A CIDADE E A LOUCURA: ENTRELACES.
Ana Marta Marta Lobosq Lobosque ue Miriam Abou-yd *
I Este texto se produz a partir de uma interpelaçã interpelação o quanto às mudanças mudanças ocorridas na saúde mental ao lon!o de quatro quatro anos de !estão popular" #al questão nos le$a indubita$elmente ao re!istro %actual& o qu' (a$ia antes o qu' se modi%icou o qu' %oi criado) quais os no$os ser$iços e as no$as açes) quais as realizaçes concretas promo$idas" +este re!istro (, muito que dizer) toda$ia sua importncia s. se %az realçar de$idamente quando a enumeração do que %oi %eito se articula a uma an,lise de seu impacto e alcance" #orna-se necess,rio considerar as caracter/sticas do trabal(o belo-(orizontino em saúde mental em suas articulaçes e seu contexto) re%letir sobre a direção direção que se procurou imprimir ao processo processo e as escol(as que se impem pelo respeito respeito a esta direção) direção) a$aliar a$aliar en%im en%im a coer'nci coer'ncia a da tra0et.ria tra0et.ria assim determinada determinada tornando tornando poss/$el poss/$el uma interro!a interro!ação ção de seus e%eitos" Eis o pro0eto que este texto se coloca"" 1ara tanto sua abertura exi!e a nomeação dos princ/pios que !uiaram nosso empreendimento& este trabal(o trabal(o !uiado !uiado pelo res!ate res!ate da cidadani cidadania a (istoricament (istoricamente e ne!ada aos aos usu,rios usu,rios de saúde mental mental entende a exclusão da sub0eti$idade como uma dimensão decisi$a de todo processo de exclusão da loucura" 2a/ a importncia da construção de um trabal(o cl/nico e uma pr,tica pol/tica onde a subjetividade se le$e em conta"
1-
3para al4m das questes questes da da saúde saúde mental mental mas mas tamb4m subsidiadas subsidiadas por elas a re%lexã re%lexão o e a pr,tica pr,tica sobre a mensão do público, os aspectos aspectos relati$os relati$os ao con$/$i con$/$io o e à !estão !estão na cidade cidade le$am-nos le$am-nos à aliança com aqueles se!mentos que se empen(am por uma e%eti$a emancipação pol/tica e social" 1or conse!uinte %az parte intr/nseca intr/nseca do nosso compromisso aquele que estabelecemos estabelecemos com a de%esa de um sistema sistema único de saúde - o SUS entendendo a saúde como de$er do Estado e direito do cidadão" 5- assim ao pro!ramar e !erir as açes no mbito da saúde mental n.s o %izemos numa clara perspecti$a de eti!"#o do $ospital psi%ui&t'ico e seus similares excludentes e discriminat.rios substituindo-os por um modelo inteiramente inteiramente di$erso" di$erso" 6ra tal operação operação não pode consistir consistir apenas em montar dispositi$os dispositi$os enquanto enquanto complementares àqueles 0, existentes) e sim de uma t'a!s(o')a"#o da l*+ica assiste!cial que implica num radical reordenamento de dispositi$os" tal trans%ormação quando e onde ocorreu s. se %ez poss/$el pela i!te'locu"#o constante com )ovi)e!tos sociais o'+a!iados - mais particularmente o )ovi)e!to a!ti)a!ico)ial cu0o amadurecimento em Minas ao lon!o dos últimos anos trouxe subs/dios de !rande importncia para a !estão municipal" 4-
5uma i!te've!"#o !o -)bito da cultu'a possibilitando uma recriação das id4ias sobre a %i!ura do louco %oi ao mesmo tempo ob0eti$o e e%eito do nosso trabal(o - atra$4s de açes intersetoriais com outras secretarias de uma interlocução reno$ada com os meios de comunicação de um apoio a todas as iniciati$as em prol do con$/$io entre a loucura e a cidade"
Estabelecidos tais princ/pios esperamos t'-los presentes nas lin(as que darão a este texto seu corpo tecido e sustentação" *7 Ana Ana Mart Marta a Lobosq Lobosque ue trab trabal( al(a a em um um 8entr 8entro o de 9e%er 9e%er'nc 'ncia ia em :aúde :aúde Menta Mentall do munic munic/pi /pio o e Miri Miriam am Abou Abou-yd -yd na na 8oord 8oordena enação ção de de :aúde :aúde Ment Mental al da :ecretaria Municipal de :aúde" As autoras são membros do ;orum Mineiro de :aúde Mental militando no mo$imento nacional da luta antimanicomial<"
=
II
Antes de abordarmos os aspectos pr.prios à saúde mental $ale re%letir sobre sua inscrição no mbito mais !eral da saúde" 6 pro0eto da saúde mental tem s4rias incompatibilidades com uma certa $ertente do mo$imento sanit,rio da qual poder/amos dizer de %orma um tanto caricaturesca que se ocupa em impor saúde à população" >ma 'n%ase excessi$a na c(amada or!anização da demanda) um acento nos cuidados prim,rios na pre$enção e na $i!ilncia à saúde quando se d, em detrimento do tratamento das doenças) a expectati$a demasiada na racionalidade do plane0amento) uma tend'ncia dominante à or!anização de pro!ramas para doenças estat/sticamente constat,$eis paralela à recusa sistem,tica da c(amada demanda espontnea - estes elementos quando presentes numa concepção e pr,tica sanit,rias nos %azem lembrar e temer a tradição autorit,ria da medicina social em nosso pa/s" A consideração da cl/nica com sua $italidade seus impre$istos sua presença irredut/$el à ordem imposta e às diretrizes que não se inspiram no seu cotidiano sur!e como um are0amento indispens,$el à saúde pública brasileira" 1ensemos por exemplo nos centros de saúde - este núcleo decisi$o para qualquer or!anização sanit,ria e%eti$a e que 4 com tão !rande %requ'ncia 0ustamente o espaço onde se re$elam os os impasses das pr,ticas e ideolo!ias que criticamos acima" +este $i4s o centro de saúde tende a constituir-se como um espaço (abitado por crianças robustas e !estantes saud,$eis em pr,ticas de puericultura e a%ins onde a presença do problem,tico do di%/cil en%im do doe!te $ai se tornando insuport,$el" 2a/ a coexist'ncia de pr,ticas pre$enti$istas apresentadas como no$as ao lado de um modo de marcação de consultas absolutamente arcaico onde as pessoas se inscre$em pelo crit4rio único da ordem de c(e!ada sem qualquer consideração pela especi%icidade da demanda de cada um pela maior ou menor prem'ncia de atendimento em cada caso " En%im o %uncionamento se estrutura como se a burocracia %osse a única %orma poss/$el de ordem) como se a %ila %osse a única disciplina poss/$el" 6 transtorno o distúrbio o desequil/brio or!nico ou mental não t'm como encontrar lu!ar em tal contexto) por conse!uinte são sistematicamente exclu/dos da re%lexão e da pr,tica da c(amada rede b,sica como se absolutamente não l(e dissessem respeito" +este sentido a implantação da experi'ncia do acol$i)e!to nos ser$iços de saúde nos o%erece !rande interesse " 9eceber um cidadão num ser$iço público com a urbanidade e a cortesia a que tem direito) escut,-lo sobre aquilo que diz necessitar) atend'-lo ou encamin(,-lo de %orma respons,$el con%orme o caso) con%orme o caso ainda simplesmente %ornecer uma orientação ou não a$alizar esta demanda enquanto pertinente à saúde) clinicar cotidianamente admitindo modi%icar a rotina quando necess,rio para um caso que $en(a a exi!ir maior atenção) mane0ar o a!endamento de %orma di$ersa da %ila ou da ordem de c(e!ada e sim de acordo com prioridades claramente de%inidas) a preocupação com o estabelecimento de um $/nculo entre o paciente e o pro%issional que o atende - todas estas açes de saúde em sua simplicidade parecem-nos indispens,$eis para a ruptura e%eti$a com a burocratização eterna inimi!a de qualquer elemento saud,$el no espaço público" Esta experi'ncia tem tido traços sin!ulares no que diz respeito à saúde mental ,rea c(amada sempre a responder do lu!ar de uma imposs/$el pre$enção - ou se0a para ensinar o bom relacionamento na %am/lia o bom comportamento na escola o bom con$/$io com uma (ipertensão ou uma diabetes a boa aceitação de um beb' rec4m-c(e!ado e assim por diante) e ao mesmo tempo tradicionalmente con$ocada a controlar e impor sil'ncio a tudo aquilo que não encontra lu!ar na imposição de uma ordem social" 6s loucos no (osp/cio) nos centros de saúde os pequenos des$iantes crianças ditas problem,ticas mul(eres ditas deprimidas - e as pr,ticas pre$enti$istas em !eral" Esta di$isão tão e$idente no caso da s,ude mental nos parece t/pica do autoritarismo sanit,rio cu0a cr/tica dese0amos ressaltar neste texto" III
+ão nos alon!aremos aqui numa descrição da situação encontrada na saúde mental quando do in/cio da !estão da ;rente ?@ 1opular" ?asta delinear sua a%inidade com a l.!ica denunciada no par,!ra%o que conclui a se!unda parte deste texto" A assist'ncia em saúde mental em ?elo @orizonte di$idia-se basicamente em dois se!mentos inteiramente desarticulados um do outro se0a quanto ao $olume de trabal(o o per%il da clientela e sua credibilidade aos ol(os da população& de um lado um número expressi$o de pro%issionais da ,rea distribu/dos de %orma aleat.ria em centros de saúde dentro do ide,rio de pre$enção e controle ao qual nos re%erimos mas sem nen(uma proposta cl/nica ou diretriz institucional concreta que orientasse suas açes) de outro o con!lomerado dos (ospitais psiqui,tricos espaço tradicional de exclusão ocupando um lu!ar de recurso único para o atendimento de casos de maior !ra$idade"
3
6s pro%issionais de saúde mental muitas $ezes não eram $istos com bons ol(os nos centros de saúde" As di%iculdades eram %a$orecidas por uma certa perplexidade dos distritos sanit,rios que não tin(am id4ia do que %azer com esta estran(a %ace da saúde posta sob seus cuidados desde a municipalização" +a aus'ncia da mediação dos distritos as !er'ncias estran(a$am a posição de extremo isolamento dos t4cnicos de saúde mental cu0o discurso (erm4tico situa$a as partes en$ol$idas nas comodidades do mal entendido da comunicação" uando nin!u4m precisa es%orçar-se para entender nin!u4m o resultado ser, ine$ita$elmente nulo em termos de interlocução - e por conse!uinte de produção de trabal(o" Assim não se toca$a no assunto como se estes t4cnicos esti$essem absor$idos por al!uma esp4cie de pr,tica cabal/stica não suscet/$el a questionamentos ou per!untas - e este sil'ncio poupa$a os !erentes do incBmodo de interpelar o que $in(a sendo %eito colocar em debate as no$as propostas e assumi-las enquanto !estores" uanto aos t4cnicos !eralmente se abri!a$am no consult.rio sempre com suas a!endas c(eias pelo tipo de clientela 0, descrito sem poder nunca admitir no$os casos) ou para ali$iar o mal estar da administração iam coordenar !rupos de !estantes ou diab4ticos" #udo se passa$a en%im como se a sa/da para o isolamento da saúde mental a sua inscrição poss/$el numa pr,tica coleti$a consistissem necessariamente na or!anização de pr,ticas !rupais ou no acatamento autom,tico de certas demandas ditas comunit,rias" Entrementes como dissemos os casos !ra$es de so%rimento mental eram a$aliados apenas nos (ospitais psiqui,tricos e ali atendidos se e quando conse!uiam uma $a!a para internação" +ão nos deteremos aqui nas cr/ticas %eitas pelo mo$imento antimanicomial à ação de silenciamento e $iol'ncia exercida por estas instituiçes sobre seus usu,rios ainda quando são aparentemente Cbem tratadosD) limitamo-nos a %risar quão %irmemente as subscre$emos " #ampouco %aremos uma descrição ou an,lise da rede (ospitalar psiqui,trica de ?elo @orizonte) para as %inalidades deste texto basta in%ormar que o número de leitos (a$ia decrescido muito nos anos que antecederam o per/odo aqui abordado sem a criação de ser$iços substituti$os - de %orma tal que casos muito !ra$es não raramente permaneciam sem qualquer tipo de assist'ncia" +este contexto as propostas da !estão municipal para a saúde mental produzidas sempre em interlocução e parceria com os mo$imentos or!anizados de usu,rios e t4cnicos eram bastante claras" ;ormulou-se o princ/pio que de$e re!er a assist'ncia& a busca do consentimento e da participação do usu,rio em seu tratamento o con$ite à aborda!em de seus con%litos sem renúncia à sua sin!ularidade" 2e%iniu-se as prioridades assistenciais& casos de psic.ticos e neur.ticos !ra$es" 2ecidiu-se quanto aos dispositi$os que possibilitariam a extinção do modelo manicomial& os centros de re%er'ncia em saúde mental territorializados $oltados para o atendimento das crises mais !ra$es) os centros de con$i$'ncia %a$orecedores da produção cultural) a reestruturação do atendimento nos centros de saúde) os lares abri!ados e penses prote!idas as cooperati$as e empresas sociais" :ustentou-se a necessidade do acompan(amento e %iscalização por parte do poder público no mbito dos (ospitais psiqui,tricos" ;oi questionada e repensada a atenção à criança e ao adolescente" 2e%endeu-se o constante in$estimento no ensino na pesquisa nas publicaçes enquanto pr,ticas que ousem a$ançar no pensamento" ;oi %irmado o compromisso com as iniciati$as culturais sociais pol/ticas $oltadas para %ormas distintas de aborda!em da loucura " Acreditamos ter resumido acima os principais aspectos das propostas para a saúde mental" E$identemente obte$e-se maior ou menor sucesso em %azer $aler cada um deles) uma a$aliação relati$a ao qu' se propun(a a saúde mental e aquilo que conse!uiu-se de %ato 4 uma questão que não podemos recusar" 6 problema consiste em não reduzi-la à constatação de que se pretendia construir um número x de centros de re%er'ncia e conse!uiu-se um número y maior ou menor" @, números a apresentar e o %aremos) (, limites si!ni%icati$os nas conquistas que poderiam ter sido obtidas e interessa-nos analis,-los" :implesmente tentaremos %az'-lo procurando reproduzir neste texto certos camin(os tal como os tril(amos na saúde mental" I
Estamos %alando at4 a!ora da relação de uma cidade com seus loucos assim como da esp4cie de mediação que con$4m ao poder público operar a/" 1arece-nos pois necess,rio situar a!ora al!uns coment,rios sobre tal relação na cidade de ?elo @orizonte considerando tudo aquilo que le$ou a !estão da ;9E+#E ?@ 161>LA9 não a propor ou iniciar uma retomada destas relaçes e sim a ter condiçes de apresentar-se como o braço executi$o de questes em certo !rau 0, discutidas e a$aliadas na dimensão social"
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6 qu' entender aqui por dimensão social :eria um equ/$oco !ra$e ima!inar que a sociedade belo-(orizontina ou mesmo seus se!mentos politicamente mais a$ançados teriam toda uma consci'ncia cr/tica preocupaçes e propostas claramente de%inidas na ,rea da saúde mental) por outro lado apontamos como uma questão de princ/pio do processo que analisamos a parceria do poder público com a mo$imentação de uma sociedade que se or!aniza" 8on$4m portanto examinar tal mo$imento quanto às questes espec/%icas tratadas aqui" 6 exemplo das capitais mais desen$ol$idas $in(a le$ando ?elo @orizonte na mesma direção ou se0a a uma cultura manicomial solidamente implantada tal como a encontramos ainda (o0e em cidades mineiras como ?arbacena e Fuiz de ;ora ) toda$ia (, pelo menos 3G anos um curioso des$io de rota parece ter se iniciado entre n.s" 1ro%issionais de saúde mental belo-(orizontinos se interessaram por certos saberes contemporneos - uma %iloso%ia como a de ;oucault uma sociolo!ia como a de 8astel uma psiquiatria como a de ?asa!lia" +aturalmente o acesso a tais con(ecimentos 4 relati$amente %,cil para uma cidade na situação !eo-pol/tica de ?elo @orizonte e ter-se-ia podido encontr,-los sem maiores consequ'ncias) ao que tudo indica por4m $ieram de encontro a questes importantes para al!uns" Al!uns - não todos por4m em número su%iciente para procurar ati$amente este camin(o - trouxeram a ?elo @orizonte os tr's autores citados aqui 2isseminam-se então em di%erentes espaços cr/ticas e debates que aborda$am sob no$o n!ulo as questes suscitadas pela loucura" Este mo$imento embrion,rio $eio aos poucos se %ortalecendo de %orma tal que não c(e!ou a o%erecer mão de obra para a rede (ospitalar pri$ada na 4poca um importante mercado de trabal(o ) muitos pro%isssionais $aliosos em qualidade como em número permaneceram li!ados