CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v
NO 1 2
3
4
STD/EP 1 1.1
DOKUMEN Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan kerohanian
YA v v
v v
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent
1.3
Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
v
1.4
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
V
1.5
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko
V V
Regulasi kerahasiaan informasi (kebijakan, panduan, SPO)
V
2
2.1
2.1.1
v
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
V
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen:
HPK 6-3 Kurang print SPO (fold.hpk desktop) daftar pengunjung pakai print out SIMAK Daftar ada di buku panduan (HPK 1-4) diprint (dr.Ilham) Kurang Panduan
V
Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
Panduan pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis
V
V
Leaflet/banner hak dan tanggung tanggung jawab pasien pasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran Daftar tindakan yang memerlukan informed concent Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan
6
6.1
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general concent) Dokumen:
Formulir persetujuan umum Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran Daftar tindakan dan pengobatan yan g memerlukan informed consent
6.4.1
Di HPK 6-1
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien
5
6.4
V V V V V V V V V V
6.3
Di HPK 6 Di HPK 6
Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
4
6.2
V V
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
V
Di HPK 1-1
V V V V V V V V V V
7.
7.1
8
9
Dokumen: Formulir pemberian informasi Formulir persetujuan mengikuti penelitian Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis Dokumen: Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis
SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian Program kerja komite etik penelitian
10
11
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien
*Untuk RS Pendidikan
*
Bukti pengawasan penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)
