RadlclOSKt
A Face Attas Ilustrado de Anatomia Clinica
rl H. Wes lan nski · Ka Kar Ral alff J. Ra Rad dla esk ker
A F ace a Clíni ca mia línic str rado de An atomi Atlas Il Ilu ust Anato
A F a ce do de Anatomia Clí lín nica rad stra Atlas Ilu lust
ki nski R alf J. R adla lans er arl H. Wesk er K arl ão a ed içã nda ediç Segund
sen nce Edit tes sse itor or a inte Quin
na, Buca lon res ste, o, T io,, Bar arc celo care icag ago Tó óquio lo,, Berlim rlim,, Chic São Paulo ENCE TESSE Q UINTESS L R A"lf" B
u, Nova Dél im,, cou élh hi, Paris, Pequ quim Londres, Mil ão, Mosco Isttambul, Lon Is ilã a, V ó v via ia e Zagre pur ura ars rsó reb b nga gap Va Cin Praga, R iad, Seoul, Ci
Título:
Facee - Atlas Ilustrado de Anatomia Clínica A Fac
Autores:
Ralf J.J. Radlanski Rad lanski e Karl Karl H. Weske Weskerr
Editor:
Rui Santos
Revisão de texto:
Nathalia Lima Marilda Ramires lvanov
Tradução:
Terezinha Oppido
Coordenação editoria editorial:l:
Mau Ma u ri cio Tramonti Tramo nti
Diagramação:
Luciano B. Apolinário
e Quintessence Editora Ltda., 2016 Todos os direitos reservados à Quintessence Editora Ltda. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida por quaisquer que sejam os meios - mecân mecânico, ico, fotocópi fotocópia, a, eletrônico ou outros-, sem a prévia permissão do Editor.
Dados Internaci Inte rnacionais onais de Catalogaç Catal ogação ão na na Public Pu blicação ação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP SP, Brasil) Radlanski, Ralf J. A face: atlas ilustrado de anatomia/ Ralf J. Radlanski, Kar Karll H. Wesker; [tradução Terezinha Terezinha Oppido]. -- São Paulo: Quintessence Editora, 2016. Título original: The face: pictorial atlas of clinicai anatomy ISBN: ISB N: 978-85-7889-077-3 1. Fa Face ce - Ana Anatom tomia ia 2. 2. Face Face - Ana Anatom tomia ia - Atl Atlas as 1.Wesker, Karl H. li. Tí Títul tulo. o.
16-03491
CDD-611.92 NLM-WE 705
Índices para catálogo sistemático: 1. Anatomia facial : Ciências médicas 2. Fa Face ce : Anatomia :Ciências : Ciências médicas
QUINTESSENCE TERNATIONA 1.15 5 lS'-1 JG :,';AO
611.92 611.92
Rua Apeninos, 664 - Pa Para raís íso o Cep 01533-000 - São Paulo Tel.: (11) 5574-1200 www.quintessenceditora.com.br
Prefácio da Segunda Edição Nosso público leitor abrange não só só profissiona profis sionais is de medicina, mas mas também músico músicoss que tocam instrum ins trumento entoss de sopro, atores de de teatro e até especialistas que criam os rostos para os filmes de animação computadorizados. As edições traduzidas traduzid as do The Face for foram am publicadas em japonês, russo e holandês, sendo que as edições em em turco e polonês polonês estão estão sendo preparadas preparada s no no momento. A traduçã tradução o serve para examinar criticamente critica mente o texto no idioma original origi nal e fornecer um um fe feed edba back ck.. Os vários processos de tradução deram-nos a oportu oportunidade nidade,, portanto,
de fazer melhorias nesta edição, somos gratos particularmente pelas contri con tribui buiçóe çóess do do Prof. Dr. Dr. Altan Varol (Istambul (Ista mbul),), do Prof. Prof. Dr. Dr. Tomasz Kaczmarzyk Kaczm arzyk (Cracóvia) e do do Prof. Dr. Dr. Thomas von Arx (Berna). Sempre acolhemos sugest sugestões ões de nossos leitores com o intuito de atualizar e melhorar continuamente nossas publicações. Berlim, Maio de 2015 Ralf J. Radlanski, Karl H. Wesker
Prefácio da Primeira Edição Todas as disciplinas médicas que tratam da face humana devem contar com com o conhecimento conheciment o exato de sua sua anatomia topográf top ográfica ica altamente complexa. complexa. Nesta Nesta obra, obra, pensamos em cirurgiões plásticos faciais, dermatologistas, otorrinolaringologistas, cirurgiões bucais, ortodontistas e cirurgiões-dentistas. cirurgiões -dentistas. A esta esta lista devem ser adiciona adic ionados dos fisioterapeutas fisiotera peutas que trabalham no campo das disfunçõe disfunçõess temporomandibulares e os fonoaudiólogos; pa para ra esses profissionais também també m é obrigatório o conhecimento minucioso da região orofacial. Os estudantes estudantes de Medicina e Odontologia Odontol ogia também pode podem m fazer uso deste atlas sem sem se preocupar com a abundância abundânc ia de detalhes; ao contrário, o atlas pretende ser ser um guia durante o aprendi aprendizado zado de anatomia topográfica facial. Esperamos que os profissionais em residên residência cia que que desejem desejem estudar determinados determinados procedimentos procedimentos cirúrgicos encontrem bases anatômicas confiáveis. Contudo, um atlas não nã o é um livro de de procedimentos procedim entos cirúrgicos, cirúr gicos, porque essas áreas áreas são passíveis de mudança. Portanto, abstivemo-nos de descrever todos os são encontrados encontrados em em livros procedimentos ou técnicas cirúrgicas, que são de especialidade cirúrgica. A partir da da edição ediçã o alemã, sabemos que o círcul círculo o de nossos leitores não se se restringe res tringe ao campo da Medicina e assuntos relaciona relacionados. dos. Os músicos músic os que usam a boca para tocar instrume inst rumentos ntos de sopro, os atores e até mesmo especialistas em so soft ftwa ware re que trabalham com animação de rostos por computador para produções de cinema estão entre os nossos leitores. Há muit muito o desejávamos ter ter um atla atlass de anatomia facial mostrando mostrando todas as estruturas anatômicas, camada por cama camada, da, em eta etapas pas
preparatória s bem pequenas. Também queríamos manter a mesm preparatórias mesmaa visão enquanto navegdssemos da primeira até a última camada. Embora haja muitos bons atlas anatômicos publicados, não tínhamos encontrado nenhum desse tipo. À primeira vista, parece fácil simplesmente remover as características anatômicas da face, camada por camada. No entanto, a escolha das estruturas que foram descritas nas camadas sucessivas é resultado de esforços extensos exten sos e discus discussões sões par paraa encontrar encontra r uma série clara e razoável de ilustrações. A disposição normal foi favorecida em detrimento de qualquer situação que descreva variantes. Com base no campo de interesse de nossos leitores, não descrevemos a anatomia completa da cabeça e omitimos a região neurocrani neurocraniana. ana. As camadas cam adas mais profundas, como a faringe, também não foram foram tratadas em detalh detalhe. e. Ainda, é preciso que o leitor tenha um con conhehecimento básico da anatomia craniofacial, craniofacia l, porque não visam visamos os aprelivro ro sistemat sistematicame icamente nte completo. Ao contrário, o atlas sentar um liv destina-se a ser um compleme complemento nto para para os os excelentes livros disponíveis. disponíveis . conseguinte, ao a órbita, a cavidad cavidade e nasal ou a cavidade Por descrever oral, abordamos apenas as partes de importância clínica no campo do tratamento da região craniofacial. Consequentemente, a complexa organizaçã organ ização o da anatomia facial como as as camadas entre pele e o osso é considerada em detalhes minuciosos. minuciosos. Várias séries de imagens por ressonância magnética foram usadas como modelos para retratar a anatomia das camadas internas da região facial. Assim, foi possível que nos orientássemos mais pela
