(2) ROTEIRO DE ENTREVISTA (ANAMNESE) PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA.l

ANAMNESE ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA

01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:  Nome: Data de Nascimento: Nascimento: Religião: Curso: Centro: Período: Matrícula: Contato: Encaminhado por: ENCAMINHAMENTO: PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

Idade: Protocolo:

02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:  Nome Pai: Profissão: Grau de instrução:  Nome Mãe: Profissão: Grau de instrução: Endereço: Telefone: Estado civil:

Idade: Empr esa: esa: Idade: Empresa: E-mail

03- QUEIXA PRINCIPAL: 04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA: -Início da queixa:___________________________ queixa:_____________________________________________ ____________________________________ _________________________  _______   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____  - Súbita ou progressiva:______________ progressiva:______________________________ ______________________________ ________________________________ _____________________  ___   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____  - Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:_________________________________________ afetou:____________________________________________  ___   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____  - Sintomas:______________ Sintomas:_______________________________ ________________________________ ______________________________ _____________________________  ______________   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____   ________  _____________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ _________ __________ _________ ________ ________  ____  1

05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:  ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________ 

06- HISTÓRIA CLÍNICA: -Doença crônica:  _____________________________________________________________________________________  -Uso de medicamentos. Quais:  _____________________________________________________________________________________  -Casos de internação:  _____________________________________________________________________________________  -Enfrentamento: _______________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  -Sintomas físicos e/ou psicológicos:________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  - Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:  _________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  - Hábitos Alimentares: Para crianças ou adolescentes: - Condições de Nascimento:

- Desenvolvimento Neuropsicomotor: - Doenças infantis: - Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: -

07- HISTÓRIA FAMILIAR: Composição Familiar: (genotograma)

2

-Dinâmica Familiar:____________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________  - Eventos Significativos:________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________  -Rede de Apoio:

08- HISTÓRIA SOCIAL: - Vida Social: - Hábitos de lazer: - Inserção em Grupos: - Rede de Apoio:

09- DADOS ESCOLARES: - Casos de reprovação: - Áreas de dificuldade:  _____________________________________________________________________________________  - Hábitos de Estudo:.

10- CONSIDERAÇÕES FINAIS::  _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________ 

11- SUGESTÃO DE ENCAMINHAMENTO:  _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  3

 __________________________________________________________________________________ 

 _____________________________________  Assinatura do profissional

4