EXPLORACIÓN DEL CAMPO VISUAL INTRODUCCIÓN El campo visual normal puede representarse como un contorno tridimensional caracterizado por un pico en el punto de fijación, una depresión absoluta que corresponde a la mancha ciega y un declive del resto hacia las zonas periféricas del campo. Esta es la clásica analogía de Traquair, que considera el campo visual como una isla de visión rodeada de un mar de ceguera. En su inicio, el daño glaucomatoso puede producir una depresión generalizada de este contorno. Sin embargo, los cambios mas específicos del glaucoma consisten en alteraciones localizadas que se corresponden anatómicamente con defectos en los haces de fibras nerviosas retinianas. Los avances en la tecnología de las pruebas del campo visual están cambiando nuestra percepción clínica de los campos de visión normal y anormal. La clásica representación bidimensional de líneas concéntricas alrededor del punto de fijación ha derivado a lo largo del siglo XX en las actuales representaciones tridimensionales de símbolos y valores numéricos. Sin embargo, no debemos debemos olvidar que el campo visual normal y los cambios producidos por el glaucoma son los mismos que cuando Bjerrum descubrió el escotoma arqueado usando la parte de atrás de la puerta de su consultorio hace 100 años. Los instrumentos que se utilizan para medir el campo visual pueden utilizar estímulos cinéticos o estáticos que se controlan manual o automáticamente. Los estudios comparativos indican que los perímetros computarizados son más sensibles que los manuales en la detección de la pérdida campimétrica glaucomatosa. INICIO DE LA PERIMETRÍA: PANTALLA TANGENTE. La pantalla tangente es un cuadrado plano de fieltro o franela negra, con un botón blanco en el centro para la fijación, en el cual se pueden estudiar los 30 grados del campo visual. Se realiza con una iluminación de 7 piebujías, con el paciente sentado a 1 o 2 metros metros de la pantalla. Permite hacer tanto perimetría cinética como estática supraliminal. El valor estímulo del índice de prueba puede ser cambiado variando su tamaño o su color. La isóptera correspondiente es designada por la relación del diámetro del índice con la distancia entre el paciente y la pantalla, ambos expresados en milímetros. La pantalla tangente tiene la ventaja de su simplicidad y su bajo coste. Sin embargo, su utilidad está limitada limitada por la falta de reproducibilidad de los campos visuales, que es esencial en los fenómenos de glaucoma, y por 1
tratarse de una exploración sobre la pantalla plana y no sobre cúpula, que es sin duda más fiable. ERA DE LA ESTANDARIZACIÓN: PEREÍMETROS DE CÚPULA.
Fig. 5.6.1 Perímetro de Goldmann. Izquierda: visto desde la posición del enfermo. Derecha: visto desde la posición del observador.
Un grave avance en cuanto a exploración del campo visual fue el diseño de perímetros primero de arco y luego de cúpula. Uno de los perímetros de cúpula utilizados en España fue el perímetro de cúpula transparente de plástico de Gams. Los perímetros de cúpula, que continúan siendo masivamente empleados en la campimetría automatizada actual, permiten la exploración tanto del campo visual central como periférico. El prototipo de todos ellos es el perímetro de Goldman, que apareció a mediados del siglo XX. Puede utilizarse para realizar tanto perimetría estática como cinética. La gran contribución del perímetro de Goldmann fue que por primera vez se estandarizaron los parámetros de la exploración con valores de 0-V para el tamaño del estímulo, 1-4 para la intensidad luminosa y a-e para la transmisión de fuente de luz. Esto permitió en gran medida mejorar la reproducibilidad de los campos visuales. Sin embargo, persistía el problema de la subjetividad del perimetrista y del paciente. Se describieron distintas técnicas de rastreo o perimetría selectiva con el perímetro de Goldmann. La idea básica era examinar aquellas áreas del campo visual que tienen mayores posibilidades de afectarse por el glaucoma. Una de las más útiles es la técnica de Armaly-Drance, que utiliza perimetría estática supraliminal para examinar el campo periférico nasal y temporal. Se 2
demostró de alta sensibilidad y especificidad para el rastreo de glaucoma, y de hecho se sigue utilizando adaptada a la perimetría estática computarizada para hacer pruebas rápidas de detección. USOS ACTUALES DE LA PERIMETRÍA CINÉTICA. Los perímetros computarizados actuales incluyen en algunos de sus modelos la opción de realizar perimetría cinética, que emula la perimetría tipo Goledmann. El operador puede especificar el tamaño, la intensidad, la velocidad y el color del estímulo para el trazado de isópteras. Los estímulos pueden presentarse a partir de los 80 grados, de los 30 grados o en cualquier otro punto que elija el usuario. Existen también programas predefinidos para procedimientos automáticos y de paso a paso. Un ejemplo de puedas disponibles para las pruebas cinéticas, es el analizador de campo Humphrey HFA 750i, la llamada “Prueba cinética de incapacidad” de la Administración de la Seguridad Social. Se trata de una prueba de una sola isóptera que incluye 8 meridianos y calcula una puntuación de eficacia que se indica en la impresión final. Esta prueba cinética se puede utilizar para establecer el derecho de pacientes con deficiencias visuales a ciertas prestaciones en función de lo que determine la Administración de la Seguridad Social.
