PROFIL PEMERIKSAAN HEMOSTASIS Pemeriksaan hemostasis dapat dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan penyaring dan khusus. Pemeriksaan penyaring biasa dilakukan pada pasien yang akan menjalani operasi, sedangkan pemeriksaan bila terjadi perdarahan maka permintaan pemeriksaan hemostasis dilakukan berdasarkan atas diagnosis klinis. Bila ada gangguan hemostasis, pemeriksaan dapat dilakukan dengan beberapa pertimbangan seperti pemeriksaan klinik yang lebih teliti, riwayat pasien, penggunaan obat-obatan yang dapat mempengaruhi hemostasis. Penentuan penyebab terjadinya perdarahan memerlukan beberapa anamnesis yaitu karakteristik perdarahan (terlokalisir atau menyebar), lama perdarahan dan riwayat keluarga jika ada gangguan perdarahan. Kelainan hemostasis sekunder maupun prier tidak memperlihatkan gejala klinis perdarahan sehingga kelainan hemostasis baru diketahui setelah timbul komplikasi perdarahan akibat trauma, tindakan medis atau setelah pemeriksaan penyaring. Pemeriksaan laboratorium akan menunjang diagnosis yang didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik dan evaluasi klinik. Berikut akan dibahas jenis-jenis pemeriksaan yang terkait dengan gangguan hemostasis berdasarkan tahapan-tahapan hemostasis.
Merupakan waktu lamanya proses perdarahan terjadi, yaitu dihitung sejak keluarnya darah dari pembuluh darah hingga darah berhenti mengalir ditempat tusukan. Tujuan pemeriksaan ini adalah menilai kemampuan vaskuler dan trombosit dalam menghentikan perdarahan. Prinsip pemeriksaan ini dengan mengukur waktu antara tusukan yang dibuat pada kapiler hingga berhentinya aliran darah. Faktor pembekuan
HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
1
darah yang berperan pada proses ini adalah pembuluh darah kapiler dan trombosit. ada dua metode yang dapat digunakan : a) metode duke dilakukan dengan membuat tusukan pada cuping telinga menggunakan
lancet.
Waktu
perdarahan
mulai
dihitung
dengan
menggunakan stopwatch sampai dengan darah berhenti keluar. nilai normal berkisar antara 1 – 3 menit. b) metode ivy dilakukan dengan membendung peredaran darah pada lengan bagian atas yang dipasang tensimeter dengan tekanan 40 mmHg. Kemudian kulit lengan bawah ditusuk menggunakan lancet. nilai normal berkisar 1-6 menit.
Prinsipnya adalah perhitungan jumlah trombosit melalui mikroskop setelah pengenceran sampel secara manual atau secara automatic. sampel yang digunakan adalah darah dengan antikoagulan EDTA. Dalam keadaan normal jumlah trombosit berkisar antara 150.000 – 450.000/µL darah.
Untuk menilai ada tidaknya kelainan hemostasis pada jalur koagulasi intrinsik, maka dapat dilakukan pemeriksaan berikut.
Prinsipnya adalah menghitung waktu pembekuan
darah ketika
bersentuhan dengan suatu permukaan yaitu saat sampel darah dimasukkan kedalam tabung kaca kering. Nilai normal 8 – 10 menit.
Prinsipnya adalah waktu pembekuan dari sampel plasma sitrat yang mengandung trombosit setelah rekalsifikasi. hasil dari tes sederhana ini menunjukkan semua faktor yang terlibat dalam endogenus koagulasi, tetapi sensitivitasnya terlalu rendah untuk profil koagulasi. HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
2
Tujuan pemeriksaan ini untuk mengetahui ada tidaknya defisiensi aktivasi faktor pembekuan jalur intrinsik. Faktor-faktor yang masul dalam jalur intrinsik adalah FI, FVIII, FIX, FXI, FXII. Selain itu juga, digunakan untuk skrining preoperasi dan memonitor terapi antikoagulan oral, misalnya heparin yang memberikan hasil aPTT memanjang pada unit 0,1 dan diatasnya. Prinsip pemeriksaan yaitu dengan mengukur waktu penggumpalan plasma sitrat yang kekurangan platelet atau trombosit dengan adanya kalsium, fosfolipid serta activator dari slaah satu faktor-faktor kontak yang berbentuk kental maupun cair. Tes aPTT mengukur waktu pembekuan dari plasma tes setelah penambahan reagen tromboplastin parsial yang diikuti dengan activation time kemudian ditambahkan kalsium klorida. Adanya defisiensi FVIII, FIX,FXI, dan FXII pada konsentrasi 40% dan lebih rendah dari itu akan memberikan hasil aPTT yang memanjang. Heparin merupakan salah satu contoh yang dapat memberikan hasil aPTT memanjang.
