SURVEI SUR VEI S SE EKUND KUNDER ER KEADAAN UMUM : ................................... ........................................ ........ ....................................... KEPALA
LEHER THORAX THOR AX Jantun ntung g
: :
Paru
:
ABDOM AB DOMEN EN & PE PELVIS LVIS
:
Punggung Punggu ng & Pinggang Pinggang
:
Ekstr Ekst r emitas
Pemeriksaan penunja penunjang ng : Labora Labo rattor ium ium
:
CT SC A AN N
:
X-R XR A AY Y
:
USG
:
ECG
:
Lainny La innya a
:
DIAGN DIA GNOSI OSIS S
ICD-10 :
RENCANA NA / / TI TIN NDAK DAKA AN / TERAPI
HASIL AKHIR : INDIIK AS IND ASII R AWA T
:
Tidak
Ya, Alasan Alasan ………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………… …
TIND A AK K LAN LANJUT JUT
:
Pulang Pulan g
Raw awat at I In nap
Pulang Atas Per min Pulang inttaan Se Send ndiri iri