UNIVERSIDAD PERUANA UNION FACULT FACULTAD AD DE CIENCIAS DE LA L A SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA
INFORME DE PROCESO PROC ESO DE ATENCION ATENCION DE ENFERMERÍA A PACIENTE PACIENTE CON DIAGNÓSTICON MÉDICO TUBERCULOSIS PULMONAR Y NEOMONIA ADQUERIDA ADQUERIDA EN COMUNIDAD DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO - JULIACA
ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I
AGRADECIMIENTOS: Este trabajo realizado realizado ha sido sido posible posible gracias a la intensa intensa a!da a!da de de "is "aestros de dicho dicho c!rso c!rso acad#"ic acad#"ico$ o$ Esther Esther %!cas %!cas %!is %!is Mesa$ Mesa$ Elizab Elizabeth eth Coa&!ir Coa&!ira$ a$ edito editores res principales del proceso proceso de c!idado en en'er"er(a en'er"er(a "e dieron todo s! apoo apoo tanto "oral escrita escrita corrigiendo corrigiendo las "aores "aores 'allas 'allas posibles posibles para poder "ejorar "ejorar a &!e esto en proceso de aprendizaje) aprendizaje)
AGRADECIMIENTOS: Este trabajo realizado realizado ha sido sido posible posible gracias a la intensa intensa a!da a!da de de "is "aestros de dicho dicho c!rso c!rso acad#"ic acad#"ico$ o$ Esther Esther %!cas %!cas %!is %!is Mesa$ Mesa$ Elizab Elizabeth eth Coa&!ir Coa&!ira$ a$ edito editores res principales del proceso proceso de c!idado en en'er"er(a en'er"er(a "e dieron todo s! apoo apoo tanto "oral escrita escrita corrigiendo corrigiendo las "aores "aores 'allas 'allas posibles posibles para poder "ejorar "ejorar a &!e esto en proceso de aprendizaje) aprendizaje)
Universidad Peruana Unión - Proceso de Cuidado en Enfermería
INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se desarrollado en el .roceso de Atenci,n de En'er"er(a$ a la paciente: de /0 a1os de edad de se2o 'e"enino$ del ser+icio de MEDICINA$ con Diagn, Diagn,sti stico co "#dico "#dico::
T!be T!berc! rc!los losis is p!l"on p!l"onar ar 3T4C5$ 3T4C5$ Ne Ne!"o !"on(a n(a Ad&!iri Ad&!irida da en
Co"!nidad 3NAC5$ en s! se2to d(a de hospitalizaci,n Se realiza en pri"er l!gar la +alo +alora raci ci,n ,n$$
a
&!e &!e el sig! sig!ie ient ntee
"#to "#todo do &!e &!e nos nos sir sir+e +e par paraa reco recole lect ctar ar dato datoss
signi'icati+os de la paciente$ para desp!#s identi'icar los diagn,sticos de en'er"er(a$ &!e son proble proble"as "as &!e &!e son sol!cio sol!cionado nadoss por la en'er"era en'er"era 6o 6o "onitoriza "onitorizado do por la "is"a$ no present7ndose di'ic!ltad para la identi'icaci,n de los "is"os) En tercer l!gar plani'ica"os los c!idados de en'er"er(a para sol!cionar los proble"as encontrados estableciendo objeti+os res!ltados esperados) As( As( "is"o$ en c!arto l!gar se ejec!ta el plan de c!idados en el t!rno de di!rno$ - 'inal"ente se e+al*a si se c!"pli, con los objeti+os res!ltados res!ltados esperados esperados o toda+(a a !n necesita c!"plirse los objeti+os$ objeti+os$ este .roceso de Atenci,n de En'er"er(a .AE$ es !na herra"ienta *til para la atenci,n cient('ica$ siste"7tica contin!a &!e proporciona proporciona la en'er"era en'er"era al paciente de di+ersos di+ersos ser+icios 6o !nidades) en caso de los objeti+os no alcanzados Se deja a disposici,n de alg!na persona interesada interesada o en'er"era interesada &!e desee desee a"pliar s!s conoci"ientos conoci"ientos pr7cticos en el proceso proceso de Atenci,n de en'er"er(a)
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INDICE Pág. N°
0.-VALORACIÓN111111111111111111111111111111.. 8)8)9Datos Generales 8)0)9 Res!"en de Moti+o de Ingreso)))))))))))))))))))) 8);)9 Sit!aci,n .roble"7tica) 8)<)9 Recolecci,n de Datos 3.atrones =!ncionales5) 8)/)9 Trata"iento 8)>)9 Datos de %aboratorio 8)?)9 %ista de hallazgos Signi'icati+os)) 8)@)9 Re+isi,n bibliogr7'ica 8))9 con'rontaci,n 4ibliogr7'ica)))))))))))))))))
2.- ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA111111111111111) 0)8)9 An7lisis de los Datos Signi'icati+os 0)0)9 En!nciado de los Diagn,sticos de En'er"er(a)
3.- ETAPA DE PLANIFICACIÓN11111111111111111111111 ;)8)9 .riorizaci,n de los Diagn,sticos de En'er"er(a
PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA 9 MEDICINA 0.-VALORACIÓN:
0.0.- D#&*% Ge"e(#+e%:
N*/(e de+ P#!e"&e: M) M) =)
Se;*: =e"enino ♀
Ed#d: /0 a1os Fe!'# de N#!/e"&*: ? > 9 8/
L)<#( de "#!/e"&*: Nicasio
P(*!ede"!#: !liaca E%&#d* !+: Madre soltera
Re+<=": Cat,lica
O!)>#!=": co"erciante 3con'ecci,n de cho"pas5
F)e"&e de "?*(/#!=": .aciente
0.2..-D#&*% C+@"!*%: Se(!*: MEDICINA 3Neo"ologia5 N de !#/#: 00
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0.3.- S&)#!=" P(*+e/&!#: .aciente ad!lto de se2o 'e"enino 3 ♀5 de /0 a1os de edad en s! se2to d(a de hospitalizaci,n en el ser+icio de MEDICINA 3ne!"olog(a5 con diagnostico "edico: T!berc!losis .!l"onar 3T4C5$ Ne!"on(a Ad&!irida en Co"!nidad
3NAC5 se
enc!entra en s! !nidad$ AMEG$ REB$ REh$ MEN$ orientado en espacio tie"po persona)$ paciente re'iere: F la tos no "e deja dor"ir$ F"i c!erpo "e esc!ece no lo ag!anto tengo "iedo de &!e se "e paralice "i c!erpo por&!e no p!edo "o+er"e ni parar"e bien$ Festo preoc!pada por "is hijos$ A la obser+aci,n$ En posesi,n se"i'oHler$ con c!ero cabell!do graso$ con ce1o 'r!ncido$ dia'or#tica$ so"nolienta$ conj!nti+as se"ipalidas$ agitada$ d#bil$ con '!erza "!sc!lar dis"in!ida$ piel p7lida$ con presencia de rash pr!rito en abdo"en "ie"bros s!periores$ "!cosas orales secas laceradas$ di'ic!ltad respiratoria$ dolor en tora2 al toser$ tos prod!cti+a con secreciones b!co'ar(ngeas densas a"arillentas en "enor cantidad$ FR : ; por "in!to$ t,ra2 a la a!sc!ltaci,n de a"bos ca"pos p!l"onares se esc!chan sonidos roncantes estertores$
FC: @ por "in!to$ +(a peri'#rica per"eable en MSD per'!ndiendo De2trosa al /6o "7s agregados$ 8 a"polla Jali!"$ 8 a"polla hipersodio$ todo a KKL gts por "in!to$ abd
blando dis
did dol
la pal
i,n
itales
ord
edad$
D)(e%%: @cc en 80horas
S)e*: s!e1o no conser+ado
De>*%!*"e%: %*+* 2 d(a
De&#: co"pleta hipersodica
0.4.- Re!*+e!!=" de D#&*% P#&(*"e% F)"!*"#+e%: DATOS GENERALES N*/(e de+ >#!e"&e: M) M) =) Fe!'# de N#!/e"&*: Ed#d: /0 A1os Fe!'# de "<(e%* #+ %e(!*: 8@6<688H*(#:08: Brs) Pe(%*"# de (e?e(e"!#: .aciente 999999999 P(*!ede"!#:E"ergenciaO&(*%: F*(/# de ++e<#d#: Ca"illaA/)+#&*(*: S++# de ()ed#%: F)e"&e de "?*(/#!=": .aciente F#/+#(#/<*: *&(*: Se(!*:MEDICINA D;. Med!*:T4C$ NAC Fe!'# de #+*(#!=": 23 9 4 9 00
VALORAR SEGN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRÓN PERCEPTIVO 9 COGNITIVO De%>e(&*: -- S*/"*+e"&*:SI S*>*(*%*: -- I"!*"%!e"&e: --
O(e"&#d*: %OTE.) P(e%e"!# de #"*/#+@#% e": A!dici,n: No) Lisi,n: No)
C*/e"&#(*% Ad!*"#+e% : paciente indica &!e est7 recibiendo apoo de s!s 'a"iliares) PATRÓN TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
E%&#d* e/*!*"#+: Ansiosa) P(e*!)>#!*"e% >("!>#+e%: F)
PATRON DE VALORES 9 CRENCIAS:
Re+<=": Cat,lica) S*+!&# %&# de !#>e++": NO C*/e"&#(*% Ad!*"#+e%: paciente re'iere$ asisto ala iglesia c!ando ha 'iestas o tengo co"pro"isos) PATRON PERCEPCION 9 CONTROL DE LA SALUD
C*/e"&#(*%: paciente presenta "al estado de higiene corporal .
Q)e %#e )%&ed %*(e %) e"?e(/ed#d #!&)#+: El doctor no "e dice &!e es lo &!e tengo) Solo &!e esto "al de sal!d)
Q)e "e!e%&# )%&ed %#e( %*(e %) e"?e(/ed#d C!ando "e +oa c!rar &!e es solo &!e tengo) PATRON DEL DESCANSO -SUEO:
H*(#% de %)e*: > horas apro2i"ada"ente) P(*+e/#% >#(# d*(/(: SI U%# #+<" /ed!#/e"&* >#(# d*(/( : NO O&(*%: paciente re'iere no p!ede dor"ir por en'er"edad) PATRO ACTIVIDAD 9 EJERCICIO:
EJERCICIO: DE CAPACIDAD AUTOCUIDADO.
8)9 Independiente) 0)9 Dependiente6 incapaz) ;)9 a!da de personas 6o e&!ipos 8)9 Mo+ilizaci,n en ca"a
Dea"b!la Ir al ba1o6ba1arse To"ar ali"entos Lestirse
0)
;)
K K K K K
.ATRON DE E%IMINACION
H&*% "&e%&"#+e%: N de de>*%!*"e%: 06dia H&*% e%!#+e%: 'rec!encia: ;6dia
A>#(#&*% de #K)d#: Ning!na M*+d#d de /e/(*%: SI
PATRON DE SE7UALIDAD REPRODUCION
F)e(,# /)%!)+#(: dis"in!ida C*/e&#(*% #d!*"#+e%: 'atiga$ debilidad)
P(*+e/#% /e"%&()#+e%: No Se!(e!*"e% #"*(/#+e% e"
PATRON NUTRICIONAL 9 METABOLICO
E%>e!?)e: serosas O&(#% /*+e%&#%: labios "aores in'la"ados C*/e"&#(*% #d!*"#+e%: paciente re'iere
0.5.- T(#&#/e"&* Md!*:
Dieta co"pleta hipersodica De2trosa / "as hipersodio 8 a"polla$ Jali!" 8 a"polla todo a KKL gotas por "in!to) Cipro'la2acino 0"g c680 hrs EL Clinda"icina >"g c6@hrs EL Bidrocortisona 0/"g c6@ EL A"ino'elina 80/ "g c6 0< hrs EL 8 a"polla dil!ido <cc pasar en 0hrs) Clor'ena"ina 8 a"polla c6 80 EL Code(na 8a"polla c680 IM Alprozadina $/ "g C6@hrs O2igeno condicional 4P esp!to) Mascarilla per"anente) Neb!lizaci,n /gts "as 'enotec"as /gts de S= C6@hrs LO)
Be"atocrito
;/
;/ <@
Lol!"en corp!sc!lar "edio
=l)
?@)> 80)0
Be"oglobina corp!sc!lar "edio
.g)
0/) 0 ;<)<
Concentraci,n corp!sc!lar "edia)
G6dl
;8); ;/)<
8;) 8
M";
/ 8)
Abasto nados
0
) 0)
Seg"entados
)
)
%in'ocitos
)
8/)
Monocitos
)
) @)
Eosino'ilos
<
) ;)
4as, 'ilos
) 8)
%e!cocitos
G()>* %#"<)@"e*:
he"oglobina
I N G % S " S S'( )")*+ % G % S " S S'( )")*+
7:00-
13:00-
19:00-
13:00
19:00
7:00
vía oral/SNG soluciones IV Medicamentos !2" end#$ena "tros
No 140 No
no 140 no
______ 280 no
,iuresis ,e.osiciones Vomitos ,renaes erdidas insensiles "tros
-00 No no No
; 140
140
280 &60
200 no no no
800 600 no no 800
&00
1100
TOTAL
So"nolienta conj!nti+asse"ipalidas agitada d#bil '!erza "!sc!lar dis"in!ida piel p7lida presencia de rash pr!rito "!cosas orales secas lesionadas di'ic!ltad respiratoria dolor al toser tos prod!cti+a con secreciones b!co'ar(ngeas densas a"arillentas en reg!lar cantidad) FR : ; por "in!to t,ra2 a la a!sc!ltaci,n de a"bos ca"pos p!l"onares se esc!chan sonidos roncantes estertores FC: @ por "in!to +(a peri'#rica per"eable en MSD dil!endo C%Na 6oo "7s agregados$ 8 a"polla Jali!"$ 8 a"polla hipersodio abdo"en blando distendido doloroso a la palpaci,n in'la"aci,n +aginal en labios "aores$ con presencia de secreciones serosas deposiciones li&!idas a"arillentas en "enor cantidad 06dia 'rec!encia +esical: ;6dia a"bos "ie"bros in'eriores ede"atizados35 capacidad de a!toc!idado a!da de personas e&!ipo de sal!d)
NEOMONIA TQ4ERCQ%OSA: p!ede deberse a pri"oin'ecci,n pri"aria s!ele c!rsar con pocos s(nto"as 3pa!cissinto"atica5) %a pri"oin'eccion se caracteriza por la 'or"aci,n de Ghon) %a cl(nica en la reacti+aci,n s!ele ser insidiosa$ con 'ebr(c!la "alestar general$ es 'rec!ente la s!doraci,n noct!rna la perdida de peso) En c!anto a se"iolog(a p!l"onar$ s!ele haber tos persistente &!e se p!ede aco"pa1ar de esp!tos he"optoicos) %a ne!"on(a t!berc!losa es "! contagiosa$ "oti+o por la c!al los pacientes deben estar aislados) .%EQRITIS TQ4ERCQ%OSA: Aparece general"ente en personas j,+enes s!ele hacerlo de 'or"a ag!da !nilateral"ente) El signo principal es !n e2!dado en el espacio ple!ral ele+ada) Asi"is"o el tipo de cel!lar predo"inanteben el e2!dado sonlos lin'ocitos las c#l!las "esoteliales son escasas) En "!chas ocacioneslo&!e deter"ina el diagn,stico es la ple!roscopia o biopsia ple!ral en el c!al se debe des"ostrar la presencia de gran!lo"as t!berc!losos 3con bacilos en s! interior5) TQ4ERCQ%OSIS .Q%OMONAR: En'er"edad ca+itaria e2tensa "!ltiples ca+idades en a"bos p!l"ones con erosi,n en los bron&!ios "as ne!"onitis caseosa 'ibrosis) Qna ca+idad del p!l",n derecho) Contiene !n +aso sang!(neo ane!ris"7tico erosionado 3ras"!sen5$ &!e es !na ca!sa co"*n de he"orragia) %a ple!ra ta"bi#n es a'ectada)
MENINGEA: ca!sada por "as rara"ente organis"o se ence'7lica$ posterior a ser s!bag!do$
TQ4ERCQ%OSIS =or"a de "eninges bacteriana "icobacteri!" t!berc!losis o "cobacteri!"bo+is$ el asienta en las "eninges predo"inante"ente en la base 'or"a "icrogran!lo"as con rot!ra) El c!rso cl(nico tiende &!e progresa en d(as)
TQ4ERCQ%OSIS O=TA%MICA: in'ecci,n t!berc!losa del ojo$ principal"ente del iris$ c!erpos ciliares coroides) TQ4ERCQ%OSIS CARDIOLASCQ%AR: T!berc!losis &!e a'ecta al coraz,n o +asos sang!(neos) %a pericarditis p!ede e+ol!cionar a pericarditis constricti+a) TQ4ERCQ%OSIS DE% SISTEMA NERLIOSO CENTRA%: T!berc!losis del cerebro$ "ed!la espinal o "eninges) TQ4ERCQ%OSIS GENITOQRINARIA: Ca!sada habit!al"ente de pi!ria est#ril) El acceso de la in'ecci,n al aparato genito!rinario s!ele ser por +(a sang!(nea) .!ede ser ca!sada de esterilidad por a'ectaci,n de los epid(di"os en los ho"bres en las tro"pas de =alopio en las "!jeres)
E"&e(*
T4) T!berc!lo"a =I4ROSIS .Q%OMONARES: T4) =ibrosa densa =ibrotora2 de +icenti T!berc!losis cirr,tica T!berc!losis !lcero'ibrosisca&!ectizante de bard)
ELO%QCION DE %A TQ4ERCQ%OSIS: =ALORA4%E: aletraciones resid!ales nod!lar$ 'ibroso "i2to$ encaps!laci,n) DES=ALORA4%E: Reabsorcion parcial 3'ibrosis densa5$ lobitis o lob!litis$ neo"onia caseosa he"optisis '!l"inante$ per'oraci,n plerop!l"onar pione!"otora2$ bronco caseosa)
CICLO DE INEFCCION DE LA TUBERCULOSA: IN=ECCION TQ4ERCQ%OSA: .ri"oin'eccion t!berc!losa Aparecion de la sensibilidad$ j!nto a la in"!nidad especi'ica) E=ERMEDAD TQ4ERCQ%OSA: Mani'estaciones cl(nicas)
G(#/>*%&*% #e(** de creci"iento intracel!lar resistente a te"perat!ras bajas la desecaci,n es poca$ el calor el sol 3l!z !ltra+ioleta5) En el h!#sped en condiciones 'a+orables se d!plican cada +einte horas) Q)@/!#/e"&e esta 'or"ado por !na 'racci,n lipoidea hidratos de carbono$ prote(nas pig"entos) Re%e(*(* ')/#"* =!ente de in'ecci,n: en'er"os &!e eli"inan el bacilo) Trans"isibilidad en genral baja) Detecci,n de la in'ecci,n: pr!eba c!t7nea con ..D) Diagnostico de la en'er"edad tinci,n de zielh) Neelsen o con 'l!orocro"os de "!estra de lesi,n) Detecci,n de acidosn!cleidos con t#cnicas aplicaciones) C)+&*: loHestein ensen las colonias de bacilos t!berc!losos &!e creen en el tienen !n aspecto r!goso &!e rec!erda !na "iga de pan)
Radiogra'(a de T,ra2)
C!lti+o de esp!to
In'ectados por LIB) Con+ertores de t!berc!lina reciente 3"enos de 0 a1os5) .ortadores de lesiones 'ibroticas p!l"onares resid!ales) Adictos a las drogas inectadas ! otras: cracJ$ coca(na$ alcohol) .oblaciones in"igrantes$ personas sin hogar$ etc) Residentes e"pleados de centros donde secongregan personas de alto riesgo prisioneros$ instit!ciones de sal!d "ental$ alberg!es$ etc) In"igrantes recientes 3"enores de /a1os5 de regiones donde la t!berc!losis es pre+alente 3U'rica$ Asia$ A"#rica latina5)
COM.%EO .RIMARIO:
F*!* >)+/*"#( ?*!* >(/#(*
onadensa de aspecto in'iltrati+o Ta"a1o +ariable pero no e2cesi+o Vnica .articipaci,n lin'7tica: adetnitisespeci'ica$ 'or"aci,n de t!berc!losis$ pe&!e1os 'ocos de caseosis$ "arcada irritaci,n$ sinosoidalines'eci'ica)
COM.%EO .RIMARIO: %ocalizaci,n pre'erente: en la pri"era in'ancia$ base derecha En la adolescencia$ apical derecha)
INFORME DE BASULOCOSPIA: RESULTADO
LECTURA
Radiolog(a 4acteriolog(a
s!doraci,n) C!al&!ier lesi,n radiolog(a p!l"onar es co"patible con la t!berc!losis) %a a!sencia de lesiones no e2cl!e la en'er"edad) 4acilocospia: +ision directa de 4AAR en ; esp!tos ! otra "!estras) C!lti+o: per"ite la identi'icaci,n del M) t!berc!losis
Inecci,n intrad#r"ica de ..D para la realizaci,n del test de Manto!2)
TRATAMIENTO: Caracter(sticas cl(nico 'ar"acol,gicos de "edica"entos de pri"era l(nea:
Q)"e% e"&(#" #+ e%)e/# )"* Es el es&!e"a de terapia co"binada dise1ado para "edica"entos de pri"era l(nea para a&!ellas personas con t!berc!losis sin antecedentes de haber recibido trata"iento antit!berc!lsis pre+io o$ si lo recibieron$ este '!e por "enos de treinta d(as consec!ti+os 3sin,ni"os: n!nca tratados 3NT5$ +irgen al trata"iento5) TRATAMIENTO 9 ESWQEMA QNO: D!raci,n > "eses 3@0dosis5 =ASE
DQRACIO N
=RECQENCIA
MEDICAMENTOS - DOSIS
8ra
0 "eses
Diario$ e2cepto do"ingos 'eriados)
Isoniazida 2; "g 0 caps!las
3/ dosis5
TOTA% .OR EN=ERMO R 2 ;"g 8>< cap)
Eta"b!tol2 8"g ; tabletas B: 2 8"g <> tab .irazina"ida 2 /"g ; tabletas Ri'anpicina 2 <"g ; tabletas
0da
< "eses 3;0 dosis5
: 2 /"g 8/tab)
Dos +eces por Ri'anpicina 2 ;"g 0 caps!las se"ana) E: 2< "g 8/ tab Isoniazida 2 8"g @ tabletas
TRATAMIENTO 9 ESWQEMA DOS: =ASE
DQRACIO N
=RECQENCIA
8ra
0 "eses
Diario$ e2cepto do"ingos 'eriados)
Ri'anpicina 2 ; "g Isoniazida 2 8 "g .irazina"ida 2 /"g Eta"b!tol 2 <"g Estrepto"icina 2 8 gr)
0 cap ; cap ; tab ; tab
8 "es 30/ dosis5
Diario$ e2cepto do"ingos 'eriados)
Ri'anpicina 2 ; "g Isoniacida 2 8 "g .irazina"ida 2 /"g Eta"b!tol 2 <"g
0 cap B: 2 8"g /
/ "es
Dos +eces por Ri'anpicina 2 ;"g se"ana) Isoniazida 2 8"g
3/ dosis5
0da
3< dosis5
MEDICAMENTOS - DOSIS
Eta"b!tol 2 <"g
NOTA:
TOTA% .OR EN=ERMO
R 2 ;"g 0; cap)
0 cap @ tab > tab
E: 2< "g <>/ tab S: 2 8gr /a"p
DERRAME .%EQRA%: Esta co"plicaci,n se presenta en el / al @ de los en'er"os con t!berc!losis$ principal"ente en los escolares adolescentes est7 deter"inada por la e2tinci,n directa de !na lesi,n paren&!i"atosa) El c!adro es insidioso$ pero general"ente ag!do$ con 'iebre ele+ada$ dolor tor7cico &!e se incre"enta con los "o+i"ientos respiratorios en ocasiones dolor abdo"inal) A la e2ploraci,n '(sica se enc!entra del s(ndro"e de derra"e ple!ral) %IN=ADENITIS .ERI=ERICA: Es la co"plicaci,n "7s 'rec!ente de la t!berc!losis pri"aria en los ni1os) Se enc!entra en el 0 a / de los casos s! localizaci,n es cer+ical) Este c!adro se caracteriza por la presencia de t!"oraciones cer+icales principal"ente del lado derecho &!e posterior"ente se abcesan$ 'ist!lizan calci'ican) Se aco"pa1an de 'iebre "oderada)
Q) e% )"# Ne)/*"@# Ad)(d# e" +# C*/)"d#d NAC %a Ne!"on(a Ad&!irida en la Co"!nidad 3NAC5 es !na in'ecci,n ag!da del par#n&!i"a p!l"onar) .ara s! diagn,stico se re&!iere: !n c!adro cl(nico co"patible 3por lo "enos dos de los sig!ientes s(nto"as: 'iebre$ escalo'r(os$ aparici,n de tos o e"peora"iento de
+ir!s respiratorio) Son g#r"enes no habit!ales: $egione!!a$ %aemofi!us &nf!uen'ae$ Enterobacterias$ Mora#e!a catarr"a!is$ Stafi!ococcus aureus anaerobios)
T#+# 0. G(/e"e% /% ?(e!)e"&e% K %) #%*!#!=" e>de/*+=<!# SEPAR 26 BTS 20. E;>*%!=" # >#(*%
C!amydia sittaci
E;>*%!="
Co#ie!!a burnetti
#"/#+e%
de <(#"# <#&*% $(e# /ed&e(("e#
$egione!!a
B(*&e de G(>e
%.
inf!uen'ae$
B(*")e!&#%#%
.se!do"ona ae!roginosa$
S.
aureus
E%>+e"e!&*/@#
Ne!"ococo
C*/*(+d#d
Ne!"ococo$
e"?e(/ed#de%
&nf!uen'ae$
!(="!#% de+&#"&e%
Gra" 395
B*!#
%>&!#
K
%.
4acilos
Anaerobios
>(ed%>*%!=" #%>(#!=" %os principales 'actores de riesgo para el desarrollo de !na Ne!"on(a Ad&!irida en la Co"!nidad son) Cons!"o de tabaco 3X0 cigarrillos6d(a5) En'er"edades cr,nicas 3diabetes$ hepatopat(as$ cardiopat(as$ en'er"edad renal$
=alta de resp!esta a trata"iento e"p(rico correcto a las <@9?0 horas de iniciado) .resencia de signos radiol,gicos indicati+os de pat,geno no habit!al 3ca+itaci,n5) Sospecha de aspiraci,n) .resentaci,n inicial "! gra+e)
C=/* %e d#<"*%&!# Cl7sica"ente se de'inen dos s(ndro"es cl(nico9radiol,gicos 3son aplicables a gente jo+en sin co"orbilidad5$ a!n&!e en la act!alidad esta clasi'icaci,n est7 en des!so no debe !tilizarse de 'or"a r(gida en la to"a de decisiones terap#!ticas 3Ul+arez C$ 0; .achon $ 0?5: 8) Ne!"on(a ne!"oc,cica: inicio br!sco$ 'iebre ele+ada$ escalo'r(os$ tos prod!cti+a$ dolor ple!r(tico$ soplo t!b7rico$ crepitantes$ le!cocitosis consolidaci,n lobar o seg"entaria con broncogra"a a#reo en la radiogra'(a) Es la 'or"a de presentaci,n habit!al del S) .ne!"oniae a!n&!e ta"bi#n se "ani'iestan as( otras bacterias
pi,genas)
pr!ebas co"ple"entarias en pacientes ad!ltos sanos de bajo riesgo con sospecha de ne!"on(a ad&!irida en la co"!nidad$ incl!endo las pr!ebas radiol,gicas$ a e2cepci,n de c!ando haa d!das diagn,sticas o en pacientes con e+ol!ci,n cl(nica no satis'actoria a) En la Bistoria cl(nica debe"os +alorar: Co"orbilidad$ alcoholis"o$ contacto con ani"ales$ +iajes$ historia reciente de cons!"o antibi,ticos$ trata"iento cr,nico con corticoides e ingresos hospitalarios recientes) o
Sinto"alog(a$ e2ploraci,n '(sica pr!ebas co"ple"entarias) %a cl(nica de !na ne!"on(a p!ede ser$ principal"ente en pacientes "aores o con co"orbilidad pre+ia$ "! inespec('ica) %os hallazgos cl(nicos "7s 'rec!entes son)
o
=iebre 3presente en el @ de los pacientes$ con 'rec!encia en los ancianos est7 a!sente$ s!ele desaparecer en las pri"eras ?0 horas si el trata"iento es e'icaz5)
o
Tos seca o prod!cti+a) S!ele desaparecer dentro de los ocho pri"eros d(as si el trata"iento es e'icaz)
a) Be"ati"etr(a bio&!("ica sang!(nea) .!ede objeti+arse: o
%e!cocitosis 3p!ede e2istir le!copenia e indica peor pron,stico5) Se nor"aliza en los c!atro pri"eros d(as si el trata"iento es correcto)
o
Biponatre"ia) S!ele obser+arse en pacientes con ne!"on(a por %egionella)
o
Ele+aci,n de Qrea sang!(nea$ es !n dato s!gesti+o de peor pron,stico)
b) Radiolog(a) .!ede objeti+arse condensaci,n$ in'iltrado intersticial o ca+itaci,n) Es posible la e2istencia de cl(nica co"patible con ne!"on(a la a!sencia de hallazgos radiol,gicos) En los pri"eros d(as de trata"iento p!ede obser+arse !n e"peora"iento radiol,gico a*n siendo correcto el "is"o) %a resol!ci,n radiol,gica p!ede tardar entre < se"anas 3pacientes "enores de / a1os sin en'er"edad p!l"onar pre+ia5 80 se"anas 3pacientes "aores de / a1os o con en'er"edad respiratoria pre+ia5)
antibi,tico espec('ico precoz basado en la detecci,n etiol,gica dis"in!e la "ortalidad la necesidad de ingreso en QCI) LA%ORACION DE% NAC: Qna +ez establecido el diagn,stico de !n paciente con NAC debe"os realizar !na +aloraci,n pron,stica &!e per"ita decidir el l!gar de trata"iento 3a"b!latorio
!
hospital5)
E2isten di'erentes escalas 3.SI$ CQR49>/$ CR49>/5 para +alorar el pron,stico de !n paciente con NAC) En !n reciente "etaan7lisis no se encontraron di'erencias entre ellas a la
hora
de
predecir
la
"ortalidad
por
NAC
3Chal"ers
$
085)
%a CR49>/ es !na si"pli'icaci,n de la CQR49>/ &!e a di'erencia de esta s,lo tiene en c!enta par7"etros cl(nicos$ es de '7cil aplicaci,n es la de "aor !tilidad en Atenci,n .ri"aria) Lalora la e2istencia de con'!si,n$ 'rec!encia respiratoria 3X; respiraciones por "in!to5$ presi,n arterial sist,lica 3Y ""Bg5 o presi,n arterial diast,lica 3Z> ""Bg5 edad 3[>/ a1os5 asignando a cada !no de estos par7"etros 8 p!nto 3%ins \S$ 0;5) Esta escala p!ede si"pli'icarse toda+(a "7s retirando la presi,n arterial diast,lica$ a &!e la presi,n sist,lica es "7s *til para +alorar la hipotensi,n las escalas tienen "7s !so c!anto
"7s
sencillas)
MANEO DE% A%GORITMO:
C=/* %e &(#&# En esta g!(a nos re'eri"os *nica"ente al trata"iento a"b!latorio de los pacientes con NAC) Es preciso rec!rrir a otras g!(as o tratados para cons!ltar el trata"iento de
0/9< 3SE.AR$ 0>5 3las reco"endaciones de trata"iento e"p(rico de las di+ersas g!(as cl(nicas a"ericanas son di'erentes a las e!ropeas debido a la e2istencia
de
"enor
n*"ero
de
resistencia
a
"acr,lidos5)
%as resistencias a penicilina$ en la "aor(a de los casos$ son de grado bajo o inter"edio se +encen con a!"ento de la dosis 3Catarral7 $ 0> SE.AR$ 0>5$ lo &!e no oc!rre con la resistencia a "acr,lidos 3SE.AR$ 0> Ul+arez C$ 0;5) E2isten !na serie de 'actores de riesgo de e2istencia de ne!"ococo resistente a penicilina a tener en c!enta 3Mandell %A$ 0? Ra"sdell $ 0/5: o
Edad X>/ a1os o Y0 a1os)
o
Trata"iento Trata"iento con 49lact7"icos en los *lti"os ; "eses)
o
Alcoholis"o)
o
I""!nodepresi,n I""!nodepresi,n 3incl!e trata"iento con corticoides5)
o
Co"orbilidad) Contacto ni1os de g!arder(a)
.acientes con sospecha de NAC sin 'actores ' actores de riesgo: o
A"o2icilina oral 8 gra"o cada ocho horas d!rante @98 d(as) Alg!nas A"o2icilina g!(as basadas en opini,n de e2pertos reco"iendan a1adir al trata"iento con A"o2icilina !n "acr,lido 3azitro"icina 3 azitro"icina / / "g6d(a de ;9/ d(as o claritro"icina / claritro"icina / "g680 horas$ 8 d(as5 bien desde el inicio 3SE.AR$ 0>5 o bien a las <@9?0 horas del "is"o si persiste la 'iebre)
o
Ce'!ro2i"a oral Ce'!ro2i"a oral / "g cada @980 horas)
o
En pacien pacientes tes al#rgi al#rgico coss a 49lact 49lact7"i 7"icos cos:: le+o'lo2acino le+o'lo2acino 3/9?/ "g60< horas5 o "o2i'lo2acino "o2i'lo2acino 3< 3< "g60< horas5$ ? d(as)
o
Si e2iste !na alta sospecha de ne!"on(a por g#r"enes at(picos$ se podr(an pa!tar "acr,lidos 3claritro"icina 3 claritro"icina /680 /680 horas 8<908 d(as o azitro"icina / "g60< horas5)
En pacientes con 'actores de riesgo 6o sospecha de ne!"on(a por g#r"enes no
Aconsejar hidrataci,n No
!tilizar
r!tinaria"ente
antit!si+os)
Todo paciente con Ne!"on(a debe ser ree+al!ado cl(nica"ente en <@9?0 horas 3ICSI$ 0>5 periodo en el &!e el trata"iento antibi,tico no debe ser "odi'icado a no ser ser &!e e2ist e2istaa e"peo e"peora" ra"ien iento to i"porta i"portante nte o datos datos "icrob "icrobiol iol,gi ,gicos cos de sensibilidad a antibi,ticos &!e as( lo indi&!en) .ode"os objeti+ar di'erentes tipos de resp!esta al trata"iento: 8) Resp!est Resp!estaa cl(nica te"prana) te"prana) 0) Resp!est Resp!estaa cl(nica tard(a tard(a X; d(a) ;) Si e2iste deterioro cl(nico cl(nico se debe ree+al!ar: ree+al!ar: El diagn,stico del paciente paciente 3descartar neoplasia neop lasia$$ TE.$ TE.$ +asc!litis +asc!litis$$ ne!"onitis ne!"onitis por '7r"acos$ '7r"acos$ he"orragia he"orragia p!l"onar p!l"onar$$ ne!"on(a organizati+a$ etc5) El trata"iento 3dosis in'raterap#!tica$ inadec!ada cobert!ra$ etc5) %a necesidad de ingreso hospitalario
.
presenta di'ic!ltad respiratoria$ otra 'or"a de +eri'icaci,n se dio en los signos +itales &!e llego a presentar) presentar) tos prod!cti+a con con secreciones b!co'ar(ngeas b!co'ar(ngeas densas a"arillentas en "enor cantidad$ FR : ; por por "in!to$ Sat O0: @>) %as c!ales c!ales nos per"iten analizar analizar en 'or"a adec!ada la o2igenaci,n de la sangre )
DEFINICIÓN: Incapacidad para eli"inar las secreciones ! obstr!cciones del tracto respiratorio para "antener las +(as a#reas per"eables) .ag) ;8/ CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Tos prod!cti+a$ presencia de sonidos estertores$ roncantes$ en AC.$ agitaci,n) FACTOR RELACIONADO: .resencia de secreciones b!co'ar(ngeas$ densas a"arillentas en reg!lar cantidad) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: %i"pieza Ine'icaz de L(as A#reas Re+#!*"#d# #. presencia de secreciones b!co'ar(ngeas$ densas a"arillentas en reg!lar cantidad Ede"!#d* >*(. Tos prod!cti+a$ presencia de sonidos estertores$ roncantes$ en AC.$ agitaci,n) R*&)+*
C#(#!&e(@%&!#% de?"&*(#%
LIMPIEA INEFICA DE VÍAS AÉREAS
Tos prod!cti+a presencia de sonidos estertores$ roncantes$ en AC. agitaci,n)
F#!&*( (e+#!*"#d*
D#<"=%&!* de e"?e(/e(@# 9 %i"pieza Ine'icaz de L(as A#reas
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: sat)O0: @> =R: ; por "in!to$ agitaci,n$ so"nolienta$ dia'or#tica) FACTOR RELACIONADO:dis"in!ci,n de la +entilaci,n per'!si,n sec!ndario a di'ic!ltad respiratoria) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Deterioro del interca"bio de gases Re+#!*"#d* #. dis"in!ci,n de la +entilaci,n per'!si,n sec!ndario a di'ic!ltad respiratoria Ede"!#d* >*(. Sat O0 @>$ =R: ; por "in!to$ agitaci,n$ so"nolienta$ dia'or#tica) .ag) 880 R*&)+*
C#(#!&e(@%&!#% de?"&*(#%
DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES
F#!&*( (e+#!*"#d* 9 dis"in!ci,n de la +entilaci,n per'!si,n
Sat O0 @>$ =R: ; por "in!to Agitaci,n So"nolienta dia'or#tica
D#<"=%&!* de e"?e(/e(@# Deterioro del interca"bio
de
gasesRe+#!*"#d* #. dis"in!ci,n de la
.ag) 0/8
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: te"or$ re'erencia de preoc!paci,n) FACTOR RELACIONADO: ca"bios de sal!d$ estancia hospitalaria ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Ansiedad Re+#!*"#d* # ca"bios en el estado de sal!d sec!ndario a s! en'er"edad Ede"!#d* >*( in'or"e del paciente 3preoc!paci,n de &!edar paralizada5$ preoc!paci,n 'a"iliar$ debilidad "!sc!lar$ dolor abdo"inal)
R*&)+*
C#(#!&e(@%&!#% de?"&*(#%
ANSIEDAD
F#!&*( (e+#!*"#d* ca"bios en el estado de sal!d sec!ndario a s! en'er"edad
in'or"e del 3preoc!paci,n de paralizada5 preoc!paci,n 'a"ilia debilidad "!sc!lar dolor abdo"inal)
paciente &!edar
D#<"=%&!* de e"?e(/e(@# Ansiedad Re+#!*"#d# # ca"bios en el estado de sal!d sec!ndario a s! en'er"edad Ede"!#d* >*( in'or"e del paciente 3preoc!paci,n de &!edar
ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Riesgo de la integridad c!t7nea Re+#!*"#d* #"edica"entos d#'icit in"!nitario 3rash$ pr!rito$ edades e2tre"as /0 a1os de edad5 ROTULO
RIESGO DE LA INTEGRIDAD CUT$NEA F#!&*( (e+#!*"#d* 9 "edica"entos sec!ndario a rash$ pr!rito$ edades e2tre"as 3/0 a1os de edad5)
D#<"=%&!* de e"?e(/e(@# Riesgo de la integridad c!t7nea
Re+#!*"#d* # "edica"entos sec!ndario a rash$ pr!rito$ edades e2tre"as 3/0 a1os de edad5)
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: =C) @ por "in!to$ '!erza "!sc!lar dis"in!ida$ debilidad$ "!cosas orales secas$ deposiciones se"il(&!idas) FACTOR RELACIONADO: perdida acti+a del +ol!"en de l(&!idos . ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: D#'icit de +ol!"en de l(&!idos) Re+#!*"#d* !*": perdida acti+a del +ol!"en de l(&!idos . Ede"!#d* >*(: =C) @ por "in!to$ '!erza "!sc!lar dis"in!ida$ debilidad$ "!cosas orales secas$ deposiciones se"il(&!idas)
R*&)+*
C#(#!&e(@%&!#% de?"&*(#%
DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS =C) @ por "in!to$ '!erza "!sc!lar dis"in!ida$ debilidad$ "!cosas orales secas$ deposiciones se"il(&!idas)
F#!&*( (e+#!*"#d*
D#<"=%&!* de e"?e(/e(@#
DEFINICIÓN: ingesta de n!trientes ins!'icientes para satis'acer las necesidades "etab,licas) CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: FACTOR RELACIONADO: ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Dese&!ilibrio n!tricional: ingesta s!perior a las necesidades Re+#!*"#d* !*": incapacidad para ingerir los ali"entos Ede"!#d* >*( debilidad "!sc!lar$ peso: $ lesi,n de la "!cosa oral$ dolor abdo"inal) R*&)+*
C#(#!&e(@%&!#% de?"&*(#%
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES)
Debilidad "!sc!lar$ peso: $ lesi,n de la "!cosa oral$ dolor abdo"inal)
F#!&*( (e+#!*"#d*
D#<"=%&!* de e"?e(/e(@# Dese&!ilibrio n!tricional: ingesta s!perior a las necesidades Re+#!*"#d* !*":
incapacidad para ingerir los ali"entos
incapacidad para ingerir los ali"entos
DOMINIO 00: Seg!ridad6.rotecci,n CLASE: 2 %esi,n '(sica DEFINICIÓN:Alteraci,n de los labios 6o tejidos blandos de la ca+idad oral) .ag) ;8> CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: lesiones orales secas) FACTOR RELACIONADO:deshidrataci,n ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Deterioro de la "!cosa oral Re+#!*"#d* !*": deshidrataci,nEde"!#d* >*( lesiones orales secas) R*&)+* DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL F#!&*( (e+#!*"#d*
C#(#!&e(@%&!#% de?"&*(#% lesiones orales secas)
D#<"=%&!* de e"?e(/e(@#
.- RÓTULO:Intolerancia a la acti+idad CÓDIGO:0 DOMINIO:< Acti+idad6Reposo CLASE: < Resp!esta cardio+asc!lar6p!l"onar DEFINICIÓN: Ins!'iciente energ(a 'isiol,gica o psicol,gica para tolerar o co"pletar las acti+idades diarias re&!eridas o deseadas) 3pag) 8;>5
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: in'or"es +erbales de 'atiga debilidad FACTOR RELACIONADO:debilidad generalizada dese&!ilibrio entre aportes de"andas de o2igeno ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO:Intolerancia a la acti+idad Re+#!*"#d* !*": debilidad generalizada dese&!ilibrioentre aportes de"andas de o2igeno Ede"!#d*
>*(in'or"es +erbales de 'atiga debilidad)
R*&)+*
C#(#!&e(@%&!#% de?"&*(#%
W.- RÓTULO:Dolor ag!do CÓDIGO:8;0 DOMINIO: 02 con'ort CLASE: 0 Con'ort =(sico DEFINICIÓN: E2periencia sensiti+a e"ocional desagradable ocasionada por !na lesi,n tis!lar real o potencial o descrita en tales t#r"inos 3Internacional asociaci,n 'orthest!d o' .ain5 inicio s*bito o lento de c!al&!ier intensidad de le+e o gra+e con 'inal anticipado o pre+isible !na d!raci,n in'erior a > "eses) .ag) 3;<5
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: dia'or#tica$ trastornos del s!e1o$3dolor al toser$ abdo"en blando depresible doloroso a la palpaci,n5) FACTOR RELACIONADO:agentes lesi+os 3biol,gicos$ '(sicos$ psicol,gicos)5 ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Dolor ag!doRe+#!*"#d* !*": agentes lesi+os 3biol,gicos$ '(sicos$ psicol,gicos)5 Ede"!#d* >*(dia'or#tica$ trastornos del s!e1o$ 3dolor al toser$ abdo"en blando depresible doloroso a la palpaci,n5)
0.- RÓTULO:Riesgo de in'ecci,n CÓDIGO:< DOMINIO: 00 Seg!ridad6 protecci,n CLASE: 0 In'ecci,n DEFINICIÓN:A!"ento del riesgo del ser in+adido por organis"os pat,genos . .ag) 3;;5
FACTOR RELACIONADO:De'ensas inadec!adas dis"in!ci,n de la he"oglobina sec!ndario a ane"ia$ +(a peri'#rica$ presencia de secreciones por zona +aginal)
ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Riesgo de in'ecci,n Re+#!*"#d* !*" : De'ensas inadec!adas dis"in!ci,n de la he"oglobina sec!ndario a ane"ia$+(a peri'#rica$ presencia de secreciones por zona +aginal
ROTULO
a'ectado por el estado n!tricional trata"iento "edico$ proceso de en'er"edades pree2istentes alg!nas inter+enciones &!ir*rgicas pasadas o recientes por cat#ter por lo tanto llega"os ala concl!si,n de &!e la paciente presenta)
00.- RÓTULO:Inso"nio CÓDIGO:/ DOMINIO: 4 Acti+idad6reposo CLASE: 0 S!e1o6 reposo DEFINICIÓN:Trastorno de la cantidad calidad del s!e1o &!e deteriora el '!nciona"iento) 3p7g) 88>5
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: tos prod!cti+a$ 'alta de energ(a$ paciente in'or"a di'ic!ltad para conciliar s!e1o) 3la tos no "e deja dor"ir5)
FACTOR RELACIONADO:s!e1o interr!"pido sec!ndario a en'er"edad ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Inso"nio Re+#!*"#d* !*": s!e1o interr!"pido sec!ndario a en'er"edad Ede"!#d*
tos prod!cti+a$ 'alta de energ(a$ paciente
02.- RÓTULO: Riesgo de Ca(da CÓDIGO:8// DOMINIO: 00 Seg!ridad6protecci,n CLASE: 2 lesi,n '(sica DEFINICIÓN: A!"ento de la s!sceptibilidad a las ca(das &!e p!eden ca!sar da1o '(sico)3p7g) ;>5 FACTOR RELACIONADO:Dis"in!ci,n de la '!erza "!sc!lar sec!ndario a inso"nio) ENUNCIADO DE DIAGNÓSTICO: Riesgo de Ca(da Re+#!*"#d* !*": Ede"!#d* >*(Dis"in!ci,n de la '!erza "!sc!lar sec!ndario a inso"nio)
ROTULO
03.- RÓTULO:D#'icit de a!toc!idado: ba1o CÓDIGO:8@ DOMINIO: 4 acti+idad6 reposo CLASE: 5 a!toc!idado DEFINICIÓN:Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o co"pletar por si "is"a las acti+idades de ba1o6 higiene) 3pag) 8/05
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: incapacidad para secarse el c!erpo) REh$ c!ero cabell!do graso)
FACTOR RELACIONADO:ansiedad sec!ndario a debilidad "!sc!lar)
c!ero cabell!do graso) Al obser+ar las caracter(sticas de'initorias del paciente co"o c!ero cabell!do graso$ d#'icit del a!to c!idado ba1o6higiene) Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o co"pletar por si "is"a las acti+idades de ba1o6 higiene) D#'icit de a!toc!idado: ba1o Re+#!*"#d* !*":
ansiedad sec!ndario a debilidad "!sc!lar)
Ede"!#d* >*( incapacidad para secarse el c!erpo) REh$ c!ero cabell!do graso)
2.2.- E")"!#d* de +*% D#<"=%&!*% de E"?e(/e(@#:
8) %i"pieza Ine'icaz de L(as A#reas Re+#!*"#d# #. presencia de secreciones b!co'ar(ngeas$ densas a"arillentas en reg!lar cantidad Ede"!#d* >*(. Tos prod!cti+a$ presencia de sonidos estertores$ roncantes$ en AC.$ agitaci,n) 0) Deterioro del interca"bio de gases Re+#!*"#d* #. dis"in!ci,n de la +entilaci,n per'!si,n sec!ndario a di'ic!ltad respiratoria Ede"!#d* >*(. Sat O0: @>$ =R: ; por "in!to$ agitaci,n$ so"nolienta$ dia'or#tica)
@) Intolerancia a la acti+idad Re+#!*"#d* !*": debilidad generalizada dese&!ilibrio entre aportes de"andas de o2igeno Ede"!#d* >*( in'or"es +erbales de 'atiga debilidad)
) Dolor ag!do
Re+#!*"#d* !*": agentes lesi+os 3biol,gicos$ '(sicos$
psicol,gicos)5 Ede"!#d* >*( dia'or#tica$ trastornos del s!e1o$ 3dolor al toser$ abdo"en blando depresible doloroso a la palpaci,n5) 8) Riesgo de in'ecci,n Re+#!*"#d* !*" : De'ensas inadec!adas dis"in!ci,n de la he"oglobina sec!ndario a ane"ia$ +(a peri'#rica$ presencia de secreciones por zona +aginal 88) Inso"nio Re+#!*"#d* !*": s!e1o interr!"pido sec!ndario a en'er"edad
Ede"!#d* >*( tos prod!cti+a$ 'alta de energ(a$ paciente in'or"a di'ic!ltad para conciliar s!e1o) 3la tos no "e deja dor"ir5) 80) Riesgo de Ca(daRe+#!*"#d* !*": Ede"!#d* >*( Dis"in!ci,n de la '!erza "!sc!lar sec!ndario a inso"nio) 8;) D#'icit de a!toc!idado: ba1oRe+#!*"#d* !*": ansiedad sec!ndario a debilidad "!sc!lar) Ede"!#d* >*( incapacidad para secarse el c!erpo) REh$ c!ero cabell!do graso)
3.- ETAPA DE PLANIFICACIÓN: 3.0.- P(*(,#!=" de +*% D#<"=%&!*% de E"?e(/e(@#:
8)9 %i"pieza Ine'icaz de L(as A#reas 0)9 Deterioro del interca"bio de gases ;)9 Ansiedad <)9 D#'icit de +ol!"en de l(&!idos) /)9 Riesgo de la integridad c!t7nea >)9 Dese&!ilibrio n!tricional: ingesta in'erior a las necesidades
3.2.4.- ee!)!=":
PLAN DE
8)9 Diagnostico: %i"pieza Ine'icaz de L(as A#reas Re+#!*"#d# #. presencia de secreciones b!co'ar(ngeas$ densas a"arillentas en reg!lar cantidad Ede"!#d* >*(. Tos prod!cti+a$ presencia de sonidos estertores$ roncantes$ en AC.$ agitaci,n) .%ANI=ICACI]N .RO4%EMA O4ETILOS %i"pieza .aciente ine'icaz de +(as presentar7 a#reas) li"pieza e'icaz de +(as a#reas d!rante s! hospitalizaci,n) RESQ%TADOS ES.ERADOS: .aciente presentara tos e'icaz d!rante el t!rno) .aciente presentara '!nciones +itales dentro de los par7"etros nor"ales d!rante el t!rno) .aciente
INTERLENCIONES 8) Lalorar estado general de paciente)
=QNDAMENTACI]N CIENT^=ICA 8)9Esta +aloraci,n es "! i"portante para e+al!ar el estado general asi obtener datos signi'icati+os para realizar !na plani'icaci,n especi'ica del proble"a) debido a &!e los paciente con este tipo de proble"a p!eden 0) Controlar '!nciones llegar a presentar co"plicaciones in"ediatas +itales: =R$ c6)9 Realizar ca"bios post!rales c6
/)9 Es !na t#cnica a!diti+a &!e per"ite esc!char los r!idos p!l"onares para as( clasi'icar seg*n el tono esc!chado) >)9%os ca"bios post!rales
'a+orecen la
EECQCI] N M T N
ELA%QACI] N Oe&* >#(!#+/e"&e #+!#",#d* .aciente presenta '!nciones +itales dentro del par7"etro nor"al$ pero contin!a con tos prod!cti+a e2pectoraci,n de secreciones b!co'ar(ngeas en "enor cantidad)
presentara secreciones 'l!idas en "enor cantidad d!rante el t!rno) .aciente presentara a!sencia de sonidos respiratorios)
?)9 Aspirar secreciones seg*n necesidad)
"o+ilizaci,n el desprendi"iento de las secreciones$ nos per"ite "antener las +(as a#reas per"eables p!esto &!e la posici,n lateralizada aparte de "antener la alineaci,n corporal nos 'acilita) %a e2pansi,n p!l"onar)
@)9 Lalorar las caracter(sticas de las secreciones)
?)9 Es !n procedi"iento o t#cnica "ediante la c!al se logra e+ac!ar las secreciones &!e pro+ienen de la l!z bron&!ial "ediante este e&!ipo de aspiraci,n de secreciones &!e es !n instr!"ento as pir,geno &!e '!nciona con !na presi,n negati+a) W!e nos a!da a e2traer secreciones &!e obstr!en el 7rbol bron&!ial)
)9 Neb!lizar con s!ero @)9 +alorar para +er las caracter(sticas de las 'isiol,gico 'enoterol secreciones &!e presenta la paciente seg*n la indicaci,n 3secreciones a"arillentas espesas5 "#dica) )9la neb!lizaci,n 'a+orece la e2pectoraci,n de 8)9 4rindar l(&!idos las secreciones$ el s!ero 'isiol,gico 'l!idi'ica tibios seg*n la las secreciones el 'enoterol tiene co"o acci,n necesidad del paciente) de bronco dilatar) 8)9los l(&!idos tibios 'a+orecen la 'l!idi'icaci,n el desprendi"iento de las secreciones de las paredes bron&!iales para 88)9 ed!car al paciente eli"inaci,n atre+es de la e2pectoraci,n) sobre s! en'er"edad) 88)9 se ed!ca para obtener s! colaboraci,n para &!e tenga conoci"iento de los procedi"iento realizados)
2.- D#<"*%&!*: Deterioro del interca"bio de gases Re+#!*"#d* #. dis"in!ci,n de la +entilaci,n per'!si,n sec!ndario a di'ic!ltad respiratoria Ede"!#d* >*(. Sat O0: @>$ =R: ; por "in!to$ agitaci,n$ so"nolienta$ dia'or#tica) .%ANI=ICACI]N .RO4%EM A O4ETILOS .aciente "ejorara Deterioro interca"bio de del gases d!rante interca"bio estancia de gases hospitalaria)
RESULTADOS ESPERADOS :
INTERLENCIONES 8) Lalorar patr,n acti+idad ejercicio: 'rec!encia$ rit"o$ pro'!ndidad$ !so de los "*sc!los accesorios)
=QNDAMENTACI]N CIENT^=ICA 8)%a adec!ada +aloraci,n nos per"ite identi'icar co"plicaciones in"ediatas co"o !na bronco aspiraci,n act!ar de "anera e'iciente)
0) Controlar '!nciones +itales: 'rec!encia cardiaca$ 'rec!encia respiratoria)
0)9 per"ite detectar te"prana"ente dis'!nciones organicas$ el a!"ento de =R nos indica di'ic!ltad respiratoria dis"in!ci,n de o2igeno poder inter+enir correcta"ente)
.aciente re'erir7 a!sencia6 dis"in!ci,n de la ;) Mantener al paciente en posici,n de se"i'oHler) di'ic!ltad respiratoria) <)9ad"inistrar o2(geno a la .aciente de"ostrara !na paciente seg*n necesidad) "ejor(a de la +entilaci,n !na /)9 Lalorar sat!raci,n de o2igenaci,n o2igeno "ediante el e'iciente) p!ls("etro) .aciente no >)9 +alorar el color de la piel presentara$ Sat O0$ =R: de 090/ en b!sca de cianosis)
;)9 Esta posesi,n 'a+orece la e2pansi,n de la caja tor7cica 'a+oreciendo el ingreso la salida de CO0 O0) <)9 el aporte de o2igeno per"ite &!e lleg!e "7s o2(geno a las c#l!las e+itando el riesgo de hipo2e"ia necrosis de tejidos) /)9 Nos a!da a deter"inar si el o2(geno &!e llega a las c#l!las es s!'iciente >)9 la cianosis !n indicador o signo de 'alta de o2igeno en el sangre)
EECQCI] N ELA%QACI] N M T N
Oe&* >#(!#+/e"&e #+!#",#d* .aciente re'iriere a!6 dis"in!ci,n de la di'ic!ltad respiratoria) - presentara$ =L dentro de los rangos nor"ales$ pero no De"!estra !na "ejor(a de la +entilaci,n !na o2igenaci,n e'iciente)
por "in!to) ?)9 +alorar res!ltados de he"oglobina) )
?)9 el Be"ogra"a es !n indicador de los +alores nor"ales las s!stancias &!e tene"os en el c!erpo as( co"o la he"oglobina nos indican si p!ede presentar !na ane"ia ello nos podr(a indicarla sangre en el c!erpo no es s!'iciente para trasladar el o2(geno)
@)9 Ed!car al paciente Sobre la i"portancia de realizar los ejercicios p!l"onares) @)9 para obtener s! colaboraci,n para &!e el indi+id!o p!eda 'a"iliarizarse con s! en'er"edad$ realizar ejercicos para e+itar la di'ic!ltad respiratoria)
;.- D#<"*%&!*: Ansiedad Re+#!*"#d* # ca"bios en el estado de sal!d sec!ndario a s! en'er"edad Ede"!#d* >*( in'or"e del paciente 3preoc!paci,n de &!edar paralizada5$ preoc!paci,n 'a"iliar$ debilidad "!sc!lar$ dolor abdo"inal) .%ANI=ICACI]N .RO4%EMA O4ETILOS .aciente presentar7) Ansiedad
RESQ%TADOS ES.ERADOS: .aciente presentara 'acies de tran&!ilidad de senti"iento positi+os) .aciente re'le2ionara acerca positi+a"ente acerca de s! en'er"edad)
INTERLENCIONES =QNDAMENTACI]N CIENT^=ICA 8)9 Lalorar patr,n percepti+o 8)9 Qna adec!ada +aloraci,n es cogniti+o: grado de i"portante para e+al!ar el estado general ansiedad$ preoc!paci,n) de la paciente as( obtener datos signi'icati+os para realizar !na plani'icaci,n especi'ica del proble"a) Debido a &!e los pacientes con este tipo de proble"a p!eden llegar a presentar 0) Controlar '!nciones !na depresi,n se+era) +itales: 'rec!encia cardiaca$ 'rec!encia respiratoria) 0) para &!e es i"portante +alorar las '!nciones +itales d!rante la ansiedad$ ;)9disponer de tie"po para depende al grado de ansiedad 3le+e$ esc!char las in&!iet!des "oderada se+era5 paciente podr(a te"ores de la paciente o presentar alteraci,n de dichas '!nciones allegados) Analizar las a si pro+ocar !na ta&!icardia$ o !na percepciones sobre s( "is"a$ en bradipnea) relaci,n con los ca"bios ;)9 %os pro'esionales de atenci,n de a la pre+istos s! estilo de +ida) sal!d &!e prestan c!idados al cliente p!eden s!gerir preg!ntas e in&!iet!des <)9.roporcionar in'or"aci,n crear oport!nidades para apoar$ ed!car precisa$ re'orzando la corregir conceptos err,neos sobre s! en'er"edad 3T4C5) o'recida pre+ia"ente) /)9 co"probar las 'ortalezas <)9 .er"ite a la paciente a preg!ntar indi+id!ales e identi'icar las sobre la in'or"aci,n asi"ilarla)
EECQCI ]N M T N
ELA%QACI]N
Oe&* #+!#",#d* .aciente presenta 'acies de tran&!ilidad de senti"iento positi+os) Re'le2iona positi+a"ente acerca de s! en'er"edad)
