Opiniones en psiquiatría p siquiatría La psiquiatría en el siglo XXI J. Valle Vallejo jo Catedrático de Psiquiatría. Universitat de Barcelona. Jefe del Servicio de Psiquiatría, Psiquiatría, Hospital Universitario Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat. Llobregat. Barcelona. España.
Siglo XIX La psiquiatría, como cualquier rama del saber, sure una evolución que transita desde momentos brillantes a otros de escasa uerza epistemiológica. En el siglo XIX, tras una larguísima temporada inructíera, la psiquiatría rancesa, de la mano de Pinel, director de la Salpêtrière, lidera la revolución revolución psiquiátrica conocicon ocida como tratamiento moral y comienza a dar contenido teórico a la materia. Se produce, entre otras cosas, una aproximación a la medicina que, junto a la psiquiatría alemana a mediados del siglo XIX, ya, en mayor o menor medida, será innegociable. Otro punto importante es que, entre 1820 y 1850, se crea la psicopatología descriptiva, que se basó en los siguientes postulados básicos: 1) la estabilidad de las maniestaciones patológicas; 2) la asociación duradera de la entidad y las maniestaciones que sirven a su diagnóstico; y 3) las maniestaciones psicopatológicas son signos de un desajuste orgánico interno, clínicamente reconocibles a pesar de la incidencia psicosocial. Así pues, el componente biológico que entraña todo enómeno psicopatológico conere a éste una constancia y estabilidad que se mantienen a través de los tiempos y han permitido establecer sistemas diagnósticos y nosotáxicos cada vez más pereccionados, a pesar del componente psicosocial, que par par-ticipa igualmente en toda maniestación psicopatológica para modularla en unción de la época y la cultura. La estabilidad clínica permitió que los diagnósticos clínicos emitidos en el siglo XIX puedan haber sido rerendados un siglo más tarde tarde.. Asimismo,, la estabilidad clínica permitió a nal de siglo establecer una mo solvente clasicación diagnóstica. En eecto, a nales del siglo XIX, Kraepelin publica en 1883 su Tratado de Psiquiatría, Psiquiatría , que tras nueve ediciones construyó un sistema de clasicación de los trastornos mentales que integraba el enoque descriptivo y longitudinal. Formuló una clasicación en relación a la agrupación de síntomas que regularmente aparecen juntos, lo cual le hizo suponer que se trataba de eneren ermedades en sentido estricto, cuya causa (somática), curso y pronóstico serían dierentes en cada una de estas entidades, con un tratamiento que en el uturo resultaría especíco en cada una. Con estos presupuestos, en la sexta edición de su tratado, en 1899, delimitó dos enermedades undamentales: la psicosis maníaco depresiva (PMD) y la demencia precoz (término que posteriormente Bleuler sustituyó por el de esquizorenia). La dierencia entre ambas entidades radicaba no sólo en los síntomas, sino en el curso y pronóstico de las mismas, ya que la PMD, actual trastorno bipolar (TB), no cursaba con deterioro y la demencia precoz, actual esquizorenia, producía deterioro de unciones superiores en personas jóvenes. Si bien estos presupuestos no se han mantenido infexibles, sí sirven de puntos de orientación general para dierenciar ambas entidades. Con ligeras variantes, ambas patologías se han mantenido hasta el momento actual, y las clasicaciones actuales mantienen su dierenciación. Lógicamente, el interés nosográco despertó en el siglo XIX una ilimitada devoción por la clínica que se plasma en aortu-
nadas y minuciosas descripciones. Por otra parte, los enermos más graves permanecían así toda su vida ingresados en manicomios y podían describirse y observarse a lo largo del tiempo, analizando la clínica y precisando el curso de la enermedad. La posición conceptual está marcada por el modelo orgánico-médico de enermar. Entre otras razones infuyó el descubrimiento orgánico de la demencia paralítica, cuyo origen, la aracnoiditis cerebral en 1822 (Bayle), le conrió un estatus de enermedad ísica. Finalmente,, es notable en el siglo XIX, la emergencia de tres Finalmente de los modelos más signicativos de la psiquiatría moderna, que se inician hacia nales de siglo. El primero corresponde al citado Kraepelin, que sitúa la psiquiatría denitivamente en el contexto cientíco-natural y, por tanto, en el marco del modelo médico que considera una causa biológica la causante de los síntomas-signos, los cuales provocan un cuadro clínico coherente y constante que permite emitir un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento que, acorde con la etiología, incide sobre ésta. El modelo médico kraepeliano llega con matices hasta la actualidad y tiene en el momento actual presencia y uerza, representado representado por la Sociedad de Psiquiatría Biológica. El segundo personaje estelar de la época es Freud, quien en 1895 publica su primer libro Estudios sobre la histeria. histeria . Con Freud se producen varios hechos undamentales: 1) el centro de interés se desplaza de la psiquiatría pesada y manicomial (psicosis) a la psiquiatría ligera y ambulatoria (neurosis), que se sitúa en la comunidad; 2) se posibilita una comprensión