PEMERINTAH KOTA KEDIRI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONED BALOWERTI KECAMATAN KOTA KEDIRI Jl. Balowerti V No.68 Kediri Telp. (0354) 689746
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PONED BALOWERTI KECAMATAN KOTA KEDIRI NOMOR : TENTANG ISI REKAM MEDIS
KEPALA PUSKESMAS BALOWERTI
Menimbang
: a. Bahwa rekam medis yang baik adalah wujud dari kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan pasien b. Bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas, atau secara elektronik sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku, sebagai bagian dari upaya meningkatkan kualitas pelayanan dalam
rangka penyelenggaraan praktik kedokteran c. Bahwa rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama yang bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik. d. Bahwa untuk itu dipandang perlu ditetapkan suatu kebijakan tentang kelengkapan isi rekam medis. Mengingat
: 1. Undang-undang No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun2004 tentang Praktik Kedokteran.
3.
Undang – undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. 6.
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
7.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang Rekam Medis
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1438 tahun 2010 tentang Standard Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehtan Republik Indonesia No. 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran 10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 574 / Menkes / SK / IV / 2000 tentang Pembangunan Kesehatan menuju Indonesia Sehat 2010. 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 377 / Menkes / SK / III / 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan 13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 131 / Menkes / SK / II / 2004 Tentang Sistem Kesehatan Nasional.
MEMUTUSKAN : Menetapkan
PERTAMA
: Keputusan Kepala Puskesmas Balowerti tentang kelengkapan isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
KEDUA
:
Kelengkapan isi dan penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku sebagaimana dalam dictum pertama tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA
: Batas waktu melengkapi isi rekam medis yaitu selambat – lambatnya 1 x 24 jam sebelum berkas rekam medis disimpan
KETIGA
: Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas Balowerti agar digunakan sebagai acuan pembuatan rekam medis di Puskesmas pembantu.
KEEMPAT
:
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan sebagaima mestinya apabila diperlukan Ditetapkan di
Balowerti
Pada tanggal KEPALA PUSKESMAS BALOWERTI
dr. HENRY MULYONO NIP. 19750509 200212 1 012
LAMPIRAN
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah / pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. 3. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
4. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas atau secara elektronik, sesuai peraturan perundangan yang berlaku 5. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang – kurangnya memuat : LENGKAPI a. Identitas pasien : nama, umur, jenis kelamin, nama kk, pekerjaan b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit sekarang, dahulu, keluarga d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f.Pengobatan dan/atau tindakan g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien h. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan hasil odontogram gigi i.
Persetujuan tindakan apabila diperlukan
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan hanya dengan cara pencoretan, tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan
