1.6 Ringkasan Masuk Dan Keluar Pasien

BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

FORM RI 1.6

Nama Nomor RM. Tgl. Lahir  Alamat Ruang / Kelas

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PASIEN

:........................ :..................................... ........................... .......................( .........( L/P ) : .......................... ....................................... ........................... ........................... ................ ... : .......................... ....................................... ............................ ............................ ............... .. : ....................... .................................... ........................... .............................. ................... ... : ......................... ...................................... ............................ ............................ ................ ...

Status Pembayaran* Pembayaran* 1. Umum

2. BPJS

3. Jamkesda

4. Jasa Raharja

Pendidikan : ............................. ............................................ .................. ...

Dirawat yang ke :

Pekerjaan : ………………......................... ……………….........................

Gol Darah :

Status Perkawinan* 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda / Duda

Kewarganegaraan*

Agama/Kepercayaan* Cara Pasien Masuk / Dikirim oleh*

1. Indonesia 2. Asing

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Suku 1.Papua 2. Non Papua

Islam K. Protestan Katholik Hindu Budha Konghucu Penghayat

Nama dan Alamat Orang Tua/ Keluarga : Nama

:

 Alamat

:

No. HP

:

5. Lainnya : …….……... …….…… ...

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tanggal Masuk

Datang Sendiri Puskesmas RS Pemerintah RS Swasta Kasus Polisi Dokter Praktik Instansi Lain Tanggal Keluar

Perawatan Jam :

Diagnosa Sementara :

Jam :

DOKTER JAGA IGD Nama :

Keadaan Keluar* : Izin Keluar* :

Atas Persetujuan

Diagnosa Utama : R

Diagnosa Sekunder : H

Komplikasi :

I

U L

U N U A T

Belum Sembuh Pindah RS

Atas permintaan sendiri

Penyebab Luar Cidera dan Keracunan : E

Operasi :

N D

Tanda Tangan:

Meninggal Sebelum 48 jam

G I D

Sembuh

F S

Lama

Meninggal Sesudah 48 Jam Melarikan Diri

KODE ICD

CATATAN : Infeksi Nosokomial : Riwayat Imunisasi** :

Penyebab Infeksi Nosokomial: BCG

DPT

Poliomielitis

Tetanus

Toxoid

DOKTER YANG MERAWAT

DOKTER AHLI

Nama :

Nama :

Tanda Tangan

:

Keterangan : * Pilih Salah Satu **Berilah tanda “X ”

Tanda Tangan

Campak

:

Sebab Kematian diisi di Halaman Sebelah

Hepatitis B

BLUD RSUD SCHOLOO KEYEN

a. Penyakit atau keadaan yang langsung mengakibatkan kematian b. Penyakit – penyakit (bila ada) yang menjadi lantaran timbulnya sebab kematian tersebut pada a. dengan menyebut penyakit yang menjadi pokok pangkal terakhir

FORM RI 1.6

a……………………………………. Penyakit tersebut dalam ruang a. disebabkan oleh (atau akibat

Lamanya (perkiraan mulai sakit hingga meninggal dunia) ……………………………………

dari) :

……………………………………

b …………………………………

……………………………………

Penyakit tersebut dalam ruang b. disebabkan oleh (akibat dari) c. ………………………………

II Penyakit-penyakit lain yang berarti dan mempengaruhi kematian itu, tetapi tidak ada hubungan dengan penyakitpenyakit tersebut dalam I a.b.c.

…………………………………..

………………………………………

…………………………………

……………………………………….

Keterangan khusus untuk : AI

N

I. M

A

T

MATI KERENA RUDA PAKSA ( Violent death ) a. Macam ruda paksa

Bunuh diri-Pembunuhan-Kecelakaan

B

b. Cara Kejadian ruda paksa

………………………………………....

c. Sifat jejas ( kerusakan tubuh )

.........................................................

A

K

E

S

E

B

II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth) a. Apakah ini janin lahir mati ................................................................................. Ya/ Tidak b. Sebab kelahiran mati ........................................................................................ Ya/ Tidak III. PERSALINAN KEHAMILAN : a. Apakah ini persalinan ..........................................................................................Ya/ Tidak b. Apakah ini peristiwa kehamilan ........................................................................... Ya/ Tidak IV. OPERASI: a. Apakah di sini dilakukan operasi ........................................................................ Ya/ Tidak b. Jenis operasi ......................................................................................................................

Teminabuan, .........................  Yang Memberi Keterangan Kematian:

(................................................ ) Catatan :