INVESTIGACIÓN DE INVESTIGACIÓN INCIDENTES
Luis O. Rojas Jara
Experto en Prevención de Riesgos
OBJETIVO Conocer y aplicar las principales técnicas en la prevención de riesgos profesionales.
INTRODUCCIÓN Las investigaciones de los incidentes, como cualquier otro aspecto del proceso de control de pérdidas, deben ser guiadas por actividades y estándares claros que promuevan activamente su cumplimiento.
Las personas deben comprender totalmente cuáles de las situaciones deben ser investigadas y por quién, así como cuál es el plazo de tiempo aceptable para dichas investigaciones.
INTRODUCCIÓN Quienes vayan a investigar deben estar entrenados en las técnicas adecuadas.
En términos simples, las investigaciones efectivas no simplemente suceden, ellas son el resultado de un proceso de investigación bien administrado.
PROPÓSITO DE LAS INVESTIGACIONES Las investigaciones efectivas suministran información valiosa cuando se descubren las causas, se cuantifican las faltas de control y se implementan las acciones correctivas.
El resultado final se debe observar en las mejoras de los sistemas, la conciencia hacia seguridad, los procedimientos, entre otros. Al final del proceso de investigación, la probabilidad de recurrencia debe haber sido eliminada o drásticamente reducida.
DE UNA INVESTIGACIÓN EFECTIVA SE PUEDE LOGRAR … Descripción del acontecimiento.
Identificación de las causas reales.
Determinación de los riesgos.
Pueden proporcionar la base para decidir la probabilidad de recurrencia y potencial de pérdida grave, y con ello determinar el tiempo y recursos que se invertirán en las acciones correctivas.
DE UNA INVESTIGACIÓN EFECTIVA SE PUEDE LOGRAR … Desarrollo de los controles.
Identificación de las tendencias.
Demostración de interés.
Una investigación oportuna y objetiva en pleno desarrollo, brinda seguridad al personal. Contribuyen a un clima laboral positivo entre los trabajadores.
¿QUÉ INVESTIGAR? los incidentes deben ser evaluados para Todos determinar la potencialidad del riesgo.
Los sucesos de alto potencial de pérdidas deben investigarse en profundidad sin importar la gravedad de la pérdida. La investigación de incidentes es una parte sumamente importante de este proceso.
¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR? designación del investigador o equipo La investigador es crítica. Como con cualquier tipo de solución de problemas, la elección obvia es la persona con mayor interés en el problema.
La persona con un interés especial encuentra soluciones que funcionan. Se debe considerar además en la elección del investigador que la persona debe ser capaz de ser objetiva. Sus hallazgos deben ser veraces y relevantes a la solución del problema.
EJEMPLOS DE PERSONAL QUE PUEDE SER INVOLUCRADO EN EL PROCESO Supervisores de Línea/Líderes de equipos de trabajo. Están en una posición ideal para proveer mucha información útil y conducir la investigación de la mayoría de incidentes. Pueden ser responsables por el proceso o formar parte integral de un equipo de investigación. Razones: tienen un interés personal, conocen la gente y las condiciones, saben dónde y cómo obtener la información necesaria, iniciarán o tomarán la acción correctivo y se benefician de la investigación.
EJEMPLOS DE PERSONAL QUE PUEDE SER INVOLUCRADO EN EL PROCESO Gerentes Superiores o Medios Especialistas de Seguridad.
Se quiere su participación cuando: existe una pérdida o incidente con una alto potencial, las circunstancias se mezclan con las áreas de otros supervisores y las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienes costos significativos.