Fig. 5.6.2. Prueba cinética de incapacidad que se obtiene con el perímetro HFA II 750.
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PERIMETRIA POR CONFRONTACIÓN Se trata de una técnica perimétrica sencilla que, si se realiza correctamente puede proporcionar información rápida sobre defectos groseros en el campo visual periférico. Para ello el paciente se coloca sentado a unos 50 cm. del explorador con la mirada fija en éste. El perímetrista desplaza su dedo índice desde la periferia hacia el centro del campo visual en los cuatro cuadrantes, y el paciente debe avisar en qué momento lo ve. ERA DE LA COMPUTARIZADA.
AUTOMATIZACIÓN:
PERIMETRÍA
En los años setenta empiezan a aparecer los primeros perímetros automatizados. Con el fin de eliminar la subjetividad del perimetrista. La perimetría estática de umbral proporciona resultados menos variables que la perimetría cinética y no requiere de un perimetrista experto. Permite reproducir exactamente en cualquier paciente y en cualquier lugar, el mismo examen, obteniéndose unos resultados mucho más fiables y de mayor calidad. Además, proporciona datos numéricos, lo cual permite promediar los resultados de más de una exploración y hacer un análisis estadístico de la evolución de los campos visuales de un paciente a lo largo de los años. Estos perímetros constan de dos componentes: la unidad perimétrica y la unidad de control. Los estímulos son proyectados sobre la superficie interna de una cúpula y pueden cambiar en tamaño y luminancia. En el examen estándar, el tamaño permanece constante a 4 mm 2, que corresponde al tamaño III del perímetro de Goldmann. La variable es la luminancia, medida en apostibles graduados en una escala logarítmica, que se expresa en decibelios (db). Una unidad logarítmica corresponde a 10 db. Esto significa que se ha provocado mediante filtros una atenuación de la luz de 1/10 de su intensidad original. Es decir, permite el paso de un 10% de la intensidad proyectada. Los decibeles son unidades relativas y, por tanto, son diferentes para los distintos aparatos, dependiendo de la intensidad máxima de cada uno de ellos. La unidad absoluta de intensidad luminosa que permite comparar los resultados de distintos aparatos es la apostilba (asb). De esta manera, si comparamos los dos perímetros más ampliamente utilizados, el perímetro de Humphrey utiliza una iluminación de fondo mayor que el octopus y una mayor intensidad en los estímulos.
