Síndrome del piriforme
I.
Anamnesis Remota Edad; traumatismo anterior (golpes en cadera, sacro, fracturas); deportes (carrera.
Saltos); actividades laborales (que involucran soporte de cargas, posturas mantenidas); tipo de calzado; sedentarismo Actual Dolor en la nalga o en la región lumbar (generalmente durante meses de evolución).
Irradiado a cara posterior y lateral de la pierna y del dorso del pie, con entumecimiento dorsolateral del pie; con máxima sensibilidad o disestesia próxima a la escotadura ciática o en la región externa correspondiente al musculo piriforme. Se agrava en sedestación y marcha prolongada, también con sedestación mas cruce de piernas (RI+FLX+ABD cadera). Puede estar acompañado de parestesias distales, dificultades en la marcha y sensación de debilidad para cruzar piernas. II.
Examen físico kinésico Inspección
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Postura: pelvis basculada (a posterior); disminución de la lordosis de c. lumbar y pies en RE Dismetría: aparente en EE.II Decúbito supino: RE persistente de cadera que se manifiesta con un giro hacia afuera del pie de al menos 45° (prueba de acortamiento de piriforme) Posible atrofia muscular por alteración del ciático Marcha: Antiálgica por disminución en fase de apoyo; tambaleante (trendelemburg +), lateralmente sobre lado de carga postural y/o posteriormente por debilidad de glúteo > (cadera en extensión). También puede haber RE de cadera en fase de apoyo.
Palpación
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Palpar eminencias oseas oseas para ver alteraciones anatómicas en dec lateral (iliaco, sacro) Dolor y sensibilidad Trofismo muscular disminuido Medir perímetros de EE.II (muslo, rodilla, pantorrilla, tobillo) y longitud (comparar dismetrías)
Ev articular (ROM activos disminuidos)
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Columna: FLX/EXT tocarse los pies con las rodillas extendidas FLX LATinclinación a ambos lados Rotación estabilizar cadera y rotar - Cadera: FLX decúbito supino, rodilla al pecho EXTdecubito supino, elevar pierna ABD/ADD en decúbito supino y luego en sedente, pierna a lateral/medial ROT INT/EXT sentado , pie a lateral/medial Decúbito prono: flx de rodilla hacia afuera y hacia adentro ROT INT disminuida en lado afectado por acortamiento del piriforme
Ev muscular:
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Disminuicion de la fuerza en los musculos inervados por el plexo sacro: tensor de la fascia lata, glúteo medio, glúteo mayor (atrofiado), abductor mayor, cuadrado femoral Tambien se puede encontrar debilidad en otros musculos por alteración postural y anatomica
Ev neurológica
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Sensibilidad hipoestesia (zona cubierta por nervio cutáneo posterior del muslo) Parestesia Miotoma disminución de la extensión del 1er ortjeo (S1-S2) Reflejo aquileo puede estar alterado
P. especiales
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III.
Lassage: FLX de cadera hasta sentir dolor más dorsiflexion del pie (síntomas bajo la rodilla indican dolor de origen radicular Freiberg: ROT INT + FLX + ABD pasiva de cadera (dolor a la elongación del piriforme) Pace: FLX de cadera en 60° + FLX de rodilla 60-90°. Luego RI y ADD de cadera y de ahí se aplica resistencia para que el paciente vaya a ABD y RE (prueba + indica síntoma del ciático) Beatty: decúbito lateral sobre lado sano y con cadera flexionada se hace ABD de muslo afectado y se mantiene unos segundos. Si se recrean síntomas la prueba es + Low Sitting test: en este caso, para ver que pierna está más corta Test cigüeña: evalua la ASI
Dg. Kinésico
Paciente con dg de síndrome del piriforme que limita su funcionalidad debido al dolor irradiado hacia las EEII que dificultan o restringen las AVD, AVDI, Laborales y deportivas. IV.
Objetivo general
Mejorar la funcionalidad de las EEII afectadas por la compresión nerviosa para el desarrollo adecuado e indoloro de las AVD,AVDI, laborales y deportivas. V.
Objetivos específicos y objetivos operacionales Fase 1: Inflamación (corto plazo) 1. Disminuir dolor localizado e irradiado a dermatomas correspondientes
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CHC + IR en zonas dolorosas como cuadrado lumbar, glúteos, ISQ TIF AMF 3Hz, 15 minutos en dermatoma (también puede aplicarse TENS convencional que actúa como contrairritacion en la medula espinal
2. Disminuir inflamación nerviosa
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US pulsatil 20%, 3MHz, 1.2 w/cm ², ERA 5 cm² Crioterapia: coldpack en zona del piriforme por 10 minutos
3. Mantener ROM de EE.II
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MTB activo para EE.II Tener cuidado con las rotaciones internas y externas
4. Mejorar la extensibilidad del músculo piriforme a. Disminuir contractura del m. piriforme a través de TKs de MST:
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Effleurage superficial y profundo Compresion isquémica en puntos gatillo: si es muy dolorosa para tolerarla se pueden aplicar deslizamientos repetidos o roces lubricados directamente sobre la piel (de trocánter a sacro)
b. Elongar el m. piriforme a través de TKs de autostreteching:
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Decúbito supino: cruzar las piernas lo máximo que se pueda. La pierna supralateral esta en RI y por lo tanto elonga su piramidal. Para reforzar la posición de le pide al paciente que abrace la pierna cruzada y la lleva al hombro supralateral Decúbito prono: la pierna del piramidal a elongar se cruza por debajo de la otra pierna. Luego deja caer el iliaco ipsilateral sobre la camilla. Posteriormente se le pide llevar hacia anterior los brazos y la cabeza Dosificacion mantener la elongación unos 30 segundos mínimo y unas 3 veces al día. FNP mediante inhibición activa (mantener-relajar)
5. Educación al paciente
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Postura al dormir: con el lado afectado hacia arriba y con cojín entre las piernas para disminuir el dolor Enseñar al paciente cuales son los levantamientos correctos desde el suelo Evitar posturas prolongadas en sedente (flx, rot. Interna, ABD de caderas) Marcha con bastón contralateral a lado afectado (3 puntos, 2 tiempos) Enseñar ejercicios de autostretching para el hogar Sillas y colchón no deben ser ni muy blandos ni muy duros Uso de calzado adecuado Práctica deportiva: no realizar deportes de alto impacto contra el suelo (trote, saltos) ni mucho menos en superficies muy duras (cemento)
Fase 2: Regeneración (mediano plazo) Se comienza cuando la inflamación ha disminuido 1. Disminuir dolor
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IDEM anterior
2. Disminuir inflamación
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US pulsatil 20%, 3MHz, 1.2 w/cm ², ERA 5 cm² Laser 3-6 J/cm² (efectos de cicatrizacion y regeneracion nerviosa)
3. Disminuir contractura muscular de piriforme
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MST igual que en fase 1 mas friccion para disminuir adherencias de la fascia también.
4. Mejorar la extensibilidad muscular del piriforme
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IDEM tratamiento anterior
5. Mejorar la movilización nerviosa del nervio ciático
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Tratamiento de neurodinamia activa del paciente: EPE con flex/ext activa de rodilla y luego con EPE en puerta abierta con <90° de flexion de cadera. Se puede agregar mas
sensibilidad haciendo RI de cadera, FLX DOR de tobillloy flexion cervical con cojin (ver tolerancia). Si es difícil de hacer, probar EPE bilateral. 6. Mejorar la movilidad de la ASI (articulación sacroilíaca) cuando no exista contractura muscular
Tratamiento a través de TMO: - TK de depresión manual del sacro con el canto de la mano, en el lado en que el sacro esté mas elevado (el sacro tiene la base posteriorizada y levantada hacia el lado afectado). En paciente con decúbito prono y con 3 rollitos bajo el sacro (grado 1-2-3) - TK de desrrotacion anterior del iliaco: pasiva: en decúbito lateral, con caderas y rodillas en flexion de 90° y mirando al terapeuta. El terapeuta toma la tuberosidad isquiática y la EIAS del sacro y trata de llevarlo a rotación anterior de forma manual (mantener 8 segundos y después volver) activa: Tk neuromuscular usando la contracción activa del cuádriceps y de aductores de cadera. Paciente en supino, se le pide que flecte la rodilla del iliaco sano, para proteger la columna lumbar y estabilizar. La EE.II del iliaco afectado se deja colgando al lado de la camilla. Trabajo para ADD: realizar fuerza contra la camilla Trabajo para Recto anterior del cuádriceps: extensión activa de rodilla contra resistencia 7. Estabilizar la pelvis, la ASI y la CL en caso de ser necesario a. Estabilización pélvica
