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SEMIOLOGIA: Exploración del cuello. Autor: MF Rodríguez Hervás
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
El cuello es una región vital en toda exploración física general. Es reflejo de numerosas patologías que en el pueden causar manifestación, tanto lesiones neoplásicas, problemas vasculares, problemas cardiacos, etc. La anatomía del cuello incluye varios tipos de estructuras: •
Parte ósea: Constituido por la columna cervical.
•
Parte muscular: Son los músculos paravertebrales, los músculos
trapecio y esternocleidomastoídeo (ECM) y los músculos prelaringeos. •
Partes blandas cervicales.
•
Parte vasculonerviosa, con el paquete yugulocarotideo asi como
los pares craneaes inferiores. •
Parte visceral, con el eje faringoesofágico, el eje laringotraqueal y
las glandulas salivales y tiroidea.
Exploración del cuello. Cuando vamos a examinar un cuello se ha de diferenciar entre la exploración cervical en el contexto de una exploración Otorrinolaringológica, que ha de ser completo incluyendo la vía aerodigestiva superior y en el contexto de una exploración general, donde se debe examinar: •
La forma y movimientos. 1
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•
La existencia y características de los ganglios linfáticos.
•
La presencia de masas o de tumores de glándula tiroides.
•
Las características de los pulsos carotídeos y del denominado
pulso venoso yugular. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo y ambos lados), y efectuar movimientos de rotación. La movilidad del cuello se encuentra alterada en los casos en que existe una alteración de la morfología del mismo, es decir cuellos excesivamente obesos. Igualmente alteraciones musculoesqueléticas como pueden ser las contracturas cervicales causan una limitación de la movilidad cervical. Igual sucede en las alteraciones de la columna cervical. Estas alteraciones músculo-esqueléticas suelen asociar dolor a la impotencia muscular. Ciertas alteraciones neurológicas causan alteraciones en los músculos cervicales, lo que se traduce en flaccidez o por el contrario en rigidez. Esta rigidez puede ser tónica como suceden en ciertos estados de tetania, como en casos de toxicidad, o puede ser espástica como sucede en ciertos problemas neurológicos centrales. Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y el rango de los movimientos esté restringido. Ganglios linfáticos. La palpación de ganglios linfáticos, per se no constituye patología, pero la palpación de los mismos se ha de considerar anormal. El cuello se subdivide en seis áreas ganglionares: I.
Región submandibular.
II.
Región yugulocarotidea superior.
III.
Región yugulocarotidea media.
IV.
Región yugulocarotidea inferior.
V.
Región espinal.
VI.
Región prelaringotraqueal (no representada en el esquema). 2
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La palpación cervical ha de ser cuidadosa, situándose el explorador en la espalda del paciente y deslizando los dedos por cada una de estas regiones. La causa mas frecuente de ganglios cervicales es la presencia de infecciones en las zonas de vecindad. Cuando se aprecian ganglios se debe describir su localización, forma, tamaño, número, consistencia, su sensibilidad, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos y superficiales, etc. En ocasiones la presencia de ganglios cervicales puede ser reflejo de patologías distantes, pudiendo albergar metástasis de tumores pulmonares, mamarios e incluso abdominales. Esto es, en caso de adenopatía supraclavicular izquierda hay que descartar la presencia de una masa infradiafragmática.
Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides. Se usa el término bocio cuando la glándula está aumentada de tamaño.