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OBTENCIÓN DEL UMBRAL VISUAL El umbral visual es la intensidad luminosa mínima que un sujeto es capaz de percibir en una localización determinada del campo visual. El umbral de contraste se calcula en la mayoría de los perímetros automáticos siguiendo una estrategia en escalera. De este modo trabaja el perímetro de Humphrey si elegimos la estrategia de umbral completo. Consiste en presentar estímulos de intensidad decreciente hasta que el paciente deja de contestar. En este punto se aumenta de nuevo la intensidad luminosa hasta que el paciente responda de nuevo, y este es el valor umbral para esa localización. Si el paciente da una respuesta anormal, este punto es explorado de nuevo; la sensibilidad obtenida aparece entre paréntesis al lado de la primera, y debe de ser considerada mas fiable. Con objeto de que las pruebas no sean excesivamente largas, la intensidad luminosa de la que se parte en cada punto se ajusta a la colina de visión normal, que, como se ha explicado anteriormente, es mayor en el punto de fijación y disminuye progresivamente hacia la periferia. Al principio de la prueba se calcula detenidamente el valor umbral de 4 puntos primarios, y a partir de esta información se ajusta la colina de visión, que además se adapta a la edad del paciente (por ello es imprescindible indicar la fecha de nacimiento al introducir los datos del enfermo). El perímetro Octopus toma como umbral el promedio entre el valor mínimo supraumbral (el estímulo menos intenso que el paciente percibe) y el máximo infraumbral (el estímulo más brillante que el paciente no puede detectar). NUEVAS ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN: SITA Y TOP
Sin duda, el mayor avance de los últimos 5 años en perimetría convencional blanco sobre blanco ha sido la aparición de nuevas estrategias de detección de los defectos glaucomatosos. La idea básica consiste en obtener campos visuales de forma rápida sin comprometer la fiabilidad de los resultados. Ya en los años 80, las estrategias rápidas permitieron rebajar en un 30-40% la duración de una exploración. Por ejemplo, la duración de un campo 30-2 de umbral completo con el perímetro de Humphrey dura 15 minutos por ojo, y con la estrategia fastpac, unos 8 minutos por ojo. Fastpac utiliza una determinación del umbral en escalera, pero más resumida que la estrategia de umbral completo. En los 90 sigue esta tendencia en cuanto a la rapidez de la prueba, apareciendo la estrategia SITA, que se ha convertido en la perimetría más utilizada actualmente, consigue reducir a la mitad la duración de la prueba respecto al umbral de campo completo, basándose en los siguientes puntos: 5
1- Empezar a preguntar en niveles de luminancia que estén muy cerca del umbral. Para ello se basa tanto en las respuestas del propio paciente como en su edad y en bases de datos de normales y pacientes. 2- Optimizar la información obtenida de las respuestas del paciente. Esto permite calcular de forma interactiva el umbral en cada punto con menos preguntas, y que sea el propio paciente el que marque la velocidad de la exploración. 3- Hacer mas preguntas en lugares donde las respuestas no han sido consistentes y ahorrar tiempo en las que si lo fueron. 4- Hacer más preguntas en zonas donde las respuestas en los puntos vecinos sean variables respecto a regiones donde los umbrales sean más coherentes. 5- Al final de la prueba, SITA vuelve a considerar todas las respuestas dadas (y no solo las que se consideraron como valor umbral) antes de ofrecer el resultado definitivo. La estrategia SITA-Fast es una versión rápida de SITA que consigue disminuir en un 50 % el tiempo respecto a Fastpac sin comprometer la reproducibilidad. Sin embargo, esta versión rápida no permite hacer análisis estadístico comparativo entre varias exploraciones, lo cual limita su uso por el momento. La nueva estrategia de detección más eficaz desarrollada para Octopus 101 y 300 Series Perimeters se llama Tendency Oriented Perimetry (TOP). Usa un procedimiento en escalera para evaluar sucesivamente los puntos vecinos, de modo que cada punto es evaluado sólo una vez. El campo visual se divide en cuatro cuadrados de cuatro localizaciones vecinas, y la primera localización de cada cuadrado es exportada con la intensidad luminosa inicial. La intensidad en la segunda localización se ajusta según si el paciente respondió o no a la primera. Así se exploran sucesivamente los cuatro puntos de cada cuadrado, de modo que se obtiene un nivel umbral preguntando una única vez en cada punto, basándose en las respuestas de cuatro puntos vecinos. De este modo se consigue un ahorro muy considerable de tiempo, a 3-5 minutos por ojo. Por su corta duración, se ha considerado una prueba fiable en niños pequeños. FACTORES QUE ALTERAN LA FIABILIDAD DE LA PRUEBA Pese a todos los avances que se comentarán a lo largo de este capítulo, la exploración del campo visual sigue siendo una prueba notablemente influenciada por factores dependientes del paciente que se escapan a nuestro control. Dado que la perimetría es, junto con la exploración de la 6
cabeza del nervio óptico y la tonometría, uno de los pilares básicos en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma, debemos poner empeño en que la subjetividad del paciente altere lo menos posible la fiabilidad de los resultados. Con todo, el valor de la perimetría reside, a nuestro juicio, no en una exploración aislada sino en la evolución coherente y a lo largo del tiempo de los defectos perimétricos encontrados. Debe ser esta evolución a lo largo del tiempo, junto con otros datos clínicos asociados, la que nos permita tomar decisiones terapéuticas. Ninguna exploración complementaria, por sofisticada que sea, anula la sensatez de un juicio clínico meditado. Los factores que tener en cuenta a la hora de realizar e interpretar correctamente un campo visual son múltiples. A continuación se resumen los más importantes y se apuntan soluciones a los problemas que nos plantean. EDAD DEL PACIENTE. En ancianos y niños es conveniente recurrir a pruebas cortas, a fin de que la fatiga no merme la fiabilidad de la prueba. Como se ha expuesto antes, los nuevos algoritmos de detección adaptan la velocidad de la prueba a la rapidez con la que contesta el paciente. Además, debemos advertirle de que la prueba puede detenerse cuando él desee hacer una pausa. El enfermo debe estar cómodamente adaptado a la altura de la cúpula, y es conveniente que le informemos de la duración aproximada de la prueba antes de empezar. Es importante crear un entorno agradable y tranquilizar y motivar al paciente a lo largo de la prueba con frases como lo está haciendo usted muy bien. EFECTO APRENDIZAJE. Consiste en la mejora de la realización de la prueba a partir del segundo y sucesivos campos visuales que se hacen a un mismo individuo. Este fenómeno es extremadamente frecuente e independiente del nivel cultural del sujeto. Es evidente que el paciente recién diagnosticado de hipertensión ocular acude ansioso a hacerse el campo visual. Por ello es habitual que obtengamos pruebas de escasa fiabilidad al principio. De ahí la importancia de no tomar decisiones terapéuticas precipitadas basadas sólo en la primera exploración. OTROS FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE. Enfermedades incurrentes, como una infección respiratoria alta, una depresión o una migraña, pueden hacer empeorar la fiabilidad del campo visual si el paciente no nos advierte de su existencia. En estos casos, es preferible demorar la exploración unas semanas hasta que el paciente mejore su dolencia. FACTORES FISIOLÓGICOS. Es importante tender a minimizar la coexistencia de factores como:
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LA OPACIDAD DE MEDIOS Y EL TAMAÑO PUPILAR. Algunos perímetros incluyen en su paquete estadístico correcciones para paliar el efecto que una reducción global de la sensibilidad pueda tener en la interpretación de los resultados. En cualquier caso, si el paciente va a ser intervenido en breve, solemos demorar la exploración hasta después de la cirugía de catarata. LOS DEFECTOS DE LA REFRACCIÓN. En la mayoría de perímetros se recomienda corregir la refracción de cerca con una lente de prueba. El perímetro de Humphrey permite calcular la corrección más adecuada para cada paciente si le proporcionamos la corrección de lejos y la fecha de nacimiento. Las lentes de prueba deben ser especiales para perimetría, con un soporte metálico fino, de modo que no se produzcan escotomas en anillo falsos. Otro problema que se plantea es la interpretación del campo visual en las grandes ametropías. Los estafilomas posteriores producen zonas de miopía relativa que dan lugar a los llamados escotomas refractivos. Generalmente pueden ser eliminados con una adecuada corrección del efecto visual, de modo que no lleven a confusión con alteraciones campimétricas. La lente de prueba debe retirarse para hacer campos visuales periféricos, y no es necesaria para las pruebas de detección. En pacientes afáquicos o con potencia refractiva alta, las lentes de contacto pueden proporcionar resultados más fiables que la corrección con lente de prueba. INDICES DE FIABILIDAD DE LOS RESULTADOS Los perímetros automáticos proporcionan datos acerca de la fiabilidad de una determinada exploración. En la impresión de los resultados aparecen unos índices de fiabilidad que siempre hay que considerar, como son los falsos negativos, las pérdidas de fijación y la fluctuación. Para obtener el número de falsos positivos se contabiliza el porcentaje de veces que el paciente responde sin que se haya presentado estímulo alguno. Un porcentaje alto de errores falsos positivos indica el estado de un paciente que esta ansioso por si deja de responder a algún estímulo, y suele producir una sensibilidad global falsamente alta. Cualquier resultado de mas de 40db para el perímetro de Humphrey debe hacernos sospechar que nos encontramos ante lo que se ha llamado HAPPY TRIGGER, o disparador feliz. Es importante tranquilizar a estos pacientes a la hora de repetir la prueba, informándoles de que si no contesta a un estímulo le volveremos a preguntar al cabo de unos momentos.
