ÍNDICE
CAPÍTULO I Strongyloides stercoralis Morfología Ciclo vital Epidemiología Patogenia Manifestaciones clínicas Pacientes Inmunocompetentes Pacientes inmunodeprimidos Diagnóstico Tratamiento Prevención Capítulo II: Ancylostoma duodenale Morfología Ciclo vital Epidemiología Patogenia Manifestaciones clínicas Pacientes Inmunocompetentes Pacientes inmunodeprimidos Diagnóstico Tratamiento Prevención
CAPÍTULO I Strongyloides stercoralis
El primer hallazgo de estados larvales de S. stercoralis fue efectuado por Normand en 1876 al estudiar biopsias de la pared del íleon y de conductos biliares y pancreáticos de cinco soldados franceses fallecidos en la Cochinchina. Bavay en 1876 descubrió las formas estercorálicas y los gusanos intestinales. Para 1936 el ciclo evolutivo del parásito estaba mayoritariamente dilucidado. En 1966 Little comparó desde el punto de vista morfológico seis especies de Strongyloides, Strongyloides, redefinió el género y describió otras siete nuevas especies.9 Según Speare (1989), el género Strongyloides comprendería 52 especies válidas que causan infecciones en un amplio espectro de animales vertebrados e invertebrados. Las especies de Strongyloides que producen infecciones en humanos son: S. stercoralis (distribución cosmopolita), S. fulleborni subespecie fulleborni (restricta a África) y S. fulleborni subespecie kelley, descrita en habitantes de Nueva Guinea. En 2002, Dorris, Viney y Blaxter estudiaron la filo genética molecular del género Strongyloides y describieron que S. fulleborni kelley no sería una subespecie, sino una especie nueva S. kelley.
CAPÍTULO I Strongyloides stercoralis
El primer hallazgo de estados larvales de S. stercoralis fue efectuado por Normand en 1876 al estudiar biopsias de la pared del íleon y de conductos biliares y pancreáticos de cinco soldados franceses fallecidos en la Cochinchina. Bavay en 1876 descubrió las formas estercorálicas y los gusanos intestinales. Para 1936 el ciclo evolutivo del parásito estaba mayoritariamente dilucidado. En 1966 Little comparó desde el punto de vista morfológico seis especies de Strongyloides, Strongyloides, redefinió el género y describió otras siete nuevas especies.9 Según Speare (1989), el género Strongyloides comprendería 52 especies válidas que causan infecciones en un amplio espectro de animales vertebrados e invertebrados. Las especies de Strongyloides que producen infecciones en humanos son: S. stercoralis (distribución cosmopolita), S. fulleborni subespecie fulleborni (restricta a África) y S. fulleborni subespecie kelley, descrita en habitantes de Nueva Guinea. En 2002, Dorris, Viney y Blaxter estudiaron la filo genética molecular del género Strongyloides y describieron que S. fulleborni kelley no sería una subespecie, sino una especie nueva S. kelley.
S. stercoralis es un parásito de características muy particulares pues es el único nematode que parasita al hombre, que puede reproducirse dentro de este huésped y permanecer en él durante largos períodos, como lo demuestra el hallazgo de S. stercoralis en individuos que habían abandonado las zonas endémicas hacía 20 o 30 años. Además, debido a su capacidad de desarrollar ciclos de vida libre, permite la formación de reservorios en el suelo, que favorecen el establecimiento de zonas endémicas. En los últimos años la estrongiloidiosis ha ganado importancia por los severos cuadros que se producen en pacientes inmunocomprometidos, en los que, incluso, puede ser fatal. Se debe tener en cuenta además, que los tratamientos no son siempre totalmente eficaces en la erradicación del parásito.
I.
TAXONOMÍA Reino: Animalia Subreino: Metazoa Phylum: Phylum: Helminthes Clase: Nematoda Subclase: Secernentea Orden: Rhabditida Superfamilia: Rhabdiasoidea Familia: Strongyloididae Género: Strongyloides Especie: stercoralis
II.
MORFOLOGÍA Strongyloides stercoralis es un nemátodo, verme cilíndrico, que presenta diversos estadíos o formas parasitarias: 2.1.
Hembra parasitaria adulta ‒ Filiforme, transparente ‒ Mide 2 mm de largo por 40-50 µm de de ancho. ancho. ‒ Presenta un esófago esófago cilíndrico, muscular, muscular, que ocupa su tercio anterior, que se continúa en un intestino y termina en un orificio anal. ‒ Posee dos dos úteros que contienen pocos huevos huevos de 50-55 µm por 35 µm siendo su potencial biótico de 40 huevos/día/hembra. ‒ Elimina huevos huevos con su embrión en desarrollo, desarrollo, estos huevos huevos miden 50-60 um por 30-35 um, completando rápidamente su desarrollo en el epitelio de la mucosa intestinal, donde eclosionan las larvas rabditoides.
III.
2.2.
Hembra de vida libre ‒ Es de menor tamaño que la anterior, pues mide 1 mm de longitud por 50-75 µm de ancho.
2.3.
Macho de vida libre ‒ La larva larva rabditoide debe sufrir 5 mudas para dar dar origen al macho macho de vida libre en el medio ambiente; generalmente requiere de tierra con elevado porcentaje de humedad. ‒ Mide 800-1000 800-1000 µm de largo por 40-50 40-50 µm de ancho ‒ Su extremidad caudal está curvada ventralmente ‒ Posee dos espículas cortas que facilitan la cópula.
2.4.
Larvas rabditoides o L1 huevo de S. Stercolaris (larva (larva de primer ‒ Este emerge del huevo estadío) que han sido colocadas por hembras tanto parásitas como de vida libre. aproximadamente 250-300 250-300 µm de largo largo por 15 15 µm de ‒ Miden aproximadamente ancho. ‒ El extremo extremo cefálico cefálico es romo y el caudal, caudal, agudo. ‒ La cavidad bucal es corta y estrecha. ‒ Presentan un esófago esófago muscular con bulbo bulbo posterior posterior y un itsmo bien marcado en la parte media. ‒ El primordio genital es muy evidente en el tercio posterior posterior de la cara dorsal. Se alimentan de detritus del suelo.
