TUGAS KASUS OTOMIKOSIS
Pembimbing : dr. Adi Nolodewo, Sp.THT-KL
Disusun oleh : Ryan Dwi Prabowo (01.208.5776) Dody Tisna Amijaya (01.208.5635)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Otomikosis atau Otitis eksterna yang disebabkan oleh jamur yang menginfeksi epitel skuamosa pada meatus auditorius eksternus. Beberapa jamur dapat menyebabkan reaksi radang liang telinga. Dua jenis jamur yang paling sering ditemukan pada tempat ini adalah Pityrosporum dan Aspergillus. Faktor predisposisi terjadinya otomikosis termasuk cuaca yang lembab, adanya serumen, instrumentasi pada telinga dan peningkatan pemakaian preparat steroid dan antibiotik topikal. Pengobatan yang direkomendasikan meliputi debridement lokal, penghentian pemakaian antibiotik topikal dan anti jamur lokal atau sistemik
Anatomi telinga
1. Meatus auditorius eksternus
a. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada 1/3 bagian luar, sedangkan 2/3 bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang
b.
Panjangnya kira-kira 2 ½- 3 cm
c.
Pada 1/3 bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenjar serumen ( kelenjar keringat ) dan rambut
d.
Pada 2/3 bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen
Fisiologi Pendengaran
Energi bunyi ditangkap oleh daun telinga dalam bentuk gelombang oleh udara ke liang telinga tulang-tulang pendengaran tulang stapes bergerak
energi
menggerakkan
menggetarkan
menggetarkan membran timpani
dialirkan
diteruskan
getar yang telah di amplifikasi diteruskan ke
oval window
membran reissner
perilimfe mendorong
pada skala vestibuli endolimfe
gerak
relatif antara membran basalis dan membran tektoria defleksi stereosilia sel-sel rambut
kanal ion terbuka
neurotransmitter ke dalam sinaps
depolarisasi sel rambut
melepaskan
potensial aksi pada saraf auditorius
korteks pendengaran (area 39-40) lobus temporalis
OTOMIKOSIS
1. Definisi
Otomikosis adalah infeksi telinga yang disebabkan oleh jamur, atau infeksi jamur superficial pada kanalis auditorius eksternus. Otomikosis ini sering dijumpai pada daerah yang tropis. Infeksi ini dapat bersifat akut dan subakut, dan khas dengan adan ya inflammasi, rasa gatal, dan ketidaknyamanan. Mikosis ini menyebabkan adanya pembengkakan, pengelupasan epitel superfisial, adanya penumpukan debris yang berbentuk hifa, disertai suppurasi, dan nyeri.
2.
Etiologi
Faktor predisposisi terjadinya otitis eksterna, dalam hal ini otomikosis, meliputi ketiadaan serumen, kelembaban yang tinggi, peningkatan temperature, dan trauma lokal, yang biasanya sering disebabkan oleh kapas telinga (cotton buds) dan alat bantu dengar. Serumen sendiri memiliki pH yang berkisar antara 4-5 yang berfungsi menekan pertumbuhan bakteri dan jamur. Olah raga air misalnya berenang dan berselancar sering dihubungkan dengan keadaan ini oleh karena paparan ulang dengan air yang menyebabkan keluarnya serumen, dan keringnya kanalis auditorius eksternus. Bisa juga disebabkan oleh adanya prosedur invasif pada telinga. Predisposisi yang lain meliputi riwayat menderita eksema, rhinitis allergika, dan asthma. Infeksi ini disebabkan oleh beberapa spesies dari jamur yang bersifat saprofit, terutama Aspergillus niger. Agen penyebab lainnya meliputi A. flavus, A. fumigatus, Allescheria boydii, Scopulariopsis, Penicillium, Rhizopus, Absidia, dan Candida Spp. Sebagai tambahan, otomikosis dapat merupakan infeksi sekunder dari predisposisi tertentu misalnya otitis eksterna yang disebabkan bakteri yang diterapi dengan kortikosteroid dan berenang. Banyak faktor yang menjadi penyebab perubahan jamur saprofit ini mejadi jamur yang patogenik, tetapi bagaimana mekanismenya sampai sekarang belum dimengerti. Beberapa dari faktor dibawah ini dianggap berperan dalam terjadinya infeksi, seperti perubahan epitel, peningkatan kadar pH, gangguan kualitatif dan kuantitatif dari serumen, faktor sistemik ( seperti gangguan imun tubuh, kortikosteroid, antibiotik, sitostatik, neoplasia ), faktor lingkungan ( panas, kelembaban ), riwayat otomikosis sebelumnya, Otitis media sekretorik kronik, post mastoidektomi, atau penggunaan substansi seperti antibiotika spectrum luas pada telinga. Aspergillus niger dilaporkan sebagai penyebab paling terbanyak dari otomikosis ini. Pada dua penelitian di Babol dan barat laut Iran, A.niger dilaporkan sebagai penyebab utama. Ozcan dkk, dan Hurst melaporkan
A.niger , juga sebagai penyebab terbanyak otomikosis di Turki dan Australia. Tetapi, Kaur, dkk, menemukan bahwa A.fumigatus sebagai penyebab terbanyak diikuti dengan A.niger. Spesies Aspergillus lainnya yang dihubungkan dengan otomikosis adalah A.flavus. Penicillum juga dilaporkan oleh Pavalenko. Jamur lainnya yang berhubungan dengan terjadinya otomikosis adalah C.albicans dan C. parapsilosis. Pada penelitian yang dilakukan Ali Zarei di Pakistan Tahun 2006, dijumpai A.niger sebagai penyebab utama diikuti dengan A.flavus. Aspergillus niger, juga telah dilaporkan sebagai penyebab otomikosis pada pasien immunokompromis, yang tidak berespon terhadap berbagai regimen terapi yang telah diberikan. (Aspergillus Otomikosis).
