULISAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen …
No. Revisi 01
Ditetapkan Direktur
Tanggal Terbit …………… 15 April 2010………………….
SPO
Halaman 1/2
H.Maman Sukirman, S,Sos, M.Si
Pengertian
Tatacara pengisian rekam medis pada persetujuan dan tindakan kedokteran
Tujuan
Agar pengisian surat pernyataan persetujuan tindakan medis berjalan dengan baik dan benar
Kebijakan Prosedur
Keputusan Direktur No………Tentang……. 1. Pemberian Informasi bisa diisi oleh perawat -
Dokter pelaksana tindakan, diisi nama dokter yang melakukan tindakan operasi
-
Pemberi Informasi, diisi nama yang memberikan informasi
-
Penerima informasi/Pemberi Persetujuan, diisi nama yang memberikan persetujuan (pihak pasien pasien atau keluarga pasien)
2. Jenis Informasi, Isi informasi dan tanda. Dijelaskan oleh dokter yang merawat/ dokter yang memberikan informasi, bisa diisi oleh perawat, dan diberi tanda oleh pasien. -
Diagnosa
(WD/Working
Diagnosis&
DD/Differencia
Diagnosis),
diisi
diagnosa (diagnosa kerja/ diagnosa banding) -
Dasar diagnosa, diisi dasar menegakkan diagnosa
-
Tindakan kedokteran, diisi nama tindakan/operasi yang dilakukan
-
Indikasi/tindakan, diisi tindakan yang akan dilakukan mengacu pada WD
-
Tata cara, diisi proses/cara tindakan operasi
-
Tujuan, diisi tujuan dilakukannya tindakan operasi
-
Resiko dan komplikasi, diisi resiko dan komplikasi apabila pasien tidak mentaati perintah dokter. Misal resiko pembiusan jika puasa tidak cukup
-
Prognosis, diisi keadaan pasien setelah pulang dari perawatan
-
Alternatif, resiko, diisi tindakan lain jika ada
-
Perkiraan Biaya, diisi perkiraan biaya perawatan
-
Kemungkinan perluasan tindakan, diisi apabila ada penyakit penyerta yang mungkin ada tindakan medis
-
Lain lain, missal, tambah darah, dll
PENULISAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Dokumen
Halaman 2/2
Tanggal Terbit 5 April 2010
SPO Prosedur
No. Revisi 0
3. Persetujuan Tindakan Kedokteran, diisi oleh pasien/ keluarga pasien -
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya; nama; umur; jenis kelamin; alamat, diisi identitas pasien/ keluarga pasien.
-
Persetujuan dilakukannya tindakan, diisi nama tindakan
-
Terhadap, nama; umur; jenis kelamin; alamat, diisi identitas pasien
-
Tanggal, pukul, diisi tanggal dan jam menerima informed consent
-
Tanda tangan, yang menyatakan; saksi diisi tanda tangan yang menerima informasi, saksi dari keluarga pasien dan saksi dari rumah sakit.
Unit terkait
1. Instalasi Gawat Darurat 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Rawat Jalan 4. HCU/ICU 5. Instalasi Bedah Sentral