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Fig. 5.6.3. Baja fiabilidad de un campo visual. Presenta un alto número de pérdidas de fijación (FL) y falsos positivos (FP)
Para obtener el número de falsos negativos se repite un estímulo que antes había sido respondido pero con una intensidad mucho más brillante; si el paciente no responde, se contabiliza el resultado como falso negativo. Puede indicar que el paciente está cansado, distraído o finge estar enfermo, pero también se asocia con campos visuales muy alterados en pacientes fiables. Las pérdidas de fijación se contabilizan si el paciente responde en la ubicación supuesta de la mancha ciega. Una cifra elevada de pérdidas de fijación indica que el paciente no fija correctamente la mirada, o bien que la mancha ciega no se localizó adecuadamente. La fluctuación es un índice de fiabilidad que nos da idea de la consistencia en las respuestas del paciente. Una fluctuación elevada indica baja fiabilidad o una afectación glaucomatosa inicial o establecida en un paciente fiable. La fluctuación a largo plazo es un índice de la consistencia de las respuestas entre varias exploraciones. Los índices de fluctuación no están disponibles en algunas de las nuevas estrategias de detección rápidas, debido a que el número de 9
preguntas que se hacen es demasiado pequeño para calcular valores de fluctuación. ANALISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS DE LA PERIMETRÍA AUTOMÁTICA. Puesto que, como hemos dicho al principio, la perimetría computarizada proporciona información cuantitativa de la sensibilidad retiniana umbral en los puntos rastreados, es posible someter esta información a un análisis estadístico de los resultados de una o, aún mejor, varias exploraciones espaciadas en el tiempo. Para ello, el paquete estadístico del perímetro cuenta con la información proporcionada por una base de datos de resultados perimétricos de individuas normales de la misma edad que nuestro paciente; con estos datos se comparan los resultados para valores de normalidad o anormalidad del campo visual problema. Esto permite básicamente lo siguiente: 1. Si se trata de la primera exploración que se le realiza a un paciente, el análisis estadístico de los datos numéricos ayuda a identificar zonas dudosas que de otra forma no serían identificables. 2. Nos ayuda a descartar zonas dudosas que al comparar con individuos de la misma edad pueden ser consideradas normales. 3. Permite, si contamos con varias exploraciones separadas en el tiempo hacer un análisis comparativo entre los resultados, indicándonos si la variación perimétrica experimentada por ese sujeto es o no estadísticamente significativa. Esta es, a nuestro juicio, una ayuda de gran valor a la hora de evaluar clínicamente la progresión campimétrica de un glaucoma. Son de gran utilidad en la práctica diaria las impresiones gráficas que proporcionan tanto el perímetro de Humphrey como el Octopus. En el perímetro de Humphrey es interesante imprimir la opción llamada análisis de cambio de glaucoma, que nos muestra en forma de gráficas la evolución de los índices globales (DM, o desviación media de nuestros datos respecto a la población normal, y DSM, o desviación media del modelo) y refleja cómo de alejado está el resultado global de la perimetría de nuestro paciente respecto a una población normal de su misma edad. Si la desviación está alejada significativamente de los datos de una población normal, se asigna el valor correspondiente de “p” Por ejemplo, DM=-4.39 dB P<5% significaría que menos del 5% de la población normal estaría por debajo de la desviación media. La opción análisis de cambio de glaucoma permite además obtener un histograma expresado gráficamente en forma de diagrama de caja (que algunos autores traducen como diagrama de cuadro) que es 10
extremadamente útil para saber de una forma rápida si el campo visual ha sufrido un deterioro progresivo. Un diagrama de caja de un campo visual normal estaría centrado en cero. Dentro de la caja se sitúan entre el 85 y 15% de los puntos del campo visual del paciente. Las tres líneas verticales superior e inferior que se trazan encima y debajo de la caja se denominan en estadística colas, y representan los puntos situados por encima del percentil 15. En los diagramas de cajas podemos encontrar los siguientes signos anormalidad: 1. Si la caja está por debajo de la línea de 0, significa que la desviación media del campo problema es negativa, es decir, todos los puntos dan valores inferiores al umbral visual normal para esa edad. 2. Si la caja adopta una forma alargada, interpretaríamos que, mientras algunos puntos mantienen umbrales próximos la normalidad, existen otros cuyo umbral ha descendido a umbrales muy bajos. Es decir, el paciente tiene escotomas. Una caja de longitud normal pero situada por debajo de o indicaría una reducción global de la sensibilidad, como la producida, por ejemplo, por una catarata. 