anatomia de um ind indivíd ivíduo uo vivo do que utilizar cadáveres fixados em formalina. Isso também permit permitiu iu que ilustrásse ilustrássemos mos as alteraç alterações ões de de idade de modo bastante próxi próximo mo da realidade. A anatomia dos vas vasos os sanguíneos foi estudada em em angiografias. angiogr afias. As gr grav avur uras as em cores deste atlas são são resultado result ado de uma técnica de desenho de modelagem, colocando camada sobre camada. Portanto, a clareza clareza é superior superio r à das das peça peças s anatômicas fotografa fotografadas, das, e as impressões são mais mais próxim próximas as da vida real real do que as ilust ilustraçõe rações s esquemáticas esquem áticas poder p oderiam iam ser. Como no prep preparo aro das peç peças as anatômicas, anatômica s, as gravuras foram compostas camada por camada. No entanto, ao contrári cont rário o do processo processo na sa sala la de de anatomia, em que os cadáveres são dissecados em em camadas do ext exteri erior or para o interior inter ior,, nossos nossos desenhos crânio. A foram feitos de outra maneira, começando com o crânio. A seq sequê uênc ncia ia de nossa nossas s imagens no atlas, as, no entanto, entan to, inicia-se in icia-se com as camadas externas, como o cirurgião e o dissecador estão acostumados a Face,, decidimos fazer. Por questão de clareza, no primeiro capítulo, A Face começar descrevendo a anatomia topográfica de músculos, fáscias e camadas de gordura, gord ura, de fora para dentro den tro,, excluindo os va vaso sos s e nervos nesta primeira sequência. Uma vez que esse processo chegou ao crâ crânio nio,, os vasos e nervos foram então dispo dispostos stos em sua relação topográfica co com m as as estruturas circundantes, construída construídas, s, novamente, camada por camada. A nomenc nomenclat latura ura,, infe infeliz lizmen mente, te, nã não o é uniforme. uniforme. Em geral, nomeamos as estruturas de de acordo acordo com com a Terminologia Anatômica, usando os termos em latim nas ilustrações. Não obst obstante ante,, em especial no campo da cirurgia ciru rgia plástica, foram criados termos termo s técnicos pa para ra as estruturas anatômicas, para os quais não existem termos anatômicos clássicos. Ness Ne sses cas casos, os, não se cons consider iderou ou a trad tradução ução para o lati latim. m. Para per permit mitir ir que o leito le itorr tenha acesso acesso rápido rápid o ao que deseja, a, respeitamos rigorosa rigorosamente mente a estrutura em camadas. camadas. Isso, porém, também significa que algumas explicações do texto estão, várias vezes, vez es, em locais locai s diferent difer entes es no livro, porqu po rque e a mesm mesma a situação situaçã o é
apresent ada em apresentada em níveis diferentes ou apartir a partir de ângulos distintos. Essa pretende de que imagem e texto redundância é intencional, porque se preten sempre apareçam juntos. Aqui queremos agradecer ao Dr. Bernhard Kolster, que iniciou este Aqui atlas, por sua sua confiança conf iança e paciên paciência cia com o nosso nosso trabal tra balho. ho. Ele nos deu deu maior liberdade possível criar o atlas de acord acordo o com a no ssa ss a a para vontade vont ade.. Agradecemos Agradecemo s também tamb ém ao Sr. Raymond Hoey, que fotografou modelo , Nina Nina Solansky. Solansky. Estendemos nossos agra agradec decimen imentos tos a nossa modelo, aos nossos estudantes de Medicina, Jana Radlanski, que nos permitiu fazer um conjun con junto to comple com pleto to de imagens de ressonância ressonância magnética de sua cabeça como modelo para os desenhos anatômicos e Kalinka Radlanski, que revisou o original e todas as estruturas anatômica anatômicas s meticulosam meticu losamente ente colocadas nas nas gravuras. Agradecemos a Florian Florian Wilhelm Wilh elmy y e a Richard Richard Hicks pela revisão das provas do ori origin ginal, al, e ao engenheiro Ute Nimtschke e ao Pro Prof. f. Dr. Livre Docente Doce nte Wolfgang Wolfg ang Schwab (ambos da Universidad Unive rsidade e de de Dresden) por seus valiosos comentários sobre o original. Agrade Agra dece cemo mos, s, em particular, nossos colegas altamente qualificados que são nossos colaboradores. Eles examinaram criticamente nossos modelos, com seu conhecimento anatômico especializado e com a experiência clínica, e sugeriram as correções necessár necessárias. ias. Agrade Agra dece cemo mos, s, ai aind nda, a, St Step epha hani nie e Gay e Ber BertSe tSende nderr por por des desemp empenh enhar arem em a árdua tarefa de text xto o em um layout coerente, de reunir as Imagens e o te prático eartisticamente e artisticamente atraente. Por fim, agradecemos a nossos familiares e amigos por sua compreensão quando nosso trabalho neste projeto foi prevalente por um longo período. Ralf J. Radlanski e Karl Karl H. Wesker Berlim, Maio de 2012
Colaboradores
Anderhuber, Friedrich, Prof. Dr. med., Dr. h.c. lnstitutsvorstand lnstitut für Anatomie Zentrum f ür Theoretisch-Klinische Medizin Medizinische Universitãt Graz Harrachgasse 21/1 A-8010 Graz, Austria e-mail:
[email protected] Devauchelle, Bernard, Prof. Dr. Oepartment of Maxillofacial Surgery University Hospital Centre Medical University of Jules Verne Place Victor Pauchet F-80000 Amiens, France e-mail:
[email protected] Grozdanovic, Zarko, MO Associate Professor Charité University Medical Center Berlin Benjamin Franklin Campus Oepartment of Radiology Hindenbur gdamm 30 0-12200 Berlin, Germany e-mail:
[email protected] Hoffmeister, Bodo, MD, DOS, PhD, Professor e Chairman Oepartment of Maxillofacial Surgery and Facial-Plastic Surgery Campus Benjamin Franklin Hindenbur gdamm 30 0-12200 Berlin, Germany Oepartment of Oral and Maxillofacial Surgery, Clinicai Navigation and Robotics Campus Vircho w-Klini kum Augu sten burger Platz 1 0-13353 Berlin, Germany e-mail:
[email protected] Jovanovic, Sergije, MO, PhD Professor of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Facial Plastic Surgery ORK Kliniken Berlin Park-Sanatorium Oahlem HammersteinstraBe 20 0-14199 Berlin, Germany e-mail:
[email protected]
Losken, H. Wolfgang, MB ChB, FCS(SA), FRCS Clinica! Affiliated Professor of Plastic Surgery University of Nort h Carolina 515 Potomac Grove Place Cary, NC 27519, USA e-mail:
[email protected]
McNamara, James, DOS, MS, PhD Graber Professor of Oentistry Oepartment of Orthodontics and Pediatric Oentistry Professor of Cell and Oevelopmental Biology School of Medicine Research Professor Center for Human Growth and Oevelopment The University of Michigan Ann Arbor, Michigan, USA e-mail:
[email protected] Paasch, Uwe, MD, PhD Professor, Senior Physician, Andrologist (EAA) University o f Leipzig Oepartment of Oermatology, Venerology and Allergology European Training Center of Andrology Oivision of Oermatopathology Oivision of Aesthetics and Laserdermatology Philipp-Rosenthal-Strasse 23-25 0-04103 Leipzig, Germany e-mail:
[email protected] Pilsl, Ulrike, Dr. med. univ. lnstitut für Ana tom ie Zentrum f ür Theoretisch-Klinische Medizin Medizinische Universitãt Graz Harrachgasse 21/1 A-801 OGraz, Austria e-mail: Ulrike.Pí
[email protected] Sattler, Gerhard, Dr. med. Facharzt f ür Oermatologie und Phlebologie Ârzt liche r Direkto r der Rosenpark Klinik Heidelberger Landstr. 20 0-64297 Oarmstadt, Germany e-mail:
[email protected] Tschakaloff, Alexander, MO, DMD Maxillofacial Surgeon, Private Practice, Oingstãtte 45a, 0-25421 Pinneberg, Germany e-mail:
[email protected]
Prólogo: A Face Durante toda a vida de um indivíduo, existe uma conexão inevitável entre a face e a pessoa. É na face que reconhecemos uns aos outros e nos comunicamos por nossa expressão facial. Quando conhecemos uma pessoa, é a face que nos dá a primeira impressão, que éúnica. Vestimo-nos de acordo com nosso humor e de acordo com o papel que pretendemos desempenhar. Para sinalizar determinada identidade, somos definidos, porém, pela aparência de nosso rosto. Em termos puramente morfológicos, cada face mostra características e proporções muito individuais. As faces diferem em numerosas nuanças em relação às características da pele, da forma e cor dos olhos, do espaçamento dos olhos, do delineio das sobrancelhas, proeminência das bochechas, contorno do nariz e o corte da boca e do queixo, para mencionar apenas alguns exemplos. A partir dessas características, não só Johann Caspar Lavater, o promotor da fisionomia do século XVIII, mas muito antes dele, Aristóteles e a opinião dos camponeses, desenvolveu teorías equivocadas sobre os tipos. Muitas pessoas não têm consciência do porquê percebem determinadas faces como agradáveis, amigáveis, profissionais e atraentes - e não outros tipos. Contudo, a importância de nossa face é evidente, mesmo ao nascimento. Há estudos que mostram que as carícias da mãe em seu bebê são muito mais numerosas e mais intensas quando a mãe o acha atraente. Assim, desde muito cedo, há interação entre as expectativas e as satisfações na resposta das pessoas - ou, ao contrário, profunda decepção.