apenas ao ser$iço público onde desde então ancorou-se a contestação ao modelo psiqui,trico $i!ente" E$identemente nen(uma cate!oria espec/%ica poderia sustentar tal contestação sem incorrer no corporati$ismo" Iniciaram-se experi'ncias interdisciplinares que embora $ia de re!ra limitadas pelo enquadre (ospitalar trouxeram mais e mais cole!as de ,reas di$ersas da saúde mental possibilitando a constituição de um mo$imento or!anizado e combati$o que sobre$i$eu a $icisssitudes di$ersas e %ortaleceu-se ao lon!o do tempo" Intitulando-se como mo$imento mineiro de saúde mental promo$ia encontros re!ulares %azia-se presente na cena pol/tica com seus questionamentos e rei$indicaçes e participou de experi'ncias $,rias - das quais citaremos duas aqui pela expresssi$idade que ti$eram" >ma delas %oi a auditoria realizada pela primeira $ez pelo poder público em todos os (ospitais psiqui,tricos do Estado que nos deixou a marca de enontrar mil(ares de $idas desumanizadas por anos e anos de internação descaso maus tratos amordaçamento) constatamos com os nossos ol(os de %orma inesquec/$el a $iol'ncia intr/nseca ao aparel(o manicomial e a $ital necessidade de sua extinção" A outra %oi a de ter con(ecido o trabal(o de :antos onde $eri%icamos pela primeira $ez esta extinção em processamento dando lu!ar a uma riqu/ssima di$ersidade de pr,ticas dispositi$os in$ençes para %irmar em no$as bases o trato com a loucura) na $erdade s. a partir da/ pudemos %ormular com clareza nossas propostas para substituir o modelo criticado at4 então" Assim quando a ;9E+#E ?@ 161>LA9 $enceu as eleiçes o mo$imento dos trabal(adores de saúde mental pBde apresentar-l(e um pro0eto para o setor - pro0eto que em suas lin(as !erais %oi assumido pela !estão municipal coincidindo com as propostas 0, mencionadas neste texto" 8umprido este (ist.rico (, ainda al!umas obser$açes que !ostar/amos de %azer sobre as peculiaridades do mo$imento belo-(orizontino" >ma delas diz respeito aos rumos tomados por este mo$imento nos anos que se se!uiram at4 o dia de (o0e" ;oi poss/$el por um lado abrir espaço e %a$orecer a or!anização dos usu,rios) e por outro articular-se com $,rios núcleos do mo$imento antimanicomial a n/$el nacional cu0a secretaria executi$a Minas assumiu por dois anos" 2ata desta 4poca a criação do ;orum Mineiro de :aúde Mental constitu/do por t4cnicos e usu,rios - entidade de presença %orte e constante nas questes relati$as à saúde mental da cidade) tamb4m nesta 4poca os usu,rios criaram sua pr.pria associação" A nosso $er estes no$os rumos trouxeram $ida para o mo$imento ampliando suas perspecti$as e reno$ando suas pr,ticas e re%lexes" >ma outra obser$ação& as relaçes entre a administração da ;rente ?@ 1opular e o mo$imento %oram de parceria e respeito mútuo conse!uindo este último toda$ia res!uardar a independ'ncia e a autonomia que con$4m a uma or!anização social "@ou$e momentos em que se %ez necess,rio questionar e mesmo pressionar a administração por sua lentidão em cumprir certos compromissos ou por sua omissão na tomada de certas decises) o mo$imento soube %az'lo com a ci$ilidade de$ida e a %irmeza necess,ria"
H
;inalmente uma terceira obser$ação a respeito de al!o que nos parece muito pr.prio da produção mineira em saúde mental& uma %orma sin!ular de preocupação com a questão do su0eito" Esta preocupação certamente 4 indispens,$el a toda pr,tica $i$a de abordar as questes da loucura) ela não est, menos presente em :antos ou #rieste do que em ?elo @orizonte" #oda$ia o su0eito sempre nos interessou enquanto sujeito do i!co!scie!te & sem a psican,lise sem as inda!açes que nos traz e a re%er'ncia que nos inspira nossas pr,ticas de pensamento e trabal(o não seriam o que são" 6ra a psican,lise costuma estar ausente das experi'ncias pol/ticas incisi$as e claramente situadas à esquerda como se quer a nossa) parece-nos di!no de nota portanto assinalar a %ertilidade desta rara articulação"
1assamos a!ora a descre$er e analisar as realizaçes na ,rea da saúde mental que nos %oi poss/$el desen$ol$er ao lon!o de quatro anos dentro do esp/rito dos princ/pios e propostas 0, apresentados aqui" 8omecemos por enumerar as realizaçes" ;oram criados quatro centros de re%er'ncia em saúde mental - con(ecidos como 8E9:AMs - que atendem seis das no$e re!ies em que se di$ide a cidade" Implantou-se o mesmo número de centros de con$i$'ncia" 1rocurou-se reestruturar a pr,tica da saúde mental nos centros de saúde" ;oi dada uma atenção especial à assist'ncia à criança e ao adolescente que exi!ia ur!ente re%ormulação" 2esen$ol$eu-se a ati$idade de controle e a$aliação dos (ospitais psiqui,tricos da cidade por parte dos super$isores municipais" ;oram lançadas publicaçes e promo$idos e$entos di$ersos re%erentes às no$as pr,ticas" Ati$idades intersetoriais %oram realizadas com outras secretarias e com outros mo$imentos sociais" En%im um %ranco apoio %oi dado a $,rias ati$idades- encontros or!anizati$os ati$idades te.ricas mani%estaçes públicas etc - do mo$imento antimanicomial " 8abe a!ora determo-nos ainda que bre$emente em cada um destes itens $isando sua an,lise e elucidação" 6s 8E9:AMs constituem um dispositi$o nuclear na proposta que apresentamos" :ua criação %oi uma absoluta no$idade para a cidade que 0amais con(ecera al!o parecido" Estão atualmente dispon/$eis =3 (oras por dia de se!unda a se!unda para o atendimento de casos de ur!'ncia e do acompan(amento intensi$o de crises cu0as caracter/sticas não se0am compat/$eis com o atendimento no centro de saúde& ou se0a casos onde (, risco de passa!em ao ato onde o con$/$io s.cio-%amiliar ininterrupto torna-se insuport,$el onde o usu,rio requer uma atenção constante ou onde a con0u!ação dos problemas sociais com aqueles de ordem ps/quica torna mais complexo o tratamento" ;ica-se ali enquanto %Br necess,rio& passa-se o dia inteiro durante um m's ou todas as man(ãs durante uma semana) en%im a passa!em tem como marco o tempo exi!ido pela especi%icidade de cada caso" Admitindo que o so%rimento mental enquanto sin!ular e solit,rio costuma a%astar seu portador dos espaços de con$i$'ncia procura-se respeitar esta distncia - ao mesmo tempo em que se con$ida o paciente a um retorno !radati$o ao trnsito social" A combinação entre psicoterapia medicação o%icinas assembl4ias passeios acol(imento às questes da %am/lia inter$enção em certas situaçes %amiliares e sociais $ai propiciando a cada paciente retomar a pr.pria $ida como sua como su0eito e como cidadão" 6 cotidiano de um 8E9:AM le$a à in$enção de uma in%inidade de %i!uras cl/nicas que se caracterizam por romper com qualquer ortodoxia ao mesmo tempo em que se sustentam com incomum ri!or" uando dissemos que os 8E9:AMs %oram al!o de radicalmente no$o para a cidade $ale acrescentar que não o %oram menos para os usu,rios do que para os t4cnicos para a população do que para os administradores" Assim os usu,rios e suas %am/lias passaram a con$i$er com a possibilidade de encontrar um ser$iço aberto para as situaçes de crise totalmente di%erente do (ospital psiqui,trico) os t4cnicos $iram-se às $oltas com a tare%a de en%rentar concretamente a sua aposta numa Csociedade sem manicBmiosD) quanto aos !estores passaram a coordenar ser$iços inteiramente no$os não s. em sua concepção cl/nica e ideol.!ica mas tamb4m não o esqueçamos para a administração sanit,ria municipal" 1ensemos por exemplo nos distritos sanit,rios que at4 pouco tempo atr,s !eriam apenas centros de saúde e al!umas re%er'ncias secund,rias de especialidades m4dicas" Famais se (a$ia colocado ali a questão de sua responsabilidade %ace aos casos de so%rimento mental !ra$e (istoricamente assumidos pelos (ospitais estaduais ou con$eniados e al(eios às preocupaçes da !estão municipal" Assim a questão da ur!'ncia tradicionalmente ausente dos distritos sanit,rios sur!iu-l(es 0ustamente sob a %orma da ur!'ncia em saúde mental 2e qualquer %orma o en$ol$imento com os 8E9:AMs tem sido para os distritos sanit,rios uma experi'ncia ao mesmo tempo desnorteante e produti$a onde se aprende com a crise a rede%inir nortes e rumos" 6 tema dos 8E9:AMs e de suas posiçes nos distritos le$a-nos a retomar um ponto 0, abordado aqui& a questão da rede b,sica e sua contribuição poss/$el para as no$as orientaçes em saúde mental"