3. Si el valor de la mediana desciende en la escala entre un campo visual y el siguiente, debemos interpretar que el 50% de los puntos del campo visual de nuestro paciente ha disminuido en su valor umbral. 4. Si aumenta la longitud de las colas de la caja hacia abajo, significa que el escotoma es profundo, puesto que hay hasta un 15% de los puntos con umbrales muy patológicos. Si la cola superior de la caja está por encima de la línea de 0, hay un 15% de los puntos con una sensibilidad umbral normal para esa edad. En el programa de análisis de campo visual Peridata (Interzaeg) se puede obtener un gráfico de escala de grises, el valor numérico de la pérdida de sensibilidad y los índices globales. Junto con estos datos, el programa calcula una curva acumulativa de Bevié. Es muy útil para saber de forma rápida si el campo visual problema está dentro de los valores normales (si se sitúa entre dos líneas de puntos superior e inferior) o por el contrario, se desplaza patológicamente por debajo de la línea de puntos inferior. PERIMETRÍA AZUL-AMARILLO La perimetría azul-amarillo, también denominada perimetría de longitud de onda corta o perimetría SWAP, difiere de la perimetría convencional únicamente en que un estímulo luminoso de color azul de 440 nanómetros es proyectado sobre un fondo amarillo brillante. El fondo insensibiliza los conos verde y rojo y tiene poco efecto sobre los conos azules. De este modo es posible estudiar selectivamente la función de las células 11
ganglionares, que se afectan de forma precoz en el glaucoma y en otras retinopatías. Puesto que la iluminación del fondo es de mayor intensidad que en la perimetría estándar, hay que dejar al paciente un periodo de adaptación de mayor duración antes de empezar la prueba. La mayor aportación de esta técnica consiste en la detección precoz del efecto glaucomatoso. Algunos autores han sugerido que la perimetría azulamarillo es capaz de anticipar el daño campimétrico glaucomatoso en al menos 3 o 4 años. Uno de los estudios más completos sobre esta técnica es el llevado a cabo por Demirel y Johnoson, en el cual se estudian 250 hipertensos oculares con corrección para la absorción del eje azul-amarillo por los medio oculares. Se les explora anualmente a lo largo de 5 años, detectándose una prevalencia de daño campimétrico de un 9.4% para la perimetría azul-amarillo y de un 1.2% para la perimetría blanco-blanco. Sin embargo, la incidencia de aparición de defectos nuevos fue de un 1.2% por cada año, tanto para la perimetría azul-amarillo como para la convencional blanco-blanco. Este tipo de exploración tiene sin embargo una serie de limitaciones, algunas derivadas de su reciente introducción en la clínica, y otras debidas a la propia naturaleza de la técnica: 1.
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Al ser una técnica de reciente introducción, no existe aún experiencia suficiente ni base de datos de población normal para diseñar estrategias de detección de umbral rápidas o específicas para el eje azul-amarillo, por lo cual las exploraciones resultan demasiado largas para algunos pacientes. Los índices de fluctuación a corto y largo plazo son más elevados que para la perimetría blanco-blanco, por lo que se cree que este tipo de exploración no sería tan útil para detectar cambios progresivos glaucomatosos, como lo es para la detección precoz del efecto campimétrico. La presencia de cataratas altera la percepción del eje azul-amarillo, por lo cual no sería la prueba adecuada en estos pacientes. Si se emplea en pacientes mayores, debería realizarse una corrección individual según la densidad del cristalino, lo cual es trabajoso y requiere instrumentación adicional, o bien debería implementarse un software que permitiera realizar estas correcciones para cada paciente, además de tener que repetirse conforme el paciente envejece. Esto resulta a todas luces poco operativo en la práctica clínica. Las cataratas que afectan más a la colina de visión de la perimetría SWAP son las subcapsulares posteriores, debido a la mayor intensidad en la iluminación de fondo y la subsiguiente reducción en el tamaño pupilar. Este efecto sobre la opacidad de medios hace obviamente más difícil aplicar las técnicas estadísticas
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de desviación respecto al modelo que se utilizan en la perimetría blanco-blanco. 3. Los pacientes con daño campimétrico avanzado en la prueba blanco-blanco no responden bien a la perimetría SWAP. Por motivos anteriormente expuestos, la perimetría azul-amarillo está especialmente indicada en enfermos jóvenes con hipertensión ocular, en los cuales sería capaz de detectar precozmente el daño glaucomatoso. Se ha establecido un criterio óptimo para la detección de la pérdida campimétrica glaucomatosa para la perimetría SWAP, y consiste en la presencia de un grupo de 4 o más puntos con significación p<5% ó un grupo de tres o mas puntos con p<1%. Así mismo, se ha estudiado la correlación entre la perimetría azul–amarillo y nuevas técnicas perimétricas.