3.
Diagnosa
Diagnosa didasarkan pada :
Anamnesis
Adanya keluhan rasa gatal, nyeri dalam telinga, adanya secret yang keluar dari telinga. Yang juga penting adalah kecenderungan beraktifitas yang berhubungan dengan air, misalnya berenang, menyelam, dan sebagainya.
Pemeriksaan Klinis.
Dapat ditemukan gejala dan tanda, antara lain: o
Gatal-gatal pada otomokosis Hal ini disebabkan terjadinya eksfoliasi kulit oleh jamur yang tumbuh sehingga terjadi pengelupasan kulit yang kemudian bercampur dengan jamur itu sendiri membentuk masa debris yang basah. Massa basah ini selanjutnya mengiritasi kulit liang telinga yang sudah terkelupas tadi sehingga timbul rasa gatal. Dengan digaruk akan memperberat rasa gatal tersebut. Seperti disebutkan rasa gatal ini merupakan keluhan yang paling sering dialami oleh pasien.
o
Sakit pada telinga
Keluhan sakit pada dasarnya merupakan keluhan lanjutan setelah gatal dan liang telinga dikorek-korek, sehingga membuat trauma dan menimbulkan reaksi radang yang diikuti infeksi bakteri. Keluhan ini merupakan keluhan kedua terbanyak. o
Perasaan tidak enak Perasaan tak enak pada liang telinga ini dirasakan difusi sehingga penderita sendiri sukar untuk menerangkannya.
o
Gangguan Pendengaran Gangguan pendengaran biasanya ringan saja akibat adanya massa seperti busa yang besar pada liang telinga yang terutama disebabkan oleh jamur Aspergillus niger.
o
Telinga berair Cairan telinga dapat bervariasi mulai dari serous seropurulent sampai pada cairan berwarna krem dan kehitam-hitaman.
o
Tinitus Keluhan ini sering menetap dan sangat mengganggu penderita sehingga sering menyebabkan penderita datang berobat tanpa disertai gejala atau lainya yang berarti. Tinitus ini mungkin hanya disebabkan oleh sumbatan debris dalam liang telinga yang menekan gendang telinga. Keluhan ini akan hilang setelah debris ini diangkat.
Gambar 1 : Otomikosis. Tampak hifa dan spora dalam liang telinga
Pada pemeriksaan klinis umumnya tidak menunjukan kelainan yang berarti pada daun telinga, kecuali sedikit rasa nyeri saat daun telinga ditarik serta ulserasi ringan dengan pembentukan krusta. . Pada liang telinga akan tampak berwarna merah, ditutupi oleh skuama, dan kelainan ini ke bagian luar akan dapat meluas sampai muara liang telinga dan daun telinga sebelah dalam. Pada liang telinga dapat terjadi penyempitan dalam berbagai derajat. Penyempitan disebabkan reaksi peradangan pada lapisan kulit liang telinga luar karena infeksi jamur. Didapati adanya akumulasi debris fibrin yang tebal, pertumbuhan hifa berfilamen yang berwana putih dan panjang dari permukaan kulit. Sedangkan pada membrana tympani dapat dijumpai kongesti dan peradangan pada gendang telinga meskipun pada kebanyakan kasus tidak ditemukan kelainan Tempat yang terinfeksi menjadi merah dan ditutupi skuama halus. Bila meluas sampai kedalam, sampai
ke
membran
timpani,
maka
akan
dapat
mengeluarkan
cairan
serosanguinos. Pada pemeriksaan telinga yang dicurigai otomikosis, didapati adanya akumulasi debris fibrin yang tebal, pertumbuhan hifa berfilamen yang berwana putih dan panjang dari permukaan kulit, hilangnya pembengkakan signifikan pada dinding kanalis, dan area melingkar dari jaringan granulasi diantara kanalis eksterna atau pada membran timpani.
