SURVEI SEKUNDER KEADAAN UMUM : .............................................................................. KEPALA
LEHER THORAX Jantung
: :
Paru
:
ABDOMEN & PELVIS
:
Punggung & Pinggang
:
Ekstr emitas
Pemeriksaan penunjang : Laborator ium
:
CT SC AN
:
X-R AY
:
USG
:
ECG
:
Lainnya
:
DIAGNOSIS
ICD-10 :
RENCANA / TINDAKAN / TERAPI
HASIL AKHIR : INDIK ASI R AWA T
:
Tidak
Ya, Alasan ……………………………………………………………………………………
TIND AK LANJUT
:
Pulang
Rawat Inap
Pulang Atas Per mintaan Sendiri
Rujuk
Meninggal
Kontrol Poli ................................ ................................ ............... KONDISI PULANG/RAWAT : ................................ ................................ ................................ ...... INTERVENSI SPIRITUAL