cond!ctas de a'ronta"iento positi+as anteriores) /)9 Es e'icaz para re'orzar las 'ortalezas &!e a posee la en'er"a$ para a'rontar la >)9Deri+ar al personal sit!aci,n act!al) religioso$ especialista en en'er"er(a cl(nica >)9 p!ede precisar a!da co"ple"entaria psi&!i7trica$ ! otros para resol+er los senti"ientos de la pro'esionales para solicitar .aciente) asesora"iento$ en caso necesario) ?)9 M!chas e2presiones 'aciales trans"iten general"ente !n signi'icado ?)9 Qsar preg!ntas abiertas) !ni+ersal$ eje"plo !na sonrisa trans"ite 'elicidad con'ianza de paciente a personal de sal!d) @)9 Trans"itir e2presi,n @)9 'or"!lar preg!ntas a"plias &!e '7cil de senti"ientos in+iten o hagan &!e el cliente analice positi+os a la paciente) 3Elabore$ aclare$ describe$ co"pare o il!stre5 ideas senti"ientos) %as )9 O'recer a!da a la preg!ntas abiertas solo hacen re'erencia paciente) al te"a a tratar e in+ita a &!e den resp!estas "7s largas &!e !na o dos )9 Orar con el paciente palabras) _C,"o se enc!entra`$ _"e c!ando #l lo acepte) g!star(a &!e "e contase "7s acerca de eso` 8)9 brindar palabras )9 s!gerir la propia presencia e inter#s o re'le2i+as) deseo de co"prender al cliente sin ning!na condici,n ni e2igencia &!e oblig!e al cliente a acceder a la s!gerencia) 8)9 %a reacci,n espontanea de la en'er"era &!e intenta tran&!ilizar al cliente &!e esta preoc!pado a'ligido
88)9 Ed!car o distraer a la paciente con +arios "#todos)
)
por algo) %a resp!esta de la en'er"era pretende e&!ilibrar los senti"ientos del cliente )3!sted se +a a poner bien5 88)9 eje"plo la "!sicoterapia es !na t#cnica para ali+iar cal"ar a la paciente$ leer historias o peri,dico "edios en la &!e a!dan a "ejorar la e2presi,n 'acial del "is"o)
43D#<"*%&!*: Riesgo de la integridad c!t7nea Re+#!*"#d* # "edica"entos sec!ndario a rash$ pr!rito$ edades e2tre"as 3/0 a1os de
edad5) .%ANI=ICACI]N
EECQCI]N
.RO4%EMA
ELA%QACI]N O4ETILOS
Riesgo de la integridad c!t7nea
.aciente presentara !na piel integra)
INTERLENCIONES =QNDAMENTACI]N CIENT^=ICA M 8) Lalorar patr,n n!tricional 8) %a adec!ada +aloraci,n nos "etab,lico) per"ite identi'icar co"plicaciones in"ediatas) 0) Controlar '!nciones +itales: 'rec!encia cardiaca$ 'rec!encia respiratoria)
0)9 las '!nciones +itales nos indican si paciente est7 en proceso)
;)9 +alorar integridad de la piel
;)9 esta +aloraci,n nos per"ite +er las caracter(sticas del estado de la piel en &!e p!edan estar seg*n la recolecci,n de los datos s!bjeti+os p!ede obser+aci,n en la paciente se obser+a erite"a$ rash) .r!rito) <)9 %a hidrataci,n por&!e paciente podr(a estar presentando !na deshidrataci,n asi para act!ar en la plani'icaci,n)
<)9 +alorar la hidrataci,n)
/)9 +alorar el estado de n!trici,n)
>)9 hidratar con de2trosa a los / "7s agregados
/)9 %a n!trici,n adec!ada 3prote(nas$ +ita"inas$ "inerales5$ es '!nda"ental para las heridas de la piel$ para pre+enir la in'ecci,n$ para preser+ar la '!nci,n in"!nitaria para "ini"izar la perdida de la '!erza)
T
N
Oe&* "* #+!#",#d* .or&!e paciente presenta con rahs pr!rito c!t7neo)
seg*n indicaci,n "#dica)
>)9 Acci,n "etab,lica constit!e !n ali"ento de pri"era orden tiene la propiedad de dis"in!ir el catabolis"o proteico por la &!e prod!ce ahorro de prote(nas de SNC) Acci,n sobre el h(gado$ protege al h(gado per"ite la regeneraci,n hep7tica en caso de da1o del ,rgano por 'or"aci,n de gl!c,geno el &!e a!"ente de 0 9 ; en h(gado en la ad"inistraci,n de de2trosa)
?)9 realizar ca"bios de posision C60 hrs)
?)9 son t#cnicas procedi"ientos para e+itar la presi,n dela piel a &!e la '!erza presi,n es !na '!erza de co"presi,n hacia abajo sobre !na zona deter"inada) Si la presi,n deter"inada
@)9 colocar al"ohadones)
@)9 Se colocan al"ohadas por enci"a por abajo del troc7nter del "al#olo e2terno$ para ali+iar la presi,n del "is"o)
&3 Dese&!ilibrio n!tricional: ingesta in'erior a las necesidades Re+#!*"#d* !*": de'iciencia de n!trientes 3hierro$ +ita"ina b80$
acido'olico5 Ede"!#d* >*( debilidad "!sc!lar$ peso: $ lesi,n de la "!cosa oral$ dolor abdo"inal) .%ANI=ICACI]N
EECQCI]N
.RO4%EMA
EL O4ETILOS
Dese&!ilibrio n!tricional: ingesta in'erior a las necesidades
.aciente "ostrara a!"ento progresi+o de peso ideal dentro de los +alores nor"ales) RESULTADOS ESPERADOS: .aciente presentara iniciara "odi'icaci,n de cond!cta6 estilo de +ida para rec!perar o "antener el peso adeac!ado) .aciente e+idenciara
INTERLENCIONES 8) Lalorar patr,n patr,n n!tricional "etab,lico$ peso$ integridad de la "!cosa b!cal) 0)9 Aseg!rar el patr,n diet#tico habit!al del paciente co"o: g!stos$ a+ersiones) ;)9 Ligilar el balance h(drico pesar peri,dica"ente) <)9 'o"entar proporcionar 'rec!entes periodos de reposo) /)9 proporcionar c!idados b!cales antes desp!#s de los trata"ientos respiratorios)
=QNDAMENTACI]N CIENT^=ICA M 8) %a adec!ada +aloraci,n nos per"ite identi'icar co"plicaciones in"ediatas co"o !na bronco aspiraci,n act!ar de "anera e'iciente) 0)9 A!da a identi'icar necesidades especi'icas6 p!ntos '!ertes tener en c!enta las pre'erencias indi+id!ales p!ede "ejorar la integridad diet#tica) ;)9 Es *til para "edir la e'ic>#acia del soporte del soporte n!tricional li&!ido) <)9 a!da a conser+ar la energ(a$ en especial c!ando los re&!eri"ientos energ#ticos se enc!entran a!"entados por la 'iebre) /)9 Red!ce el "al g!sto &!e deja el esp!to a los "edica"entos !tilizados en los trata"ientos respiratorios &!e p!ede
T
N
Oe >#(! #+!# .acie 'alta
apetito) .aciente "antendr7 !na dieta e&!ilibrada acorde a s! estilo de +ida)
>)9 =o"entar 'rec!ente"ente co"idas poco ab!ndantes de ali"entos ricos en prote(nas carbohidratos)
esti"!lar el centro del +o"ito) >)9 Opti"iza la ingesta de n!trientes sin !n cansancio6 gasto de energ(a inncesario &!e ca!sa !na co"ida ab!ndante red!ce la irritaci,n g7strica) ?)9 ani"ar a los allegados a traer ?)9 Crear !n entorno social "as anor"al ali"entos de casa a d!rante las co"idas a!da a satis'acer co"partirlos con el paciente$ si pre'erencia personales c!lt!rales) no est7 contraindicado) @)9 .!ede a!dar asistencia en la @)9 cons!ltar con el n!tricionista plani'icaci,n de !na dieta con los el "edico para progra"ar los s!'icientes n!trientes para c!brir las trata"ientos 8 a 0hrs antes de las necesidades "etab,licas del pacientes s!s co"idas) pre'erencias ali"entarias s!s rec!rsos econ,"icos desp!#s del alta) )9 ad"inistrar antipir#ticos seg*n la necesidad) )9 la 'iebre incre"enta las necesidades "etab,licas el cons!"o de calor(as)
63 Diagn,stico: D#'icit de +ol!"en de l(&!idosRe+#!*"#d* !*": perdida acti+a del +ol!"en de l(&!idos. Ede"!#d* >*(: =C) >@
por "in!to$ '!erza "!sc!lar dis"in!ida$ debilidad$ "!cosas orales secas$ deposiciones li&!idas a"arillentas) .%ANI=ICACI]N .RO4%EMA O4ETILOS ,#'icit de
+ol!"en de li&!idos
.aciente dis"in!ir7 d#'icit de +ol!"en de li&!idos d!rante estancia hsopitalaria)) RESULTADOS ESPERADOS:
INTERLENCIONES 8)9 Lalorar patr,n n!tricional "etabolico: piel "!cosas)
0)9 controlar '!nciones +itales) =C))
.aciente presentara signos de hidrataci,n adeac!adas 3piel t!rgente$ ;)9 Bidratar con de2trosa seg*n "!cosas orales idicacion "edica) h!"edas5)
=QNDAMENTACI]N CIENT^=ICA 8)+alorar =a+orece en la identi'icaci,n del diagn,stico correcto dela paciente) Mediante la +aloraci,n de este patr,n$ se pretende deter"inar las cost!"bres de cons!"o de ali"entos li&!idos$ en relaci,n con las posibilidades del indi+id!o$ las posibilidades de disponibilidad de a&!ellos) Ta"bi#n se e2plora los posibles proble"as de la ingesta) 0)9 %os signos +itales son indicadores &!e re'lejan el estado 'isiol,gico de los ,rganos +itales 3cerebro$ coraz,n$ p!l"ones5) E2presan de "anera in"ediata los ca"bios '!ncionales &!e s!ceden &!e otra "anera no podr(an ser ni c!anti'icados) ;)9 proporciona gl!cosa necesaria para el "etabolis"o energ#tico$ generando < calor(as n!tricionales por gra"o de de2trosa esto 'a+orece a la hidrataci,n)
EECQCI] N M T N
ELA%QACI]N
Oe&* >#(!#+/e"&e #+!#",#d* .aciente presenta signos de hidrataci,n a 3piel t!rgente$ "!cosas orales h!"edas5)
<)9 +alorar signos de deshidrataci,n /)9 Realizar control de goteo Esctricto) >)9 4rindar l(&!idos seg*n indicaci,n "#dica) 6o a +ol!ntad ?)9 Lalorar hidrataci,n de "!cosa oral d!rante el t!rno) @)9 +alorar di!resis d!rante el t!rno) )9 realizar control de 4B estricto) C60< 8)9 controlar peso cada dia
<)9 esto indica si paciente esta hidratada o deshidratada para poder as( act!ar precoz"ente) /)9 "edico indica el n*"ero de goteo pero en'er"era es %a indicada de poder +er si paciente re&!iere li&!ido o no$ por&!e el e2eceso de li&!ido ta"bi#n podr(a a'ectar a los p!l"ones$ 3presentando !n ede"a p!l"onar5) >)9 brindar li&!idos a +ol!ntad si paciente re&!iere li&!idos por +ia oral) ?)9 esto te indica si paciente a esta t!rgente o a!n contin!a 'alta hidratar) @)9 +alorar la cantidad de orina &!e "icciona paciente para poder +er el ingreso e egreso de li&!ido de la paciente) )9 4alance h(drico es la cao"paracion entre ingresos egresos en !n deter"inado tie"po 'a+orece para identi'icar el estado de hidrataci,n del paciente$ ta"bi#n identi'icando las posibles alteraciones para asi act!ar e'icaz precoz"ente) 8)9 los en'er"os hospitalizados presentan +ariaci,n de peso la "aor(a d elos casos poreso es necesario el peso diario de la paciente para poder act!ar )
?)9 Intolerancia a la acti+idad (e+#!*"#d* # debilidad generalizada dese&!ilibrio entre los aportes de"andas de o2igeno)
.%ANI=ICACI]N
EECQCI]N
.RO4%EMA
ELA%QACI]N O4ETILOS
.aciente dis"in!ir7 Intolerancia intolerancia a la a la acti+idad acti+idad progresi+a"ente) RESULTADOS ESPERADOS: .aciente e+idenciara signos +itales estables . .aciente a!"entara acti+idades cotidianas en 'or"a progresi+a) .aciente e+idenciara conoci"iento del 'racciona"iento de las acti+idades diarias al salir del alta)
