ANORMALIDADES CITOLOGICAS Y LESIONES PREINVASIVAS DE CUELLO UTERINO Informe de citología: 1. Identificación 2. Antecedentes: ultima mestruacion, sospecha de embarazo(no se puede realizar por inducción de aborto), tto en cuello uterino, histerectomía. En embarazo no se realiza la toma de endocervix porque puede generar aborto, parto prematuro o ruptura prematura de membranas, por lo que es importante saber la fecha de la última menstruación. La cantidad de compañeros sexuales y la menarca no son importantes en este caso. 3. Aspecto de cuello uterino: Cuello ausente, corto, union escamocelular no visible, hemorragias, Resencia de erosiones, polipos, masas, 4. Lectura: está estandarizada ya no se dice displasia leve o moderada Calidad de la muestra si es satisfactoria o no: • Calidad adecuada y numero de células importantes para analiazarlos • Si esta negativa para malignidad SATIFACTORIA PARA EVAULACION • Describir la presencia o ausencia de componentes endocervical o de zona de transformación • Fectores que afecten parcialmente a la calidad de a muestra: (<75% hemorragia, no inflamación, no artefactos, etc. ) Evalúa la calidad de la muestra si es pobre o insatisfactoria Extendido hemorrágico Exudado demasiado denso por inflamación Muestras lisadas por mala fijación Celularidad escasa Si es insatisfactoria no es confiable porque el patólogo tuvo limitaciones para hacer la lectura. CATEGORIZACIÓN GENERAL - Negativo para lesión intraepitelial o malignidad - Anormalidades epiteliales MICROORGANISMOS: En ocasiones procesos inflamatorios encontrados pueden mostrarlos y alterar la citología. HALLAZGOS NO NEOPLASICOS: Radioterapia, atrofia, cambios que pueden alterar la lectura Radioterapia Diu Atrofia Inflamación Reparación típica OTROS: Presencia de células endometriales en mujeres de más de 40 años. Puede haber riesgo de neoplasia por lo que se obliga a estudio de endometrio con biopsia e histeroscopia. Presencia de células glandulares en mujeres histerectomizadas CUELLO UTERINO: UNION ESCAMOCOLUMNAR TIPO 1: ectopia: anticonceptivos TIPO 2: alcanza a ver la unión pero esta dentro del orifico TIPO3: no se observa unión, citología insatisfactoria. Si es insatisfactoria se repite 2- 4 meses
BETHESDA 2001: “ la muestra ha de tener un minimo estimado de aproximadamente 8.000- 12.000 celulas epiteliales escamosas bien preservadas” CITOLOGÍA INSATISFACTORIA • • • •
Menos del 1% de las citologías, se debe a la presencia de pocas células interfocales para el análisis. Si no hay celularidad escamosa, el reporte HPV negativo no es confiable Satisfactoria: mas 10 mil células para análisis. Representación en zona de transformación
En mujeres jóvenes puede provocarlo: tejidos hemorrágicos, tratamientos tópicos, procesos inflamatorios, tratamientos oncológicos como radioterapia, tratamientos ablativos, ausencia del utero. Examinar siempre a la paciente para conocer la causa de por qué ese cuello no permite que sea satisfactoria la citología, razón de la hemorragia, si hay leucorrea, si hay una its. Repetir la prueba 2 a 4 meses después. FORO: CAMBIOS NO NEOPLASICOS – SIST BETHESDA 2001 BETHESDA 2001 Clasificación general – categorías (opcional) Dentro de los limites de la normalidad Negativo para lesión intraepitelial o malignidad(incluir organismos y cambios celulares Cambios celulares benignos reactivos) Anomalías de la celularidad epitelial Anomalías de la celularidad epitelial (especificar escamosa o glandular) BETHESDA 1991
LISTADOS DE ORGANISMO: • Trichomonas vaginalis • Hongos morfológicamente consistentes con candida • Desviación de flora vaginal sugestiva de vaginosis bacteriana • Bacterias morfológicamente consistente con actinomices • Cambios celulares asociados con virus herpes simplex • Otros. ¿CUÁNDO DEBEMOS INFORMALAS? • Bethesda 1991: mujeres postmenopausicas ("anomalías de la celularidad epitelial- células glandulares”) • En mujeres menores 40 años , rara vez esta asociada a patología endometrial • El empleo de THS Y tamoxifeno ha cambiado el significado de la presencia de estas células en los frotis • Falta de informacion clínica TODA MUJER APARTIR DE 40 AÑOS(CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA) CELULAS ENDOMETRIALES • Categoría general: “otros” • Interpretación/ resultados: “presencia de clls endometriales- ver comentario” “no evidencia de SIL” (OPCIONAL) • COMENTARIO: La presencia de cells endometriales a partir de los 40 años fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente con anomalías uterinas o endometriales, se recomienda correlacion clínica”
ANORMALIDADES EPITELIALES Divididas en dos de acuerdo con las dos partes de que la que se toma muestra con la paleta en la unión endocervical y con el churrusco en el endocervix. La citología no es diagnóstica, con un diagnóstico de lesión de alto grado no puedo definir conducta porque necesito un estudio de esa sospecha. La citología lo que hace es filtrar a la población en las que tienen sospecha de lesión de alto grado. ANORMALIDADES DE CELULAS EPITELIALES • Células escamosas atípicas (ASC) ASCUS: De significado indeterminado: zona gris de anormalidades menores ASCH: No excluye lesión de alto grado – más probabilidad de lesión de alto grado NIC I o II que una lesión de bajo grado • Lesión de bajo grado (LGSIL) • Lesión de alto grado (HGSIL): Sospechoso de carcinoma invasor • Carcinoma de células escamosas - ANORMALIDADES DE CÉLULAS GLANDULARES: No son frecuentes por lo que se debe hacer biopsia endometrial • Células glandulares atípicas (AGC): Es parecido al ASCUS Lesión endocervical Lesión endometrial NOS sin especificación • Atipias que favorecen neoplasia: Similar a ASCH son preocupantes • Adenocarcinoma in situ • Adenocarcinoma infiltrante • Otras neoplasias
ANORMALIDADES DE CELULAS ESCAMOSAS ASCUS: células escamosas atípicas de resultado indeterminado • 5% de todos los reportes, cáncer 0.1 – 0,2% de los casos , no reproducible en 30%, 2/3 son HPV negativo • 1/3 VPH positivo: • 95% sensible y 60% específico para NIC II, • mas frecuente en mujeres jóvenes (>60% en <25 años, <25% entre 45 y 55 años) • HPV test: mas costo efectivo que repetir citología
MANEJO ASC-US
ASC- US + REALIZA TEST DE VPH (+) colposcopia; (-) se hace citología 3 años ASC-US EN MUJERES 21 y 24 años: • Por el riesgo bajo de cáncer • pico de infección por VPH en este grupo • deseo de futuro embarazo • La mayoría de NIC II regresa espontáneamente. • CONDUCTA PREFERIDA: REPETIR CITOLOGIA CONSIDERACION EN MANEJO DE ASC-US • Repite citología en mujeres < 25 años • Prueba ADN- VPH: prueba positiva: NIC 2,3 16% • Colposcopia inmediata: mujeres de difícil seguimiento “Esto es adicional de resumen” Es mas costoefectivo el VPH test que una citología en estos casos. Lo puede dar estados fisiológicos como embarazo, menopausia, fenómenos reparativos de cirugía reciente (hacer citología después de una histerectomía por ejempl). La prueba diagnostica que aclara al 30% que va a tener problemas es la prueba VPH. En menopausicas hay menos proabbilidad de que el ASCUS sea por VPH por lo que una colposcopia en el 80% no va a tener nada y es mejor VPH test. Si al hacer tipificación el VPH es positivo se hace colposcopia y si es negativo seguir vigilancia cada 3 años. En Colombia se empieza con colposcopia en vez de DNA VPH que es más costoefectiva. LESION DE BAJO GRADO EN MENOR DE 21 AÑOS Riesgo de NIC3+ a los 5 años: Sólo 3% luego de ASC-US y LSIL Solo 4% luego de HPV+/ASC-US Ambos significativamente menores que para mujeres mayores Riesgo de NIC3+ a los 5 años: 0,6% luego de HPV-/ ASC-US 0.2% luego de citología negativa