Fig. 5.6.4. Campimetrías realizadas al mismo paciente con sospecha de glaucoma. Arriba blancoblanco. Abajo SWAP.
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REJILLA DE AMSLER Consiste en una cuadrícula con un punto central de fijación sobre la cual el paciente debe marcar áreas de escotoma o metamorfopsia. Se ha considerado más sensible el test si la cuadrícula se traza en blanco sobre fondo negro. Se tarta de un método sencillo para detectar de forma rápida alteraciones en el campo visual central. Aunque no es estrictamente una técnica perimétrica y no proporciona información numérica, es muy útil en el control de las maculopatías, particularmente en la coroidopatía serosa central y en la degeneración macular asociada a la edad. Su sencillez permite que se utilice en estos pacientes como autocontrol, advirtiéndoles que si detectan alguna variación en el tamaño o profundidad del escotoma o en la metamorfopsia, lo comuniquen a su oftalmólogo. PERIMETRÍA POR DUPLICACIÓN DE FRECUENCIA El efecto de la duplicación de frecuencia se crea mediante una rejilla de baja frecuencia sinusoidal espacial (<1ciclo/grado) sobre la que superpone una luz parpadeante de alta frecuencia temporal (> 15 Hertz). De este modo se perciben el doble de los cuadros oscuros y claros de los que están presentes físicamente (es decir, la frecuencia espacial de los cuadros parece doblarse). Este efecto se cree que está mediado por la células magnocelulares ganglionares retinianas. La tecnología por duplicación de frecuencia (conocida también como frequency doubling tecnology o FDT) se utiliza para la detección precoz del glaucoma. Consiste en determinar medidas de sensibilidad al contraste para detectar el estímulo de duplicación de frecuencia. La versión comercial del perímetro FDT (Humphrey sistems, Dublin CA y Welch Allyn, Skaneateles NY, USA) evalúa la sensibilidad al contraste necesaria para la detección del estímulo en 17 o 19 localizaciones del campo visual central. Estudios preliminares y recientes han confirmado que la perimetría FDT tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección del daño campimétrico glaucomatoso. La especificidad del test rápido de detección puede ser mejorada si se reevalúan y confirman los puntos anormales. Se ha sugerido que la especificidad y la sensibilidad globales de la FDT en los enfermos glaucomatosos es mayor que la polarimetría y que la fotografía de las fibras nerviosas, y que la detección es mas temprana que con la perimetría convencional. La perimetría FDT es útil en el estudio de enfermedades neuroftalmológicas y algunas enfermedades retinianas. Al contrario de lo que sucede en la perimetría estándar la tecnología por duplicación de frecuencia no se altera en miopes magnos.
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POTENCIALES EVOCADOS MULTIFOCALES La exploración del campo visual se ha efectuado tradicionalmente utilizando técnicas que requieren una respuesta subjetiva por parte del paciente. Esto sucede con todas las técnicas que se han expuesto hasta ahora. Sin embargo, con el desarrollo de técnicas electrofisiológicas multifocales, actualmente es posible obtener medidas objetivas de la función visual en regiones localizadas del campo visual. Dos son las técnicas que se están aplicando en este sentido: el electrorretinograma multifocal ( ERGmf) que mide las respuestas eléctricas localizadas de la retina en los 26 grados centrales del campo visual, y los potenciales evocados multifocales (PEVmf), que miden las respuestas eléctricas localizadas del cortex occipital de los 26 grados centrales del campo visual. El uso del ERG multifocal está limitado, porque su correlación topográfica con la perimetría estándar es escasa. Respecto a los PEVmf, existe una excelente correlación con la perimetría convencional, aunque es difícil la comparación con el analizador de campo de Humphrey porque la presentación de los estímulos tiene una distribución espacial muy diferente entre estas dos pruebas. Recientes trabajos han ideado métodos para lograr una buena correspondencia entre ambas exploraciones. Esta nueva técnica presenta resultados prometedores, sobre todo para enfermos difíciles de explorar con técnicas perimétricas subjetivas.
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