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6s 8E9:AMs !uardando embora as peculiaridades que l(es são con%eridas pela tra0et.ria da saúde mental em ?elo @orizonte são $isi$elmente inspirados nos +A1: 7núcleos de atenção psicossocial< de :antos que por sua $ez inspiram-se em ser$iços semel(antes em #rieste" #oda$ia por aspectos que l(e são pr.prios estas duas cidades que citamos optaram por situar tais ser$iços como a o%erta essencial da rede pública) não trabal(am com ambulat.rios de saúde mental nem com pro%issionais desta ,rea em centros de saúde) a assist'ncia em seus di$ersos !raus e modos de necesssidade - das consultas às semi-internaçes - 4 sempre o%erecida nestes c(amados Cser$iços %ortesD" Em ?elo @orizonte di%erentemente a rede inclui a presença de equipes m/nimas de saúde mental - psiquiatra e psic.lo!o - em muitos dos centros de saúde" 8abe situar esta presença" Ela não se inscre$e de %orma al!uma na psiquiatria comunit,ria à americana que prope os n/$eis prim,rio 7rede b,sica<secund,rio 7ser$iços especializados< e terci,rio 7(ospital<) este tipo de (ierarquização ap.iase em al!uns pressupostos dos quais discordamos %irmemente" >m deles consiste em de%ender explicitamente a manutenção dos (ospitais psiqui,tricos situando o problema não em sua exist'ncia e sim em seu uso abusi$o ou inadequado" 6 outro li!ado a este pre$' implicitamente a necessidade de um local de dep.sito para onde en$iar aqueles casos cu0a presença no espaço social mostra-se di%/cil) estes casos exi!em das equipes uma disposição e uma in$enti$idade no trabal(o que não brotam nunca quando se trabal(a com a id4ia de uma instncia última para onde se pode remeter o paciente - sobretudo se esta instncia tem os traços de um aparato (ospitalar " Assim a expectati$a otimista de que as pessoas %uncionariam dentro da proposta do sistema - ou se0a de que seriam internadas quando em crise muito !ra$e) depois $oltariam para o ambulat.rio) quando piorassem um pouco recorreriam a um ser$iço intermedi,rio e assim por diante - na $erdade se desmorona quando as pessoas não %uncionam como se espera& os casos mais complexos se0a pela !ra$idade ps/quica se0a pela di%iculdade de reinserção s.cio-%amiliar acabam sendo como sempre o %oram encamin(ados para o destino da exclusão" 1or conse!uinte temos insistido sempre& os 8E9:AMs não se caracterizam como ser$iços intermedi,rios ou secund,rios) eles não se destinam a complementar os (ospitais psiqui,tricos e sim a substitu/-los con0u!ados com uma s4rie de dispositi$os e açes" +este ponto ali,s essencial estamos inteiramente de acordo com :antos e #rieste" 6ra se assim 4 por qu' di%erentemente deles aqui se tem mantido um lu!ar para a saúde mental nos centros de saúde correndo o risco deste mal entendido que pareceria situar-nos no esquema do C prim,rio- secund,rio- terci,rioD 6 munic/pio de ?elo @orizonte encontra$a-se na situação de 0, possuir um !rande número de t4cnicos de saúde mental na rede b,sica en$ol$idos em pr,ticas de pouca ou nen(uma a%inidade com aquelas que se podem inscre$er na perspecti$a aqui de%endida" Apesar das di%iculdades a administração não (esitou em remo$'-los ou remane0,-los quando tal necessidade colocou-se com clareza& %oi o caso por exemplo de um me!a-ambulat.rio psiqui,trico desdobrado em 8E9:AM centro de con$i$'ncia e atenção à criança a partir da demonstração de que os me!aambulat.rios em saúde mental não t'm resoluti$idade e sim pelo contr,rio s4rios e%eitos de iatro!enia" Assim poder-se-ia operar a redistribuição ou rea!rupamento do pessoal da rede b,sica para %azer por exemplo no$os 8E9:AMs" #oda$ia al4m das di%iculdades quanto ao número de 8E9:AMs necess,rios para uma cidade do porte de ?elo @orizonte) al4m das limitaçes re%erentes a ,reas %/sicas e outros recursos materiais) al4m dos problemas suscitados pela composição de no$as equipes à re$elia dos pro%issionais) al4m destes $,rios aspectos en%im e preponderando sobre eles coloca$a-se a aposta da saúde mental num in$estimento norteador do con0unto das açes da secretaria municipal de saúde& aquele de trans%ormar a concepção e a pr,tica dos centros de saúde mesmos inscre$endo-os num mo$imento sanit,rio democr,tico e $i$o comprometido de %ato com a população" Ademais uma inda!ação persiste sem resposta consensual entre n.s no que diz respeito à mel(or maneira de estruturação da rede& seria de %ato pre%er/$el concentrar os atendimentos nos 8E9:AMs ou +A1: ou seria interessante a coexist'ncia destes ser$iços com um espaço distinto e claramente delimitado para o atendimento ambulatorial" 2e qualquer %orma optando-se por manter a lotação destes pro%issionais na rede exi!ia-se um reordenamento de seu trabal(o" 8abe-l(es receber os pacientes !ra$es que 0, não requerem ou não c(e!am nunca a requerer um espaço do tipo dos 8E9:AMs) por outro lado não podem simplesmente recusar aqueles pacientes 0, marcados por uma lon!a tra0et.ria de psiquiatrização" F, tendo descrito aqui o tipo de pr,tica comum nos centros de saúde 4 %,cil deduzir que uma mudança para torn,-la compat/$el com a l.!ica aqui sustentada encontrou e tem encontrado oposição por parte de al!uns pro%issionais da
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saúde mental" A questão que se colocou e insiste ainda reside em con$enc'-los a assumir as no$as diretrizes de trabal(o& este con$encimento se não pode ocorrer pela con$ersão a um ideal nem pela imposição do autoritarismo de$e toda$ia ser claramente assumido como uma %unção dos !estores nos di$ersos n/$eis" +ão se pode admitir da parte de %uncion,rios públicos posiçes de desd4m ou al(eamento %ace a princ/pios $inculados não a uma Cordem do !o$ernoD mas a um ordenamento produzido por toda uma luta pol/tica e social" :ob este aspecto e%etuou-se uma modi%icação di!na de nota que promo$eu uma participação mais ati$a dos distritos sanit,rios& & a coordenação re!ional das açes de saúde mental antes deixada a car!o de um pro%issional da ,rea - a c(amada Cre%er'ncia t4cnicaD- tornou-se responsabilidade dos diretores de atenção à saúde" 2esta %orma a saúde mental tem deixado de ser uma ,rea à parte para tornar-se pouco a pouco uma das partes de um pro0eto !eral da saúde" >m importante empreendimento %oi a realização de semin,rios de saúde mental nos $,rios distritos ali,s di%erentes entre si quanto ao número e a capacitação dos pro%issionais e quanto ao n/$el de discussão recepti$idade ou resist'ncia às no$as propostas& nestes e$entos a administração pBde apresentar seu pro0eto e expor seus ar!umentos assim como os t4cnicos e os pr.prios !erentes dos centros de saúde para os quais esta posição não era clara ti$eram oportunidade de expor dú$idas e reexaminar posiçes" uesitos tão m/nimos quanto b,sicos %oram estabelecidos ali& o acol(imento implicando na alteração do (,bito de Cdeixar a a!enda na portariaD) a prioridade para os casos !ra$es) o compromisso com o atendimento de e!ressos de (ospitais psiqui,tricos e dos pacientes encamin(ados pelos 8E9:AMs) a necessidade de romper com o automatismo da resposta o%erecida aos problemas do atendimento in%antil" ,rios distritos desen$ol$eram a pr,tica de reunies mensais da equipe de saúde mental com a participação de !erentes e dos coordenadores da atenção à saúde) esta pr,tica nos locais em que se mante$e proporcionou não apenas uma no$a interlocução entre a saúde mental as !er'ncias e o distrito como