260428649 Format Asessmen Pasien Tahap Terminal

ASESSMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TAHAP TERMINAL DA KELUARGANYA  No Rekam Medis  Nama Pasien Tgl Lahir 

Asessenawulan g tanggal …../ …./ ……………. 1. Gejala seperti mau muta! "a #esulita $era%as 1.1 Ke&a'ata Pera%asa Dispnea Napas cepat dan dangkal Napas lambat Napas tidak teratur Napas melalui mulut Mukosa oral kering Ada sekret !P"# $ normal tak   1.( Ke!ila&a t)us )t)t Mual Penurunan pergerakan tubuh %nkontinensia urine !ulit menelan Distensia abdomen t.a.k   %nkontinensia &eses !ulit berbicara 1.* N+eri 'a   Ti Tidak ……………………………………………………………………………… 1., Perlam$ata sir#ulasi (ercaka (ercakap p dan sianos sianosis is pada ekstrem ekstremita itass )ulit )ulit dingin dingin dan berkeri berkeringat ngat *elisah Tekanan darah menurun Lemas Nadi lambat dan lemah (. -a#t)r%a#t)r +a& mei&#at#a "a mem$a&#it#a &ejala %isi# / Melakukan akti+itas &isik Pindah posisi …………………………… *. Maajeme &ejala saat ii "a resp) pasie Masala! #epera'ata 0 Mual Pola na&as tidak e&ekti& (ersihan ,alan napas tidak e&ekti&   Perubahan persepsi sensoris )onstipasi De&isit perawatan diri N-eri akut N-eri kronis ,. rietasi spiritual pasie "a #eluar&a / Apakah perlu pela-anan spiritual  Tidak 'a oleh …………. 2. Urusa "a #e$utu!a spiritual pasie "a #eluar&a seperti putus asa3 pe"eritaa3 rasa $ersala! atau pe&ua / Perlu didoakan 0 Tidak 'a "leh 0 …………… Perlu bimbingan rohani0 Tidak 'a "leh 0 …………… Perlu pendampingan rohani 0 Tidak 'a "leh 0 …………… 4. Status psi#)s)sial pasie "a #eluar&a / 1.2 Apakah ada orang -ang ingin dihubungi saat ini atau tidak  'a 'a siapa 0 …………………………………………..3ubungan denagn pasien sebagai 0 ……………… Dimana ………………………………………………No. Tlp/3P …………………………… 1.# (agaimana rencana perawatan selan,utn-a  Tetap Tetap di Rumah !akit Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan  .-a Tidak   4ika -a apakah ada -amng mampu merawat -a oleh  pasien di rumah  …………………………. Tidak  

4ika tidak apakah perlu di&asilitasi oleh rumah sakit  .-a 4.* Rea#si pasie atas pe+a#it+a Asessmen in&ormasi Marah *angguan tidur Penurunan konsentrasi )etidakmampuan memenuhi peran -ang diharapkan

tidak

Rasa bersalah Letih/Lelah !edih/Menangis Perubahan kebiasaan pola komunikas )eluarga kurang berpartisipasi memb )eluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien 5. Ke$utu!a "u#u&a atau #el)&&ara pela+aa $a&i pasie3 #eluar&a. Da pem$eri pela+aa lai Pasien perlu didampingi keluarga )eluarga dapat mengun,ungi pasien diluar waktu berkun,ung !ahabat dapat mengun,ungi pasien diluar waktu berkun,ung ……………………………………………………………………………… 6. Apa#a! a"a #e$utu!a a#a alterati% atau ti&#at pela+aa lai Tidak Autopsi Donasi organ 7. -a#t)r risi#) $a&i #eluar&a +a& "iti&&al#a Asessmen in&ormasi Marah Letih/Lelah Depresi *angguan tidur  Rasa bersalah !edih/menangis Perubahan kebiasaan pola komunkasi Penurunan konsentrasi )etidakmampuan memenuhi peran -ang diharapkan Masalah keperawatan 5 )oping indi+idu tidak e&ekti& Distress spiritual