INTERLENCIONES 8) Lalorar patr,n acti+idad ejercicio: 0)Controlar '!nciones +itales: 'rec!encia cardiaca$ 'rec!encia respiratoria$ ;) =o"entar !na actit!d de con'ianza en la capacidad del !s!ario$ reconocer s!s progresos) <) per"itir &!e la paciente establezca s! propio progra"a de s!s acti+idades el objeti+o de s! acti+idad '!ncional) /) .rogresar en la acti+idad grad!al"ente) >) Lalorar la resp!esta al indi+id!o) ?) control de signos +itales in"ediata"ente desp!#s de la acti+idad) @)9 hacer &!e paciente descanse !nos "in!tos
=QNDAMENTACI]N CIENT^=ICA M 8) %a adec!ada +aloraci,n nos per"ite identi'icar co"plicaciones in"ediatas) +os actores 5ue .uedan alterar los .atrones de eercicios son muc7os .or lo 5ue la enermera dee valorar escru.ulosamente a n de identicar la res.uesta del .aciente 9 .roveer los cuidados es.ecícos .ara reducir ciertos actores +a movili:aci#n activa o aumenta la masa del tono 9 la .ure:a de los m;sculos 9 meora las unciones cardiacas 9 res.iratorias +a movili:aci#n .asiva meora la movilidad articular 9 la circulaci#n de la san$re %l ciclo de la actividad com.rende la movilidad 9 el des.ertar de .aciente ala actitud 5ue va controlar leve edema de miemro inerior
T
N
Oe&* #+!#",#d* .aciente adec!a acti+idades con a!da de e&!ipo de sal!d)
l!ego controlar n!e+a"ente) i:5uierdo )9 interr!"pir si el !s!ario presenta: dis"in!cionde =C$ .6A) 8)9 ense1ar "#todos de conser+aci,n de la energ(a d!rante las acti+idades) 88)9 to"ar periodos de reposo d!rantes las acti+idades a inter+alos a !na hora desp!#s de las co"idas) 80)9 c!ando se realiza !na acti+idad descansar de / "in!tos desp!#s de ; "in!tos para per"itir &!e el coraz,n se recobre) 8;)9 conocer el reposo6 li"itar la acti+idad a!dar con las acti+idades de a!toc!idado seg*n la necesidad)
+a .resencia de dolor evita la relaaci#n 9 .or lo tanto un actividad de uer:a 9 movilidad im.edir< la relaaci#n del .aciente %l evitar de la uer:a 5ue se reali:a durante el día es necesario .ara lle$ar a concluir los movimientos adecuados durante el día +os eercicios reducir< el estr=s 9 avorecer< el ala uena circulaci#n de la san$re
.- Diagnostico: Dolor ag!do Re+#!*"#d* !*": agentes lesi+os 3biol,gicos$ '(sicos$ psicol,gicos)5 Ede"!#d* >*( dia'or#tica$
trastornos del s!e1o$ 3dolor al toser$ abdo"en blando depresible doloroso a la palpaci,n5
.%ANI=ICACI]N
EECQCI]N
.RO4%EMA
EL O4ETILOS
Dolor
INTERLENCIONES 8) Lalorar patr,n .aciente .ercepti+o cogneti+o: intensidad presentar7dis"in!ion d!raci,n 'rec!encia$ +alorar la del dolor d!rante el escala de +alores alcanzados) t!rno) 0)Controlar '!nciones +itales: RESQ%TADOS 'rec!encia cardiaca$ 'rec!encia respiratoria$ ES.ERADOS: .aciente presentara 'acies de ali+io sociego) .aciente presentara signos +itales dentro de los par7"etros nor"ales)
=QNDAMENTACI]N CIENT^=ICA M 8)%a adec!ada +aloraci,n nos per"ite identi'icar co"plicaciones in"ediatas en la +aloraci,n pode"os dintingir el tipo de dolor &!e presenta la paciente$ le+e "oderado o se+ero) 0)9 d!rante esta etapa del dolor "!chos pacientes p!eden e2peri"entar el ca"bio de los signos +itales co"o el a!"ento de la =C por la intensidad del dolor) ;) +alorar s! intensidad de dolor ;)9 la intensidad del dolor es deac!erdo a antes desp!#s de ad"inistrar la escala le+e"o$ "oderado se+ero) En "edica"entos indicados) los inter+alos de 8 )8 <)9 %a posesi,n antalgica del paciente es <) a!dar a paciente a optar c!ando ella esta co"oda no por&!e t! la posesi,n adec!ada co"oda) +ez$ sino por &!e paciente se siente 3antalgica5 co"oda relajada b!sca la posesi,n adec!da la "is"a) /) Qtilizar sabanas s!a+es6 de algod,n$ loci,n de cala"ina)
>)9 Ense1ar a realizar ejercicos de relajaci,n) @)9 4rindara terapias para el
/)9 las sabanas li+ianas o ropas olgadas p!eden a paciente no lesionar las heridas &!e presenta esto asi no se da !na 'riccion) %os ejercicios de relaci,n son "edios son t#cnicas para relajar los "!sc!los ali+iar el dolor &!e tras"ite el hipotala"o) @)9son "edios &!e !dan a ali+iar cal"ar a &!e son distractores del dolor$
T
N
Oe #+!# .acie ali+i dolor +ital los p nor"
ali+io del dolor co"o$ distractores 3peri,dico$ T+$ contar historias5)
&!e a!da a la pacinete para red!cir s! escala o ansiedad ante s! dolor)
)9Riesgo de Ca(da Re+#!*"#d* !*": Ede"!#d* >*( Dis"in!ci,n de la '!erza "!sc!lar sec!ndario a inso"nio .%ANI=ICACI]N .RO4%EMA O4ETILOS riesgo de caidas .aciente
INTERLENCIONE =QNDAMENTACI]N CIENT^=ICA S 8) +alorar patr,n Al +alorar a paciente recopilare"os datos s!bjeti+os acti+idad ejercicio)
de dicho diagnostico para asi act!ar precoz"ente con
EECQCI ]N M T N
ELA%QACI]N
Oe&* >#(!#+/e"&e
dis"in!ir7 reiesgo de ca(das d!rante s! estancia hospitalaria)
los planes de c!idado) 0)9 +igilar
0)9 +igilar 'or"a de no despegarse de la paciente estar
constante"ente a la en constante contacto con el paciente$ por&!e podr(a paciente)
oc!rrir !na ca(da i"pro+ista por capricho de paciente) ;)9 a!dar a paciente en s!s acti+idaces a realizar
;)9 s!jetar a
brindarle apoo '(sico)
paciente si '!era
<)9 +alorar g!erza "!sc!lar de la paciente brind7ndole
necesario seg*n las pesas o peso para "edir s! '!erza "!sc!lar) nesidades
/)9 brindar apoo eje"plos$ ir al ba1o$ o a dia"b!lar
establecidas)
por el pasillo$ a!dar con las co"idas el aseo de la paciente para e+itar las lesiones las ca(das)
<)9 +alorar '!erza
>)9la distinci,n entre accidente ca(da es *til para las
"!sc!lar
en'er"eras$ el ter"ino accidente i"plica !na 'alta de control de las '!erzas e2ternas) %as en'er"eras se
/) 4rindar atenci,n
centran en identi'icar las +ariables dela agente
en s!s acti+idades a h!#sped a"biente$ &!e se p!eden "odi'icar para realizar)
pre+enir los accidentes) ?)9 dejar las barandillas de la ca"a le+antadas la
>)9 identi'icar las
ca"a en la posision "as baja posible c!ando se sola
sit!aciones &!e
ala paciente) las barandas son !nas agarraderas &!e
contib!en a los
e+itan la ca(da de la paciente de la ca"a$ son
#+!#",#d*. P#!e"&e presenta '!erza "!sc!lar a!"entada) dea"b!la con a!da de en'er"era)
accidentes o ca(das) protectores en este caso$ colocar a la paciente en&!e ella este ansiosa por salir a ca"inar sola o estar ?)9 s!bir las
deseperada)
parandillas de la
@)9 el desl!"bra"iento a "en!do es responsable de
ca"a)
las caidad a"or"ente en las personas ad!ltos "aores$ &!e son "as sensibles a la l!z intensa) %a
@)9 +er si la l!z de
il!"inaci,n incandecente 3no 'l!orecente5desl!"bra
s! !nidad esta en
"enos es "as adec!ada para los ad!ltos)
per'ectas
)9 realizar ca"inatas con apoo del personal de sal!d
condiciones)
para &!e paciente "antenga !na '!erza e&!ilibrada
)9 realizar
e+ite las ca(das)
jercicios de 'oratalici"ieto d ela '!erza "!sc!lar) 0.- Riesgo de in'ecci,n Re+#!*"#d* !*": De'ensas inadec!adas dis"in!ci,n de la he"oglobina sec!ndario a ane"ia$ +(a peri'#rica$
presencia de secreciones por zona +aginal
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
PROBLEMA
EVALUACIÓN OBJETIVOS
INTERVENCIONES 8)9+alorar patro
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
Al +alorar al paciente pode"os obser+ar
M
T
N
Oe&*
Riesgo de in'eccion
.aciente dis"in!ria riesgo de in'eccion d!rante estancia hospitalaria)
n!tricional "etab,lico) Signos s(nto"as de in'ecci,n)
toda las ano"al(as &!e presenta en este caso es a!n "a sinteresante los datos de laboratorio$ ta"bi#n +eri'icar obser+ar el estado de higiene de la 0)9 Realizar la+ado de apciente para asi poder tener !na "anos antes desp!#s de plani'icaci,n adec!ada sobre dicha realizar c!al&!ier patolog(a &!e presenta) procedi"iento antes de 0)9 el la+ado de "anos antes de cada atender al paciente) procedi"iento e+ita las in'eciones de paciente a personal de sal!d) ;)9 realizar control de '!nciones +itales: T ;)9%a te"perat!ra ele+ada es el indicio de in'ecci,n) Co"o "ecanis"o de de'ensa 'rente ala presencia de "icroorganis"os) /)9 %i"piar 6o ca"biar esparadrapos de zona de +enop!ncion)
/)9 ta"bi#n son "edios d eingresos de "icroorganis"os aptogenos &!e podr(an plori'erar en la apciente$ a&!e presenta "anchas de sangre en l!gar de insicion)
>)9Reco"iendan &!e los t!bos sean ca"biados cada <@ horas para dis"in!ir la incidencia de 'lebitis de in'ecci,n sin e"bargo$ alg!nos est!dios indican ?)9 ca"biar e&!ipo de +enoclisis +ol!trol cada &!e inter+alos de ?0 horas) ?06 horas) @)9 los datos de laboratorio nos indica si @)9 Monitorear datos de paciente podr(a esta en riego o a podr(a obtener !na in'eccion por las de'ensas laboratorio) &!e presenta)
>)9 ca"biar Cateter peri'#rico c6?0 horas)
>#(!#+/e"&e #+!#",#d* .aciente dis"in!e riesgo de in'ecci,n por&!e se presenta asepsia con la "is"a)
)9 Lentilar a"biente 6o )9 es !n "edio por donde pode"os !nidad de paciente para eli"inar a los "icroorganis"o$ je"plo eli"inar por "edio de los raos solares &!e "icroorganis"os) tienes raos !ltra+ioletas son capaces de destr!ir "icrobios "! pe&!1os) 8)9 brindar dieta 8)9 cons!ltar con n!tricionista si la e&!ilibrada) paciente presenta in'eccion $ es por ca!sa de bajas de'ensas$ podr(a red!cir 88)9 !sar antis#ptico) ta"bi#n "ediante !na dieta e&!ilibrada$ rica en prote(nas "inerales)) 80 ed!car a la apciente 88)9 el antis#ptico 3act!al"ente se i"portancia de la+ado de !tiliza la odopo+irona al @5 &!e "anos) red!ce a!n la cantidad de "icroorganis"os &!e haan &!edado l!ego del la+ado de "anos &!e se realizo) 80)9 %a ed!caci,n sensibiliza a la paciente para s! colaboraci,n en el logro de los objeti+os) El saber co"o se trans"ite la in'ecci,n per"itir7 a la paciente practicar
88)9 Deterioro de la "!cosa oral Re+#!*"#d* !*": deshidrataci,n Ede"!#d* >*( lesiones orales secas)