tamb4m a construção de um espaço coleti$o %a$orecedor de articulaçes e debates" & a coordenação re!ional das açes de saúde mental antes deixada a car!o de um pro%issional da ,rea - a c(amada Cre%er'ncia t4cnicaD- tornou-se responsabilidade dos diretores de atenção à saúde" 2esta %orma a saúde mental $ai deixando de ser uma ,rea à parte para tornar-se pouco a pouco uma das partes de um pro0eto !eral de saúde" Ao lon!o destes anos en%im ainda não podemos dizer que a maioria dos pro%issionais da rede b,sica modi%icou de %ato sua %orma de a!endamento seu estilo cl/nico sua resist'ncia a um outro modo de trabal(o) 4 e$idente por4m a mudança de postura por parte de um número si!ni%icati$o dentre eles" F, não 4 poss/$el mais recusar atendimento a um caso !ra$e ou a um e!resso" Insistindo %irmemente neste ponto %oi poss/$el conse!uir que os pacientes de alta (ospitalar saiam 0, com a consulta marcada em um centro de saúde" Em al!uns distritos 0, se promo$e $isitas domiciliares aos e!ressos que não c(e!am at4 o centro de saúde" 6 prosse!uimento do tratamento iniciado nos 8E9:AMs pode ser obtido embora exi0a da equipe do 8E9:AM todo um empen(o no processo - con$ersando com o pro%issional para o qual est, encamin(ando o caso en$ol$endo tamb4m a !er'ncia do centro de saúde en%im demonstrando %irmemente a importncia do atendimento" 1assemos ao aspecto da re%ormulação da atenção à criança que tem li!ação estreita com al!uns dos pontos discutidos acima" A situação $i!ente (, quatro anos atr,s era a de uma psicolo!ização crescente de todos os problemas in%antis" 6s centros de saúde eram solicitados a receber em psicoterapia um !rande número de crianças com problemas de comportamento e aprendiza!em) as escolas de ensino especial eram demandadas para qualquer caso que se des$iasse um pouco do padrão da escola comum" 2a/ problemas s4rios& psic.lo!os com a a!enda lotada atendendo crianças que não tin(am elas pr.prias qualquer demanda de atendimento) escolas promo$endo encamin(amentos em massa para a psicolo!ia ou rei$indicando a presença constante de uma psic.lo!a em seu espaço) escolas de ensino especial lotadas sem $a!as para crianças com necessidade e%eti$a de estar ali) uma ine%ici'ncia %ace às crianças psic.ticas e autistas inteiramente i!noradas pela rede" A interlocução entre saúde mental e educação era at4 então inexistente) (a$ia resmun!os dos dois lados" Atribuindo à saúde mental um enorme poder a educação queixa$a-se por não receber dela a a0uda necess,ria e lamenta$a eternamente sua pr.pria impot'ncia ) por outro lado os pro%issionais da saúde mental acusa$am a incapacidade das escolas e diziam-se assoberbados por um trabal(o que de$eria caber à educação - embora aceitassem pasi$amente a demanda que l(es c(e!a$a" A $el(a escapat.ria do Ctoma que o %il(o 4 seuD ilustra muito bem a posição dos en$ol$idos nesta (ist.ria inclusi$e as %am/lias - supostas incapazes de criar seus pr.prios rebentos sem a assessoria de al!uma instncia CpsiD"
#al situação demonstra$a claramente a %unção disciplinar atribu/da pela cultura à saúde mental& a escola a %am/lia e outros espaços sociais demanda$am dos pro%issionais da ,rea uma uni%ormização das di%erenças e uma normatização do des$io" 1ara abordar os problemas criados por tal demanda um lon!o e cont/nuo trabal(o tem sido necess,rio" >m passo essencial %oi a constituição dos ;oruns de Atenção à :aúde Mental da 8riança e do Adolescente re!ionais com a participação de pro%issionais de saúde mental e da educação membros dos consel(os tutelares e de outras instncias comunit,rias e das %am/lias" Estes ;oruns at4 (o0e atuantes e ,!eis %oram %undamentais para alicerçar as bases de uma outra aborda!em da questão in%antil" 8riaram um espaço de di,lo!o onde o compromisso substituiu a reclamação) propiciaram a de%inição das especi%idades de cada se!mento en$ol$ido assim como o recon(ecimento de suas inter%aces" A produção de cada %orum $aria muito con%orme as re!ies) de qualquer %orma eles $ão aos poucos modi%icando a mentalidade $i!ente sobre as questes da in%ncia" A !estão municipal preocupou-se naturalmente em de%inir medidas concretas para os ser$iços públicos en$ol$idos - por exemplo lotação de equipes de atendimento in%antil 7psiquiatra in%antil terapeuta ocupacional %onoaudiol.!o< em al!uns centros de saúde para os casos que requeriam de %ato atendimento especializado) um trabal(o constante para que os pro%issionais dos demais centros de saúde não deixassem de atender crianças quando necess,rio dentro de suas possibilidades) traçado de crit4rios para encamin(amentos das escolas aos ser$iços de saúde mental) maior precisão nas solicitaçes para as escolas de ensino especial) criação e recurso a outras alternati$as culturais 7 como o pro0eto Arte na :aúde do qual %alaremos mais adiante<) a real preocupação com a criança psic.tica ou autista considerada como prioridade cl/nica para atendimento" A educação por sua $ez inau!ura a escola plural& %eliz coincid'ncia do sur!imento de um no$o modelo educacional numa %orma de ensinar que respeita a sub0eti$idade lo!o a di%erença" Estas medidas %oram durante todo o tempo discutidas nos %oruns e nos demais espaços en$ol$idos com as questes em pauta" Assim podemos dizer que a trans%ormação da l.!ica assistencial $em tamb4m ocorrendo na atenção à in%ncia" ,rea que propicia de %orma muito particular o trabal(o intersetorial e a inter$enção na cultura" A cultura nos le$a aos centros de con$i$'ncia - dispositi$os absolutamente essenciais para con%erir ao nosso trabal(o a marca que l(e 4 pr.pria" 6s centros de con$i$'ncia desen$ol$em um trabal(o de curiosa simplicidade& rompe com o tecnicismo presente em tantas concepçes na ,rea da saúde mental ao mesmo tempo em que recoloca em termos no$os as relaçes entre arte e loucura" :ão espaços de produção cultural e art/stica - o%icinas de música artes pl,sticas bi0outerias etc - destinados aos usu,rios da saúde mental que ali se encontram sem qualquer mediação psi" Inclusi$e %uncionam em espaços da :ecretaria de 2esen$ol$imento :ocial denominados 8entros de Apoio 8omunit,rio - os 8A8s - onde circulam crianças $el(os alunos de cursos pro%issionalizantes portadores de so%rimento mental" 6s monitores são artistas pl,sticos músicos artesãos e não t4cnicos de saúde mental" Assim os usu,rios %azem al(ures nos 8E9:AMs ou centros de saúde seu tratamento sensu strictu - %requentando os centros de con$i$'ncia como um primeiro passo em direção à produção e ao trabal(o" :ituemos mais claramente onde parece-nos residir a ori!inalidade da proposta" 9econ(ecer o portador de so%rimento mental como tradicionalmente apartado da circulação social implica não em Cressocializ,-loD na conotação adaptati$a do termo mas restituir-l(e as possibilidades de presença e participação na cultura" 2a/ a importncia %undamental de propiciar-l(e o acesso àquilo que a cultura produz numa de suas dimenses mais peculiares& a arte A arte 4 peculiar na cultura porqu' costuma nascer das brec(as do descont/nuo ali onde se estende a uni%ormidade) toda$ia este ras!o no uni%orme não a impede de %azer re!istrar-se no social criando outros laços %ormas e dizeres" >ma reconstrução pode se!uir-se ao corte que não consiste em cerzi-lo nem dene!ar seus traços& este não 4 um exerc/cio de arte 6 louco que porta a marca de uma ruptura ps/quica encontra na produção art/stica no$as manobras de produzir-se - ao mesmo tempo em que inicia sua reinscrição cultural" +aturalmente a maioria dos usu,rios não se torna artista e muitos deles nem mesmo se interessam muito ou são particularmente (,beis nas ati$idades artesanais" Mas neste primeiro momento de retorno o %azer com as cores com as %ormas com as mãos tem uma %unção necess,ria e pr.pria"