REPETIR CITOLOGIA 6-12 MESES MANEJO: REPETIR CITOLOGIA EN ADOLESCENTES, DNA VPH POSITIVO NIC II,III 16%, HACER COLPOSCOPIA EN MUJERES DE DIFICIL SEGUIMIENTO. LESIÓN DE BAJO GRADO 2-4% de los reportes, infección por VPH 83%, NIC 2 – 16%, riesgo de cáncer <0.5% Ya que la mayoría está infectada cuando la citología hace mal no amerita hacer tipificación. La conducta es hacer colposcopia de una vez. Sólo en población adolescente y mujeres embarazadas podríamos repetir de acuerdo con la cultura. En mujeres posterior al parto repetirla o llevarla a colposcopia para ver si la lesión puede ser diferida. En el resto de la población hay que hacer colposcopia. ASC-H: atipia escamosa cervical que no excluye lesión de alto grado • 0.5% de las citologías • riesgo de NIC3 – 18% • mujeres 30-64 años • >70% VPH positivo CONDUCTA: COLPOSCOPIA Casi todas son VPH positiva, corresponde a las anormalidades de la citología con HGSIL, sospechas de cáncer y todas las atípias glandulares. Las anormalidades menores son ASCUS y lesión de bajo grado. No se justifica tampoco pedir DNA VPH. LSIL: LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO • 2- 3 % de reportes • infección por VPH: 83% (no es necesario tomar ADN VPH) • NIC 2+: 16% • Riesgo de cáncer <0,5% después de citología LSIL • CONDUCTA: COLPOSCOPIA HSIL: Lesión de alto grado • 0.5% de las citologías , pico de incidencia 20-29 años, 90% VPH positivas, NO JUSTIFICA HPV TIPIFICACION • riesgo inmediato de NIC3 -36%, • riesgo a los 5 años de NIC3- 47% JUSTIFICA TRATAMIENTO ESCISIONAL DE INMEDIATO. • 6% de las mujeres con HSIL entre 30 y 64 años tienen cáncer. Esta paciente debe ir a colposcopia de inmediato y si es posible ir con orden de tratamiento escisional. Casi que es una urgencia citológica porque requiere remisión de inmediato. En usa se usa la conización guiada por colposcopia en una sola visita medica. Aquí tiene que verla un medico general, la biopsian y luego la ven.
Atipias de células glandulares (AGC) : • Ocurre en +- 0,2% de citologías • Subdivisiones AGC NO ESPECIFICA(NOS): endometrial, endocervical o glandular AGC a favor de neoplasia: > 30% tiene NIC2+ Adenocarcinoma in situ (AIS): 40% tienen adenocarcinoma in situ; >50% tienen cáncer.
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Adenocarcinoma infiltrante CLL GLANDULARES ATIPICS(AGC) Este diagnostico no debe superar el 1% total(0.3 -0.5%) SEGUIMIENTO Y CORRELACION HISTOLOGICA: SIL 9-43%; Carcinoma 3-9% , AIS 1-7%
Favorece neoplasia, son lesiones exocervicales que se meten en el cano. Cuando se reporta carcinoma in situ: más del 50% tiene ya cáncer. Hay que hacer colposcopia de inmediato con biopsia exocervical de acuerdo a los hallazgos y biopsia endocervical de manera rutinaria. Si tenemos atipia glandular y el test VPH es negativo hay que buscar del endometrio para arriba porqu es altamente sospechoso de patología endometrial sobre todo en quienes tengan FR de oligomenorrea, más de 35 años, síndrome de ovario poliquistico, hay que hacer legrado endocervical. INDICACIONES DE BIOPSIA: AGC FACTORES DE RIESGO AGC A FAVOR DE NEOPLASIAS AGC CON VPH NEGATIVO TENER CELULAS ENDOMETRIALES SUELTAS AGC a facto de neoplasias: >30% hacen NIC2 Ca in situ: >50% tienen cáncer La mayoría de mujeres con AGC tienen NIC no Adenocarcinoma in situ. Riesgo inmediato NIC 3: 6%, Riesgo inmediato de cáncer 2% NIC 1 O MENOS LUEGO DE ANORMALIDADES MENORES Anormalidades menores HPV 16/18+ PERSISTENTE HPV+ ASC-US LSIL Conducta: seguimiento 12-28 meses; >30 años ADN-VPH; < 30 años citologia NIC 1 O MENOR DESPUES DE ASC-H/ HSIL Riesgo de NIC 2+ A 5 años después de ASC-H/ HSIL pese a colposcopia negativa y biopsia menor o igual a NIC1: 24% Justifica estudio excisional diagnostico Excepción: adolescentes y embarazadas: seguimiento
NIC1: cervicitis o menor Lesión de bajo grado conocordanto. Precedido de un ASCUS hay que hacer seguimiento con ADN VPH preferiblemente, antes se hacia con citologia cada 4 meses los primeros dos años y cada 6 meses los siguientes 5 años. Ahora es solo test de VPH y pasa a seguimiento normal cada 5 años. Precedido de un ASCH/HGIL
NIC 2 Y NIC 3 NIC 2 NO TRATADO: 43% regresan 35%persisten 22% progresan NIC 3 NO TRATADO: 32% regresan 56%persisten 14% progresan CONDUCTA: TTO EXCISIONAL (CONIZACION) pariedad satisfecha y > 25 años Recurrencias del 10% independientemente del tratamiento, el 75% de estas ocurren en los primeros 24 meses, se han reportado recurrencias hasta 20 años después del tratamiento. SEGUIMIENTO CON DNA VPH EN 6-12 MESES CONIZACION CERVICAL: Procedimiento quirúrgico para obtener una muestra de tejido anormal del cuello uterino con incisión en forma de cono para su análisis posterior histopatológico; con el propósito de diagnosticar y/o tratar cambios pre neoplásicos o neoplásicos en el cuello uterino Objetivo extracción completa de la zona de transformación INDICACIONES DIAGNOSTICAS No concordancia citología – biopsia Biopsia sin estroma de soporte para definir infiltración. Lesión que se extiende al canal endocervical sin definir limite superior Adenocarcinoma in situ Enfermedad multifocal Sospecha de micro invasión Persistencia de Lesión intraepitelial de bajo grado por 2 años INDICACIONES TERAPEUTICAS NIC 2 Y 3 Ca de cérvix en estadio IA1 – CASOS ESPECIALES RESUME LIBRO CANCER CERVICOUTERINO Al inicio, todos los cánceres son asintomáticos, los avanzados incluyen síntomas como hemorragia, secreción acuosa y signos de compresión venosa, linfática neural o ureteral relacionada. La etapa de este tumor se establece con datos clínicos. Las etapas tempranas se erradican bien con medios quirúrgicos como conizacion o histerectomía radical mientras la enfermedad avanzada con quimioterapia y radiación Este cáncer es el tercero entre todos los tumores malignos en las mujeres, las incidencias más altas son de países en desarrollo. En USA es el tercer cáncer ginecológico más frecuente y la onceava neoplasia maligna sólida en las mujeres. En mujeres de 20 a 39 años, el cáncer cervicouterino es la segunda causa de muerte por cáncer. La mayor parte se originan de células infectadas por VPH que se transmite po contacto sexual. Con esto los
FR relacionados son el primer coito a edad temprana, las múltiples parejas sexuales y la paridad elevada. Las fumadoras también tienen un riesgo. VPH: Es la causa infecciosa primera del ca cervicouterino. Aunque también se ha relacionado con el virus 2 del herpes simple. El 57% de los casos de ca se han relacionado con el serotipo 16, mientras con el serotipo 18 el 16%. Estos serotipos de alto riesgo generarn carcinoma escamoso o adenocarcinoma cervicouterino. El serotipo 16 está más relacionado con carcinoma escamoso mientras el 18 con adenocarcinoma. Oncogénesis: Casi siempre se origina en la unión escamocolumnar a partir de una lesión displásica previa que sigue a la infección con VPH. Aunque la mayoría de mujeres eliminael virus, la infección persistente puede desarrollar enfermedad cervicouterina displásica preinvasora. Los serotipos oncógenos de VPH pueden integrar en el genoma humano a diferencia de los serotipos de bajo riesgo. Las proteínas E1 y E2 del VPH se encargan de la replicación del virus dentro de las células del cérvix. Estas proteínas se expresan en concentraciones altas en etapas tempranas de la infección induciendo cambios citológicos detectados como lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad (LSIL). La amplificación y transformación a células tumorales está a cargo de las oncoproteínas E6 y E7. La proteína E7 se una con la proteína supresora tumoral de retinoblastoma (Rb) y la E6 se una con la proteína supresora tumoral p53. Ellas degradan estas proteínas supresoras permitiendo la proliferación e inmortalización de las células cervicales. La diseminación linfática desde el cuello uterino se da por su red abundante que sigue el trayecto de la arteria uterina. Esos conductos drenan sobre todo en los ganglios linfáticos paracervicales y parametriales. Los que drenan el cuello uterino son los paracervicales que se localizan donde el uréter cruza sobre la arterina uterina. El segmento uterino inferior y el fondo drenan hacia los ganglios parametriales. La linfa fluye hacia el grupo ganglionar obturador y los ganglios de la iliaca interna, externa y primitiva y finalmente en los linfáticos paraaórticos. La parte posterior drena en los pilares rectales y ligamentos uterosacros hacia los ganglios rectales. Tipos histológicos: Los dos subtipos más frecuentes son el adenocarcinom y el epidermoide (o de células escamosas). El 75% corresponde al de células escamosas y se subdivida en queratinizantes o no queratinizantes y una menos frecuente que es el escamoso papilar. Los adenocarcinomas se subdivinden en mucinosos que son los más frecuentes y a su vez se subdividen en endocervical, intestinal, con desviación mínima y velloso-glandular. Los otros tipos de adenocarcinoma son endometriode, seroso, células claras y mesonéfrico. Los adenocarcinomas tienen un pronóstico más sombrío en todos los estadios respecto a los escamosos. Estadificación: Es clínica, se utiliza la conización, exploración pélvica, cistoscospia, pielografía intravenosa y radiografía de tórax. La extensión a ganglios linfáticos no modifica estadío pero si pronóstico. I: Carcinoma confinado al cuello uterino (descartar extensión al cuerpo) IA: invasión diagnosticada con microscopio, profundidad <5mm y extensión <7mm IAI: profundidad <3mm y extensión <7mm IA2: profundidad >3mm y <5mm y extensión <7 mm IB: confinada al cuello pero más grande que IA IB1: lesión <4cm IB2: lesión >4cm II: Carcinoma que se extiende fuera del cuello uterino, pero no a la pared pélvica. Afecta ala vagina pero no hasta el tercio inferior. IIA: sin compromiso parametrial IIA1: lesión <4cm IIA2: lesión >4cm IIB: Compromiso parametrial evidente III: Carcinoma se extendió a pared pélvica, sin espacio libre entre tumor y pared pélvica en el tacto rectal, afecta tercio inferior de vagina, incluye casos con hidronefrosis o falta de función renal a menos que haya otra causa que los produzca. IIIA: sin extensión a pared pélvica pero con compromiso de tercio inferior de vaina IIIB: extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis o falta de función renal por el tumor IV: Carcinoma fuera de la pelvis verdadera o compromiso clínico de mucosa vesical o rectal
IVA: diseminación a órganos pélvicos adyacentes IVB: diseminación a órganos distantes Pronóstico: La carga tumoral en la supervivencia está demostrada su importancia, medida por etapa, tamaño o estadificación quirúrgica. El compromiso ganglionar también es un factor importante. Supervivencia del 86% en etapa temprana y ganglios negativos vs supervivencia del 74% en etapa temprana con ganglios positivos. El número de metástasis ganglionares también tiene valor predictivo. Etapa IA: No son fáciles de diagnosticar a primera vista. Pronóstico excelente después de tratamiento. IA1: menor riesgo de compromiso ganglionar, Trtamiento conservador si no hay invasión del espacio vascular y linfático. IA2: Riesgo de 7% de metástasis ganglionares, no se demuestra aún la seguridad del tratamiento conservador. Se realiza histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. Histerctomías: Hay cinco tipos, el tipo I es la simple donde eliminan el uterino y cuello pero no el parametrio, la II elimina cuello y parte próxima de la vagina y tejido parametrial mientras que la III hace resección de parametrio más amplia con ligadura de arterias uterinas desde su origen (se lleva a cabo en estadios IA2 y IB1) IB Y IIA: Cirugía vs quimiorradiación. IIB a IVA: mal pronóstico e índices de supervivencia a 5 años menor al 50% quimiorradiacion como tratamiento IVB: Tratamiento paliativo, radiación pélvica para controlar hemorragia vaginal y dolor y quimioterapia para disminuir síntomas y prolongar supervivencia.