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En decúbito lateral con caderas y rodillas en 90°, establecer una contrarresistencia al levantamiento de los pies del paciente. La cadera infralateral se va a una rotación externa, mientras que la supralateral se va a una rotación interna. Se trata la cadera infralateral. Trabajar glúteo mayor y medio (fortalecer pero no sé cómo) También fortalecer el tensor de la fascia lata (tampoco sé cómo se hace) Hacer posición puente de pelvis con paciente desde decúbito supino (como en espondilolistesis) Luego, en la misma posición, tratar de abrir y cerrar las piernas contra resistencia manual
b. Estabilizacion de CL
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Trabajar musculatura con técnica de solicitación a distancia para transverso abd, recto abd, oblicuos y multifidos Primero en supino sin balón y luego agregar balón
8. Mejorar la fuerza muscular y prevenir atrofia de EE.II
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Gluteo mayor y glúteo medio ADD-ABD de cadera (contra resistencia, contra pared, en sedente) FLX de cadera ISQ Primero resistencia manual, partiendo desde CCC. Posteriormente trabajar en CCA sin carga y luego con carga progresiva (pesos en los tobillos, etc)
9. Reeducar marcha
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Volver a patrón normal por parestesia y dolor que alteraron esta función Trabajar frente a un espejo Énfasis en fase de apoyo de talón y en la coordinación de talón-punta
10. Mejorar propiocepción
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Disco de Freeman en sedente Anteversion y retroversión pélvica y luego mover pelvis a los lados (inclinación lateral). Primero con ojos abiertos y luego con ojos cerrados (ideal sin apoyo o respaldo de silla)
11. Educación al paciente
Igual que en fase 1 y agregar correciones y modificaciones en los ejercicios si se estima necesario. Fase 3: Remodelación (largo plazo) 1. Estabilizar la zona lumbopélvica
Continuar con los ejercicios de fase 2 para piramidal y ahora incluir la estabilización del piramidal en sedente: - TK de movilización del sacro con piramidal: Paciente en sedente, se le amarran la piernas en la parte distal de los muslos (cinturón) Luego se le pide que separe sus pies lo mas que pueda. A continuación debe realizar una rotación externa de cadera Sacro en contranutacion ejercicio con flexion de cadera <90° Sacro en nutación ejercicio con flexion de cadera > 90° (pies en escabel) - Para trabajar los ABD de cadera se continua igual que antes 2. Mejorar la propiocepción y el equilibrio de zona lumbopélvica
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D. de Freeman en bípedo (1ero ojos abiertos y luego cerrados) Apoyo unipodal en lado afectado en superficie inestable o inclinada Ejercicios de ante y retroversión pélvica en sedente y en supino Lanzamiento de balón con control postural
3. Mejorar el control neuromuscular de zona lumbopélvica
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FNP Activar patrón de extensión de cadera ISQ ipsilaterales, glúteo > y paravertabrales para control lateral Activar patrón de ABD de cadera glúteo medio, TFL y cuadrado lumbar ipsilateral
4. Mejorar fuerza muscular
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IDEM anterior mas ejercicios isotónicos en CCA con teraband y pesos en los tobillos, trabajando en diferentes posiciones y planos funcionales
5. Mejorar potencia y resistencia muscular (deporte)
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Ejercicios pliometricos como saltos, carreras en diferentes velocidades, etc.
6. Mejorar ejercicios funcionales y trabajar la reincorporación a las AVD
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subir y bajar escaleras levantar cargas esquivar objetos, etc
7. Reeducar marcha
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IDEM todo lo anterior más ejercicios con cuñas y colchonetas, superar obstáculos y marcha en treadmill
8. Educación al paciente
IDEM anterior y reforzar cosas que se estimen necesarias