más completa del enómeno psíquico normal y morboso; 3) se abren nuevos cauces terapéuticos; 4) el enómeno se analiza desde el prisma de lo no observable, de orma que se permite la interpretación más allá, con pros y contras, de la cuanticación objetiva. Con Freud se crea la escuela psicoanalítica que llega a nuestros días, si bien el psicoanálisis inicial se disgregó en varias corrientes (reudiano, yunquiano, yunquiano, lacaniano, kleiniano, etc.). etc.). Es probable pro bable que el psicoanálisis, en el momento actual de la psiquiatría, haya perdido infuencia porque se han limitado sus posibilidades terapéuticas. La tercera corriente potente que se inicia en esta época es el conductismo. De la mano de Paulov, con sus trabajos sobre los refejos condicionados e incondicionados, se abren interpretaciones de la conducta humana normal y patológica cuando tales trabajos se aplican a la misma. En 1913, un psicólogo americano, Watson, recoge la esencia del enoque siológico pauloviano y lo aplica, sin la base siológica, a la conducta humana. Esta corriente se ha expandido notablemente en el siglo XX, dando lugar al conductismo, con importante infuencia actual.
Siglo XX Durante el siglo XX se producen, en nuestra opinión, hechos importantes: 1. Se desarrollan los modelos que aparecieron en el siglo XIX. El modelo médico kraepeliano se mantiene pero
1
The world's largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
The world's largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Opiniones en psiquiatría
La psiquiatría en el siglo XXI J. Vallejo Vallejo
experimenta un notable desarrollo durante la segunda mitad del siglo XX debido a varios actores: a) aparición de la psicoarmacología moderna; b) crisis de la corriente psicoanalítica en EE. UU.; y c) aparición de técnicas modernas que permiten estudiar la actividad cerebral. Por estas razones, tras una primera mitad de siglo anodina que permitió el desarrollo del psicoanálisis, el humanismo y la enomenología, se instaura una época de esplendor para la psiquiatría de base médica. 2. La aparición de la psicoarmacología moderna en la década de 1950 cambió radicalmente la perspectiva sobre las enermedades psíquicas. La clorpromacina (1950) y su aplicación a las psicosis en 1952 ue tan importante que disminuyó drásticamente los internamientos psiquiátricos y permitió por primera vez la evacuación de los manicomios. Asimismo, la introducción del litio (1949), el clorodiacepoxido (1958) y los antidepresivos (tricíclicos e IMAO) (1957) abrieron paso al tratamiento de prácticamente todos los trastornos y enermedades psiquiátricas. La introducción de estos psicoármacos en el tratamiento de todos los trastornos no sólo permitió tratar enermedades que antes no tenían tratamiento, sino que activó interpretaciones etiopatogénicas de tales enermedades. De esta orma, se ormuló la hipótesis dopaminérgica de la esquizorenia, las hipótesis serotonérgica y noradrenér noradrenér-gica de la depresión y la serotonérgica del trastorno obsesivo, entre otras. 3. Hacia mediados del siglo XX irrumpe con uerza la psiquiatría social, que tuvo una vertiente suave (terapias de grupo) y otra más violenta representada por la antipsiquiatría, que agitó la psiquiatría tradicional durante las décadas de 1970 y 1980. Posteriormente, renovada la vieja psiquiatría, se instaura con la aceptación de todos, la psiquiatría comunitaria, que deende la aceptación del paciente psicótico grave en la comunidad y, por tanto, la externalización de los pacientes hospitalizados. 4. Creemos que parte parte de toda la ebullición de la psiquiatría en la segunda mitad del siglo XX se debe a la convulsión de la psiquiatría americana en este período. En eecto, pasó de una infuencia claramente psicoanalítica a rechazar el psicoanálisis en los niveles públicos y girar hacia posiciones claramente médicas. El llamado credo neokraepeliniano que expuso Klerman en 1978 da e de esta reconversión: 1) la psiquiatría es una rama de la medicina; 2) la psiquiatría debería utilizar metodologías cientícas modernas y basar su práctica en el conocimiento cientíco; 3) la psiquiatría trata a personas que están enermas y requieren tratamiento por enermedad mental; 4) existe una rontera entre lo normal y lo patológico; 5) hay enermedades mentales concretas. Las enermedades mentales no son mitos. No hay una, sino varias enermedades mentales; 6) el oco de atención de los médicos psiquiatras debería centrarse particularmente en los aspectos biológicos de la enermedad; y 7) debería existir acuerdo explicito en el diagnóstico y la clasicación. 5. Hacia nales del siglo XX se utilizan conjuntamente en el ámbito clínico la psicoarmacología y la reciente psi-
Así pues, el siglo XX ha sido variado y los típicos vaivenes de la psiquiatría se han producido claramente. Desde la primera mitad, marcada por la enomenología, a la segunda, con oscilantes variaciones de la psiquiatría social, la antipsiquatría, la psicoarmacología, la psiquiatría biológica y la psiquiatría comunitaria. En este devaneo psiquiátrico el nal de siglo es claramente biológico y médico médico..