Pemeriksaan pengukuran
masa
jalur
koagulasi
protrombin
ekstrinsik
plasma
atau
dapat
dilakukan
Protrombin
dengan
Time
(PT).
Pemeriksaan ini ditujukan untuk mengetahui ada tidaknya defisiensi aktivitas faktor pembekuan jalur ekstrinsik, yaitu FI, FII, FV, FVII dan FX. Waktu pembekuan yang memanjang menunjukkan adanya defisiensi pada salah satu faktor tersebut. Prinsip pemeriksaan yaitu mengukur waktu terbentuknya bekuan bila kedalam plasma yang diinkubasi pada suhu 37’C ditambahkan reagen tromboplastin jaringan yang mengandung ion kalsium dalam bentuk kalsium klorida.
Tromboplastin
jaringan
yang
terdapat
dalam
reagen
akan
mengaktifkan FVII sehingga menjadi sensitive terhadap FII dan FIII. HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
3
Hasil pemeriksaan dilaporkan dalam bentuk detik, aktivitas protrombin dan INR. Rasio (INR) yaitu nilai PT pasien dan nilai rata-rata PT plasma normal. Hasil ini dipengaruhi oleh kepekaan tromboplastin yang dipakai dan teknik pemeriksaan. Karena itu pemeriksaan yang dilakukan harus selalu disertai control dengan plasma normal. Nilai normal PT tergantung dari reagen, cara pemeriksaan dan alat yang digunakan.
Enzim Trombin merupakan protein yang berperan dalam proses pembekuan dengan mengubah fibrinogen larut menjadi fibrin yang tidak larut. Reagen thrombin telah terbukti sangat berguna dalam evaluasi laboratorium pada diagnosa penyakit yang disebabkan oleh kelainan fibrinogen, termasuk hipofibrinogenemia dan disfibrinogenemia. Prinsip pemeriksaan yaitu dengan mengukur lamanya terbentuk bekuan bila kedalam plasma ditambahkan reagen thrombin. Waktu pembekuan thrombin yang memanjang akan terjadi pada sampel dengan kadar fibrinogen sekitar 100 mg/dl dan kurang dari 10 mg/dl. Beberapa hal yang dapat menyebabkan thrombin time memanjang seperti nonfunctional fibrinogen molecules (disfibrinogenemia), kehadiran heparin dll.
Pemeriksaan ini terbukti sangat berguna dalam membantu diagnosa penyakit
hemoragik
yang
berhubungan
dengan
plasma
fibrinogen.
pemeriksaan dilakukan dengan membuat standar kurva menggunakan referensi plasma yang sudah diketahui konsentrasinya. Pada saat penambahan thrombin, waktu pembekuan yang dihasilkan berbanding terbalik dengan konsentrasi fibrinogen. Untuk plasma pasien, waktu pembekuan ditentukan dengan menggunakan pengenceran plasma sampel kemudian direaksikan dengan reagen thrombin. Waktu pembekuan yang dihasilkan digunakan HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
4
untuk mengetahui kadar fibrinogen berdasarkan kurva standar. Kadar plasma fibrinogen normal berkisar antara 200-400 mg.dl
Produk akhir dari proses fibrinolysis berupa FDP (Fibrin Degradation Product ) dapat dibagi menjadi beberapa fragmen dan salah satunya addalah D-Dimer. Oleh karena itu D-Dimer dapat digunakan untuk pemeriksaan tahap fibrinolysis dengan menentukan secara kuantitatif jumlah D-Dimer dalam plasma. Adanya D-Dimer dalam sampel akan bereaksi dengan partikel lateks membentuk agregat. Kemudian Agregat ini akan membesar dan menyebabkan penurunan penyebaran sinar. Perubahan proses ini sebanding dengan jumlah D-Dimer dalam sampel. Partikel lateks yang dilapisi dengan antibody monoclonal yang akan bereaksi dengan fibrin D-Dimer, namun tidak akan bereaksi dengan fibrinogen, sehingga dapat menentukan adanya D-Dimer dalam plasma manusia. Nilai normal D-Dimer adalah kurang dari 100 ng/ml, nilai tersebut didapat bila preanalitik dan alat pemeriksanya tidak memiliki faktor kesalahan.
HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
5
Uji ini dilakukan pada spesimen darah yang telah diberi sitrat. Plasma dikeluarkan dan diletakkan di tabung sampel, tempatzat ini direkalsifikasi, dan ditambahkan reagen yang mengandung suatu faktor aktif permukaanseperti kaolin dan fosfolipid. Uji ini dapat dilakukan secara manual atau dapat dievaluasi dengan menggunakan instrument otomatis yang mengeluarkan reagen yang bersangkutan.
Pemeriksaan
masa
tromboplastin
parsial
atau
APTT
(activated
parsial
tromboplastin time) berujuan untuk menilai aktifitas faktor koagulasi intrinsik, yaitu faktor VII, IX, XI, XII, pre-kalikrein, kininogen, X, V, protrombin dan fibrinogen. Tes ini untuk memonitor terapi heparinatau dapat juga untuk mengetahui adanya circulatin anticoagulant.
APTT lebih sensitive dalam mendeteksi kelainan faktor pembekuan daripada PPT karena
aktivator
yang
ditambahkan
secara
invitro
memperpendek
waktu
pembekuan. Dengan memperpendek waktu pembekuan, kelainan pembekuan minor dapat dideteksi.
Tidak lakukan persiapan khusus
a. Sampel darah dapat diperoleh melalui vena punksi b. Anti koagulan yang dipakai adalah sodium citrate 3,2 % atau 3,8 % dengan perbandingan 9 : 1 (9 bagian darah : 1 bagian natrium sitrat). Sampel darah disentrifus selama 10 - 15 menit dengan kecepatan 2000 rpm. HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
6
c. Penampung tidak boleh terbuat dari bahan yang dapat menginduksi aktivasi kontak seperti gelas berlapis silicon atau plastik.
Tes APTT adalah tes yang dilakukan dengan menambahkan reagen APTT yang mengandung
aktivator
plasma
dan
fosfolipid
pada
sampel
tes.
Fosfolipidberfungsi sebagai pengganti platelet. Campuran diinkubasi selama 3 - 5 menit untuk aktivasi optimum, kemudian direkalsifikasi dengan kalsium klorida dan beberapa saat terbentuk bekuan.
a. Tabung reaksi b. Incubator c. Rak tabung d. Batang pengaduk e. Stopwatch
a. Plasma sitrat b. Reagen APTT c. Kalsium klorida (CaCl2) 0,025 M
a. CaCl2 0,025 M secukupnya diinkubasi dalam waterbath 370C b. Ke dalam tabung reaksi dimasukkan 0,1 ml (100 µl) plasma penderita, kemudian tabung dimasukkan kedalam waterbath dan dibiarkan selama 1 menit. c. Ditambahkan 0,1 ml (100 µl) tromboplastin parsial (fosfolipid), dikocok sebentar dan dibiarkan dalam waterbath selama 2 - 3 menit. HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
7
d. Ditambahkan 0,1 ml (100 µl) larutan CaCl 2 0,025 M yang telah diinkubasi dan pada saat yang sama stopwatch dihidupkan. e. Dicek adanya bekuan fibrin dengan menggunakan ose tumpul/bulat. Tepat pada saat terlihat benang fibrin stopwatch dimatikan dan dicatat waktu pembekuaannya. Atau dengan mengangkat tabung dari waterbath kemudian menggoyangkan tabung ke muka dan ke belakang sampai tampak bekuan. f. Dengan cara yang sama, dikerjakan pula control plasma normal.
Nilai Rujukan : 30 - 45 detik
Masa protrombin adalah uji koagulasi yang sering dilakukan. Masa protrombin plasma (plasma protrombin time, PPT) menilai kemampuan faktor koagilasi ekstrinsik, yaitu faktor I (fibrinogen), faktor II (protrombin), faktor V (proakselerin), faktor VII (prokavertin) dan faktot X (faktor stuart).
Telah direkomendasikan bahwa PPT dijadikan sebagai Internatonal Normalized Ratio (INR). INR merupakan rancangan untuk memperbaiki proses pemantauan terhadap terapi antikoagula warfarin. Respon penderita bervariasi terhadap dosis yang sama dari warfarin sehingga INRdigunakan sebagai uji yang terstandarisasi Internasional untuk PPT.