2.5.
Larvas filariformes o L3 ‒ Surge a partir de la larva rabditoide e inmediatamente es infectante ‒ Son más finas y alargadas que las L1. Miden 500-600 500-600 µm por 15-18 µm. ‒ Presentan un esófago cilíndrico, sin bulbo bulbo muscular, que ocupa la mitad del cuerpo y su extremo posterior tiene una terminación bífida característica. ‒ No se alimentan y son capaces capaces de resistir hasta hasta 50 días en el suelo.
CICLO VITAL El ciclo de vida de S. stercoralis es muy singular, por presentar una alternancia entre una generación homogónica y partenogenética en el intestino del hospedador y una generación heterogónica de vida libre en el exterior.
La generación dioica (hembra: 2n; macho: 1n) vive en el medio ambiente y pone huevos embrionados de cáscara fina, de los que eclosionan larvas de tipo rabditoide (L1). Estas se transforman, tras realizar las correspondientes mudas, en larvas L3 infectantes, que invaden a sus hospedadores por vía percutánea, penetrando por la piel intacta. Migran a través de los capilares y linfáticos en forma pasiva hasta el corazón derecho, llegan hasta los pulmones, rompen el endotelio capilar y la pared de los alvéolos, ascienden por bronquiolos, tráquea y laringe, alcanzan la faringe, son deglutidas hasta el intestino delgado, se alojan en la lámina propia del duodeno donde la hembra partenogenética ovipone a partir del 17º día post-infección. Los huevos presentan diferentes dotaciones cromosómicas 1n, 2n y 3n, y de estos huevos salen larvas rabditoides 1n; 2n y 3n, que son muy móviles incluso a bajas temperaturas. Según el tipo de dotación cromosómica, las larvas pueden ser:
Larvas 3n: Estas pueden: ‒ Experimentar una muda cuando están aún en el intestino y transformarse en larvas filariformes que vuelven a invadir la mucosa (autoendoinfección). ‒ Experimentar la muda en las cercanías del ano, pero en el exterior, y penetrar después (autoexoinfección). ‒ Experimentar la muda después de un período cuya duración es función de las condiciones de temperatura y de humedad del medio ambiente (desarrollo directo). Larvas 2n: Se convierten en hembras adultas fecundables de vida libre (desarrollo indirecto). Larvas 1n: Se convierten en machos adultos de vida libre.
Los estudios in vitro han demostrado que la evolución de estos huevos depende de factores externos (sustrato, pH, relación O 2/CO2) que actúan modificando la actividad de los genes o el equilibrio de las hormonas sexuales. Los adultos de vida libre pueden repetir este ciclo en el medio ambiente por varias generaciones, produciendo finalmente larvas filariformes, infectantes para el hombre. Tan sólo un 1-4% de las larvas puestas por las hembras partenogenéticas son 1n y 2n dando la generación dioica. Este proceso es dependiente del sustrato y del estado inmunológico del hospedador. Se ha observado, por ejemplo, que el número de larvas que se desarrollan en el exterior dando la generación dioica es mucho más elevado cuando el hospedador está altamente inmunizado. Las hembras
partenogenéticas, que viven aproximadamente 1 año, ponen diariamente unos 40 huevos, mientras que las de vida libre ponen únicamente unos pocos centenares de huevos en un lapso de dos semanas.
IV.
EPIDEMIOLOGÍA 4.1.
Epidemiología internacional La strongyloidosis o estrongiloidiasis es endémica en las regiones tropicales y subtropicales más pobres del mundo, afecta a cerca de 100 millones de personas en 70 países. Se han reconocido los focos de alta prevalencia parasitaria (hiperendémicos) en América Latina rural y suburbana marginal, por ejemplo, la región amazónica del Perú. La parasitosis es muy prevalente también en las Islas del Caribe, el Sureste Asiático, África tropical, Europa Central, Oriental y del Sureste. En los países industrializados, se ha registrado la persistencia de microfocos parasitarios en la Costa Mediterránea de España; y la región de los Montes Apalaches, principalmente Kentucky Oriental y Tennessee rural, en Estados Unidos.
Los grupos de riesgo alto identificados en Columbia Británica del Canadá fueron: varones de raza blanca, personas residentes en hospitales psiquiátricos o asilos para ancianos. Hubo riesgo mayor también en los mineros del carbón y los granjeros, en contacto con los suelos contaminados.
En Sudamérica se registró asociación significativa entre la estrongiloidiasis y ciertas infecciones inmunosupresoras como el virus linfotrópico humano de células T tipo 1 (VLHT-1), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) y las leucemias-linfomas. La transmisión de S. stercoralis depende de las condiciones del suelo, de las climáticas e higiénicas y de las pautas de comportamiento humano. Determinados grupos de inmigrantes y refugiados procedentes de áreas endémicas tienen elevadas tasas de infestación: se encontraron anticuerpos IgG frente a Strongyloides en un 12-77% de los refugiados procedentes de tres países de Asia suroriental que vivían en Canadá y en un 46-23% de los niños y niñas perdidos de los refugiados de Sudán y los bantúes de Somalia, respectivamente, a su llegada a Estados Unidos. La transmisión de persona a persona es la causa de otros casos de estrongiloidiasis registrados fuera de las áreas endémicas en instituciones de salud mental y centros de día, y entre varones que mantienen relaciones homosexuales. Algunos receptores de trasplantes de órganos sólidos se han contagiado de estrongiloidiasis de los donantes que tenían infección crónica.
4.2.
Epidemiología nacional En los estudios de prevalencia de 1981 a 2001 según los reportes del Ministerio de Salud del Perú, se estudiaron una totalidad de 45653 en 93 estudios epidemiológicos de 20 departamentos. La prevalencia global final fue de un 6,6%, significando que hubo un total de 3013 infectados. En los estudios de prevalencia de 2002 a 2010, se han estudiado una totalidad de 12999 sujetos en 35 estudios de 14 departamentos. De estos casos, 683 presentaron infección por S. Stercoralis con una prevalencia global menor de 5,1%. En el Hospital de Chanchamayo, Provincia de Junín, Perú, se diseñó un estudio de casos-controles. Los factores de riesgo significativos en las 50 personas parasitadas fueron: el contacto con suelos tropicales húmedos; los hogares con bajo nivel socioeconómico y sin agua potable; la costumbre de caminar descalzo y el defecar al aire libre en el campo; por el contrario, eran factores protectores de riesgo el usar zapatos y las casas con piso de cemento. Todas las evidencias indican que la pobreza, la insalubridad ambiental y el fecalismo, son factores propiciadores de
la estrongiloidiasis; el contacto entre la piel de los humanos y los suelos contaminados por larvas filariformes, es el modo de adquirir esta parasitosis (geo helmintiasis); también se demostró un porcentaje elevado de niños y jóvenes mal nutridos. En Puerto Maldonado, Amazonia Peruana, se investigaron 1,113 personas, examinando tres muestras fecales seriadas y directas teñidas con yodo-lugol; se encontraron 221 personas positivas para S. stercoralis, la prevalencia en varones fue 5.2% y en mujeres 3.2%, aunque la prevalencia más alta se registró en preescolares 25.0%, seguida por escolares 23.4%, y niños de guarderías 13.2%. Se observó también un índice mayor de parasitados en las zonas urbanas y suburbanas hacinadas contra el medio rural. Fue muy llamativa la coexistencia del S. stercoralis (19.5%,) Ascaris lumbricoides (28.9%), Ancylostoma duodenale (27.1%), Entamoeba histolytica (19.1%), Giardia lamblia (16.7%) y Trichuris trichiura (11.6%); el poli parasitismo se atribuyó a la carencia de servicios sanitarios básicos, la falta de higiene personal y la contaminación parasitaria persistente del suelo, el agua y los alimentos. Se realizó un estudio observacional - descriptivo tipo corte transversal para determinar la prevalencia de Strongyloides stercoralis entre los enteroparásitos en general, en habitantes del asentamiento humano La Candelaria, distrito de Chancay, provincia de Huaral, departamento de Lima, cuyas edades fluctuaban entre los dos y los veinte años de edad, durante los meses de mayo a octubre del 2004. De los 450 individuos seleccionados, sólo acudieron a la campaña 249 a los cuales se les entregó el material correspondiente para la recolección de muestras de heces. De los 249 individuos, sólo 173 entregaron las muestras respectivas. Por razones logísticas no se obtuvieron todos los datos para los 173 sujetos, siendo 171 los que respondieron la encuesta. De los 173 individuos, 170 (98%) tuvieron algún parásito y 131 (76%) tuvo algún parásito patógeno, de los cuales 2 (1,1%) presentaron infección por Strongyloides stercoralis.
V.
PATOGENIA La inmunidad antihelmíntica y antilarvaria requiere la cooperación de los linfocitos B (inmunidad humoral) y linfocitos T (inmunidad celular). En la strongyloidiasis humana se ha observado disminución en la
respuesta blastogénica de los linfocitos, eosinofilia periférica de 6.5-50.0% aproximadamente en 65% de los enfermos investigados, con aumento también en la actividad de los mastocitos intestinales, hiperplasia de las células productoras de mucina (Globet cells) e incremento variable de la IgE e IgA secretora, inducidas por los exoantígenos larvarios. Hubo también predominio franco de linfocitos Th-2 productores de IL-4, IL-5 e IL-9, aunque también la IL-10 e IL-13 participan activamente en la defensa contra S. stercoralis. En la práctica clínica se observó que las personas coinfectadas por el virus humano linfotrópico de células T sufrieron una disminución progresiva de Th2, seguida por hiperinfección y diseminación del parásito. Hay controversias o poca información científica referente al papel de ciertas citocinas en la strongyloidiasis. IL-3 estimula de modo potente a los mastocitos, mientras IL-4 regula la síntesis de IgE y la activación de mastocitos. IL-5 promueve la diferenciación, maduración y supervivencia de los eosinófilos y sus precursores en la médula ósea; esta interleucina estaba aumentada en la strongyloidiasis humana, siendo la principal responsable de la eosinofilia intestinal y sistémica. Los eosinófilos suelen destruir las larvas de los helmintos a través de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Los linfocitos B frente a los exoantígenos larvarios se transforman en plasmocitos, capaces de sintetizar inmunoglobulinas específicas, circunstancia aprovechada por los médicos para confirmar el diagnóstico de la infección. Cuando la IgE se activa, promueve la resistencia antiparasitaria; pero en humanos no se ha logrado establecer ninguna correlación entre los niveles séricos de IgE y la gravedad clínica de la strongyloidiasis. La IgM e IgG pueden transferir la inmunidad antilarvaria pasivamente, siempre y cuando haya neutrófilos sanos y complemento sérico sin mermas. Sin embargo, en el síndrome de hiperinfección (SIHI) los niveles de IgA, IgG e IgM eran significativamente más bajos en comparación con los casos asintomáticos o moderados; por tanto, la respuesta escasa vista en la autoinfección y la carencia de IgM específica, probablemente sean factores desencadenantes del SIHI. Los eosinófilos son granulocitos derivados de la médula ósea y, dentro del propio citoplasma llevan gránulos capaces de secretar sustancias citotóxicas varias: la proteína básica mayor, la proteína catiónica, la neurotoxina derivada del eosinófilo y la peroxidasa; además de algunas citocinas IL-1 y el factor de necrosis tumoral, más los leucotrienos C4 mediadores del metabolismo de los lípidos, varias quimiocinas (eotaxina, factor activador de plaquetas) y ciertas moléculas de adhesión celular o integrinas, todo ese conjunto sirve para regular el tráfico y las actividades del eosinófilo, célula activada por el sistema Th2, que a su vez libera otras sustancias activadoras de linfocitos. En varios trabajos se confirmó que la proteína catiónica es larvicida, cuando penetra en la mucosa intestinal parasitada.
En la strongyloidiasis intestinal moderada se ha observado duodenitis edematosa y eosinofílica, pero en el SIHI grave se ha descrito ausencia de los eosinófilos. Los neutrófilos participan también en la fagocitosis y destrucción de larvas, pero Strongyloides sobrevive gracias al fenómeno único de la autoinfección repetida. La IL-13 secretada por células Th2 activa la síntesis y producción del moco; mientras que IL-3 e IL-4 promueven la mastocitosis local, de tal modo se incrementa la producción de mucina y fluidos gastrointestinales, el parásito interactúa también con la IgE y los mastocitos activados, induciéndose la desgranulación que aumenta la motilidad intestinal y la expulsión de gusanos adultos con reducción en la fecundidad de las hembras y la probabilidad menor de que las larvas ocupen el nicho entérico, es decir, la inmunidad local juega papel muy principal en la defensa de la mucosa, aunque en la strongyloidiasis intensa se ha registrado la disminución importante de macrófagos maduros y menor cantidad de los enterocitos en división, presentes dentro de las criptas de Lieberkühn. Las vías clásicas y alternas del complemento, cuando se activan, facilitan la quimioatracción de los neutrófilos hacia las larvas vivas, destruyéndolas. En algunos pocos trabajos se ha consignado que los leucotrienos actúan como inmunoestimulantes contra Strongyloides, pero tal asunto amerita ser investigado con profundidad. En las biopsias y estudios post mortem del SIHI se demostró la enteritis edematosa con necrosis ulcerativa del intestino delgado y colon. En los cortes histológicos ha sido frecuente confirmar la carga intestinal parasitaria intensa con larvas abundantes presentes en las criptas entéricas, los ganglios linfáticos regionales, los alvéolos hemorrágicos, el hígado, el miocardio y otras vísceras. Los enfermos manejados con dosis altas de corticosteroides quedan predispuestos al SIHI, porque tales hormonas generan apoptosis de células Th2, reducen drásticamente las cuentas de los eosinófilos, inhiben la respuesta de los mastocitos y, al metabolizarse, se generan los llamados ecdisteroides no anabólicos, sustancias capaces de estimular la multiplicación y las mudas de las larvas intestinales. Siddiqui demostró la presencia de receptores esteroideos en S. stercoralis, los que podrían iniciar la hiperinfección diseminada, inducida por el abuso de corticosteroides exógenos o en enfermos afectados por el síndrome de Cushing.
VI.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS La infección por S. stercoralis en humanos presenta una característica que la diferencia de otros nematodos: su capacidad para mantener una autoinfección endógena durante años, que puede permanecer asintomática si la inmunidad del individuo está conservada.
Esta infección endógena también explica que, en algunos individuos con alteraciones inmunitarias, grandes cantidades de parásitos produzcan el denominado síndrome de hiperinfección. Cuando el número de larvas que migran es tan grande que afecta a otros aparatos distintos del digestivo y respiratorio, puede producir gran variedad de síntomas, conformándose una estrongiloidosis diseminada. En los pacientes inmunodeprimidos el síndrome de hiperinfección presenta una mortalidad del 70-87%
6.1.
En pacientes inmunocompetentes Si la intensidad de la parasitosis es leve, el cuadro clínico puede ser oligosintomático e incluso asintomático. También puede haber dos tipos de presentaciones: aguda y crónica. 6.1.1. Infestación aguda Puede presentar reacción dérmica en el sitio de penetración de la larva filariformes: exantema maculopapular, prurítico, localizado. Se caracteriza por originarse generalmente en los alrededores del ano y extenderse por la dermis hacia las extremidades superiores o inferiores. La velocidad de formación de erupción reptante de color rojizo y de línea fina se ha calculado de 10 cm por hora. La lesión permanece por 24 a 48 horas y luego desaparece sin dejar descamación o pigmentación. Por otra parte, una vez que se han interiorizado las larvas filariformes y acceden a otros órganos como pulmones, pueden presentar síntomas como tos, irritación traqueal o bronquitis, con eosinofilia. También se observa síntomas gastrointestinales como diarrea, constipación, anorexia y dolor abdominal que aparece generalmente después de dos semanas de producida la infección.
6.1.2. Infestación crónica De no mediar tratamiento antiparasitario, las infecciones por S. stercoralis se pueden hacer crónicas. Más del 50% de las personas con infestación crónica pueden mantenerse asintomáticas, y más de un 75% presentan una eosinofilia fluctuante, que puede llegar al 10-15%. Síntomas gastrointestinales
Los vermes adultos y las larvas que atraviesan la mucosa del intestino delgado producen en ocasiones un
dolor epigástrico que se asemeja al originado por la úlcera péptica, así como náuseas, diarrea y pérdida de sangre. Síntomas pulmonares Tos, crisis de asma recurrente. Son poco frecuentes y cuando aparecen se relacionan con una EPOC. Síntomas dérmicos Algunas personas desarrollan exantemas maculopapulares o urticariformes recurrentes que afectan sobre todo a los glúteos, el periné y los muslos. Las larvas migratorias pueden generar el signo patognomónico de la larva currens, un exantema urticariforme serpiginoso que progresa rápidamente, a unos 10 cm/hora. Las infecciones crónicas se han asociado, además, a síndrome de malabsorción, síndrome nefrótico y hepatitis granulomatosa. El fenómeno de la autoinfección que ocurre en esta parasitosis explicaría la persistencia de la estrongiloidiasis por años en los pacientes. Larvas filariformes que se han producido a nivel intestinal pueden penetrar los tejidos a partir de esa misma mucosa o alcanzando la región perianal. Estas larvas llegarán a dar origen a nuevas hembras partenogenéticas que lograrán la persistencia del ciclo de desarrollo de S. stercoralis. Estos nuevos procesos de invasión hacia los tejidos en el hospedero inmunocompetente son controlados, estableciéndose un equilibrio en la existencia del parásito y su hospedador. En individuos inmunocomprometidos el equilibrio se altera, adquiriendo el parásito otra magnitud en cuanto al número que lo puede invadir y diseminar en el organismo.
6.2.
Estrongiloidosis grave La estrongiloidiasis grave, complicada, incluida la hiperinfestación estrongiloidea y los síndromes por estrongiloidiasis diseminada, es consecuencia del aumento en la generación de larvas filariformes (autoinfestación acelerada), habitualmente cuando la inmunidad del huésped está alterada.
Factores de riesgo:
Infección por el virus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (VLTH-1): Produce alteración de las respuestas inmunológicas tipo Th2, recuentos bajos de eosinófilos en sangre periférica, aumento del recuento de linfocitos T reguladores y, como consecuencia de ello, mayor susceptibilidad a la infección por Strongyloides, a mayores tasas de estrongiloidiasis grave complicada y mala respuesta al tratamiento con recidivas frecuentes. Algunos datos apuntan al efecto de la estrongiloidiasis sobre el VLTH-1 y la progresión a leucemia de células T o a linfoma.
Uso de corticoides: Factor de riesgo más frecuente. En el estudio realizado la dosis diaria media fue 52 mg de prednisona con una duración del tratamiento con corticoides superior a 1 mes (aunque ha habido casos con ciclos de corticoides de sólo una semana) No se conoce bien su fisiopatología, aunque los glucocorticoides reducen los linfocitos Th2, los eosinófilos, la respuesta de los mastocitos y varias interleucinas, principales mediadores de la respuesta inmunitaria a parásitos. También podrían estimular la maduración de las larvas filariformes infectivas y aumentar la susceptibilidad a las infecciones bacterianas. Todo esto aceleraría el ciclo de autoinfección con un aumento masivo de la carga parasitaria, una diseminación a múltiples órganos y un arrastre a la circulación sanguínea de bacterias intestinales, especialmente bacilos gramnegativos.
Las tasas de hiperinfección y diseminación son máximas en receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas y en quienes reciben tratamiento para la enfermedad del injerto contra el anfitrión. Receptores de transplantes de órganos sólidos (riñón, hígado, corazón y pulmón) Uso de inhibidores del TN E-a y de otros fármacos inmunodepresores Neoplasias hematológicas Motilidad intestinal alterada Hipoclorhidria Hipogammaglobulinemia Diabetes Alcoholismo
Desnutrición proteico-calórica Tuberculosis Lupus eritematoso sistémico EPOC Sarcoidosis
6.2.1. Síndrome de hiperinfección por S. stercoralis La clínica del síndrome se produce por la migración acelerada de larvas autoinfectantes y por las infecciones bacterianas secundarias. Con hiperinfestación el mayor número de larvas se encuentra en los intestinos y pulmones, órganos implicados en el ciclo normal de autoinfestación. Generalmente se desencadena por alteraciones en el estado inmune de individuos en zonas endémicas con estrongiloidiasis crónica asintomática. Se caracteriza por la aparición o exacerbación de síntomas gastrointestinales y/o pulmonares: fiebre, diarrea, vómitos, dolor abdominal y formas graves de neumonía con hemoptisis y broncoespasmo, púrpura petequial, meningitis y shock séptico con una mortalidad del 30 al 80% según la precocidad del diagnóstico y del tratamiento El cuadro clínico respiratorio se produce por la infiltración larvaria de los espacios vasculares y alveolares, y da como resultado edema pulmonar, bronconeumonía y microhemorragias intraalveolares que, con un importante efecto acumulativo, producen neumonitis e insuficiencia respiratoria, caracterizada clínicamente por SDRA y fallo multiorgánico. La mortalidad en estos pacientes alcanza cifras superiores al 80%
6.2.2. Estrongiloidiasis diseminada Término que alude al hallazgo de larvas de S. stercoralis en casi todos los órganos y tejidos del hospedero y que habitualmente no son alcanzados por el desarrollo del ciclo natural de infección (SNC, riñones, hígado). Síntomas gastrointestinales
Naúseas y vómitos Diarrea acuosa Pérdida de peso Íleo Edema intestinal
Obstrucción intestinal Enteropatía por pérdida de proteínas Esofagitis Gastritis Ulceraciones de la mucosa de esófago, estómago y recto; esto produce en ocasiones hemorragia masiva, peritonitis o sepsis bacteriana Infiltrados inflamatorios y áreas de necrosis del tubo digestivo. Síntomas pulmonares Neumonía con tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria Disnea Los pulmones pueden presentar hemorragias alveolares, hemorragia petequial e hiperemia de la mucosa del tracto respiratorio superior Palpitaciones Síntomas Fibrilación cardiovasculares Manifestaciones dérmicas en todo el Síntomas dérmicos cuerpo con rashes o exantemas urticariales y petequiales y vasculitis dérmica. Signos meníngeos Síntomas del SNC Meningitis Absceso e infartos cerebrales Presencia de larvas en LCR y tejidos Puede dañarse el parénquima hepático, que muestra un patrón obstructivo de las enzimas hepáticas. Las bacterias gramnegativas (Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae y Streptococcus bovis), los enterococos, Bacteroides fragilis y otras bacterias pueden pasar al torrente circulatorio a través de úlceras intestinales o por transporte sobre la superficie o en el intestino de la larva migratoria; con frecuencia se registran sepsis bacteriana, meningitis y neumonía. La bacteriemia persistente a bacterias entéricas que acompaña frecuentemente a este síndrome se postula que se produce debido a que las bacterias acceden a la circulación por alguno o todos los siguientes mecanismos: Disrupción de la pared intestinal produciendo la entrada a la circulación de la flora fecal.
Las bacterias se adhieren a la superficie externa de la larva y son transportadas del intestino. Las bacterias pueden ser excretadas del tracto, gastrointestinal de la larva a la circulación.
La mortalidad asociada a la estrongiloidiasis diseminada no tratada se aproxima al 100% e, incluso cuando se somete a tratamiento, puede superar el 25%
6.2.2.1. Enfermedad de reconstitución inmune y estrongiloidiasis diseminada En contraste con la infección por HTLV-1 y el uso de corticosteroides, el VIH avanzado no se ha asociado con la estrongiloidiasis diseminada a pesar de un riesgo 21 veces mayor de infección intestinal en las zonas endémicas. La ausencia de diseminación se ha explicado por el hecho de que la función inmunitaria Th2 se conserva en pacientes avanzados de VIH La enfermedad de reconstitución inmune (IRD) se ha definido ampliamente como una progresión paradójica de la enfermedad de los procesos infecciosos preexistentes tras el inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes infectados por el VIH. Un mecanismo no convencional de IRD a S. stercoralis se puede extrapolar de experimentos que muestran una correlación positiva entre la proporción de larvas filariformes invasivas de S. stercoralis y los niveles de CD4 + en pacientes con VIH. Estos resultados sugieren que la función inmune conservada en pacientes con VIH puede promover un cambio fenotípico hacia las larvas filariformes invasivas de stercoralis. La reconstitución inmune provoca un cambio fenotípico en los parásitos restantes más que una respuesta inflamatoria vigorosa del huésped, que conduce a la progresión clínica de la enfermedad. Además, la afectación submucosa y el empeoramiento clínico a pesar de la reducción significativa de la carga parasitaria sugiere que la
población restante del parásito es dominada por filariformes invasivos. La progresión posterior a la estrongiloidiasis diseminada se evita probablemente interrumpiendo temporalmente la ART mientras se administra un nuevo régimen terapéutico de Albendazol oral e Ivermectina.
VII.
DIAGNÓSTICO 7.1.
Diagnóstico general Clínico: Síntomas de duodenitis con dolor epigastrio con eosinofilia elevada. Diarrea mucosa y cuadro pulmonar inespecífico Epidemiológico: Residente de zona endémica Antecedentes: Inmunosuprimidos o Corticoterapia, VIH, HTLV1
7.2.
Métodos Inmunológicos Prueba de ELISA que es mejor debido a su sencillez, seguridad y costo. Presenta una sensibilidad de alrededor de 85 90% y su especificidad también es elevada aunque puede dar reacciones cruzadas con filariosis y esquistosomosis aguda, La prueba de ELISA detecta IgG especifica del parasito pero no permite suponer la carga parasitaria y además es difícil diferenciar entre infección aguda y el periodo postinfeccion debido a que los niveles de anticuerpos pueden permanecer elevados por mucho tiempo luego del tratamiento.
7.3.
Coproparasitológico Aislamiento de larvas o huevos en materia fecal, liquido duodenal, esputo o tejidos 7.3.1. Cultivo en Agar: Tiene una sensibilidad de 95 %. Esta técnica consiste en el empleo de agar nutritivo en placas de Petri para la siembra de materia fecal fresca e incubación a 30 °C, por dos a tres días (extensible hasta una semana). Las larvas móviles dejan huellas serpentiginosas visibles sobre el sustrato sólido. Estas larvas pueden observarse con un microscopio convencional o invertido.
7.3.2. Cultivo de Dancescu: Tiene una sensibilidad de 93%. Se emplea carbón vegetal o activado granulado y heces frescas, en partes iguales, para formar una mezcla homogénea, que es ubicada en el centro de una placa de Petri vacía. Se agregan unas gotas de agua estéril y se sella la placa. Se identifican larvas de strongyloides en las gotas de agua agregadas. 7.3.3. Método de Baermann Modificado en Copa: Tiene una sensibilidad de 60%. En este procedimiento se dispone de una copa o similar, en cuya parte superior se ubica una malla metálica que actúa como soporte de la materia fecal fresca (recolectada sin preservantes ni refrigeración), envuelta en varias capas de gasa. Se debe agregar agua a 35-37 °C o tibia hasta llenar la copa o, por lo menos, hasta que las heces envueltas queden humedecidas. Se espera 45 minutos y después se recoge el sedimento en el fondo de la copa. La presencia de larvas móviles es evidente bajo el microscopio. Si la muestra es fresca se podrán identificar larvas rabditoides; en su defecto, cuando se analizan muestras guardadas, será posible encontrar también larvas filariformes.
VIII.
TRATAMIENTO 8.1.
Tratamiento para infección crónica Actualmente, el tratamiento de elección en la infección crónica es ivermectina en 2 dosis únicas consecutivas de 200mcg/kg/día por vía oral. En la hiperinfección no se conoce la pauta adecuada aunque algunos autores sugieren dar ivermectina en dosis de 200mcg/kg/día durante 5 a 7 días o bien asociarla a albendazol en dosis de 400mg/12h hasta obtener una respuesta terapéutica. En pacientes que no toleren la vía oral se puede dar ivermectina subcutánea o rectal: se ha usado una formulación veterinaria parenteral con éxito en un paciente con malabsorción grave e íleo paralítico. Es conveniente el control de la carga parasitaria en heces para valorar la efectividad del tratamiento. Por supuesto, también precisaría soporte vital y cobertura antibiótica de amplio espectro frente a gérmenes intestinales.
La ivermectina oral 200 mg/kg durante 2 días es el tratamiento de elección para la infección crónica asintomática. El albendazol 400 mg 2 veces al día durante 3-7 días ha demostrado ser ligeramente menos eficaz que la ivermectina para el tratamiento de Strongyloides sin complicaciones.
8.2.
Tratamiento para el síndrome de hiperinfección La ivermetina es el medicamento de elección y el albendazol como segunda línea o en uso concomitante. El tiempo debe ser individualizado; por lo general la duración es hasta completar la erradicación del parásito en heces durante 2 semanas. En pacientes que no pueden tolerar la vía oral o tienen deterioro clínico que requiere intubación orotraqueal, la administración de ivermectina puede realizarse por sonda nasogástrica pero también se ha reportado la vía subcutánea o la rectal en algunos casos. Los pacientes que no responden al tratamiento se debe descartar compromiso por HTLV-1 debido a que estos expresan niveles altos de interferón gamma y factor de crecimiento transformante beta que impide una adecuada respuesta al tratamiento. Desgraciadamente esta coinfección no se descartó en nuestro paciente, y consideramos que a pesar de que no cambiaría el manejo podría darnos un pronóstico temprano de mortalidad.
8.3.
Tratamiento para estrongiloidosis diseminada En la actualidad el tratamiento preferido es la ivermectina a dosis de 200 mg/kg/día durante uno o dos días. Su eficacia y tolerancia se consideran excelentes: entre el 83 y el 100%. En las estrongiloidosis graves se utiliza la ivermectina a las mismas dosis durante tres días. Una alternativa es el tiabendazol, a la dosis de 25-50 mg/kg/12 h/ durante 2-7 días (máximo 3 g/día). Se administra después de las comidas, sin alcohol, ni té, ni café. Sus efectos secundarios son: náuseas o vómitos, vértigos, diarreas y mareo. La eficacia del tiabendazol es buena y erradica este helminto en un 80% de los casos. También se puede emplear albendazol a la dosis de 400 mg/24 h durante tres 3 días. La eficacia es variable, entre un 42 y un 100%3.
Un estudio comparativo entre albendazol (a dosis de 400mg/día durante tres días) e ivermectina (6 mg/día en una sola dosis) mostraba cura coprológica en un 77,4 y un 97%, respectivamente. Parece que la ivermectina tiene un efecto antihelmíntico mayor y menor toxicidad.
IX.
PREVENCIÓN
Para evitar la hiperinfección por Strongyloides, se debería estudiar y erradicar esta parasitosis en todos los pacientes con antecedentes de residencia o de viajes a países endémicos que vayan a recibir un tratamiento inmunosupresor o presenten enfermedades con inmunodepresión, aunque no presenten síntomas compatibles ni eosinofilia. En estos casos podría realizarse un tratamiento empírico con ivermectina aunque no se detecte el parásito en el estudio. Hay varias razones que justificarían esta práctica. Por un lado, la hiperinfección tiene una elevada mortalidad y el tratamiento erradicador es breve, bien tolerado, efectivo y de bajo coste. Por otro lado, debe tenerse en cuenta la baja sensibilidad o la disponibilidad de las pruebas diagnósticas en infecciones crónicas. Por último, en la práctica diaria, en ocasiones es necesario iniciar tratamientos inmunosupresores de forma inmediata o ya se presentan con estos tratamientos, sin tiempo suficiente para realizar un estudio microbiológico adecuado.
Capítulo II Ancylostoma duodenale
I.
TAXONOMÍA Reino: Animalia Phylum: Nematoda Clase: Secernentea Orden: Strongiloidae Familia: Ancylostomatidae Género: Ancylostoma Especie: Duodenale
II.
MORFOLOGÍA
HEMBRAS
Son nematodos de pequeño tamaño (10-20mm) y cuerpo relativamente robusto (0.8mm), cuya cápsula bucal, infundibuliforme, está provista de dos pares de colmillos y cuyo extremo caudal termina en una aguda formación de aspecto espinoso. Los tubos ováricos.uterinos, enrollados alrededor del intestino, ocupan casi toda la cavidad general, a partir de la región esofágica y destacan, cuando son observadas en vivo por su color blanco que contrasta con el del intestino, rojo por la sangre en él contenida. La vulva se sitúa hacia el final del segundo tercio de su cuerpo.
MACHOS Más pequeños y mas finos que las hembras (8-11mm x 0.4-0.5mm), se distinguen por la presencia de una bolsa copulatriz terminal de aspecto cónico y trilobulada, cuyo lobulo dorsal, simple, está sostenido por una costilla o radio musculoso que se divide, en su parte terminal, en dos cortas ramas de ápices trigitados, y de la que emergen dos largas espículas finas y puntiagudas. HUEVOS De cubierta y contorno oval, encierran tan solo 4-8 blastómeros cuando son eliminados con las heces del sujeto parasitado y miden 56-66 x 36-42 micras.
III.
CICLO VITAL
Los gusanos adultos son nematodos pequeños, cilindricos y de color blanco grisáceo, que miden entre 7 y 13 mm de longitud. Habitan principalmente en la parte superior del intestino delgado, fijados a la mucosa por sus fuertes cápsulas bucales y placas de mordedura o dientes. Existen diferencias considerables entre las dos especies. N. americanus es más corto, produce una menor pérdida de sangre (0,03 ml/día frente a 0,20 ml/día), tiene mía vida más larga (de 3 a 5 años frente a 1 o 2 años) y produce una menor cantidad de huevos (de 5.000 a
10.000 frente a un intervalo comprendido entre 10.000 y 25.000 al día) con respecto a A. duodenale. Los huevos de ambas especies, de forma ovoide y cubierta fina, miden 58 X 36 um y son de morfología idéntica Bajo las adecuadas condiciones de humedad, temperatura y sombra los huevos se evacúan por las heces en suelos de marga en 1-2 días. Las larvas rabditiformes, que no son infectivas, mudan dos veces durante los 5-10 días siguientes y se desarrollan hasta adoptar una estructura filariforme, que sí es infectiva. Después del contacto de la piel humana con el suelo contaminado, las larvas filariformes liberan una proteasa que penetra a través de los folículos pilosos y de pequeñas fisuras en pocos minutos. Las larvas pasan a través de la circulación a los pulmones, penetran en las paredes alveolares y ascienden por la tráquea para ser deglutidas y llegar a su hábitat definitivo en el intestino delgado. Las hembras grávidas inician la puesta de huevos a las 5-6 semanas de la penetración en la piel. Las uncinarias sortean las defensas del anfitrión mediante la producción de inhibidores de las proteasas intestinales y un conjunto de moléculas que suprimen o modulan la respuesta inmunitaria del anfitrión contra las larvas y los gusanos adultos que lo invaden.
IV.
EPIDEMIOLOGÍA
V.
PATOGENIA
VI.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En general se pueden encontrar personas asintomáticas, oligosintomaticas y casos severos, esto depende del número de parásitos y de las condiciones nutricionales de los pacientes. La mayoría de las personas presentan infestaciones ligeras y se mantienen asintomáticas. Las que se hayan sensibilizado previamente pueden desarrollar un exantema maculopapular pruritico, dermatitis, edema, eritema y aveces vesículas pruriginosas, en el punto de penetración larvaria que pueden durar 1 a 2 semanas. La migración de las larvas a través de los pulmones puede producir una neumonía transitoria, tos seca, ocasionando síndrome de Loeffler, neumonitis eosinofilica y febriculas, es menos frecuente y menos grave que la causada por Áscaris.
En la fase de localización intestinal presentan dolor epigástrico, nauseas, dispepsia, melena, anemia, geofagia, diarrea, anorexia y eosinofilia, aproximadamente entre 30 y 45 días después de la penetración, a medida que las larvas comienzan a fijarse en la mucosa del intestino delgado. Las principales manifestaciones de la uncinariasis son la anemia microtica hipocromica, palidez de piel y mucosas, anorexia, cansancio, fatiga, somnolencia, lipotimias y la malnutrición proteica derivada de la pérdida de sangre. La aparición de la anemia depende de la intensidad y la duración de la infestación, de la especie infectante y de las reservas, absorción y requerimientos de hierro. La pérdida de sangre es gradual, lo que permite que el cuerpo se adapte al estado de anemia crónica. Entre los signos de la anemia cabe citar eritrocitos microciticos/ hipocromicos, palidez, debilidad, lasitud, disnea y edema originado por hipoproteinemia, en especial en niños malnutridos. La infestación moderada y la anemia pueden limitar el desarrollo f ísico, cognitivo e intelectual de los niños, disminuir la productividad de los trabajadores y amenazar la vida de madre e hijo durante el embarazo, provocando amenorrea y partos prematuros. En los casos más graves, la anemia debida a uncinarias da lugar en ocasiones a insuficiencia cardiaca congestiva, palpitaciones, vértigos, depresión física y mental, edema de miembros inferiores y generalizado (Opilacion), el cual no responde a antidiuréticos pero si a antihelmínticos y es responsable directa de unas 60.000 muertes anuales en todo el mundo.
Pacientes Inmunocompetentes
Pacientes inmunodeprimidos
VII.
DIAGNÓSTICO
VIII.
TRATAMIENTO
La administración de suplementos de hierro puede por sí misma lograr el restablecimiento de un nivel normal de hemoglobina en las personas con infestación por uncinarias, pero la anemia recidiva a menos que se administre un tratamiento antihelmíntico. Una dosis única de 400 mg de albendazol es el tratamiento de elección. El mebendazol en dosis de 100 mg dos veces al día o de 500 mg al día durante 3 días resulta más eficaz que en una sola dosis de 500 mg, en tanto que pueden ser necesarias dosis de 11 mg/kg de pamoato de pirantel al día (máxima de 1 g/día) durante 3 días para eliminar o reducir las infestaciones fuertes. Se han registrado casos de mala respuesta a mebendazol en áreas donde nunca se había utilizado antes, así como en las zonas en las que se habían realizado tratamientos comunitarios en el pasado. La extendida práctica de la desparasitación intestinal de l os niños y otros grupos una o dos veces al año está generando preocupación por el posible desarrollo de resistencias al albendazol y al mebendazol y por la necesidad de nuevos fármacos o de una vacuna. De hecho, se ha observado resistencia a diferentes fármacos antihelmínticos benzimidazólicos, que se usan ampliamente en veterinaria. Aunque los humanos no adquieren inmunidad activa a la infestación por uncinarias, los resultados positivos de la inmunización experimental en animales con vacunas larvarias o antígenos de la fase adulta hacen pensar que pueda ser posible conseguir una vacuna humana. Los estudios sobre la vacuna con la proteína secretada por Ancylostoma (ASP), que es el objetivo de la inmunidad protectora frente al estadio larvario en la infección canina, se suspendieron por las reacciones de urticaria. Ahora se investigan las proteínas producidas por el gusano adulto para alimentarse de la sangre y detoxificar el grupo hemo. El tratamiento fue con Mebendazol 100 mg c/12h por 5 días, aunque su uso debe hacerse con precaución en menores de 2 años, ofrece menos efectos colaterales que otros antiparasitarios. Este medicamento ofrece una tasa de curación de 76% al 95% y una reducción del recuento de huevos de 83,7 a 99,9%. Además, en la revisión de otros casos de uncinariasis en neonatos este medicamento puede usarse hasta por 5 días. En nuestra paciente se obtuvo la muestra de parasitológico negativo recién al 5° día de tratamiento.
IX.
PREVENCIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Carrada Bravo, T. Strongyloides stercoralis: Ciclo vital, cuadros clínicos, epidemiología, patología y terapéutica. Rev Mex Patol Clin. 2008; 55 (2): 88110. Carrada-Bravo T. Strongyloides stercoralis: Ciclo vital, cuadros clínicos, epidemiología, patología y terapéutica. Medigraphic Artemisa. 2008; 55(2): 92-96. Carvalho EM y Da Fonseca Porto A. Epidemiological and clinical interaction between HTIV-1 and Strongyloides stercoralis. Parasite immunology. 2004, 26: 487-497. Del Carpio D, Rodríguez D y Vildósola H. Síndrome de hiperinfección por Strongyloides Stercoralis en una pacientes con infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH): Reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev gastroenterología Perú. 1995; 15 (3): 290-295. Develoux M. Les formes graves de strongyloïdose. Journal des Antiinfectieux. 2014; 16: 207-212. Fernández L, González A, Sua LF, Vargas D y Muñoz CA. Síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis: diagnóstico por medio de citología de lavado broncoalveolar. Rev Colombiana de Neumología. 2015; 27 (4): 318-327. Kozubsky L. y Archelli S. Consideraciones sobre la biología y el diagnóstico de Strongyloides stercoralis. Acta Bioquim Clin Latinoam. 2004; 38 (3): 333338. Llagues J, Mateo E, Peña JJ, Carmona P y De Andrés J. Hiperinfección por Strongyloides stercoralis. Med intensiva. 2010, 34(5): 353-356. Mandell, Douglas y Bennett (2015) Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Octava Edición. Barcelona, España: Elsevier. Marcos L., Cabrera R., Machicado J., Canales M., Terashima A. Distribution of prevalence of Strongyloides stercoralis in Peru (1981-2010): an exploratory study. Rev Peruana Parasitología. 2010; 18(2): 39-44. Natividad Carpio, I. Presencia de Strongyloides stercoralis en un estudio sobre enteroparasitosis en escolares del asentamiento humano "La Candelaria", distrito de Chancay, provincia de Huaral, departamento de Lima. Acta méd. peruana. 2007; 24 (3): 177-180. Nicolas X, Chevalier B y Klotz F. Anguillule et anguillulose. EMC-Maladies Infectieuses. 2005; 42-58. Pardo Moreno G, Rodríguez Rodríguez R y Campillos Páez MT. Strongyloides stercoralis: factores de riesgo para estrongiloidosis diseminada. Med Clin (Barc). 2003; 121 (17): 662-664. Posada AF, Aguirre HD y Jiménez Castro L. Neumonía severa por Strongyloides stercoralis. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015; 15 (2): 133 -137.
