PROTOCOLO MÉDICO LAVADO PERITONEAL (20 CUIDADO INTERMEDIO RESOLUCION 2003)
UCIA.PRM.015U
UCI ADULTOS (UF)
Versión: 3
DEFINICIONES
Desde su introducción por Root y asociados en 1965, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) ha probado ser de gran eficacia y enorme valor práctico en el manejo del paciente con trauma mayor, en virtud de su muy muy alta
sensibilidad y mínima tasa tasa de resultados
falsos. La sensibilidad para sangrado intraperitoneal es del orden de 98%
El advenimiento de las modernas técnicas de Imagenología diagnóstica, como la TAC, la ultrasonografía, la arteriografía o la resonancia re sonancia magnética, no ha desplazado ni reemplazado al LPD, el cual se mantiene como un procedimiento primario en la evaluación del paciente con trauma abdominal.
OBJETIVOS
Describir el protocolo del procedimiento lavado peritoneal diagnostico Definir las indicaciones de lavado peritoneal diagnostico Vigilar las complicaciones asociadas a los procedimientos de lavado peritoneal diagnostico en la unidad de cuidados critios
ALCANCE
Protocolizar el procedimiento de lavado l avado peritoenal diagnostico en la unidad de cuidados críticos pediátrica y adultos en la Clinica Cli nica del Meta.
INDICACIONES
Las indicaciones para el lavado peritoneal pe ritoneal son:
a. Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o esquelética
b. Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia
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c. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal
d. Estado comatoso, comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo múltiple
e. Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo
f. Lesión grave de la región inferior del tórax
g. Heridas penetrante de un hemotórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragmática o visceral
h. Politraumatismo con lesiones graves graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.
Las contraindicaciones Las contraindicaciones son: son:
a. Necesidad de realizar laparotomía inmediata b. Historia de múltiples operaciones abdominales previas
Son contraindicaciones contraindicaciones relativas:
a. Obesidad extrema b. Embarazo c. Cirrosis avanzada d. Coagulopatía preexistente
Las principales ventajas del lavado peritoneal son:
a. Simplicidad en su ejecución; puede ser practicado por personal júnior y en la misma
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camilla del paciente b. Permite la toma precoz de decisiones en cuanto a practicar laparotomía c. Certeza y precisión diagnósticas d. Mínima morbilidad e. Bajo costo
Se utiliza primordialmente en pacientes con trauma abdominal cerrado, pero también puede tener indicación en el manejo de ciertas heridas corto punzante en pacientes asintomáticos o con muy leve sintomatología.
En general tales heridas son exploradas bajo anestesia local, y muchos pacientes son dados de alta sin haber sido sometidos a lavado peritoneal ni a laparotomía. Por supuesto, en tal circunstancia la interpretación del recuento recuento de glóbulos rojos es motivo motivo de debate. Las desventajas del lavado peritoneal son:
Baja especificidad, aunque muy alta sensibilidad ("súper sensibilidad" que puede llevar a algunas laparotomías innecesarias: la sensibilidad
para sangrado
intraperitoneal es del
orden de >98%)
b. Falla en cuanto a detectar detecta r lesiones retroperitoneales y del diafragma
La TAC, un método de mucha importancia en la evaluación del trauma abdominal, es de compleja ejecución, por cuanto requiere tiempo, tanto para la administración del medio de contraste como para la realización del estudio.
Además, es necesario transportar al paciente (lo cual puede ser difícil en e n personas en estado crítico), es operador dependiente en cuanto a la interpretación de las imágenes y es de elevado costo.
TECNICA
La técnica de escogencia para realizar un lavado peritoneal es la abierta, por ser de mayor seguridad, pero la punción percutánea por el método de Seldinger Seldinger es una alternativa. alternativa.
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LA TECNICA ABIERTA
a. Se introduce sonda vesical y se conecta a drenaje. b. Se introduce sonda nasogástrica y se aspira el estómago. c. Se prepara la pared anterior del abdomen, ampliamente, como para una laparotomía, y se colocan campos estériles d. En un punto situado en la línea media, 2 -3 cm por debajo del ombligo (o para mediano, 1 cm lateral al
ombligo), se se infiltra anestesia anestesia local; local; se prefiere lidocaína al al 1% con con epinefrina
e. Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm; en pacientes obesos pueden ser 6 cm f.