Tidak dilakukan persiapan khusus
HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
8
a. Sampel darah dapat diperoleh melalui vena punksi b. Anti koagulan yang dipakai adalah sodium citrate 3,2% atau 3,8% dengan perbandingan 9 : 1 (9 bagian darah : 1 bagian natrium sitrat). Sampel darah disentrifus selama 10-15 menit dengan kecepatan 2000 rpm. c. Penampung tidak boleh terbuat dari bahan yang dapat menginduksi aktivasi kontak seperti gelas berlapis silicon atau plastic.
Protrombin time, PT tahap pertama mengukur waktu bekuan dari plasma setelah penambahan faktor jaringan (trombolastin) dan kalsium. Rekalsifikasi dari plasma dengan adanya faktor jaringan menimbulkan aktivasi faktor X, akibatnya membentuk thrombin dan berakhir menjadi bekuan fibrin.
a. Tabung reaksi b. Incubator c. Rak tabung d. Batang pengaduk
a. Plasma sitrat b. Reagen tromboplastin dan CaCl2
a. Reagen tromboplastin 200 µl dimasukkan dalam tabung 1 b. Plasma sitrat 200 µl dimasukkan dalam tabung 2
HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
9
c. Tabung 1 dan 2 diinkubasi selama 3 menit dalam inkubator yang bersuhu 370C d. Ambil plasma 100 µl pada tabung 2, masukkan dalam tabung 1 e. Jalankan stopwatch, aduk amati hingga terjadi bekuan f. Hentika stopwatch ketika sudah tampak bekuan fibrin g. Tes diulang pada plasma control
Nilai Rujukan : 10 – 14 detik INR 2,0 – 3,0
Masa perdarahan (bleeding time, BT) adalah uji laboratorium untuk menentukan lamanya tubuh menghentikan perdarahan akibat trauma yang dibuat secara laboratoris. Waktu perdarahan tergantung atas ketepatgunaan cairan jaringan dalam memacu koagulasi, fungsi pembuluh darah kapiler dan trombosit. Metode yang digunakan yaitu metode Duke dan metode Ivy.
a.
Jelaskan bahwa tes waktu perdarahan digunakan untuk mengukur waktu berhentinya perdarahan atau terjadinya koagulasi.
b.
Jelaskan bahwa tidak ada larangan makan atau minum sebelum tes.
HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
10
c.
Jelaskan hal yang diperlukan.seperti dipasangi alat pengukur tekanan darah, diinsisi kecil dua garis dan akan nada perdarahan sekitar 10-20 menit.
d.
Ditanyakan apakah pasien mengkomsumsi obat sebelum tes yang dapat memperpanjang perdarahan seperti thiazid, sulfonamide, antineoplastik, antikoagulan atau anti inflamasi, aspirin.
a.
Lanset
b.
Kapas Alkohol
c.
Kertas saring atau tissue
d.
Plester
e.
Stopwatch
f.
Tensimeter
a.
Disinfeksi cuping telinga dengan kapas alkohol 70% dan biarkan kering.
b.
Tusuklah pinggir anak daun telinga dengan lanset sedalam 2-4 mm jika terlihat darah mulai keluar jalankan stopwatch.
c.
Lap dengan kertas saring atau tissue tiap 30 detik sampai perdarahan berhenti, tanpa menyentuh permukaan kulit.
d.
Hentikan stopwatch pada waktu darah tidak keluar lagi.
e.
Catat waktu perdarahan tersebut.
HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
11
a.
Bersihkan bagian voler lengan bawah dengan alcohol 70% dan biarkan kering lagi.
b.
Kenakan ikatan sfigmomamometer pada lengan atas dan pompalah sampai tekanan 40 mmHg. Selama percobaan berlangsung tekanan harus tetap.
c.
Tegangkanlah kulit lengan bawah dengan sebelah tangan dan tusuklah dengan lanset darah pada satu tempat kira-kira 3 jari dibawah siku sampai 3 mm dalamnya.
d.
Jika darah mulai keluar jalankan stopwatch.
e.
Isaplah tetes darah yang keluar jalankan stopwatch.
f.
Isaplah tetes darah yang keluar tiap 30 detik memakai tissue atau kertas saring, jagalah jangan sampai menekan kulit waktu mengisap darah.
g.
Hentikan stopwatch pada waktu darah tidak dapat diisap lagi dan catatlah waktunya.
Nilai Rujukan 1.
Metode Duke
: 1-7 menit
2.
Metode Ivy
: 1-8 menit
HEMATOLOGI II HEMOSTASIS & FIBRINOLISIS
12