STATUS SOSIAL – EKONOMIS DAN SPIRITUAL a. b. c. d. e.
Status Pernikahan Hubungan pasien dengan anggota keluarga Penanggungjawab biaya Pekerjaan Agama
: : : : :
Belum nikah Menikah Baik Tidak Baik ASKES//BPJS Asuransi ............................. .............................................. ................................. .............................. ........................ .......... ............................. .............................................. ................................. .............................. ........................ ..........
Cerai Umum
SKRINING GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tools) 1. Apakah 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
SKOR
Tidak
0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar)
2
SKOR PASIEN
Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1 – 5 kg
1
6 – 10 kg
2
11 – 15 kg
3
> 15 kg
4 2
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2. Apakah 2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan makan/kesulitan menerima makanan?
SKOR
Tidak
0
Ya
1
Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan sirkulasi/ peredaran Perfusi otak tidak efektif Nyeri Alergi Hipertensi Kerusakan integritas kulit Gangguan volume cairan Kerusakan kontinuitas tulang Risiko jatuh Lainnya ……………………………………………..
II. RENCANA TINDAKAN Manajemen jalan napas Suctioning jalan napas Manajemen asam basa Manajemen nyeri Manajemen syok Monitoring tanda vital Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………
III. EVALUASI KEPERAWATAN
Perawat
(…………………………………………..) Tanda tangan dan nama lengkap
ASESMEN DOKTER Tanggal :
Jam :
Hasil ATS :
SURVEI PRIMER JALAN NAPAS :
PERNAPASAN :
SIRKULASI :
Paten
Spontan
Tidak spontan
Obstruksi Partial
Regular
Irregular
Stridor
Gerakan dada
Snoring
Simetris
Gurgling
Jejas dinding dada : Kanan/ kiri
Wheezing
Asimetris
Regular
Ireguler
Kuat
Lemah
Kulit/Mukosa:
Tipe pernapasan
Obstruksi total
Normal
Takipneu
Trauma jalan napas :
Kussmaul
Hiperventilasi
Fasial/ leher/ inhalasi
Biot
Cheyne Stoke
Risiko aspirasi: perdarahan/muntahan
Apneustic
Normal
Pucat
Jaundice
Sianosis
Berkeringat
Benda asing: …………………………
Akral: Hangat
Dingin
Kering
Basah
CRT: Retraktif
Kesimpulan:
Nadi:
Aman
Flare
Kesimpulan:
<2 detik
Aman
Mengancam jiwa
Kesimpulan
Mengancam jiwa
>2 detik Aman Mengancam jiwa
SURVEI SEKUNDER ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : ………………………………………………………. Kesadaran :………………………….
GCS : E
V
M
Tekanan Darah:…………..mmHg
Nadi: ………………x/menit
Respirasi: ………….x/menit
Skor Nyeri: ……………. STATUS LOKALIS (tuliskan lokasinya jika pada g ambar tidak jelas) KETERANGAN:
Suhu: ………………… 0C
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium
CT-Scan
Rontgen
USG
EKG
Lainnya
DIAGNOSIS
ICD-10 :
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS
TERAPI
KONDISI SAAT KELUAR IGD : ⧠
Membaik
⧠
Kritis
⧠
Tetap
⧠ Meninggal
dunia
⧠
Memburuk
⧠ Melarikan
diri
TINDAK LANJUT : ⧠
Pulang Atas Permintaan Sendiri
⧠
Pulang atas persetujuan
⧠
Dirujuk ke ……………………………………………………………
⧠
Kontrol tanggal………………………Ke ………………………
⧠
Rawat inap, indikasi ……………………………………………..
⧠
Meninggal
Tanggal keluar
:
Pukul keluar
:
Dokter
(……………………………………………….) Tanda tangan dan nama lengkap