EJEMPLOS DE PERSONAL QUE PUEDE SER INVOLUCRADO EN EL PROCESO Experto en Prevención y Agencias externas. Ocasionalmente, se necesitará de un conocimiento especialista para alguna investigación. Esto podría ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, a la sospecha de falla en los equipos, al uso de materiales peligrosos o debido a una situación compleja. Dichos expertos son asesores para los investigadores. El Experto en Prevención forma parte de este grupo.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Las investigaciones consistentes y efectivas son el producto de planificar, organizar y entrenar. El sistema de investigación debe ser estructurado, mantenido y mejorado continuamente.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES 1. Responder adecuadamente (reaccionar en forma oportuna y positiva):
Resulta difícil enumerar las cosas en orden de prioridad, sin embargo, algunas son vitales:
Tomar control del lugar de los hechos. Asegurar primeros auxilios a lesionados y solicitar servicios de emergencia. Controlar los accidentes secundarios potenciales. Identificar las fuentes de evidencia.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Evitar que la evidencia sea alterada o removida. Determinar el potencial de pérdidas. Notificar al personal e instituciones adecuadas.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES 2. Reunir la información pertinente acerca del incidente: Cada incidente produce mucha información. El problema que enfrenta el investigador es encontrar y concentrarse en lo más importante. Debe plantearse preguntas como:
¿Qué es lo que parece haber sucedido? ¿A quién se debería entrevistar?
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES ¿Qué equipos, herramientas o personas faltan de donde deberían estar ahí? ¿Qué cosas podrían haber fallado o haber funcionado mal? ¿Qué requiere usted conocer en cuanto a entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y otros aspectos que se encuentran en los archivos de información?
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Es siempre una buena idea mirar la escena en su conjunto y al ambiente circundante. Unos cuantos minutos de orientación visual dan una mejor idea de dónde comenzar y qué información buscar.
Las fuentes de evidencia pueden clasificarse bajo cuatro categorías principales de: personas, posición, partes y papel.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES 3. Analizar todas las causas significativas: Identificar primero las lesiones y el daño. Determinar los tipos de contactos con energía o substancias y las acciones y condiciones subestándares que permitieron el contacto. Averiguar cuáles fueron los factores personales y del trabajo que intervinieron en cada acción y condición. Seleccionar lo que se averiguó, lo que se necesita averiguar y lo que se puede dar por supuesto.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES análisis de las causas es el núcleo de la El investigación de accidentes.
Un método sistemático de procesar la evidencia conduce a identificar el problema, los factores que lo convierten en un problema y el desarrollo de medidas correctivas.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES 4. Desarrollar y tomar acciones correctivas: Puede que sea necesario: tener que cerrar o interrumpir los sistemas, poner barreras o limpiar filtraciones o derrames. Es probable tener que redactar órdenes de trabajo. Puede que se tengan que desarrollar recomendaciones para producir cambios a nivel de ingeniería, preparar ordenes de compra o desarrollar otras actividades del programa.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES 5. Completar y administrar la documentación (analizar las conclusiones y recomendaciones): Cada investigación debería ser analizada por el superior de la administración. Con el propósito de verificar que se haya identificado y resuelto el problema en cuestión. Para decidir quién más debería estar en antecedentes de estas gestiones. Analizar porque el programa de prevención no le ha otorgado control adecuado al riesgo involucrado.
ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES 6. Seguimiento a la puesta en práctica de las medidas de control: Se realiza con el propósito de velar para que las acciones tomadas se cumplan. Significa además preocuparse que las acciones no tengan efectos adversos inesperados e indeseados.
DIAGRAMA DE FLUJO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
RAZONES POR LAS CUALES LOS ACCIDENTES NO SON INFORMADOS 1. Temor a las medidas disciplinarias. 2. Preocupación por el informe. 3. Preocupación sobre su reputación. 4. Temor al tratamiento médico. 5. Antipatía hacia el personal médico. 6. Deseo de evitar la interrupción del trabajo. 7. Deseo de mantener “limpio” el record personal.
RAZONES POR LAS CUALES LOS ACCIDENTES NO SON INFORMADOS 8. Evitar los registros y el “papeleo”. 9. Preocupación sobre que pensarán los demás. 10.Poca comprensión de la importancia de la información.
