8.4.4 Sop Isi Rekam Medis

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

SOP

 No. Dokumen

:

 No. Revisi

: 00

Tanggal Terbit : Halaman

: 1/2 JUNI HAINARIDA  NIP 19670615 200212 200212 2 005

PUSKESMAS SEI SUKA

1. Pengertian

Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan  perkembangan

pasien.

Kelengkapan

isi

rekam

medis

diperlukan

untuk

menjamin

kesinambungan pelayanan. 2. Tujuan

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informasi yang memadai tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan.

3. Kebijakan 4. Referensi 5. Hal-hal yang

Jika tidak dilakukan sesuai standar yang ada maka akan berakibat fatal

 perlu diperhatikan 6. Unit Terkait

Rekam medis

7. Dokumen

1) Status rekam medik

Terkait

2) Kertas resep

8. Rekaman historis

 No

Yang diubah

Isi Perubahan

 perubahan

1

Tanggal mulai diberlakukan

 NO

Aktivitas

Pelaksana

Mutu baku Waktu

Persiapan a.Membentuk tim penilaian rekam medis  b.Membuat jadwal penilaian  berkas rekam medis

Tim Mutu

Persyaratan / Kelengkapan - ATK

Tim Mutu

- ATK

2 menit

3

Pelaksanaan a.Memeriksa kelengkapan rekam medis

Tim Mutu

- Form penilaian -ATK -Rekam Medis

2 menit

4

 b.Memberikan penilaian tentang kelengkapan isi rekam medis

Tim Mutu

- Form penilaian -ATK -Rekam Medis

Sesuai kebutuhan

5

c.Mengembalikan rekam medis yang tidak lengkap ke  poli-poli untuk dilengkapi

Tim Mutu

- Form penilaian - ATK - -Rekam Medis

5 menit

6

d.Memeriksa kembali isi rekam medis yang sudah diperbaiki di tiap poli

Tim Mutu

- ATK - Rekam medis

5 menit

7

e.Memberikan sangsi kepada tenaga kesehatan yang tidak melengkapi rekam medis sesuai ketentuan Melaporkan hasil penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Tim Mutu

1

2

8

Ketua Tim Mutu

2 menit

1 menit

- Laporan penilaian

2

2 menit