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El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. En condiciones normales no suele ser factible palpar la glándula tiroides, pero cuando se hace, incluso sin patología, esta se debe palpar lisa y de consistencia firme. Se determina su tamaño y se busca si existen nódulos. Cuando éstos están presentes, se describe la ubicación, el tamaño y la consistencia. Resulta característico de la palpación tiroidea su ascenso en los movimientos deglutorios, hecho este que permite identificar el origen tiroideo de una masa ante la existencia de una duda diagnóstica. En los bocios grandes, como ocurre en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar con la campana del estetoscopio un soplo suave (debido a una mayor vascularización y un aumento del flujo sanguíneo). El diagnóstico diferencial de masas que se pueden palpar en esta región, diferentes de la patología tiroídea, hace plantear alteraciones infecciosas, adenopatías, tumores locales benignos y malignos o formaciones quísticas, generalmente congénitas. Indicamos algunos de estos problemas en el siguiente cuadro. •
Alteraciones congénitas o Fístula preauricular o Quiste y fístula branquial o Quiste tímico o Tortícollis congénito o Ductus tireogloso o Quiste Dermoide o Linfangioma y Hemangioma
•
Alteraciones infecciosas o Masas cervicales congénitas o Tumores necrosados o Divertículos infectados o Infecciones fasciales o Traumatismos
Arterias carótidas. Las arterias carótidas pueden presentar alteraciones locales, como pueden ser aneurismas o lesiones tumorales o sufrir cambios en relación con problemas mas alejados. En el primer caso se intenta buscar tumores, soplos o engrosamientos de las mismas sin asociar alteraciones contralaterales. En cambio en el segundo caso se busca reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos, generalmente irradiados desde otras regiones. En pacientes de edad avanzada la
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palpación debe ser con delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma que pudieran generar pequeños émbolos de colesterol y plaquetas. Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotídeo de una persona, debido a un reflejo vagal, maniobra de cierto riesgo en pacientes con alteraciones cardiacas. A veces se encuentran soplos. Si estos se localizan en la base del cuello suele ser a causa de soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos, a aneurismas o a tumores gnómicos. Pulso venoso yugular. El retorno venoso cefálico se produce por una serie de venas. La sangre procedente de la región intracraneal desciende desde los senos venosos intracraneales hacia la prensa de serófilo, los senos laterales que confluyen en las venas yugulares internas. Una pequeña proporción del retorno venoso craneal se produce a través de las venas vertebrales (menos del 10% en condiciones normales). El retorno venoso de la cabeza y cuello, (excluido el retorno intracraneal, tal como hemos mencionado) se realiza por la confluencia, según una disposición variable, hacia las venas yugulares anteriores y las venas yugulares externas, que drenan ambas en la propia vena yugular o en la subclavia o tronco braquiocefálico venoso. Son estas venas yugulares externas las que discurren en sentido descendente cruzando de forma oblicua el recorrido del músculo esternocleidomastoideo y se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (presión negativa intratorácica), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al 5 Copyright Trainmed.com 2002 todos los derechos reservados. TrainMed no se hace responsable de la información contenida en este documento.
ventrículo derecho, están ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen. Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardíaco. Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente, no se vean. Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada. En el pulso yugular se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v".
La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sístole, y se debe a la contracción de la aurícula derecha al vaciarse en el ventrículo derecho. El colapso de la vena después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula. La onda "v" ocurre durante el sístole, cuando la válvula tricúspide está cerrada mientras el ventrículo derecho se contrae. En ese momento, la aurícula derecha se está llenando pasivamente con la sangre que viene desde las venas cavas superior e inferior. El colapso que se observa después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al momento que se abre la válvula tricuspídea y la sangre pasa de la aurícula al ventrículo. 6 Copyright Trainmed.com 2002 todos los derechos reservados. TrainMed no se hace responsable de la información contenida en este documento.
Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuída al cierre de la válvula tricuspídea al comenzar el sístole, pero no es posible de ver a simple vista. Para diferenciar si la onda que uno está viendo es antes o durante el sístole, conviene estar palpando un pulso arterial, como el radial o el carotídeo del lado opuesto. La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y", a la onda "v". En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser: 1.
onda "a" grande en cuadros de hipertensión pulmonar, o
estenosis de la válvula pulmonar o tricúspide, por la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo. 2.
onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricuspídea,
debido al reflujo de sangre que ocurre durante el sístole. 3.
ausencia de onda "a", en caso de existir una fibrilación
auricular. 4.
Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es en la
pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender debido a la poca distensibilidad del ventrículo.
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