Beri tanda ( X ) pada daerah yang mempunyai kasus yang berhubungan dengan kelainan : luka, nyeri, edema, perubahan bentuk disertai keterangan Keterangan :…………………………………………………… ..................................................................................................... ..................................................................................................... Etiologi Luka : □ Bedah □ Trauma □ Tekanan □ .......................................... Gambaran Klinis Luka : □ Bula □ Lecet □ Merah □ Kuning □ Hitam □ Iskemik Jaringan □ Eksudat □ Bau busuk □ Warna. .................. ........... □ ...................... Keadaan kulit sekitar luka : □ Baik □ Nyeri □ Bengkak □ Merah □ Hangat □ ........................
2. RIWAYAT PENYAKIT DAN KESEHATAN : Sumber informasi : □ Pasien □ Keluarga □ Lain-lain……………………….. Keluhan Utama : .........................................................................................................................................
Riwayat penyakit Sekarang:
Riwayat Kesehatan Dahulu : Sakit apa, kapan : ...................................................................................................... □ Tidak Adakah obat rutin yang sedang digunakan : □ Ya □ Tidak Cara No Nama Obat Dosis Pemberian Frekuensi Waktu Terakhir Diberikan
Riwayat Transfusi Darah : □ Ya □ Tidak Reaksi Alergi : □ Ya □ Tidak Jika Alergi, jelaskan reaksi yang timbul : ……………………………………………………………………. Riwayat merokok: Apakah Anda Merokok ? □ Ya , Sejak kapan : ……………… jumlah / hari : ..............
□ Tidak
Riwayat minum minuman keras : Apakah anda minum alkohol
□ Tidak
□ Ya
Riwayat Kesehatan Reproduksi (Wanita) Anak : ............... ( G...P.....A.....) Haid : □ Teratur □ Tidak Teratur Tanggal terakhir haid ; .......... KB : □ Tidak □ Ya (Jenis : .......................................................) Menopause : □ Ya □ Belum Riwayat Kesehatan Reproduksi ( Laki – laki ) Masalah Prostat Riwayat Penyakit Keluarga : □ Anemia □ Hepatitis 3.
Faktor Pereda □ Istirahat □ Kompres panas □ Kompres dingin □ Obat- obat □ Berdoa □ Memegang area nyeri □ ………….
3.2 Aktivitas dan mobilitas Aktivitas : □ Berjalan tanpa bantuan Mobilitas : □ Sempurna
□ Berjalan dengan bantuan □ Agak terbatas
3.3 Nutrisi : □ Tidak nafsu makan □ Sulit menelan □ Diare > 3 hari Penurunan berat badan : □ 5 % dalam 2 minggu Peningkatan berat badan : □ 5 % dalam 2 minggu Makanan kesukaan :………………….... Makan melalui : 3.4 Eliminasi : BAB : Frekuensi : BAK : Alat bantu :
3.5 Kebutuhan komunikasi / Pendidikan kesehatan : Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Daerah ….....…… □ Inggris □ ………………… Tingkat pendidikan : □ TK □ SD □ SMP □ SMA □ ...............……… Hambatan belajar : □ Bahasa □ Pendengaran □ Hilang memori □ Masalah penglihatan □ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari keluarga □ ................... □ t.a.m 3.6 Respon Emosi : □ Cemas □ Marah □ Menarik diri
□ Sedih □ Meringis □ Merintih □ Menangis □ Menjerit □ Tenang □ Takut terhadap terapi/ pembedahan / lingkungan Rumah Sakit □ ................ ………
3.7 Respon Kognitif : Keluarga menginginkan informasi tentang : □ Penyakit yang diderita □ Tindakan / pengobatan dan perawatan yang diberikan □ Perencanaan diet dan menu
□ Tindakan pemeriksaan lanjut □ Perubahan aktivitas sehari – hari □ Perawatan setelah dirumah
3.8 Sistem Sosial : Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Swasta □ Pegawai Negeri □ Pensiunan □ ................................................. Tinggal bersama : □ Suami / Istri □ Orang tua □ Anak □ Teman □ Sendiri □ …….... Orang terdekat : …............................................................................................... ………………...…......…......…… 3.9 Spiritual : Apakah dapat beribadah selama sakit : □ Ya □ Tidak Apakah ingin di doakan : □ Ya □ Tidak Apakah saudara ingin dikunjungi oleh pembimbing agama : 4.