Os humores são refletidos em nossa expressão facial; assim, a face passa a ser o espelho da alma. Aspectos como o brilho dos olhos dificilmente podem ser influenciados pelo indivíduo, mas, sem dúvida, são percebidos pelos que os rodeiam. A tensão e aatividade dos músculos da expressão facial contribuem para a impressão geral. Não é de se estranhar que toda uma vida esteja gravada no rosto pela atividade permanente dos músculos da expressão facial e, com ela, a posição, orientação e profundidade de rugas e vincos. Por conseguinte, a face mostra não só a impressão espontânea da pessoa, mas também uma identidade de vida. A interdependência entre a face e a identidade da pessoa precisa ser reconhecida não só pelo indivíduo, como também pelo terapeuta. Em particular, as malformações graves ou lesões faciais traumáticas, que não podem ser ocultadas por roupas, fazem com que a pessoa afetada seja impiedosamente exposta durante as interações com o mundo ao seu redor. Esses indivíduos precisam dos esforços especializados mais avançados da ciência e da tecnologia médica. Entretanto, os indivíduos que sentem que sua pessoa, sua identidade não é ou já não é congruente com seu rosto também precisam de atenção médica especial. A face pode ser modificada sutilmente por meios terapêuticos, com o alto grau de responsabilidade de equilibrar a autopercepção e os desejos contra as alterações viáveis. O conhecimento minucioso da anatomia da face é um dos muitos fundamentos para essas Intervenções. Esse é o uso que se pretende para este atlas.
Sumário 2.3 2.4 2.5
1
Aface
1.1
Introdução . . . . .
.2
1.1.1
C o m e n t á r i o s g e r a is
.2
1.1.2 Regiões da face . .
.4
1 .1 .3 M o r f o m e t r i a e p r o p o r ç õ e s d a f a c e .
.6
1.2
A fac e em vista an te rio r. . . . . . .
18
1.2.1
Compartimentos adiposos d a f a c e e m v i st a a nt er io r . . . . . . . . . . . . . . . .
18
1.2.2 Músc ulos da face em vista a n t e r i o r
25
Irrigação vascular e inervação da face em vista a n te r io r . . . . . . . .
38
1.3
A face em vista latera l.
54
1.3.1
Com partim ento s adiposos da face em vista . lateral ..............
54
1.3.2
Músc ulos da face em vista l a t e r a l .
62
1.3.3
Inervaç ão e vascularizaçã o da face em vista lat era l . . . . . . . .
78
1.2.3
1.4
A cabeça e m vista vertical
.106
1.5
A ca be ça e m vis ta do rs a l
. 116
1.6
O p es co ço . . . . . . .
1.6.1
O pescoço em vista anterior
.
.122 .123
1.6.2 O pescoço em vista lateral
.128
1.6.3 O pescoço em vista dorsal
.133
1.7
Expressão facial . . .
.136
1.8
O esqueleto da face .
.148
1.9
An ato mia seccional .
. 162
1.1 O
Representações esque máticas das vias da face
.172
2
A região orbital
. 181
2.1 2.2
Topo grafia superficial da regiã o orb ital . Músc ulos pré-septa is e camad as adiposas
.182 . 185
2 .6 3
O s e p t o o r b i t a l e o bulb o do olh o . . . . . . . . . 189 Irrigação vascular e i n e r va ç ã o d a r e g i ã o o r b i t a l . . 1 96 Irrigação vascular e inervação da região orb ital em . 205 relação aos músculos . . . . . . . . . A n a t o m i a s e cc io n al d a r e g iã o o r b i t a l . . . . . . . 210
Região nasal edo terço médio da face
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
Topografia O nariz em O nariz em O nariz em A cavida de Os seios
4
A boca
superficial da regiã o nasa 1 . vista ant erio r vista lateral vista caudal nasal
4.1 4 .2 4.3 4.4 4.5
Topo grafia extrabuca l da regiã o oral A n a t o m i a t o p o g r á f ic a da r e g i ã o oral Irrigação vascular e inervação da região oral A cavidad e ora l . . . . . . . . . . . . . . . A n a t o m i a dos lábios, d e n t e s , p e r i o d o n t o e osso alveolar em cortes . . . . . . . . . . . 4 .6 P a r te a n t e r i o r d o v e s t íb u lo d a b o ca . . . . 4.7 A n a t o m i a d a á r e a q u e c i r cu n d a o r a m o d a m an dí bu la . . . . . . . . . . . . . . 4.8 A a rtic u la ç ã o t e m p o r o m a n d i b u l a r . 4.9 A n a t o m i a d a re g iã o o ra l e m c ortes 4.10 Vias de disseminação de infecções odontogênicas ..
. 217 .218 .222 .230 .244 .245 .258 . 263 .264 .265 .267 .278 .283 .289 .290 .303 .308 .314
5
Aorelha
. 317
6
A pele eoenvelhecimento da face.
. 331
Apêndice
.345
Referências . . .
.347
Índice remissivo .
.349
1
A face
1.1
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2
Aface em vista anterior .
1.3
Aface em vista lateral. .
. 54
1.4
Acabeça em vista vertical .
106
1.5
Acabeça em vista dorsal
116
1.6
Opescoço
1.7
Expressão facial .
136
1.8
Oesqueleto da face
148
1.9
Anatomia seccional .
162
...
1.1 O Representações esquemáticas das vias da face
18
122
172
A face
1.1
lntroducão
1 .1 .1
Com entários gerais
e • A face humana. por um lado, apr esenta um padr ão típico, semelhante em todos os indivíduos. Por ou tr o lado, também caracteriza distintamente cada individuo.
Existem métodos difer entes para descrever as proporções id eais da face. Inúmeras faces muit o atraentes em termos estéticos não satisfazem metricamente os ideais de propor ção bem equilibrados. Até o busto de Nefertiti, que está em exposição em Berlim, Alemanha, muit o admirada por sua beleza, simplesmente não se encaixa na estrutur a métrica.
A face em vista anterior.
2
Além disso, nossa modelo, sem dúvida, atraente, f oi escolhida cuidadosamente para este atlas. Um olhar sobre a história do cinema e da mídia também mostra qua nto a imagem do ideal de beleza está sujeita a alterações ao longo das décadas. A sensibilidade estética do cir urgião exper iente é, no entanto, superior a qualq uer cálculo de métrica. Apesar disso, ser ão apresentados alguns métodos que estão sendo usados como ferr amentas de diagnóstico. Eles também servem para documentar as alterações antes e depois de um tra tam ento.
Introdução
Normalmente, as características faciais p ermitem distinguir o gên ero dos indiv íduos. Em geral, os músculos são mais fortes nos homens. Isto leva a inserções musculares maiores e ao crescimento ósseo mais acentuado, o que é percebido em particular na área do queixo e do ângulo da mandíbula. Além disso, nos homens, os seios fr on ta is são maiores, assim como a fronte, acima dos olhos, é mais proeminente (arco superciliar). Em consequência, a fro nte do homem parece mais convexa e recuada, en qua nto a da mulh er parece mais reta. A qualida de da pele e o crescimento dos pelos da barba també m parecem ser diferentes. Além disso, as mulheres acentuam suas características típicas usando maquiagem (espessura dos lábios e bochechas; forma. altura e curso das sobrancelhas). Finalmente, os homens tendem a perder o cabelo; assim, a
Embora traços típicos de penteado, moda, roupas e maquiagem sejam acentuados pelo aspecto físico geral, há transições suaves e, po rta nto , muitas vezes, erros na deter minação d o gênero. Este atlas refere-se à morfologia do chamado tipo caucasiano. As diferenças regionais, prin cipal ment e nos países asiáticos e africanos, mostram com clareza a diferença de proporções na arquitetura facial. Devido aos movimentos globais crescentes e à mistura multicultural da população mundial, surgem características cada vez mais compostas. Além dessas variações, há diversas alterações nas proporções faciais, as quais podem ser agrupadas em pelo menos três tipos: dolicofacial, mesofacial e braquifacial.
linha do cabelo na fronte move-se gradualmente para cima.
Fig. 1-2 A face em vista lateral.
3
1
A face
1.1.2
Regiões da face
, _ _ _ _
Região parietal
Região frontal - - - - - - - - - - ---
Região auricular - -
Região tem p oral
,
Região infraorbltal
Região esterno- - - - - - - + cleidomastóidea
"---'------
Trígono muscular
....., _ _ _ _
/
Região p ar ie ta l - - - - - -
Região cervical lateral
---"------
Região frontal
Região occipital - - - -
- . . . . ;, , : ; _ _ _ _
Região lnfraorbital
1-----L
- "-- _ _ _ _ _ _ _ Região cervical posterior _ _ _
Região cervical lateral
Fig. 1-3 Fig. 1-4
4
_ . _ _ _
--,'------
....;..._
r'
Triângulo carótico - - - - 1 - - 1 - - - - - 1 - - - - l Vértebra proe minente (C7)
__ ,_ _ _
--1;·
---- '---
Região oral Região parotideomassetérlca Região bucal Região mentual
Trigono submentual Trígono submandlbular
\
Regiões da cabeça e do pescoço em vista anterior. Regiões da cabeça e do pescoço em vista lateral.
