KERACUNAN PARASETAMOL • • • • • •
•
Merupakan kasus overdosis obat yang paling sering di negara-negara maju dan berkembang, dimana pada dosis 7,5 gr(15 tablet @ 500mg) secara empiris sudah mencapai ambang terjadinya intoksikasi. Efek toksis sudah dapat terjadi bila seorang dewasa menelan >150mg/kg BB atau 7,5g (15 tablet @ 500mg) Efek toksis dapat terjadi pada dosis yang lebih rendah pada pasien yang mengalami gangguan fungsi hati, bersamaan minum obat antikonvulsi atau pasien anoreksia yang mengalami kekurangan glutation. Pada kasus2 seperti di atas, pakailah garis pengobatan resiko tinggi pada tabel/normogram Rumack-Matthew dibanding garis normal pengobatan. Pedoman penanganan berdasarkan normogram Rumack-Matthew hanya bermanfaat dalam menentukan kebutuhan dosis antidote N-acetylcystein (Parvolex) hanya pada intoksikasi tunggal dan akut. N-acetylcystein (NAC) paling efektif diberikan dalam waktu 8 jam pertama setelah menelan. Kadang masih di berikan pada 24 jam pertama, bila dari anamnesis diperoleh data overdosis yang signifikan dan pemeriksaan serum parasetamol tidak tersedia. Pedoman filosofi dalam managemen intoksikasi parasetamol adalah “bila ragu/ tidak jelas, berikan NAC”.
• •
Pasien dengan overdosis parasetamol sering tampak baik2 saja pada tahap awal, biasanya hanya mengeluh mual2 dan muntah. Jangan merangsang penderita untuk muntah sebelum mengirim ke IRD.
Tahap-tahap keracunan parasetamol: • Tahap I (<24 jam I): sakit pada abdomen, nafsu makan menurun, mual dan muntah.Pada pemeriksaan fisik sering hanya ditemukan pucat dan berkeringat. • Tahap II (24-48 jam I): gejala yang muncul pada tahap 1 hilang,pada pemeriksaan fisik hepar membesar dan nyeri tekan.Hasil laboratorium: serum bilirubin meningkat,enzim hepar meningkat dan PT memanjang, dan fungsi ginjal dapat tidak normal. • Tahap III (72-96 jamI):gejala pada tahap II menetap,didapatkan ikterus,enzim hati mencapai kadar tertingginya,dan gagal hati dan gagal ginjal (jarang) dapat terjadi dan mematikan. • Tahap IV ( hari ke-4 s/d mgg ke-2): bila penderita datang terlambat atau tidak segera medapatkan pengobatan,keadaan gangguan fungsi hati memberat menjadi gagal hati,coma dan kematian.
Penatalaksanaan: • Penderita intoksikasi parasetamol harus dirawat di ruang intermediate, juga bias di pindah diruang kritis bila terjadi hemodinamik tidak stabil atau depresi status mental. • Depresi status mental harus dicari kemungkinan penderita intoksikasi obat lain yang ditelan secara bersamaan. • Intoksikasi obat secara tunggal sangat tidak biasa. •
Pertahankan jalan nafas, pasang intubasi orotrakeal tube jika terjadi penurunan refleks muntah (antisipasi kumbah lambung atau pemberian karbon aktif atau keduanya)
•
Berikan oksigen bila SpO2 turun.
•
Monitoring : EKG, tanda vital tiap 15 menit, pasang pulse oksimetry.
•
Pasang infuse, dan rehidrasi dengan kristaloid bila dehidrasi/hipovolume.
•
Lakukan kumbah lambung bila kejadian menelan obat terjadi dalam 1 jam pertama dan ambil cairan lambung untuk pemeriksaan toksikologi.
•
Studi terakhir pemasangan NGT tidak harus dilakukan,kecuali benar dipastikan bahwa penderita menelan parasetamol dalam dosis toksis dan datang ke IRD pada jam pertama.
•
Beberapa peneliti mengatakan NGT baru dipasang bila akan dilakukan kumbah lambung.
Laboratorium: 1. Darah lengkap, Ureum/Elektrolit/Kreatinin, fungsi hati, PT. Catatan: ALT >5.000 IU/L menyokong suatu kondisi hepatotoksik akibat intiksikasi parasetamol karena kadar setinggi ini sangat jarang akibat infeksi virus. Dari EBM hanya pengukuran serum parasetamol yang dibutuhkan untuk penderita yang overdosis parasetamol yang tidak menunjukkan tanda2 hepatotoksik. 2. Pengukuran kadar parasetamol(diharuskan). 3. Bila dosis parasetamol masuk dalam rentang dosis toksis pada normogram Rumack-Mattew, maka NAC harus segera diberikan. 4. keputusan yang lebih bijaksana adalah berdasarkan hasil pemeriksaan kadar serum parasetamol pada 4 jam setelah menelan. Karena pemberian NAC tidak diindikasikan waktu kurang dari 4 jam pertama setelah menelan.
Pengobatan dengan obat: • Karbon aktif: pemberiannya lewat NGT. • Dosis: 1g/kg BB (dosis rata2 orang Asia 50 g) Catatan: pemberian karbon aktif hanya berguna pada jam pertama dan dosis multiple tidak berguna. • N-acetylcysteine (Parvolex), berikan jika: 1. Kadar parasetamol setelah 4 jam pertama berada pada rentang dosis toksik pada normogram Rumack-Mattew . 2. Kadar parasetamol inisial sudah berada pada rentang dosis toksik. 3. Pada anamnesis didapatkan data pasti bahwa penderita telah menelan parasetamol lebih dari 15 tablet (7,5g). Jangan menunggu menunggu hasil pengukuran ulang, tapi specimen tetap harus dikirim untuk monitoring kadar parasetamol di ruangan. 4. Hasil pemeriksaan fungsi liver menunjukkan keadaan hepatotoksik.NAC harus diberikan pada penderita yang mengalami gagal hati sampai membaik atau mati. N-Acetylcystein IV Infusion Dosis pada orang dewasa: • Dosis inisial: 150mg/kgBB iv selama 15 menit, dilanjutkan infuse secara kontinyu (50mg/kgBB dalam 500mL 5% dextrose dalam 4 jam), dilanjutkan infuse secara kontinyu(100mg/kgBB dalam 1L D5% selama 16 jam). • Dosis total: 300mg/kg dalam 20 jam. Mekanisme kerja dari NAC(Parvolex): • Pemakaian normal parasetamol menyebabkan konversi parasetamol oleh enzim cytokrom P-450 menjadi metabolit toksik yang akan didetoksifikasi oleh glutathione di hepar. • Overdosis parasetamol akut,menyebabkan deplesi depo dari glutathione dan metabolit toksik menyebabkan nekrosis sentrilobuler pada hepar. • Sedangkan kerja NAC adalah kompleks, dan multifaktorial.Dapat disimpulkan NAC berfungsi sebagai/menggantikan glutathione. Efek samping NAC sering muncul pada jam pertama pemberian: • Mual,flushing,urtikaria, dan pruritus adalah keluhan/gejala yang paling sering muncul.Bila muncul gejala diatas, maka infuse NAC harus dihentikan selama 15 menit dan mulai lagi dari awal dengan dosis yang lebih rendah(100 mg NAC/kgBB dalam 1L D5% selama 16 jam).