PLANIFICACIÓN
EJECUCIÓN
PROBLEMA
EV OBJETIVOS
INTERVENCIONES Lalorar patron n!tricional
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
Lalorar para +er alg!nas ca!sa 'rec!entes
M
T
N
Oe
Deterioro de la "!cosa oral
.aciente dis""in!ira "etab,lico) los sinto"as) D!rante el t!rno
de la hipo sali+aci,n son por 'alta de hidrataci,n $ la ane"ia$ la carencia de +ita"inas e'ectos sec!ndarios relacionados con los '7r"acos)
RESULTADOS ESPERADOS :
Aspirar con s!a+idad la6 %a sali+a contiene enzi"as digesti+as &!e 'rec!encia de la ca+idad oral p!eden erocionar los tejidos e2p!estos) .aciente e+idenciara Esti"!lar a la paciente sie"pre Co"o el babeo p!ede ser constante el &!e sea posible la a!to paciente p!ede a!"entar s! propia "!cosa oral aspiraci,n o &!e !tilice !na gasa co"odidad e higiene b!cal realizando hidratada sin a!toaspiracion) riesgos de laceraci,n) para ordenar las secreciones) Ense1ar a la paciente a cepillarse %os c!idados b!cales red!cen las bacterias la parte interior de la boca$ el el riesgo de in'eccion 'a+orecen la paladar $ leg!s los dientes) cicatrizaci,n histica la co"odidad) %!bricar los labios$ realizar irrigaciones seg*n la indicaci,n "edica de la paciente)
Contrarrestarse los e'ectos deshidrtantes de las "edidas terap#!ticas$ negati+iza la nat!raleza erosi+a de las secreciones) %os enj!ag!es de sal el bicarbonato de Qsar sol!ci,n salina$ ag!a con sodio dis!le+en la boca en !n "edio n sal para el enj!ag!e de la boca e!tro 3 en +ez de acido5) 80)9 Inso"nio Re+#!*"#d* !*": s!e1o interr!"pido sec!ndario a en'er"edad Ede"!#d* >*( tos prod!cti+a$ 'alta de energ(a$ paciente in'or"a di'ic!ltad para conciliar s!e1o) 3la tos no "e deja dor"ir5)
PLANIFICACIÓN
PROBLEMA
Inso"nio
EJECUCI ÓN EVALUACIÓN FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA OBJETIVOS INTERVENCIONES M T N Oe&* .aciente "antendr7 8) Lalorar .S: 'actores 8) %os 'actores &!e p!edan alterar los patrones >#(!#+/e"&e s!e1o adec!ado &!e alteran el s!e1o) de s!e1o son "!chos por lo &!e la en'er"era #+!#",#d* d!rante la noche) debe +alorar escr!p!losa"ente a 'in de
#+!# .acie con l "!co
RESULTADOS ESPERADOS: 8) .aciente e+idenciar7 !n e&!ilibrio ,pti"o entre el s!e1o acti+idad) 0) .aciente re'erir7 las ca!sas &!e le i"piden dor"ir adec!ada"ente) ;) .aciente re'iere las t#cnicas &!e le a!den a ind!cir al s!e1o)
identi'icar la resp!esta del paciente pro+eer los c!idados espec('icos para red!cir ciertos 0) Red!cir los r!idos 'actores) As( "is"o es necesario conocer s! d!rante la noche rit"o habit!al para acostarse c!"plir esta en realizar los lo posible) procedi"ientos de en'er"er(a antes de &!e 0) El ciclo de s!e1o co"prende la 'ase del la paciente d!er"a) s!e1o REM$ la 'ase NREM el despertar$ !na persona atra+iesa nor"al"ente c!atro o cinco ciclos s!e1os c!"plidos cada noche) ;) =a+orecer el ali+io del Despertarse$ d!rante !n ciclo$ p!ede hacer sentir a la "a1ana sig!iente &!e se a dolor) descansado "al) %as necesidades indi+id!ales <) Indicar a la paciente de s!e1o +ar(an notable"ente a!n&!e no ha &!e debe e+itar la siesta '!nda"ento cient('ico para &!e la persona por "7s de "in!tos al d!er"a ocho horas$ si p!ede a'ir"ar &!e !na d(a tratar de hacer persona para sentirse descansado tiene &!e ejercicios co"o: co"pletar todo !n ciclo de s!e1o3!n ciclo respiraci,n pro'!nda$ general de ? , "in!tos5$ c!atro o cinco ca"bios de posici,n en +eces por noche) %os principales i"pedi"entos la ca"a deanb!laci,n para del s!e1o en la paciente son los r!idos del precoz seg*n tolerancia) a"biente hospitalario$ el dolor los procedi"ientos de en'er"er(a d!rante las horas /) Ed!car a la paciente de s!e1o) El r!ido del a"biental debe ser sobre la ca!sa &!e red!cido$ a 'in de e+itar la interr!pci,n de los p!edan altera la calidad ciclos del s!e1o as( "is"o el ali+io del dolor del s!e1o: las cenas la progra"aci,n del trata"iento ab!ndantes$ cons!"o de procedi"ientos de en'er"er(a antes de &!e la ca'e(na$ tabaco
Objeti+o alcanzado por&!e la paciente logr, conciliar el s!e1o d!rante la noche$ as( "is"o identi'ic, las ca!sas &!e le i"ped(an dor"ir re'iere alg!nas t#cnicas &!e le a!dar7n a relajarse "antener el s!e1o adec!ado)
alcoholis"o)
paciente d!er"a) Son necesarios para e+itar la interr!pci,n del s!e1o$ p!es los patrones de s!e1os irreg!lares alteren los r!idos circadianos nor"ales$ cond!ciendo a proble"as de s!e1o) ;) %a presencia de dolor e+ita la relajaci,n por lo tanto !n s!e1o interr!"pido$ por &!e el s!e1o es di'(cil sin relajaci,n la presencia de dolor i"pedir7 la relajaci,n de la paciente) <) El e+itar el s!e1o d!rante el d(a es necesario para &!e llegar a concl!ir el s!e1o adec!ado d!rante la noche) As( "is"o los ejercicios d!rante el d(a red!cir7n el estr#s 'a+orecer7n el s!e1o) /) %as cenas ab!ndantes i"piden la calidad de s!e1o por &!e la sangre se concentra en la digesti,n de los ,rganos blandos i"pidiendo la relajaci,n de los siste"as corporales) %a ca'e(na el tabaco son esti"!lantes del siste"a ner+ioso central &!e alargan la latencia del s!e1o a!"entan los despertares por la noche) El alcohol pro+oca so"nolencia pero s!pri"e el s!e1o REM$ a!"enta el n*"ero de despertares) Sin e"bargo se reco"ienda to"ar !n +aso de leche caliente antes de dor"ir por &!e la leche contiene %tripto'ano &!e es !n
indicador del s!e1o) %a calidad de s!e1o depender7 del porcentaje de tie"po &!e la paciente pase en ca"a d!rante la noche) %a pri+aci,n del s!e1o altera en la paciente el grado de concentraci,n control e"ocional) As( "is"o la irritabilidad o 'alta de paciencia necesaria para a'rontar s! n!e+o rit"o de +ida$ as( co"o la capacidad para soportar el !"bral del dolor)
8;)9 D#'icit de a!toc!idado: ba1o Re+#!*"#d* !*": ansiedad sec!ndario a debilidad "!sc!lar) Ede"!#d* >*( incapacidad para secarse el c!erpo) REh$ c!ero cabell!do graso)
PLANIFICACIÓN PROBLEMA OBJETIVOS D#'icit de a!toc!idado:
.aciente presentara higiene
INTERVENCIONE FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA S 8)9Lalorar .E) 8) %a +aloraci,n per"ite identi'icar las Capacidad de a!to di'ic!ltades &!e la paciente presente para realizar
EJECUCI ÓN EVALUACIÓN M T N Oe&* >#(!#+/e"&e #+!#",#d*
ba1o
adec!ado d!rante c!idado$ di'ic!ltad el t!rno para realizar la higiene personal) RESULTADOS 0) Realizar a la ESPERADOS: paciente los 8) .aciente ser7 c!idados de higiene capaz de realizar personal encada las acti+idades de t!rno: ba1o del higiene b7sica: c!erpo$ la+ado de ba1o diario$ higiene perineal dientes$ aseo de la la+ado de cabeza) =a+oreciendo$ s! dientes independencia para 0).aciente la higiene personal) presentar7 piel li"pia$ libre de olores desagradables)
s! higiene con el prop,sito de pro+eer los c!idados de ac!erdo a la resp!esta del paciente$ as( "is"o al potenciar la capacidad de la paciente para lle+ar a cabo el c!idado) 0)%a higiene del c!erpo e+itara el riesgo de in'ecciones sobre agregados bien dando co"!nidad bienestar$ el grado d dependencia n!"ero dos &!e pro+oca la incapacidad para lle+ar a cabo el c!idado personal en la paciente genera senti"ientos de dependencia !n a!to concepto bajo$ al a!"entar la independencia para el c!idado personal se ele+a la a!to esti"a) El c!idado personal no signi'ica &!e la persona haga las cosas por si "is"o seg*n los planes del en'er"ero ed!car a la paciente para &!e establezca s!s propios planes para !na +ida diaria ,pti"a) %a li"pieza es i"portante para tener co"odidad !na a!toesti"a positi+a para las relaciones sociales con otras personas$ p!es la a!toesti"a a!"enta a"edida &!e la independencia en el c!idado personal a!"ente)
;).aciente e2presara senti"ientos de co"odidad satis'acci,n con ;) %a inti"idad per"ite realizar la higiene con la li"pieza corporal) ;)9 .roporcionar libertad considerando el p!dor de la paciente) inti"idad a la Independiente"ente d#la incapacidad las <).aciente personas deben tener inti"idad ser tratados con presentar7 ropa paciente d!rante el dignidad d!rante las acti+idades del c!idado personal de ba1o) personal) As( "is"o al o'recer a la paciente la
Objeti+o parcial"ente alcanzado por&!e la paciente a*n no p!ede realizar s! ba1o diario$ contin*a con ropa personal de ca"a s!cias$ sin e"bargo se le realiz, los c!idados de higiene b7sica &!edando tran&!ila en s! !nidad)
ca"a li"pios)
oport!nidad de realizarse s! higiene lo in+ol!crara en la plani'icaci,n de s! propio c!idado esto le a!dara a dis"in!ir los senti"ientos de i"potencia pro"o+iendo los senti"ientos de libertad$ control dignidad personal$ a!"entando la disposici,n de la paciente para c!"plir con el trata"iento o la inter+enci,n) <) .roporcionar todo <) Contar con todo el "aterial del ba1o per"itir7 el "aterial de ba1o realizar !na higiene co"pleta "etic!losa colocar al alcance de estar cerca del paciente e+itando el riesgo de la paciente) ca(das resbalones) Sin e"bargo la "o+ilidad es necesaria para satis'acer las necesidades de c!idado personal "antener la b!ena sal!d la /)9 Realizar higiene a!toesti"a) perineal en cada /) %a higiene perineal per"ite la eli"inaci,n de t!rno) secreciones +aginales g#r"enes pat,genos e+itando el ingreso de estos g#r"enes &!e podr(a pro+ocar !na in'ecci,n de los ,rganos se2!ales internos de la paciente) >)9 Realizar ca"bio >) El ca"bio de ropa interna e+ita la presencia de ropa (nti"a de g#r"enes pat,genos &!e p!edan ingresar a e2terna cada d(a) los genitales 'e"eninas as( "is"o la ropa interna e2terna 'a+orecer7 el bienestar psicol,gico contrib!endo a la rec!peraci,n de s! sal!d)