Trígono muscular
Introdução
Região parotideomassetérica
------
Trígono omotraqueal
Fossa supra- _ _ _ _ clavicular menor
_,_ _.,.
Região esternocleidomastóidea ,0,.,a
' " N 'Q " " ''"
Fossa supraclavicular maior
Região parietal - - - - - - -
---
Região temporal
----Região parotideomassetérica Região cervical posterior
-4------
-\-+-----Vértebra proeminente (O)
Fig. 1-5 Fig . 1-6
Região esternocleidomastóidea Região cervical lateral
Regiões do pescoço e da face em vista anterior. Regiões da cabeça e do pescoço em vista dorsal.
5
A face
1.1.3
Morfom etria eproporções da face
• Fig. 1-7 Para det ermi nar a linha média da face, utilizam-se a glabela (GI), o dorso do na riz (ON), a pon ta do nariz (ápice do nariz, AN), o filtro (Ph) e o tecido mole do pogônio (Pg'). Também se considera o meio da arcada den tária (meio dos dentes, MO). lntraoralmente, a rafe palatina (rafe mediana) te m um papel impo rta nte . Por comparação, as bandas do sulco labial, que normalmente funcionam na linha média, podem ser distorcidas por mu itos fato res e, por tant o, são menos importantes para a determinação da linha média da face.
• Fig. 1-8 Quando se desenham linhas verticais nos limites externos das orelhas (a,h) e os cantos lateral (b,g) e medial (d,e) dos olhos, a face pode ser div idi da em cinco porções idealm ente iguais. Além disso, as linhas verticais que correm a partir da margem medial da íris (c,f) tocam de modo ideal os cantos da boca.
• AN
..---•·MO-
a
Fig. 1-7
6
A face em vista anterior.
Fig. 1-8
b
c d
Proporções transversais.
e f
g
Introdução
• Fig. 1-9 As referências anatômicas mais usadas na face, na região lateral, são as seguintes. Tri: GI:
N': Or':
tríquio (linha do cabelo) glabela (projeção mais anteri or da fronte) tecido mole do násio (o ponto mais profundo da concavidade) referência anatômica do tecido mole da órbita (o ponto mais profundo na curvatura da margem orbital)
AN: Cm: Sn: Lb sup:
ápice do nariz (ponta do nariz) columela subnasal
lábio superior (borda mais anterior do lábio superior St: estômio (ponto de fechamento dos lábios) Lb inf: lábio inferior (borda mais anterior do lábio inferior) B': ponto B de tecido mole (o ponto mais profundo da concavidade da prega labiomentual)
Pg':
tecido mole do pogônio (ponto mais proeminente do tecido mole do mento)
Me':
tecido mole do mentoniano (a parte mais inferior do tecido mole do mento) cervical (transição do contorno submentual para o contorno cervical) pório (abertura do canal auditivo) trago; a borda superior de saída é chamada trágio e é usada para medições específicas
C:
Por: Trg:
• AN Cm
• • Sn
Fig. 1-9
Referências anatômicas mais usadas na face em vista lateral.
7
Introdução
--Tri
½
GI
PP
½ Sn
½ St
½
Me'
Tri
½ GI
Sn St
Figs.
e
½
½
½
½
½
Proporções verticais.
9
A face
Figs. 1-12 e 1-13
10
Medidas das distâncias em vista lateral.
Introdução
Figs.
e
Medidas das distâncias em vista lateral.
11
A face
/'
Sn ..- ç • Cm ª
i
Fig. 1-16 Medidas angulares em vista lateral. Fig. 1-17 Ângulo de Holdaway (H).
12
Introdução
NFr
Pg'
Me• M e' 1
Fig. 1-18 Ângulos do tri ângulo estético segundo Peck e Peck (1970). Trg* =Trágio (ponto na mar gem craniana do trago). Fig. 1-19 Ângulo estético de acor do com Powell e Humphreys (1984).
13
A face
• Fig. 1-20 O or todontista alemão A. M. Schwarz (1936) in troduziu um méto do para avaliar a relação sagital entre as partes superior e in fe ri or da face, o que deno mino u técnica F otost at. Para ta nto, as vistas de per f il e later ais são montadas de modo que a medição dos pontos tr ag o (Trg) e in f ra orb it al (Or') fi quem em uma linha horizontal comum. As linhas ver ticais são desenhadas a part ir da glabela (GI; linha b) e d o po nto in fr aor bi tal (Or'; linha a). O d iagnóstico da posição sagital da maxila é fe ito pela posição do pon to subnasal (Sn) em r elação à linha (b). Se a maxila fo r ant er i or a essa linha, será uma face prognática; se f or poster ior, então, a f ace é retrog nátic a. Observa-se uma f ace mediana qua ndo Sn está na linha (b). O diagnóstico da posição da mandíbula é f eito pela posição do tecido mole do pog ônio (Pg'). A face
é equilibrada quando Pg' está no meio, entre as duas linhas perpendicular es (a) e (b). A f ace retrognática é encontrada quando Pg' se aproxima ou ultrapassa a linha orbital (a). O rosto pro gnáti co ocorre qua ndo Pg' se apr oxima ou ultr apassa a linha (b). Neste método de avaliação, o campo do perf il dos maxilares encontr a-se entr e as linhas verticais (a) e (b). Em nossa modelo, no e ntanto, os dois pontos cr íticos de r eferência para a maxila (Sn) e para a mandíbula (Pg') situam-se bem anteriores à linha da glabela (b). Seria, por conseguinte, identificada como face pr ognática, com ligeira pr otr usão mandibular com base nesta avaliação. Nossa modelo, porém, é sem qualquer dúvida esteticamente impecável.
Fig. 1-20 Avaliação Fotostat, de acordo com Schwarz (1936).
• Fig. 1-21 Pontos de medição comuns sobre o cr ânio e os tecidos moles em vista anterior . SOr : ponto supraor bital ponto or b ital Or: násio N: subnasal Sn: Mx: maxilar (ponto mais pr of un do palpável na r egião molar na transição da maxila par a o osso zigomático) M: Mastóideo
14
mandibul ar (pr ocesso alveolar palpável na região molar) gônio ( ponto do ângulo da mandíbula) ângulo da mandíbula no tecido mole mentonia no (proeminência do mento no ponto mediano) Mer: mento niano à direita (o pont o lateral mais inferio r na borda infer oa nterior da mandíbula, direita) Mel: mentoni ano à esquerda (o ponto lateral mais inferior na bor da infe r oanter ior da mandíbula, esquerda) Me': ponto do mento em tecido mole
Md: Go: Go': Me:
Introdução
SOr
SOr
• •
•
•
Or
Or
• M
M •
Go' •
•
Go
..
• Go'
•
Fig. 1-21
Pontos de medição comuns sobre o crânio e os tecidos moles em vista ante rior.
15
A face
• Fig. 1-22 Pontos de medição comuns sobre o crânio e os tecidos moles em vista lateral. Os listados abaixo e mostrados na figura são apenas uma seleção das referências usadas em cefa lomet ria ort odô nti ca. As medidas mais detalhadas estão listadas nos Capítulos 2 (olhos) e 3 (nariz). GI: GI' N: N': Or: ANS: PNS:
AN: Sn: A:
8:
B':
16
glabela (protrusão da fronte) tec ido mole da glabela násio (po nto localiza do mais ant eri orm ent e na sutura frontonasal) tecido mole do násio (pon to mais pro fun do na raiz nasal) ponto orbital espinha nasal anterior (osso na ponta da maxila) espinha nasal posterior (borda dorsal do osso palatino, aqui, coberto pelo ramo da mandíbula) ápice do nariz (ponta do nariz) subnasal o ponto mais profundo da concavidade no processo alveolar da maxila o ponto mais profundo da concavidade no processo alveolar da mandí bula tecido mole do ponto B (o ponto mais profundo da prega labiomentual)
Pg:
pont o mais ante rior do conto rno do mento da mandíbula Pg': ponto mais anterior no contorno de tecido mole do mento Gn: pont o médio entre o Pg e o Me no conto rno do mento da mandíbula Gn': pont o médio entre o Pg' e o Me' no cont orno de tecido mole do mento Me: o ponto mais caudal localizado no contorno do mento na mandíbula Me': tecido mole mento niano (o ponto mais caudal no tecido mole do contorno do mento) C: cervical (transição do contorno submentual para o contorno cervical) Por: pório (abertura do canal auditivo) Ar: articular (intersecção formada entre o contorno posterior do ramo ascendente e a base externa do crânio) Co: condílio (ponto craniométrico na ponta do côndilo mandibular) S: sela túrcica (centro da cripta óssea, coberta pela escama do osso temporal)
Introdução
GI
s
•
• • GI'
N • •
N'
Co •
Por Or •
• AN
Ar ANS •
PNS •
•
Go • B
•
• B'
Pg
Gn
•
• Pg'
Me•• •
Me'
Fig. 1-22
Pontos de medição comuns sobre o crânio e os tecidos moles em vista lateral.