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uanto ao mais parece-nos (a$er um certo tipo de sensibilidade comum à loucura e à arte que não %az dos loucos artistas nem dos artistas loucos mas $em desi!nar-l(es um territ.rio comum& lidam ambas com o problema de %azer recon(ecer o intraduz/$el das coisas que s. com outras pala$ras se podem dizer" 6 pro0eto Arte na :aúde $oltado para o público in%antil conduz esta mesma proposta" Apro$eitando espaços comunit,rios de um bairro que 4 uma das ,reas de risco da cidade e utilizando como monitores pessoas da pr.pria comunidade inclusi$e portadores de so%rimento mental o%erece o%icinas di$ersas para crianças que at4 então eram clientela cati$a literalmente& da saúde mental para onde eram remetidas pela escola) eOou de um %uturo na rua" 8on$idar as crianças - arteiras ou inibidas- a %azer arte neste espaço tem sido certamente para crianças e adultos uma %orma di$ertida de tra$essura" Iremos a!ora bre$emente re%erir-nos às publicaçes e às ati$idades e e$entos te.rico-cl/nicos promo$idos pela !estão municipal " ;oram publicados pela :M:A os %asc/culos >9PQ+8IA :EM MA+I8RMI6: e 2I:16:I#I6: 2E #9A#AME+#6 EM :AS2E ME+#AL +A 9E2E 1S?LI8A produzidos pelo 8E9:AM- ?A99EI96) a re$ista A L>A E A 8I2A2E produção coleti$a dos usu,rios da saúde mental) o 0ornal :I9IMIM) o li$ro LEI 8A9LT6 EM 2E?A#E" @ou$e tamb4m publicaçes em parceria com a educação como a re$ista 9E-8>9:6" #amb4m com a educação or!anizou-se o semin,rio A>#I:M6 E 1:I86:E e$ento de si!ni%icati$o porte" Encamin(ou-se uma pesquisa com as caracter/sticas de um censo sobre estas crianças na cidade" 6%ereceu-se super$isão cl/nica re!ular para as equipes de saúde mental de al!uns distritos" En%im %oi o%erecido co- patroc/nio para inúmeros e$entos de saúde mental promo$idos por instituiçes e entidades da ,rea propiciando a participação dos pro%issionais da rede" +a es%era das ati$idades intersetoriais 0, citamos di$ersos empreendimentos em parceria com a educação e mencionamos a participação do desen$ol$imento social nos centtros de con$i$'ncia" 8om relação a estes últimos cabe ainda ressaltar a !rande importncia do con$'nio com a 8aritas" >m interessante processo de trabal(o en$ol$endo di$ersas secretarias e entidades - a secretaria de desen$ol$imento social e a coordenação de direitos (umanos a 8aritas a pastoral de direitos (umanos a pastoral de rua - lidou com al!uns aspectos do !ra$e problema da população de rua" 8onse!uiu-se dar $isibilidade social a persona!ens como moradores de ruas e loucos at4 então colocados à mar!em dos pro0etos da sociedade em !eral) outras açes e propostas sur!iram inteiramente di$ersas das concepçes anteriores de Climpeza da cidadeD destes tradicionais indese0,$eis" Al4m disso os moradores de rua que ademais eram loucos passaram a receber uma atenção di%erenciada com a de$ida aborda!em cl/nica 0, não mais entendida como internação de%initi$a no (ospital psiqui,trico ou puro e simples $ai- e $em entre o (ospital e a rua" 8abe sublin(ar ainda o constante apoio dado às iniciati$as do mo$imento antimanicomial desde ati$idades locais como in%ra-estrutura para passeatas e co-patroc/nio de e$entos at4 o respaldo o%erecido ao se!undo encontro nacional do mo$imento realizado em ?elo @orizonte" I
Enquanto todas estas experi'ncias se cria$am e desen$ol$iam corriam a seu lado al!umas inda!açes& numa .tica em que se pre$' a extinção do (ospital psiqui,trico como lidar com sua presença na cidade 8omo trat,-los quando 0, não se nutre a expectati$a de inseri-lo na construção da rede ;ica claro que a extinção de%initi$a dos (ospitais psiqui,tricos depende não apenas da consolidação e desen$ol$imento da rede na capital como tamb4m da implantação de ser$iços substituti$os nas di%erentes re!ies do Estado" #oda$ia enquanto tal processo transcorre com maior ou menor e%ic,cia e rapidez somos c(amados a pensar e praticar uma %orma tempor,ria de en%rentamento com instituiçes cu0a in$iabilidade con(ecemos e proclamamos" Este problema parece-nos su%icientemente pro$ocante para merecer aborda!em numa parte espec/%ica dentre as di$ersas que compem este texto" Eis nosso ponto de partida para abord,-lo& a monta!em de açes e ser$iços $oltados para a substituição do aparato manicomial não bastaria por si s. para a re$ersão l.!ica da assist'ncia que situamos como ob0eti$o" Impun(a-se a necessidade de uma pol/tica %ace aos (ospitais psiqui,tricos que apontasse claramente para a sua desconstrução" ?elo @orizonte assim como a maioria dos munic/pios brasileiros possui GU de sua rede (ospitalar no setor pri$ado) cerca de = 3GG leitos psiqui,tricos compem seu parque manicomial" Em tal contexto nada mais oportuno do que Ca
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ousadia de %azer cumprir a leiD A municipalização semi-plena possibilitou a ?elo @orizonte assumir o papel de !estor e%eti$o do sistema sem colocar-se apenas como mais um prestador em um sistema !erenciado a n/$el central" >m trabal(o con0unto articulado com o 8onrole e A$aliação @ospitalar da :ecretaria Municipal de :aúde %acultou-nos a$anços e conquistas cabendo particular destaque à super$isão (ospitalar" 6 compromisso 4tico com um pro0eto assistencial $oltado para a qualidade das açes e para a desospitalização %oi o quesito principal para a escol(a dos super$isores" A sua presença quase sempre di,ria não restrita à %iscalização das %aturas mas indo al4m - ao acompan(amento das condiçes %/sicas e sanit,rias do (ospital às discussses de casos cl/nicos e reunies com os pro%issionais en$ol$idos ao contato direto nas alas com os pacientes à a$aliação dos prontu,rios como das inter$ençes dos t4cnicos - tudo isto trouxe uma clareza cada $ez maior quanto à %unção de um super$isor (ospitalar não s. na saúde mental mas partindo da/ em qualquer ,rea cl/nica de atuação" +ão (ou$e portanto recuo %rente a presses corporati$as a soluçes %,ceis quando se ocupa este tipo de lu!ar às limitaçes inerentes a um aparel(o manicomial à %adi!a do con%ronto di,rio dentro de um espaço que se pretende desconstruir" ;undados na de%esa da di!nidade (umana - que se perde quando se admite o desrespeito à di!nidade de um de dois de meia dúzia de seres (umanos) partindo da premissa de que os (ospitais psiqui,tricos enquanto existirem de$erão de %orma obri!at.ria o%erecer as mel(ores condiçes poss/$eis para seus internos ) alicerçados em bases tais assim estes trabal(adores t'm exercido com !rande compet'ncia a super$isão municipal dos (ospitais psiqui,tricos" A responsabilidade e a independ'ncia de tal trabal(o $em asse!urando inter$ençes de peso" ;izeram-se portarias municipais de !rande importncia uma delas proibindo internaçes diretamente nos (ospitais psiqui,tricos excetuando-se os dois únicos (ospitais psiqui,tricos públicos da cidade) uma outra proibindo internaçes em (ospitais psiqui,tricos com mais de 3JG leitos) e en%im a disponibilização de todos os leitos (ospitalares pri$ados con$eniados a n/$el da central de internação" 1ode-se dizer que a presença do poder público municipal quando não permite e$itar pemite ao menos constatar as irre!ularidades muitas $ezes !ra$es cometidas pelos (ospitais se0a no sentido da ile!alidade pelo descumprimento das portarias ministeriais se0a no mbito das pr,ticas ile!/timas onde a $iol'ncia cotidiana se e$idencia no particular e no !eral de um modelo se!re!ador cu0a (umanização ser, sempre aparente e cu0os e%eitos desumanizantes (ão de reproduzir-se ad eternum, se não nos atre$ermos a %azer-l(es barra" Assim penalidades t'm sido aplicadas que se iniciam nas ad$ert'ncias $erbais e c(e!am a sançes pecuni,rias rebaixamento na classsi%icação proposta pelo Minist4rio da :aúde 7por exemplo de 1siquiatria I para 1siquiatria III< auditorias solicitaçes de apuração pelo Minist4rio 1úblico" 1or outro lado começa-se a perceber que um discurso contr,rio às pr,ticas aqui denunciadas tamb4m encontra eco em parte dos pro%issionais que trabal(am nestas instituiçes" #al experi'ncia tem compro$ado no dia ap.s dia a in$iabilidade do (ospital psiqui,trico como espaço de uma suposta inter$enção terap'utica& paradoxalmente quanto mais o (umanizamos quanto mais l(e o%ertamos acompan(amento e controle tanto mais se e$idencia sua %al'ncia e seu %racasso" Enquanto esta e$id'ncia inapela$elmente se compro$a resultados animadores mostram que estamos no camin(o certo ao con0u!ar a criação de um modelo substituti$o ao (ospital psiqui,trico com a sua desconstrução" 2esta maneira $ai-se aos poucos montando aquilo que se constituiria como a c(amada Crede de assist'ncia em saúde mentalD& atualmente todo paciente de ?elo @orizonte recebe alta dos (ospitais psiqui,tricos com um encamin(amento orientado pelo distrito sanit,rio de sua ,rea residencial com atendimento a!endado (ora local tipo de pro%issional dese0ado de acordo com a necessidade de cada caso" 8om esta iniciati$a são poss/$eis al!umas constataçes" >ma delas & a rede assistencial tem condiçes de prestar - e bem - atendimento a esta clientela enquanto priorit,ria" uando os encamin(amentos se iniciaram em outubro de VK al!uns pro%issionais temiam que enxames de e!ressos (ospitalares in$adiriam os centros de saúde impossibilitando-os para outras inter$ençes) %elizmente %oi poss/$el absor$er sem maiores transtornos os no$os clientes"
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1ode-se constatar ainda a desmonta!em do ar!umento dos (ospitais que rotineiramente não encamin(a$am o paciente para tratamento ambulatorial sob a ale!ação de que a rede não responderia à demanda e não conse!uiria sustentar o %luxo criado" eri%ica-se en%im como a pr.pria população que (istoricamente procurou o (ospital psiqui,trico por ter certeza de que ali seria atendida passa a ter um outro re%erencial de assist'ncia nos ser$iços substituti$os sabendo apreciar e acostumando-se a receber atendimento de boa qualidade" 1assemos à menção de al!uns números si!ni%icati$os" 2os =NG5 leitos psiqui,tricos existentes em =VV5 %oram desati$ados at4 (o0e HGG& 3JG para atender às exi!'ncias das portarias ministeriais que autorizoram todos os (ospitais psiqui,tricos da cidade a classi%icar-se na cate!oria de 1siquiatria I recebendo mel(or remuneração) e =JG de$ido à pol/tica municipal de desospitalização" :eria poss/$el desati$ar mais :em dú$ida nen(uma) constru/mos uma rede substituti$a capaz de sustentar com qualidade e compet'ncia uma diminuição de leitos muito maior" Eis um dado que nos a0uda a demonstr,-lo& se em =VV5 aproximadamente GU dos leitos psiqui,tricos eram ocupados por pacientes de ?elo @orizonte esta percenta!em caiu a!ora para 5GU" E nem assim os (ospitais estão $azios ou sub-utilizados" Al4m dos casos de internação desnecess,ria os leitos são ocupados por pacientes oriundos de outras cidades e re!ies do Estado onde não se promo$e uma pol/tica de ser$iços ambulatoriais " Assim a desati$ação de leitos embora precisa e poss/$el depende tamb4m de medidas que extrapolam o n/$el municipal" II
#endo apresentado o trabal(o %eito procuremos a$ali,-lo no mo$imento pelo qual delineamos as questes presentes enquanto tentamos prosse!uir" 8omo se sabe a eleição municipal de VK em ?elo @orizonte %a$oreceu a coli!ação 1:?-1M2?" 6 processo que antecedeu as eleiçes colocou $,rias per!untas e e$entualmente impasses para os di$ersos se!mentos en$ol$idos na disputa pol/tica em causa" Entretanto ao menos na ,rea da saúde mental uma palp,$el unanimidade pol/tica se %ez presente& entidades !estores e trabal(adores sustentaram claramente sua pertin'ncia à luta por uma sociedade antimanicomial" ale lembrar aqui o si!ni%icati$o mo$imento promo$ido pelos trabal(adores da rede" Articularam-se na proposição de diretrizes !erais como pontos espec/%icos de desen$ol$imento para os di$ersos dispositi$os - 8E9:AMs 8entros de 8on$i$'ncia 9ede ?,sica 8ontrole e A$aliação @ospitalar Atenção à :aúde Mental da In%ncia e Adolesc'ncia" 9edi!iram tais proposiçes que %oram discutidas e$entualmente modi%icadas e en%im apro$adas em plen,ria que reuniu um número altamente expressi$o de trabal(adores) as propostas assim produzidas condizentes com o esp/rito do mo$imento antimanicomial e subscritas por numerosas entidades que l(e são li!adas %oram apresentadas e t'm sido de%endidas 0unto à atual administração municipal" Mencionaremos aqui os pontos principais destas propostas acrescidos de outros que entendemos pertinentes para asse!urar continuidades e rupturas necess,rias à sustentação do sin!ular processo inau!urado em ?elo @orizonte durante uma !estão democr,tica e popular" >m deles diz respeito à ur!'ncia 3H (oras& enquanto não contarmos com um dispositi$o adequado para o atendimento de ur!'ncias tamb4m durante o per/odo noturno assim como para o pernoite de casos onde o retorno imediato à %am/lia não 4 poss/$el ou indicado continuaremos dependentes do dispositi$o (ospitalar - e re%orçando-o portanto" >m in$estimento m/nimo em recursos (umanos e materiais poderia asse!urar-nos tal autonomia& ao in$4s de recorrer aos (ospitais psiqui,tricos como os 8E9:AMs acabam tendo de %azer nos casos de mais di%/cil resoluti$idade a rede de$e in$estir no atendimento e acompan(amento noturnos quando se %azem de %ato necess,rios para os (abitantes da cidade" 6utro ponto de !rande importncia diz respeito ao indispens,$el aumento do número de 8E9:AMs assim como à ampliação da ,rea %/sica e recursos (umanos de al!uns daqueles 0, existentes" uatro 8E9:AMs são absolutamente insu%icientes para uma cidade de 3 mil(es de (abitantes) na pr,tica acabam por atender moradores de re!ies não
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respaldadas por eles e at4 da Prande ?@ - o que 4 ine$it,$el 0, que sua postura mesma de trabal(o não l(es permite recusar casos onde (, necessidade de seu atendimento" Acrescente-se a isto mais al!uns dados como por exemplo& estes ser$iços são sempre e mais procurados à medida em que adquirem crescente credibilidade 0unto à população) os seus crit4rios de alta por um lado encontram-se sob constante debate e rea$aliação cl/nica por eles pr.prios) por outro lado por moti$os $,rios os pacientes que encamin(am para os centros de saúde nem sempre encontram ali a mel(or solução" En%im (, uma $is/$el tend'ncia no sentido de uma clientela a cada dia mais numerosa para os 8E9:AMs 0, existentes) se os 8E9:AMs t'm dado conta at4 (o0e desta demanda sem pre0u/zo $is/$el da qualidade do trabal(o cedo ou tarde um impasse sur!ir,& ou a queda na qualidade- cu0a preser$ação tem sido at4 (o0e questão de (onra para seus trabal(adores) ou a recusa da demanda - cu0o acol(imento tem sido i!ualmente priorit,rio para as suas equipes" ;oram apro$adas na última 8on%er'ncia Municipal de :aúde estas propostas na ,rea do atendimento das crises) mas tamb4m outras de id'ntica importncia quando se trata de dar sustentação e continuidade ao tratamento e ao apoio necess,rio ao portador de so%rimento mental" >ma delas diz respeito à criação de cooperati$as e empresas sociais" As o%icinas estruturadas nos moldes dos centros de con$i$'ncia dentro deste c(amado à participação e à produção na cultura são um passo indispens,$el na reconquista da cidadania& inau!uram para o portador de so%rimento mental o reaprendizado do trabal(o como processo constante por4m criati$o exi!ente por4m %4rtil" #oda$ia ainda que o produto das o%icinas ten(a qualidade adequada para aceitação no mercado não 4 %,cil promo$er sua $enda) e mesmo quando isto se conse!ue a renda não 4 su%iciente para asse!urar ao usu,rio um m/nimo de independ'ncia %inanceira - outro passo a ser dado quando se pretende uma reconquista de cidadania" 2a/ a necessidade inadi,$el de ir mais al4m partindo tamb4m para al!o di%erente do mero assistencialismo