Mediante
separadores adecuados
y haciendo
meticulosa hemostasia (para
evitar
resultados falsos positivos por contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la pared) se avanza a traveacuts del tejido subcutáneo y se separan los haces musculares g. Se toma la fascina con "clamps", se incide la fascia y se atraviesa, con gran cuidado, la grasa pre peritoneal para exponer el peritoneo, el cual es tomado con pinzas y se procede a incidirlo.
h. Se introduce suavemente un catéter de diálisis diálisis peritoneal tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la dirección del fondo de saco de Douglas. Si no se dispone de este tipo de catéter, se puede emplear el tubo de un equipo de venoclisis desprovisto de empates distales, al cual se le hacen unos quince orificios que abarque cada uno, como máximo, un cuarto de la luz del tubo
I. Se conecta a una jeringa y se aspira. Si se obtiene sangre, bilis, líquido intestinal, orina o materia fecal, el el procedimiento es considerado considerado positivo y se procede con la laparotomía. Si la aspiración aspiración es negativa se se
continúa con con los pasos siguientes siguientes
j. Se coloca una sutura en jareta para asegurar que n o haya escape de líquido alrededor del catéter, y se instilan 10-20 ml/kg de lactato de Ringer o de solución salina salina tibias, hasta un total de 1 litro, en un lapso de 10-15 minutos
k. Una Un a vez que el líquido se encuentre e ncuentre en el abdomen, se balancea al paciente (o a la camilla) camilla) para lograr su
distribución en toda la cavidad cavidad peritoneal y su su mezcla mezcla con la
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sangre que allí pueda encontrarse
l. Luego de 5-10 minutos se procede a drenar el líquido a un recipiente colocado en el piso (a no menos de 1 metro por debajo del abdomen del paciente): el drenaje es por sifonaje y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede ser un sistema cerrado). Si es posible, se
cambia la posición del
paciente y se comprime
suavemente el abdomen abdomen con la mano. Si el líquido no retorna, debe considerarse
la
posibilidad de ruptura del diafragma.
m. Se examina el líquido, tomando por lo menos cuatro muestras: una para recuento de eritrocitos y leucocitos, una para amilasa, una para bilis y una para coloración con Gram Se sutura la fascia con material sintético absorbible, se cierra l a piel y se coloca una venda. Se considera positivo el lavado cuando está presente por lo menos uno de los siguientes
"Criterios estándar": 1. El recuento es de >100.000 hematíes/ml hematíes/ml 2. El recuento es de > 500 50 0 glóbulos blancos/ml 3. La amilasa es >100 U/ml 4. Hay bilis, bacterias o partículas alimenticias 5. El líquido del lavado egresa por el catéter vesical o por un tubo de tórax
A través del tiempo se han cuestionado los "criterios estándar" para designar positivo un lavado peritoneal, especialmente los 100.000 hematíes/ml, y varios autores han recomendado disminuir el estándar estándar a
50.000/ml. Por el contrario, contrario, otros han señalado que
se puede caer en laparotomías innecesarias innecesarias cuando el el recuento de glóbulos rojos es bajo o limítrofe. En algunos de estos casos estaría indicada la laparoscopia para identificar la lesión y tomar alguna alguna decisión en
cuanto a la necesidad de someter someter el paciente a
laparotomía. Hallazgos negativos no excluyen excluyen una lesión lesión abdominal severa, especialmente del páncreas y/o el duodeno, que son órganos retroperitoneales, o del diafragma. diafragma. En estos casos se debe proceder, si la situación clínica lo amerita, con TAC y otros métodos diagnósticos.
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LA TECNICA CERRADA
La técnica, descrita por Lazarus y Nelson en 1979, es la preferida en varios centros. La secuencia es la siguiente: a. Se introducen sondas vesicales y nasogástrica b. Se prepara la piel del abdomen c. Se colocan campos estériles y se infiltra la piel con lidocaína al 1%
con epinefrina
d. Se hace una pequeña incisión en la piel, apenas lo suficiente para dar paso
a la
aguja calibre y luego al catéter de lavado e. Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se pasa una guía flexible a través de la aguja f.
Se retira la aguja y se pasa el catéter de lavado, con un movimiento como "atornillando", y se retira la guía
g. Se aspira la cavidad cavidad peritoneal instilando 10-20 ml de solución salina o de
lactato
de Ringer. Si se obtiene sangre libre (>5 ml) el lavado es considerado positivo y se da por terminado el procedimiento. Si se obtienen <5 ml, se procede con el lavado con 1 litro de lactato de Ringer Ringer en el adulto y 15 ml/kg en niños.
El
LPD LPD se caracteriza por un alto índice de certeza, >98%, con muy bajas tasas de
resultados falsos negativos.
COMPLICACIONES
Las complicaciones son complicaciones son muy poco frecuentes, e incluyen: Sangrado en la incisión o punción, pun ción, lo cual puede ocasionar un resultado falso positivo 1. Perforación intestinal por el catéter y peritonitis secundaria 2.
Laceración de la vejiga (cuando no ha sido debidamente evacuada)
3. Lesión de vasos mayores o de otros órganos abdominales 4. nfección de la herida
El lavado peritoneal es un método sencillo, seguro, libre de complicaciones y de bajo costo, que puede ser practicado de inmediato y al lado de la cama cama del enfermo, y que no requiere requiere la movilización del paciente a otra unidad, como ocurre con la TAC. Debe ser considerado
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como un método coadyuvante y, por ningún
motivo, como excluyente o sustitutivo
de otros. Ciertamente es el mejor en aquellas instituciones que no posean facilidades para TAC y otras tecnologías diagnósticas; y en las que las poseen, sigue siendo uno de importancia primaria que ahorra costos y hace expedita e xpedita la toma de decisiones.
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