Pemeriksaan Laboratorium o
Preparat langsung:
o
Skuama dari kerokan kulit liang telinga diperiksa dengan KOH 10 % akan tampak hifa-hifa lebar, berseptum, dan kadang-kadang dapat ditemyukan spora-spora kecil dengan diameter 2-3u.
o
Pembiakan:
o
Skuama dibiakkan pada media Agar Saboraud, dan dieramkan pada suhu kamar. Koloni akan tumbuh dalam satu minggu berupa koloni filament berwarna putih. Dengan mikroskop tampak hifa-hifa lebar dan pada ujung-ujung hifa dapat ditemukan sterigma dan spora berjejer melekat pada permukaannya.
4. Differensial diagnosis
Otomikosis dapat didiagnosa banding dengan otitis eksterna yang disebabkan oleh bakteri, kemudian dengan dermatitis pada liang telinga yang sering memberikan gejala gejala yang sama. 5.
Penatalaksanaan
Pengobatan ditujukan untuk menjaga agar liang telinga tetap kering, jangan lembab, dan disarankan untuk tidak mengorek-ngorek telinga dengan barang-barang yang kotor seperti korek api, garukan telinga, atau kapas. Kotoran-kotoran telinga harus sering dibersihkan.
Pengobatan yang dapat diberikan seperti :
Larutan asam asetat 2-5 % dalam alkohol yang diteteskan kedalam liang telinga biasanya dapat menyembuhkan.
Tetes telinga siap beli seperti VoSol ( asam asetat nonakueus 2 % ), Cresylate ( m-kresil asetat ) dan Otic Domeboro ( asam asetat 2 % ) bermanfaat bagi banyak kasus.
Larutan timol 2 % dalam spiritus dilutes ( alkohol 70 % ) atau meneteskan larutan burrowi 5 % satu atau dua tetes dan selanjutnya dibersihkan
dengan
desinfektan
biasanya
memberi
hasil
pengobatan yang memuaskan.
Dapat juga diberikan Neosporin dan larutan gentian violet 1-2 %.
Akhir-akhir ini yang sering dipakai adalah fungisida topikal spesifik,
seperti
preparat
yang
mengandung
nystatin
,
ketokonazole, klotrimazole, dan anti jamur yang diberikan secara sistemik.
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan anti jamur tidak secara komplit mengobati proses dari otomikosis ini, oleh karena agen-agen diatas tidak menunjukkan keefektifan untuk mencegah otomikosis ini relaps kembali. Hal ini menjadi penting untuk diingat bahwa, selain memberikan anti jamur topikal, juga harus dipahami fisiologi dari kanalis auditorius eksternus itu sendiri,
yakni dengan tidak melakukan manuver-manuver pada daerah tersebut, mengurangi paparan dengan air agar tidak menambah kelembaban, mendapatkan terapi yang adekuat ketika menderita otitis media, juga menghindari situasi apapun yang dapat merubah homeostasis lokal. Kesemuanya apabila dijalankan dengan baik, maka akan membawa kepada resolusi komplit dari penyakit ini.
6.
Komplikasi
Komplikasi dari otomikosis yang pernah dilaporkan adalah perforasi dari membran timpani dan otitis media serosa, tetapi hal tersebut sangat jarang terjadi, dan cenderung sembuh dengan pengobatan. Patofisiologi dari perforasi membran timpani mungkin berhubungan dengan nekrosis avaskular dari membran timpani sebagai akibat dari trombosis pada pembuluh darah. Angka insiden terjadinya perforasi membran yang dilaporkan dari berbagai penelitian berkisar antara 12-16 % dari seluruh kasus otomikosis. Tidak terdapat gejala dini untuk memprediksi terjadinya perforasi tersebut, keterlibatan membran timpani sepertinya merupakan konsekuensi inokulasi jamur pada aspek medial dari telinga luar ataupun merupakan ekstensi langsung infeksi tersebut dari kulit se kitarnya.
7.
Prognosis
Umumnya baik bila diobati dengan pengobatan yang adekuat. Pada saat terapi dengan anti jamur dimulai, maka akan dimulai suatu proses resolusi ( penyembuhan ) yang baik secara imunologi. Bagaimanapun juga, resiko kekambuhan sangat tinggi, jika faktor yang menyebabkan infeksi sebenarnya tidak dikoreksi, dan fisiologi lingkungan normal dari kanalis auditorius eksternus masih terganggu.
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013
A. IDENTITAS
1. Nama
: Ny. S
2. Umur
: 28 tahun
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
6. Pendidikan
: SMA
7. Alamat
: Jl. Sleman
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis 1. Keluhan Utama : Sakit di telinga kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli THT RS.MRM dengan keluhan telinga kanannya sakit sejak 2 minggu yang lalu, sakit ini dirasakan didalam telinga, timbulnya secara hilang timbul, tiba-tiba tanpa ada faktor pencetus dan hal ini membuat aktivitas pasien terganggu sehari-hari,
Keluhan ini disertai cairan yang keluar dari telinga kanan, cairan yang keluar dirasakan sedikit berwarna bening, tidak berbau busuk, tidak bercampur darah dan keluar secara hilang timbul. Telinga kanan pasien pun terasa penuh dan tidak enak. Pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat nyeri dan obat antibiotik namun tidak membaik.
Satu minggu kemudian, pasien mulai merasa gatal-gatal pada telinga kanan, gatal ini hilang timbul, gatal ini semakin hari semakin bertambah dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, waktu maupun keadaan lingkungan
sehingga pasien membersihkan telinganya dengan
cotton buds.
Pasien
pun mengeluhkan adanya penurunan pendengaran pada telinga kanan yang dirasakan secara terus menerus dan tidak membaik atau memburuk dengan aktivitas apapun sehingga hal ini seringkali membuat pasien lemas. Namun pasien menyangkal adanya suara berdenging pada telinga kanan.
Pasien menyangkal adanya riwayat batuk pilek, demam tidak ada, pasien memiliki riwayat mengorek-ngorek telinga, riwayat keluar cairan dari telinga kanan sebelumnya tidak ada, Pasien menyangkal adanya keluhan pada telinga kiri, sakit kepala, rasa pusing yang berputar, gangguan penglihatan olahraga berenang dan riwayat trauma pada kedua telinganya. Pasien juga menyangkal adanya keluhan pada wajah, mulut, hidung dan tenggorokannya.
Pasien mengaku sebelumnya tidak kemasukan air maupun benda asing lainnya ke dalam telinganya. Tidak ada riwayat berenang sebelumnya. Pasien mengatakan sering mengorek-ngorek telinga dengan cotton buds, tidak menggunakan penutup telinga saat mandi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Pasien menyangkal menderita penyakit darah tinggi, kencing manis, jantung, asma, sesak nafas.
Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka lama.
Riwayat trauma kepala/ tertampar disangkal,
Riwayat bersin-bersin pagi hari disangkal, bersin saat terkena debu disangkal, gatal di mata dan hidung disangkal, riwayat alergi dikeluarga disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat atau keluhan yang sama dengan pasien
5.
Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien menyangkal adanya pemakaian rokok, alkohol serta obat-obatan terlarang maupun memakai obat-obatan dalam jangka panjang
C. PEMERIKSAAN FISIK
a.
Status Present Keadaan Umum : baik Kesadaran
: composmentis
Vital Sign Tensi : 120/80 mmHg
b.
Nadi
: 89 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 36,8 0C
Status Internus
Kepala
Mata
: Normocephal
o
Konjungtiva
: Anemis -/-
o
Sklera
: Ikterik -/-
o
Pupil
: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+
Leher
: pembesaran kelenjar limfe (-)
Thorax
: tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen
: tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas o
Edema
o
Sianosis
: ekstrimitas atas kanan dan kiri (-/-) : ekstrimitas bawah kanan
dan kiri (-/-)
Neurologis o
Refleks fisiologis
: tidak dilakukan pemeriksaan
o
Refleks patologis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia
: Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Status lokalis (TELINGA) BAGIAN
KELAINAN
KANAN
KIRI
Preaurikuler
Radang
-
-
Tumor
-
-
Nyeri tekan tragus
-
-
Radang
-
-
Tumor
-
-
Edema
-
-
Nyeri tekan
-
-
Hiperemis
-
-
Sikatriks
-
-
Fistula
-
-
Fluktuasi
-
-
Kulit
Hiperemis
Tidak ada kelainan
Sekret
+ (berwarna bening)
-
Serumen
-
-
Edema
-
-
Jaringan granulasi
-
-
Massa
+ (berwarna putih dan hitam
Aurikuler
Retroaurikuler
CAE
seperti kertas basah berbintik bintik menyebar di hampir seluruh liang telinga) Membran Timpani
Warna
Sulit dinilai (tertutup massa
Intak
putih
Refleks Cahaya
menyebar di liang telinga)
dan
hitam
yang
Putih Perak + +
Gambar Cavum Timpani
Sulit dinilai
Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN
Kanan
Kiri
Tes Rinne
-
+
Tes Webber
Lateralisasi ke telinga kanan
Tes Swabach
memanjang
Sama dengan pemeriksa
HIDUNG) Pemeriksaan
Kanan
Kiri
Keadaan Luar
Bentuk dan Ukuran
Normal
Normal
Rhinoskopi
Mukosa
Tenang
tenang
Anterior
Sekret
-
-
Krusta
-
-
Konka Inferior
Eutrofi
eutrofi
Septum deviasi
Tidak ada septum deviasi
Polip/tumor Pasase udara
Rhinoskopi Posterior
-
-
+ baik
+ baik
Tidak dilakukan
(CAVUM ORIS DAN ORO FARING) Bagian
Keterangan
Mukosa
Tenang
Lidah
Tidak ada deviasi
Gigi Geligi
Lengkap
Uvula
Tidak ada deviasi.
Pilar
Tenang +/+, simetris
Halitosis
(-)
Tonsil
Tenang
-
Mukosa
T1-T1
-
Besar
+/+ tidak melebar.
-
Kripta
-/-
-
Detritus
-/-
-
Perlengketan
Faring
Tenang
-
Mukosa
(-)
-
Granula
(-)
-
Post nasal drip
Laring 1. Epiglotis
Dbn
2. Kartilago arytenoid
Dbn
3. Kartilago aryepiglotika
Dbn
4. Plika vestibularis
Dbn
5. Plika vokalis
Dbn
6. Rima glotis
Dbn
7. Trakea
Dbn
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Belum dilakukan
E. RESUME
Pasien perempuan usia 30 tahun dengan keluhan telinga kanannya sakit sejak 2 minggu yang lalu, sakit ini dirasakan didalam telinga, timbulnya secara hilang timbul, tiba-tiba tanpa ada faktor pencetus dan hal ini membuat aktivitas pasien terganggu sehari-hari. Terdapat cairan yang keluar dari telinga kanan, cairan yang keluar dirasakan sedikit berwarna bening,
tidak berbau busuk, tidak bercampur darah dan keluar secara hilang timbul. Telinga kanan pasien pun terasa penuh dan tidak enak.
Pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat nyeri dan obat antibiotik namun tidak membaik. Satu minggu kemudian, pasien mulai merasa gatal-gatal pada telinga kanan, gatal ini hilang timbul, gatal ini semakin hari semakin bertambah dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, waktu maupun keadaan lingkungan sehingga pasien membersihkan telinganya dengan
cotton
buds.
Pasien
pun
mengeluhkan
adanya
penurunan
pendengaran pada telinga kanan yang dirasakan secara terus menerus dan tidak membaik atau memburuk dengan aktivitas apapun sehingga hal ini seringkali membuat pasien lemas.
Dari pemeriksaan status lokalis CAE
telinga kanan didapatkan sekret
+(bening), hiperemis dan terdapat massa berwarna putih dan hitam seperti kertas basah berbintik-bintik yang menyebar. Pada pemeriksaan tes pendengaran dengan garputala didapatkan test rinne telinga kanan (-), Webber lateralisasi ke telinga kanan, Swabach telinga kanan memanjang, kesan gangguan pendengaran tuli konduktif.
F. DIAGNOSA BANDING
Otitis eksterna e.c bakteri Dermatitis kontak
G. DIAGNOSA
Otomikosis AD
H. TERAPI
Dilakukan pembersihan sekret dengan menggunakan Ear Toilet
Larutan Asam asetat 2 % dalam alkohol
Antibiotik topikal : Nistatin krim 1 % 2 x 1 tetes perhari
Gentamicin krim 0,1% 4 x 1 tetes perhari
I.
EDUKASI o
o
menggunakan obat secara teratur dan sesuai anjuran jangan mengorek-ngorek telinga, jangan kemasukan air, menggunakan tutup lubang telinga saat mandi.
o
Jika ada keluhan batuk dan pilek segera berobat ke dokter
o
Kontrol kembali ke poli THT jika keluhan bertambah berat atau obat habis.
J. PROGNOSA
Qua ad vitam
: Dubia ad bonam
Qua ad fungsionam
: Dubia ad bonam