17
A face em vista anterior
Fig. 1-23
A face em vista anterior.
'\9
A face
_ _ _
....;.: _ _ ,.:.:.:--
-----------------
M. nasal
------.,t.------ _. ;. .; .. _ _
Fig. 1-24
Camada adiposa subcutânea.
·M = músculo
20
M. orbicular do olho
....,_ _ _ _ _ _ _ _
M. abaixador do l bio infenor M. abaixador do angulo da boca
Aface em vista anterior
'-----
:..:.._;__
_ _ _ _
-,.:..:....- -,.;..:.:.:.. _ _
......;.;;.;... _ _
Compartimento adiposo médio da bochecha
_ _ : _ _ Compartimento adiposo medial da bochecha
..:.:....:-,;.;e;. _ _ _ _ _ _
::....::..-...,:;..,;,- _ _ _ _ _
--=-:--;-;---:::ri?'<---------
Compartimento adiposo laterotemporal da bochecha
Compartimento adiposo nasolabial
Compartimento adiposo da bochecha
Com partimento adiposo do mento
= = - - " - - - - - - - - - - Compartimento
adiposo submentual "--------',---------
Fig. 1-25
Compartimento adiposo cervical
Compartimentos da camada adiposa subcutânea.
21
A face
------------
Gálea aponeurótica
·------------
M. occipitofrontal, ventrefrontal
•�------
M. orbiculardoolho, parteorbital Corpoadiposo daglabela
M. orbiculardoolho, partepalpebral -----
M . levantadordolábio superior e da asa do nariz
Compartimentoadiposo laterotemporaldabochecha �ir-:-,----:--
Compartimentoadiposo medial dabochecha Compartimento adiposonasolabial
�----''4:C4C-=---------
Compartimentoadiposo médiodabochecha Compartimentoadiposo dabochecha
Compartimento adiposodomento
ri-----::=....,;,-----r'"--,--------
'-------ee.._;__ _ _ _ _ _ _ _ _
Compartimento adipososubmentual
Fig. 1-26 Metade direita da face mostrando a camada adiposa subcutânea. A metade esquerda com a camada adiposa subcutânea removida.
22
��------------
SOOF (gordu ra suborbicular)
Corpoadiposo bucal (deBicha!) M. levantadordo lábio superior M. levantadordo ânguloda boca M. risório
M. abaixadordoangulo daboca M . ab ai xad or do l áb io inferior M . m e nt ua l
Aface em vista anterior
Gálea aponeurótica
M. occipitofrontal, ventre frontal
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz ---------M. zigomático menor - - - - ; - - - - - = - - � � " " ' - � , M. levantador do lábio superior _ _ ..!.. ..__ --,- -�� �� !!!!� � M. levantador do ângulo da boca
---�-----
SOOF (gordura suborbicular do olho)
Corpo adiposo profundo da bochecha
M. zigomático menor -------:----,--..::;=,,=°"'
M. abaixador do ângulo da boca M. abaixador do lábio inferior M. mentual - - - - - - - - - - - - - - - - - - , - - . . = = = - - - . . . . : . . . - - - - - - - - - Compartimento
adiposo submentual
Fig. 1-27 A metade direita da face mostra a camada adiposa subcutânea removida e a gordu ra da bochecha exposta. A m etade esquerda da face mostra o corpo adiposo subor bicula r do olh o (SOOF) parcialme nte exposto e a gordura da bochecha exposta.
23
A face
Gálea aponeurótica
M. occ1p1tofron1al, ventre frontal
ROOF (gordura retro-orbiculardo olho) - -- -- -
ROOF (gordura retro-orbiculardo olho)
M. levantadordolábio superior eda asa do nariz
M. zigomáticomenor - - - - - ' ; - - - � n i ' � � � M. levantadordo lábio superior M. levantadordo anguloda boca M. zigomático menor
-- ---
!!i
., .
11 ........,
-------=--.:...:....:.;..:_ :a---�,'!-,�-----
Corpoadiposo bucal (de Bichat)
M. abaixadordo lábioinferior
.......,-==----'----------
Compartimento adipososubmentual
Fig. 1-28 A metade direitadafacemostraacamadaadiposasubcutânea removida eagordurada bochecha exposta. A met ade esquerdadafacemostrao m. orbicu lardo olhor emovi doeos corposadipososret ro-or bicul ardo olho (ROOF), subor bicu lar do ol ho (SOOF) ebucalexpostos.
24
Aface em vista anterior
1.2.2
Músculos da face em vista anterior
A relação entre os compartimentos de gordura e os músculos faciais foi o principal tema na seção anterior. Nas figuras seguintes, serão abordados os músculos faciais, começando de novo com as camadas musculares mais superficiais da face. • Fig. 1-29 O lado esquerdo da face mostra os músculos faciais superficiais. O músculo occipitofrontal (ventre frontal visto aqui) é ligado à robusta gálea aponeurótica. Os tratos fibrosos dos músculos abaixadores do supercílio originam-se na região da glabela e unem-se às fibras musculares na região da sobrancelha. Algumas fibras musculares mesclam-se com o músculo orbicular do olho. Na região da glabela, o músculo prócero estende-se para fora e comunica-se com as fibras do músculo occipitofrontal subjacente. O esqueleto cartilaginoso nasal externo é coberto pelos músculos nasal, dilatador anterior nas narinas e compressor menor das narinas. No limite entre os músculos orbiculares do olho e o nariz, os músculos levantadores do lábio superior e da asa do nariz assumem trajeto estreito, porém, mais longo. Na região do lábio inferior, o músculo orbicular da boca é coberto com pletamente pelos músculos abaixadores do ângulo da boca e do lábio inferior. O lábio superior é parcialmente sobreposto pelos músculos levantadores do lábio superior e da asa do nariz, pelo levantador do lábio superior e pelo zigomático menor. No ângulo da boca, o músculo zigomático maior insere-se junto, com o músculo risório, com fibras que, de preferência, estendem-se horizontalmente. Ainda mais posteriormente, algumas extensões do músculo platisma correm por toda a margem da mandíbula. A ponta do mento é dominada pelo músculo mentual. Grandes partes dos músculos inferiores da bochecha e da região temporal ainda são cobertas por fáscia sólida. O quiasma dos músculos faciais nos ângulos da boca chama-se modíolo. É formado pelos músculos orbicular da boca, bucinador, levantador do ângulo da boca, abaixador do ângulo da boca, zigomático maior, risório e platisma. • Fig. 1-30 Assim que o músculo platisma, o músculo risório e a fáscia na região profunda da bochecha são removidos na parte direita da face, a glândula parótida, o dueto parotídeo, o músculo masseter e o corpo adiposo bucal (de Bichat) ficam expostos.
partes do músculo corrugador do supercílio. Embora a maioria das partes desse músculo façam trajeto abaixo do ventre frontal do músculo occipitofrontal, suas fibras devem, por fim, penetrar nesse músculo. A remoção completa do músculo orbicular do olho expõe o septo orbital. Em sua margem caudal, o forame infraorbital torna-se visível, assim que o músculo levantador do lábio superior é elevado. Isso também permite que o músculo levantador do ângulo da boca seja completamente vislvel. A remoção do músculo abaixador do lábio inferior expõe a porção do músculo orbicular da boca no lábio inferior. A fáscia que envolve a glândula parótida também foi removida. • Fig. 1-33 Quando a fáscia temporal é retirada (metade esquerda da face), o músculo temporal maior fica exposto. Além disso, o processo temporal do corpo adiposo bucal fica visível. As partes do músculo orbicular da boca na região do mento fazem trajeto sob os músculos abaixadores do lábio inferior e acima do músculo mentual. • Fig. 1-34 O músculo corrugador do supercílio corre abaixo do ventre frontal do músculo occipitofrontal. No entanto, suas fibras finalmente penetram no ventre frontal para se inserirem no tecido conjuntivo subcutâneo. As porções do músculo prócero que fazem trajeto acima do ventre frontal foram deixadas visíveis na parte esquerda da face. Também na metade esquerda da face, removeu-se a fáscia do músculo masseter. O dueto parotídeo perfura o corpo adiposo bucal e o músculo bucinador perto da margem anterior do músculo masseter. O músculo nasal, parte dorsal, foi removido na metade esquerda da face de modo a expor a cartilagem lateral superior do nariz. • Fig. 1-35 Na metade direita da face, estão preservadas partes do músculo prócero, que faz trajeto acima do músculo corrugador do supercílio. Todos os músculos se que irradiam para a região perioral, como o levantador do ângulo da boca (que ainda está visível na parte direita da face), têm conexões com as fibras do músculo orbicular da boca.
• Fig. 1-31 Após a remoção da porção periférica do músculo orbicular do olho na metade esquerda da face, a inserção do músculo levantador do lábio superior na maxila passa a ser visível. Além disso, na metade esquerda da face, os músculos zigomáticos menor e maior e o abaixador do ângu lo da boca são removidos. Como resultado, o curso do dueto parotídeo, que passa sobre o músculo masseter, pode ser rastreado. Ainda, algumas partes da mandíbula ficam visíveis.
• Fig. 1-36 Os músculos orbicular da boca e bucinador formam uma unidade funcional que envolve a cavidade oral. Também correndo em volta da cavidade oral em um padrão circular, as fibras do músculo orbicular da boca irradiam-se para o músculo bucinador.
• Fig. 1-32 Na metade esquerda da face, o músculo abaixador do supercílio foi removido para expor algumas
• Fig. 1-38 A metade direita da face é mostrada com o músculo bucinador e a gengiva no lugar.
• Fig. 1-37 O vestíbulo da boca é formado pelo músculo bucinador na maxila e na mandíbula.
25
A f ace
-----------
----,i----',-------
'':-'----=!;.._ _ _ _ _ b = - - -- - = -= - - - -,, : : ; â= i - ; -i ' - - - -- -
Gálea aponeurótica
M. occipitofrontal, ntal ventre f ro
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz M. nasal
M. levantador do lábio superior =c::.!:!/:P-','L,,"--:;;:"'-:::-----,--- M. zigomático menor
r - - - - = " " '
= - : ' : ' - - - - - -
>.#'5"'-c:::--7.'-=--:-::-:------- M. zigomático maior ,= '-""°
"-------==
'--'------
-.ã5-.,.,-'-------L-----=. _ _ _ _ _ _ _ _ , "'--'-,--
--------
-"--------'----------
M. levantador do angulo da boca M. orbicular da boca
M. platisma M. abaixador do ângulo da boca M. abaixador do lábio infer ior M. mentual
M. platisma
Fig. 1-29
26
Metade esquerda da f ace com os músculos da expr essào facial expostos.
Aface em vista anterior
Gálea aponeurótica
M. occipitofrontal, ventre frontal
M. abaixador do supercílio M. orbicular do olho
Mm. levantadores do lábio superior e da asa do nariz
-------
Corpo adiposo bucal (de Bichat)
M. levantador do lábio superior M. levantador do ángulo da boca M. z1gomático menor ------:--c,:--'-:---;:-';..--"'if\>:1. ,,,,.,, _ _ _ _ _ ,
M. orbicular da boca M. abaixador do angulo da boca M. abaixador do lábio inferior
Fig. 1-30 Metade direita da face com os músculos da expressão facial expostos. Metade esquerda da face com os músculos risório e platisma removidos. *M = músculo; Mm = músculos.
27
Aface
Gálea aponeurótica
M. occipitofrontal, ventre frontal
M. abaixador - - - - - - - - - - � � � � do supercílio M. orbicular do olho - - - , . - - - - - - , , . , - .
Mm. levantadores do lábio - - - - - ' - - - + - � superior e da asa do nariz
�-- --
Osso zigomático, arco zigomático
-r--...,..;,-------
Corpo adiposo bucal (de Bichat)
M. levantador do --=-;------;;�-'--;;;:--"'��. . l i i lábio superior levantador do -----�-...:.....,y:::'-,,--/!4-, ângulo da boca zigomático maior _ _ _ _ _ _ _ orbicular da boca _ _ _ _ _ _
_ _, _ ___ , .;._ _ _ _ _
�
M. abaixador do - - - - - - - - - - - - - - - - - + - ; . . - ' ' ângulo da boca M. abaixador do _ _ _ _ _ _ _ ___,,.__ _ _ _ é=--�--"-lábio inferior
Fig. 1-31 Metade direita da face com os músculos risório e platisma removidos. Metade esquerda da face com remoção dos músculos zigomáticos menor e maior, da parte periférica do músculo orbicular do olho e o músculo abaixador do ângulo da boca.
28
Aface em vista anterior
Gálea - - - - - - - - - - - aponeurótica
M. occipitofrontal, - - - - - - - - , - ' - - - - ventre f rontal
M. temporal - - - - - -
corrugador do superdlio
>---,-,-------
1 /
Mm. levantadores do lábio - - - - - - ' superior e da asa do nariz
----
Septo orbital Osso zigomático, arco zigomãtico
M. levantador do - - - - - ' - - - ' - - - - - - - - - - : ! ! ; " " ' " lábio superior M. levantador - - - - - ' : - ' - - - ' - - - = - + - ? . i · do ângulo da boca orbicular da boca - - - - - - - = - - - . . . : . ! . . . , - . ; : c - - 4 ! . I , , ,. ;:;a.__;.:_ _4..:.,....:.._ _ _ _ _ _
abaixador - - - - - - - - - . ! : , - - - ! . do lábio infenor
Corpo adiposo bucal (de Bichat)
-
Fig. 1-32 Metade esquerda da f ace com os músculos levantador do lábio superior, abaixador do lábio inf erior e orbicular do olho removidos; a glândula parótida fica exposta.
29
A face
Gálea - - - - - - - - - - - aponeuróttca
M. ocdpitofrontal, - - - - - - - - - - - ventre frontal
-'-- --Mm. levantadores do lábio - - - - - - - - ' superior e da asa do nariz
---------------
M levantador do _ _ ,: __ _ _ _ lábio superior Glândula pa ró tid a - - - - - - -
-'--"c.....--
; . .: : .. - -' '- - -- - "- - -- - -
M. orbicular da boca - - - - - - - , , - - . , . - - - - : , - ; - ,
---------i--...:...:..--::,
Fig. 1-33 Met ade esquerda da face com as fáscias superficia is do músculo temp oral e a glândula parótida removidas.
30
Osso zigomãtico, arco z1gomático Forame infraorbital
. • 4
M. levantador do - - - - - - - ' - , - H ' - - - + - ' " ângulo da boca
M.abaixadordo lábio 1nfenor
Corpo adiposo bucal (de Bichat)
Corpo adiposo bucal (de Bichat)
A face em vista anterior
Gálea - - - - - - - - - - - aponeurótica
M. occip1tofrontal, _ _ _ _ _ _ _ ventre frontal
_ : _ _ _ _
_
M. temporal M. M.
temporal
prócero M. corrugador do supercílio
Septo orbital Osso zigomàtico, arco zigomático M. nasal
Corpo adiposo bucal (de Bichat) Osso nasal Cartilagem lateral superior
Maxila Forame infraorbital levantador do ângulo da boca M. orbicular da boca
bucinador Dueto parotldeo Corpo adiposo bucal (de Bichat) masseter
Forame mentual Mandíbula M. mentuat
Fig. 1-34 O músculo abaixador do lábio inferior também está removido agora, na metade direita da face. Metade esquerda da face com remoção da gálea aponeurótica do músculo occipitofrontal {epicrânio), músculo levantador do ângulo da boca, músculo nasal e fáscia do músculo masseter.
31
Aface
Osso frontal
------------
M. temporal - - - - - ; . - -
__J
M. c o r r u g a d o r - - - - - ' - - - - - � dosupercilio
----��-----
M. corrugador dosu percíllo
M. prócero �
\.. l - - - - , - - - - : : : : - - - - - = , = - c " " ' ' t n ê ' I -----
Osso z,gomá tico. - - - - � arcoz,gomático � � - - - . . : : : : : : : � : : : : : . . _ _ _ _ _ _ _ _
M. levantadordo - - - - - - : - - - - : - ã - c - - , - ângulo daboca M. masseter
M.orbiculardaboca
Cart ilagem lateralsuperior
c.;..:
.·:-:,i;-------,------
Corpoadiposobucal (de Bichat)
--------
Ramo da mandíbula
Foramem entual
Fig. 1-35 O músculo occipitofrontal também está removido agora do lado direito da face. Metade esquerda da face com os músculos masseter e prócero removidos.
32
Corpo adiposobucal (de Bichat)
Aface em vista anterior
------------
Osso frontal
Septo orbrtal Corpo adiposo bucal (de Bichat) Osso z1gomáttco. arco z1gomático Forame infraorbital Maxila Osso temporal, processo masto1de Dueto parotldeo Corpo adiposo bucal (de Bichat)
Maxila, processo frontal Osso nasal Cartilagem lateral superior
Cartilage m alar. ramo medial Dueto parotldeo M. bucinador Ramo da mandíbula M. orbicular da boca
Forame mentual
Corpo (da mandíbula)
M. mentual
Fig. 1-36 Todos os músculos do nariz e também os músculos masseter e lev ant ado r do ângu lo da boca estão removidos. O corpo adiposo bucal também f oi rem ovido .
