PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMIGALUH I Jalan Dekso – Plono Clumprit, Gerbosari, Samigaluh, Kulon Progo 55673 Telp. 08112645091, Email :
[email protected]
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMIGALUH I KABUPATEN KULON PROGO NOMOR : TENTANG : ISI REKAM MEDIS Menimbang
:
a. Bahwa kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. b. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Samigaluh 1 tentang Kebijakan Isi Rekam Medis di Puskesmas Samigaluh 1
Mengingat
:
1. Undang-undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan 2. Permenkes RI No 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas 3. Permenkes RI No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
:
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMIGALUH I TENTANG ISI REKAM MEDIS DI UNIT REKAM MEDIS.
KESATU
:
Isi Rekam Medis seperti yang tertera pada lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA
:
Petugas harus mengisi isi rekam medis dengan benar dan lengkap, baik dokter, perawat, bidan dan tenaga medis lainnya.
KETIGA
:
Keputusan ini berlaku sejak tanggal.............., apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di SAMIGALUH pada tanggal.............. KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMIGALUH
AGUS NUGROHO ANDHI SAPUTRO
PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
DINAS KESEHATAN UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMIGALUH I Jalan Dekso – Plono Clumprit, Gerbosari, Samigaluh, Kulon Progo 55673 Telp. 08112645091, Email :
[email protected]
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR : TENTANG : ISI REKAM MEDIS DI UNIT REKAM MEDIS ISI REKAM MEDIS Isi Rekam medis untuk pasien Rawat Jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan Waktu 3. Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rencana penata laksanaan 7. Pengobatan dan tindakan 8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10. Persetujuan tindakan bila diperlukan Isi Rekam medis untuk pasien Rawat Inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu 3. Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5. Diagnosis 6. Rencana penata laksanaan 7. Pengobatan dan tindakan 8. Persetujuan tindakan bila diperlukan 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang 11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu 12. Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Isi Rekam medis untuk pasien Gawat Darurat, sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3. Identitas pengantar pasien 4. Tanggal dan waktu 5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 7. Diagnosis 8. Pengobatan dan tindakan 9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lan 10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayana 11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehat 12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Kepala UPTD Puskesmas Samigaluh I
AGUS NUGROHO ANDHI SAPUTRO