Siglo XXI En este principio de siglo podemos hacer algunas precisiones etiopatogénicas: 1. Se consolida la base biológica de algunos trastornos como la esquizorenia y el trastorno bipolar. Ambas enermedades tenían desde siempre una consideración biológica que se ha consolidado a nal del siglo XX por varias razones: a) la base genética tiene cada vez más solidez; b) aunque no se encuentra la causa última, sí se detectan anomalías biológicas; c) la clínica es peculiar y la ruptura personal clara; d) los tratamientos adecuados se sitúan en el contexto, los antipsicóticos y, en caso del trastorno bipolar, el litio y los eutimizantes (valproico, lamictal, carbamacepina, etc.). 2. Ciertos trastornos que tenían una consideración psicológica pasan a ser observados como de base biológica. En concreto, las crisis de angustia y los trastornos obsesivos. Las crisis de angustia hace tres décadas se presentaban en el contexto de la neurosis de angustia, que acogía la ansiedad generalizada y las crisis sin matizaciones etiopatogénicas. Desde la apreciación de que las crisis pueden tratarse con antidepresivos y provocarse con lactato sódico su condición etiológica diere de la ansiedad generalizada, de condición más psicológica. Con el trastorno obsesivo ha ocurrido algo semejante. Hacia la década de 1960 todavía se consideraba una patología de causa psicológica (neurosis obsesiva), pero posteriormente la posibilidad de tratarla con antidepresivos de acción serotonérgica cambió progresivamente este criterio, sobre todo desde que en los últimos años la imagen cerebral (SPECT, RNM, TAC, PET) detectó anomalías uncionales en el circuito córtico-subcortical de Alexander. 3. Se delimitan subgrupos en algunas entidades con dierentes matizaciones etiopatogénicas y terapéuticas. Así, las depresiones pueden ser dierenciadas en endógenas (base y tratamiento biológico) y no endógenas (base y tratamiento psicosocial). Se conrma la base psicológica de algunos trastornos, si bien las interpretaciones biológicas siguen avanzando. La ansiedad generalizada, las obias, la histeria, los trastornos de personalidad y las reacciones emocionales son patologías que continúan con una base psicosocial y precisan de tratamiento tratamientoss psicológicos para resolverse. resolverse. 4. La situación terapéutica también ha variado, variado, si bien no se ha superado la ecacia de los tratamient tratamientos os iniciales. Pode-
The world's largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Opiniones en psiquiatría
La psiquiatría en el siglo XXI J. Vallejo Vallejo
ármacos han complementado su acción, tales como el valproico, la carbamacepina o la lamotrigina. 4.3. Actualmente se establecen estrategias para casos resistentes, tanto tanto en el caso de la esquizorenia, como en las depresiones, que tienen un verdadero arsenal de reserva (litio, T3, metilenidato, etc.). 4.4. Las depresiones disponen de una extensa gama de tratamientos, de orma que los clásicos tricíclicos se han complementado con inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), los nuevos antidepresivos, los IMAO, la estimulación magnética transcraneal, la estimulación cerebral prounda, la estimulación del vago, etc. 4.5. Algunas neurosis clásicas se tratan con psicoterapia, y otras, al al igual que algunos trastornos trastornos de personalidad, se abordan con psicoármacos psicoármacos..
4.6. Se perlan mucho mejor las psicoterapias, de orma que al margen de las de tipo cognitivo-conductual, se impone la terapia interpersonal, de orientación psicoanalítica, pero más corta y ágil.
Bibliografía básica Baca E, Lázaro I. Hechos y valores en psiquiatría. Madrid: Triacastela; 2003. Berrios G. Descriptive psychopathology: Conceptual and histirical aspects. Psychol Med. 1984;14:303-13. Kandel E. Biología y uturo del psicoanálisis. Retorno a una nueva estructura intelectual para l a psiquiatría. Am J Psyc hiatry hiatry.. 1999;2:259-78. Lázaro J. La supervivencia del psicoanálisis en el siglo XXI. Update Psiquiatría. Barcelona: Masson; 2003. Vallejo J. Las ronteras de la psiquiatría. Sandorama; 1988. p. 4-10.