dos Cbene%/ciosD e propiciando ao portador de so%rimento mental as condiçes e o respaldo necess,rio para trabal(ar em pleno uso de seu potencial se0a ele qual %Br" 2a mesma %orma 0, não se pode mais adiar a criação das penses prote!idas e lares abri!ados única %orma de o%erecer o espaço de pri$acidade de uma moradia para aqueles pacientes que ap.s anos e anos na rua ou no manicBmio perderam completamente seus $/nculos %amiliares e sociais" Acrescente-se que a exist'ncia de tais dispositi$os o%erecendo aos usu,rios condiçes di!nas de $ida incompat/$eis com o ambiente macicomial permitiriam a!ilizar a desati$ação de um número si!ni%icati$o de leitos (o0e ocupados pelos c(amados CcrBnicosD" 8ompletamos aqui al!uns coment,rios 0, iniciados na parte anterior sobre as pro$id'ncias relati$as aos (ospitais psiqui,tricos" W preciso lembrar que as internaçes psiqui,tricas ainda representam o maior !asto de Minas com leitos (ospitalares" 2a/ a importncia da apro$ação tamb4m nesta 8on%er'ncia da proposta de municipalização dos (ospitais psiqui,tricos públicos da cidade - que são porta de entrada para a internação" Esta proposta colocada em $i!or posicionar, a !estão municipal de %orma mais estrat4!ica para as medidas necess,rias à uma redução pro!ressi$a e irre$ers/$el dos leitos& ne!ociaçes com outros munic/pios e re!ies do Estado con$idando-os a estruturar seus pr.prios ser$iços substituti$os) reestruturação da assist'ncia destes (ospitais enquanto existirem) condiçes para exercer com autoridade crescente o controle e a a$aliação da rede (ospitalar) preparo da passa!em da condição de (ospitais para outros ser$iços e espaços de utilidade publica" Esta proposta dentre as $,rias que apresentamos aponta com inilud/$el clareza para o %im dos (ospitais psiqui,tricos meta desde o in/cio colocada no con0unto de nossas proposiçes" #oda$ia para al4m das propostas apro$adas nas con%er'ncias e e$entos a%ins e como condição indispens,$el para $iabiliz,-las 4 indispens,$el que os trabal(adores da rede aprendam no dia-a- dia a desen$ol$er o exerc/cio de uma cl/!ica a!ti)a!ico)ial" >m ato decisi$o neste sentido consiste em des%azer a improcedente cola!em entre a cl/nica e o setting do consult.rio" :em subestimar o que a/ se %az trata-se de lembrar que os espaços da cl/nica são múltiplos sur!indo ali onde uma cl/nica se cria& ao abordar na praça um louco morador de rua ao persuadir no ponto de Bnibus o paciente %u!ido do 8E9:AM a $oltar para l, ao bater à porta da casa de pessoas em estado !ra$e para tentar traz'las ao tratamento e assim por diante" #udo isto 4 cl/nica no mais nobre sentido da pala$ra exi!indo um trnsito ,!il na teoria e um (,bil mane0o na pr,tica" 2e certa %orma os trabal(adores dos 8E9:AMs mesmo não tendo recebido este tipo de %ormação - quem a recebe ali,s - entram rapidamente nesta no$a perspecti$a con$ocados pela $ariedade pelo exotismo mesmo das situaçes do seu dia - a - dia" +a rede b,sica onde o cotidiano tende a tornar-se rotineiro 4 que se impe sobretudo um c(amado a repensar e re%azer os %undamentos da cl/nica exercendo-a em suas %ormas $,rias e em seus $,rios espaços" Entretanto ainda no que diz respeito à rede b,sica esta transmutação na postura embora en$ol$endo aspectos que dizem respeito especialmente aos pro%issionais de saúde mental s. ter, alcance de monta se implicar tamb4m num reposicionamento de todos os pro%issionais da saúde com relação ao so%rimento mental" Assim consideremos este dado&
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mais de J mil(es de comprimidos de diazepam %oram utilizados na rede municipal ma0oritariamente pelos cl/nicos 8omo se $' ser, preciso discutir a questão da prescrição de benzoodiazep/nicos num contexto em que os poliqueixosos os doentes ima!in,rios os insistentes %requentadores dos ser$iços de saúde possam receber uma aborda!em que não se reduza à prescrição de al!um psico%,rmaco ou ao encamin(amento mecanizado para a saúde mental" III
Ap.s apontar as limitaçes existentes e as poss/$eis perspecti$as resta-nos dizer como entendemos (o0e os pontos de entrelace da loucura na cidade de ?elo @orizonte" 6usamos a%irmar que a orientação que inspira os princ/pios aqui citados mante$e-se e mant4m-se ainda presente na pol/tica de saúde mental de nossa cidade& uma pol/tica que respeita a cl/nica e res!uarda sua autonomia e seus direitos sem reduzir-se a ela) que considera a !ra$e e$olução poss/$el de certas %ormas de so%rimento mental como al!uns tipos de psicoses mas aposta com 'xito na possibilidade de sua presença e circulação no tecido social) que entende (a$er lu!ar para um saber e uma compet'ncia t4cnicas precisas no tratamento do distúrbio ps/quico desde que coordenadas a uma pr,tica social e pol/tica que recon(ece a loucura como questão %undamental - não para os especialistas que dela tratam mas para os (omens aos quais a%eta e desa%ia" Assim cada uma das maiores ou menores mudanças aqui apresentadas s. adquirem seu peso quando consideradas %ace ao espaço da cultura at4 então reser$ado ao louco - um espaço tradicionalmente delimitado pela exclusão que o trabal(o destes quatro anos certamente conse!uiu mudar" A possibilidade desta trans%ormação tem sido demonstrada por aqueles mo$imentos sociais no ?rasil em Minas no mundo que se lançaram de %orma decidida em tal processo - dentre os quais sustentamos o nosso %irme dese0o de inscrição" Apesar das ine$it,$eis tenses entre um .r!ão institucional encarre!ado da saúde mental e os trabal(adores e usu,rios que de$em polemizar e discutir as atribuiçes e decises deste .r!ão) em que pesem discordncias %requentes com uma pre%eitura que (o0e prioriza a $ersão tradicional e una da pol/tica em detrimento da delicadeza múltipla de seus mo$imentos) a despeito de uma transição !o$ernamental que deixou em seu rastro m,!oas e ressentimentos continuamos sustentando e desen$ol$endo em con0unto uma pol/tica de saúde mental para o munic/pio de ?elo @orizonte" Entendemos que as ine!,$eis conquistas obtidas ao lon!o destes quatro anos de certa %orma modi%icaram a con$i$'ncia da cidade com seus loucos" Eles a!ora estão presentes em muitos lu!ares mais $ariados e numerosos a cada dia& %requentam com assiduidade os centros de saúde onde a!uardam seu atendimento se0a %alando sozin(os se0a con$ersando com a !estante ao lado) $ão às salas de cinema aos parques aos locais de lazer acompan(ados - ou não -pelas equipes dos ser$iços) participam de mani%estaçes públicas desde aquelas em de%esa do :>: at4 as ale!res passeatas que comemoram o dia nacional da luta antimanicomial) promo$em conosco %estas 0uninas natalinas carna$alescas) aparecem e se pronunciam nos 0ornais e na #) or!anizam-se em entidades) produzem nas o%icinas expem nas %eiras" Mel(oram na !rande maioria das $ezes - al!uns mais outros menos mas quase sempre todos e bastante) pioram e$entualmente como sempre pode acontecer" Mas em qualquer caso %az uma di%erença crucial em suas $idas esta reconstrução de laços Estran(os e delicados entrelaçamentos $'m situ,-los como poss/$el nos ser$iços que os tratam nas %am/lias às quais pertencem na produção que inau!uram - e na cidade que en%im se $ai tornando tamb4m deles" #eremos %eito a demonstração que os leitores de tais asserti$as t'm o direito de exi!ir de seus autores Esta inda!ação certamente nos preocupa" Entretanto a questão mesma da autoria - que não nos poupa (umanos que somos dos frissons comuns a ocasies tais - $em como secund,ria a uma outra aquela que autoriza en%im a redação deste texto& a articulação dos numerosos atores mais ou menos unidos mais ou menos $alentes mais ou menos causados por4m indispens,$eis todos eles todos e cada um - aqueles tantos cu0o ardor di$erso mas perene trans%ormou-nos neste irremedi,$el coleti$o "
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