33
A face
O sso fro ntal - - - - - - - - - - -
Osso parietal - - - - -
Esfenoide. asa maior Septo orbital Osso temporal Osso z1gomático, arco z1gomático Forame infraorbital Maxila Osso temporal, processo mastoide
Forame supraorbital Maxila. processo frontal Osso nasal Carulagem lateral supenor
Cartilagem alar, ramo medial Dueto parotídeo M bucinador
M. orbicular da boca
Ramo da mandíbula Dentes
Forame mentual
M. mentual
Fig. 1-37 Meta de direi ta da face com os músculos orbi cula r e bucinador mantidos. Metade esquerda da face com o músculo orbicular da boca removido, gengiva mantida e o músculo mentual mantido em ambos os lados.
34
Vestíbulo da boca Corpo (da mandíbula)
A face em vista anterior
Osso frontal - - - - - - - - - - - - - - -
Osso lacrimal - - -
,--------
Maxila, processo frontal
Osso etmoide, - - lâmina orbital Osso frontal, parte orbital - - - Osso parietal Esfenoide Osso temporal
Fissura orbital superior
-----
Esfenoide, asa maior, - - - - - - - - - . : o i face orbital
Osso zigomático, - - - - - arco zigomático ----'--------'-
-----,e,;=--.
Osso temporal, -------=---..., processo mastoide
' - -
- ---'- - - - -
Fissura orbital inferior
Etmoide, lâmina perpendicular
Dentes - - - - - - - - - - = " - - _ / Corpo (da mandíbula) - - - - - - - - - = - - - - - - -
Fig. 1-38
/
Metade direita da face com o músculo bucinador e a gengiva mantidos.
35
A face
M. corr ugador - - - - - : - - - ' - - - - - - do supercílio orbicular do olho. - - - - - . - ' - - - - - - : : - = - - " = · = = . . . , - , parte orbital orbicular do olho, par te palpebral M. orbicular do olho. - - - - - - - : - ' - + - - - - - - " ' - , , . . . a : , : _ , par te lacrimal levantador do - - - - - ' ' ; - ' ; ' ; : , - - - - - - - - - = lábio superior
--'
=
=- --
- '""'--:- -¼--!-- - _ .:;_ - - Mm. levantadores do lábio superior e da asa do nariz
-----
M. nasal, - - - - - - - - - - - = < - - parte transversal
,-------.,,-------. _ _ _ _ _ _ _ _
M. abaixador do - - - - - . - - - - - i - " : - - - = : - ' w - ' 7 - - - - : : septo nasal M. masseter - - - - - - - - = - - - - . . ; -
-'-----"'T------,-----..-.-.---------
- - - - - = - - - - - - - - - .;:..----:,-=----"----------
Fig. 1-39 Ár e as de ins erção muscular no cr ânio, vista anter i or.
36
M. zigomático maior
:;...., M. levantador do ãngulo da boca M. masseter
M. bucinador M. abaixador do lábio inf erior M. abaixador do ângulo da boca M. platisma
Aface em vista anterior
• Fig. 1-39 Áreas de inserção muscular no crânio, vista anterior. Alguns músculos deixam elevações e superfícies ásperas sobre o osso {p. ex., tuberosidade massetérica), enquanto outros criam concavidades {p. ex., fossa temporal).
• Fig. A metade esquerda da face foi feita em transparência, de modo a mostrar as superfícies palpáveis (coloridas de vermelho) do osso do crânio. Na metade direita da face, o crânio é mostrado descoberto, com suas regiões palpáveis marcadas.
----.,,------
Osso frontal
------
Forame supraorbital
------
Fig.
Osso zigomático, arco zigomático
Superfícies ósseas palpáveis (vermelho) na face.
31
A face
1.2.3
Irrigação vascular e inervação da face em vista anterior
Até este ponto, a g ordura e os músculos faciais foram removidos camada por camada, até o crânio ficar exposto. Nas figuras seguintes, será apresentado o trajeto de vasos e nervos em sua relação com os músculos, novamente camada por camada, mas agora até que a superfície facial seja alcançada. • Fig. 1-41 A artéria carótida externa faz trajeto anterior à orelha e transforma-se na artéria temporal superficial. Dá origem aos ramos parie tal e anterior. A partir da artéria carótida externa, também emergem vários vasos que entram nas regiões maxilar e facial. A maioria deles não é visível nesta vista anterior. A artéria facial emerge da artéria carótida externa e dá a volta em torno do ramo da mandíbula e lateralmente na boca. Aqui, as artérias labiais inferior e superior se ramificam. Em seu curso lateral ao nariz, a artéria facial chama-se angular. No ângulo medial do olho, mescla-se à artéria dorsal do nariz; esse é um ramo da artéria supratroclear que emergiu da artéria oftálmica (assim, da artéria carótida interna). A artéria supratroclear faz trajeto mais para cima, na direção da região mediana da fronte. A área da fronte acima dos olhos é irrigada pela artéria supraorbital, que passa através do forame supraorbital. A região infraorbital é irrigada pela artéria infraorbital, que emerge do forame infraorbital. A artéria mentu al, que se ramifica a p art ir da artér ia alveolar inferior e passa através do forame mentual, irriga a região do mento e do lábio superior. • Fig. 1-42 A região da fronte tem organização altamente variável de veias confluentes que, na região anterior, levam principalmente à veia supratroclear (também conhecida aqui como veia fr ont al) . Essa veia faz tra jeto medial às órbita s e desce no terço médio da face na direção da borda lateral da mandíbula e, por fim, esvazia-se na veia jugular inter na. Em seu curso, seu nome muda várias vezes. Na região da fronte , em geral, ela é chamada de veia frontal. Na região glabelar, conecta-se à veia supraorbital. Medial às órbitas, conecta-se à veia oftálmica superior e, assim, à drenagem venosa da órbita e ao seio cavernoso. Na região da parte óssea do nariz, os arcos venosos palpebrais superior e inferior (arcos arteriosos palpebrais venoso superior e inferior) entram na veia, passando a se chamar veia angular. Em seu curso lateral para baixo, até o nariz, a veia angular coleta sangue de pequenas veias do nariz e das bochechas. Também forma anastomose com a veia infraorbital, que passa pelo forame infraorbital. Além disso, ocorre influxo venoso através da veia facial profunda, desde a região lateral até o olho. Na região da bochecha, é denominada veia facial. Aqui, ela coleta o afluxo das veias labiais superior e inferior. Depois de se conectar com as veias da região do mente, ela finalmente faz trajeto pela borda da mandíbula e no mente, drena na veia jugular interna.
38
Os vasos que se situam na região parietal fazem a coleta na veia superficial, que, por sua vez, passa para a veia jugular externa. • Fig. 1-43 A face é inervada pelo nervo trigêmeo (principalmente sensitivo, mas com inervação motora para os músculos da mastigação) e pelo nervo facial (motor). Além disso, o nervo auricular magno (espinal) inclui certa inervação sensitiva da face. O nervo trigêmeo, quinto par de nervos cranianos (V), tem três ramos: nervo oftálmico (V 1), nervo maxilar (V 2 ) e nervo mandibular (V3 ). O nervo oftálmico é dividido em nervo frontal, nervo lacrimal e nervo nasociliar. O nervo frontal faz trajeto na órbita e superior ao globo ocular, onde se divide em nervo supraorbital e nervo supratroclear. O ramo lateral mais forte do nervo supraorbital sai na região facial através do fora me supra orbit al na incisura supraorb ital. Inerva a pele da fron te até o vértice. Também atinge a conjuntiva da pálpebra superior e a mucosa do seio frontal. O ramo medial do nervo supraorbital sai da órbita mediaimente, na incisura frontal, e se distribui sobre a região da fronte. O nervo supratroclear também é um ramo do nervo frontal. Emerge do ângulo medial do olho, atinge a pele e a conjuntiva e se estende para a pele do nariz. O ângulo externo do olho é inervado pelo nervo lacrimal. Esse nervo ramifica-se a partir do nervo oftálmico dentro da órbita, e antes de sair dela inerva a glândula lacrimal. O ramo nasal externo passa através dos seios etmoidais e forma os ramos terminais do nervo etmoidal anterior, que emerge do nervo nasociliar, ele próprio, um ramo do nervo oftálmico. O nervo infraorbital sai através do forame infraorbital. É o ramo terminal mais forte do nervo maxilar (V 2 ). O nervo zigomático, outro ramo do nervo maxilar, corre lateralmente na órbita antes de passar através dos canais individuais no osso da região zigomática para a superfície. O ramo zigomaticotemporal inerva a pele da têmpora e da fronte. O nervo zigomaticofacial sai através do forame zigomaticofacial (às vezes, o for ame pode te r várias aberturas) e inerva a pele da região e o ângulo lateral do olho. O nervo auriculotemporal surge do nervo mandibular e corre em direção lateral, intimament e abaixo do forame oval. Ainda mediaimente a partir do ramo mandibular, continua em direção dorsal antes de penetrar na glândula parótida para
A f ace em vista anterior
,,.. __ _ _ _ _ _
Ramo parietal (a. temporal superficial) Ramo frontal (a. temporal superficial)
A. temporal superficial _ __::.,._....:.._-1 A. angular _....!:__....:.. _ _'._-----. --l: "":""-";;.:;:
Ramo labial superior Ramo labial inferior - - - - - - - - ; f : " - - i i Ramo da mandíbula
= , " r -
A. submentual - - - - - - - - - i
Fig.
=
:... , " F '-,í.;;í,,c;;;.,..ti..,;..,ç t
1---------
A. carótida comum
Irrigação da face.
39
A face
atingir a pele atrás do processo condilar e da orelha. Desse ponto, estende-se sobre a pele da têmpora. O nervo maxilar também tem ramos para todos os dentes superiores. Os dentes inferiores são alcançados por ramos do nervo alveolar inferior, que é o ramo terminal do nervo mandibular (V 3 ). O nervo mandibular penetra na mandíbula através do forame mandibular e, a seguir, passa ao longo do canal da mandíbula como nervo alveolar inferior. No forame mentual, o nervo mandibular torna-se o nervo mentual, que fornece inervação sensitiva para a pele do mente e do lábio inferior. Os músculos da expressão facial são inervados pelo nervo facial (VII par). Esse nervo passa através do forame estilomastóideo e distribui-se sobre toda a face. Os ramos temporais correm para a região temporal e, dali, para os músculos da expressão facial da fronte, da têmpora e das pálpebras. Os ramos zigomáticos inervam os músculos da região do zigomático e da pálpebra inferior. Os ramos bucais continuam nos músculos da bochecha, até os músculos periorais e até as narinas. Os ramos mandibulares marginais inervam a região do mente e os ramos cervicais estendem-se até o músculo platisma. • Fig. 1-44 da face.
Sobreposição de todas as artérias, veias e nervos
• Fig. 1-45 Os vasos e nervos ficam próximos em muitas áreas, quando passam através de canais ou forames nos ossos. Na metade direita da face, são mostradas as artérias e as veias profundas da face, assim como seus pontos de entrada. O septo orbital é perfurado para dar passagem a um ou mais ramos da artéria supratroclear. A artéria palpebral medial passa através do septo orbital em sua margem superior. Todas estas artérias surgem da artéria oftálmica, que se ramifica a partir da artéria carótida interna. As veias mesclam-se com a veia oftálmica superior depois de passar pelo septo orbital. A artéria e a veia supraorbitais passam através do forame supraorbital. Em geral, esse forame é completamente circundado por osso, mas, em alguns indivíduos, pode ocorrer como incisura supraorbital, similar à situação mais medial, em que a artéria e a veia da incisura frontal (supratroclear) no septo orbital. Mais mediaimente, encontram-se ramos da artéria dorsal do nariz e os vasos da artéria oftálmica superior suprem o arco palpebral superior. Esses vasos drenam na veia oftálmica superior. Da artéria oftálmica inferior surgem ramos das artérias palpebrais mediais e do arco palpebral inferior. O dorso do nariz também é irrigado a partir desse ponto. As veias assumem
40
trajeto correspondente. A artéria e a veia infraorbitais passam através do forame infraorbital para suprir a região da pálpebra inferior, a bochecha e o lábio superior. Também há várias anastomoses com a artéria e veia angulares. O fora me zigomaticofacial permite a passagem dos vasos zigomaticofaciais. Os ramos mentuais da artéria e do nervo alveolar inferior emergem do canal alveolar inferior através do forame mentual. Ainda, o ramo mentual da veia alveolar inferior entra no canal da mandíbula nesse ponto. Na margem caudal da mandíbula, a artéria e veia faciais são cortadas. Na borda caudal do arco zigomático, pode ser vista a artéria facial transversa. Na fossa temporal, a artéria e veia temporais superficiais são cortadas. São mostrados os pontos de entrada e os trajetos dos nervos próximos do osso na metade esquerda da face. O nervo supraorbital, que sai do primeiro ramo do nervo trigêmeo (nervo oftálmico, V 1 ), passa através do forame supraorbital e fornece a inervação sensitiva da região supraorbital. Dentro da órbita, o nervo supratroclear ramifica-se e, depois de passar pelos forames no septo orbital, divide-se em ramos medial, lateral e palpebral. O nervo infraorbital, que sai do segundo ramo do nervo trigémeo (nervo maxilar, V2), passa pelo canal infraorbital e sai pelo forame infraorbital. Fornece a inervação sensitiva para a pálpebra inferior, a bochecha, para parte do nariz e para o lábio superior. Assim, a pálpebra inferior é abordada de duas maneiras: o ramo palpebral é um ramo do nervo infratroclear (do nervo oftálmico) e os ramos palpebrais inferiores emergem do nervo infraorbital (nervo maxilar). O nervo zigomaticofacial sai do mesmo forame e também contribui para a inervação sensitiva. O nervo mentual sai do canal da mandíbula através do forame mentual. Proporciona a inervação sensitiva para a região do mento, para o mente e o lábio inferior. Deve-se prestar atenção especial a seu trajeto intramandibular no canal da mandíbula (como ao do nervo alveolar inferior) ao realizar extrações complicadas dos dentes do siso. Ainda, o ramo mandibular desse nervo deve ser protegido durante as osteotomias da mandíbula, em especial para evitar deterioração ou perda da inervação sensitiva na área do lábio inferior. O músculo bucinador recebe a inervação motora dos ramos do nervo facial (VII par). O nervo bucal, que emerge do nervo mandibular, o terceiro ramo do nervo trigémeo (V 3), penetra no músculo bucinador para fornecer a inervação sensitiva da mucosa da boca.
A face em vista anterior
V. temporal superf 1Cial Vv. palpebraisinferiores
Ramo mentual da _ _ _ _ _ _ v. alveolarinf erior
v.
__ _ _: 7 º
submentual - - - - - - - -
'Y
1,
----
Fig. 1-42
v. jugularexterna
Dr enagem venosa da face.
41
A face
N. sup raorbital, - - - - - - - - - - � , ram olateral(V 1 )
"-
Ramo medialdo - - - - - - - , - - - - ' - - - ' - - - - - - - - n. supraorbi1al(V 1 )
N. infratroclear
Ramonasal anterior
Foramernfraorb1tal Ramopalpebral - - - - - ' = - - - - ' - - - - - - - ' infenor(V2)
N. infraorbita1 CV2>
Ramom andibular - - - - - - - - ' = - - - - . . : . marginal(VII)
Foramementual Ramo cervical - - - - - - - - - - - . ; ( VII)
Fig. 1-43
42
Ner vos da face.
Aface em vista anterior
Fig. 1-44
Sobreposição de todas as artérias, veias e nervos da face.
43
A face
Ramo parietal (v. temporal superficial)
N. supratroclear (V1) A. ev. supraorbita1s - - - - + '
/ /,,--------.a.--"-'-....,...---,--------------
r
-.:.,,.;i�. . : . . . . - - = = -� -.llP
,...,_ "" �
N. supraorbital, ramo lateral 011 )
' - - - - - - ' - - - - - -
#
Ramo medial do n. supraorbital 01
-,:;
Ramo nasal anterior(V -----
...._ _ _ _
__,_ _ _ _ _ _
Ramos temporais (VII)
Ramo palpebralinferior
A. mentual, ramo mentual - - - - - - - - - � da v. alveolarinferior
Fig. 1-45 Artérias e veias profundas (metade direita da face) e nervos profundos (metade esquerda da face).
44
A face
• Fig. Os ramos parietais da veia temporal superficial drenam as camadas epifasciais mais superficiais da região da fr on te e parietal. Aqui, podem ser encontradas as anastomoses na veia supratroclear. A artéria temporal superficial também assume seu trajet o. Na regiã o do âng ulo medial, a veia angul ar conecta-se à veia supratroclear. Dessa forma, fica estabelecida uma conexão com a veia oftálmica superior, que drena no seio cavernoso. Uma possível variante é a entrada infratro clear (veia infratroclear, que também é conhecida como veia nasofrontal). A veia dorsal do nariz coleta o sangue da região do dorso do nariz e drena na veia angular. A veia angu lar é acom panhada de pert o pela artéri a angular, que faz trajet o em direção um pouco mais medial. