Foto Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en la República del Perú
Registr o Cons Cons ular de Venezolanos Venezolanos Residentes en el Perú Perú Nº___ Nº______ ___
Nombres: _____________________________________________________________________ Apellidos: _____________ ______________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ ___________________ _________ Lugar y Fecha de Nacimiento: Nacimient o: _________________ __________________________________ _________________________________ __________________ __ Nº de Cédula: _____________ Nº de Pasaporte: _______________ Nº DNI: ________________ Edad: ________________ Sexo: ___________________ Estado Civil: ____________________ Correo electrónico: _____________________________________________________________ Dirección en Perú: ______________________________________________________________ __________________ ___________________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____________ __ Teléfonos: Fijo: __________________________ Celular: _______________________________ Profesión: _______________ Ocupación:______________ Tipo de Visa___________________ Motivo de su estadía en el Perú: ___________________________________________________ Centro de Estudios: _______________________ Centro de Trabajo: ______________________ ¿Está inscrito en el Registro Electoral Permanente con domicilio en Perú? SI
NO
¿Está inscrito en el Registro de Alistamiento Militar? SI
NO
¿Pertenece a alguna Agrupación Civil de Venezolanos en Perú? __________________ ____________________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _____________ ___ ¿Está ligado a alguna actividad comercial, cultural o social en Perú? __________________ __________________________ _________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ _______________ _____ Nombre, dirección y teléfono de un familiar en la República Bolivariana de Venezuela: __________________ ____________________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ ______________ ____ __________________ ____________________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ ______________ ____ En caso de emergencia notificar en Perú a: __________________ ____________________________ ___________________ ___________________ ___________________ __________________ ___________________ ______________ ____ Dirección: ____________________________________________Telf.:_______________________ Fecha: ________________________________
Pulgar Derecho
FIRMA *Anexar copia de la Cédula de Identidad, Pasaporte y Carné de Extranjería o DNI. En el caso de l os menores d e 18 años, años, además, anexar anexar copia d e la Partida de Nacimiento. Nacimiento. Si lo desea, anexar anexar copia de los sig uientes docum entos: Constancia de Estudio o Trabajo. Llenar esta planilla en formato digit al y sin dejar espacios en blanco.
Av. Arequipa Nº 298, Urb. Santa Be atriz, Cercado de Lima – Lima 01- Teléfonos: (00511) 43 3-5700 / 433-6211 / 433-451 1 anexo 122 Correo electrónico:
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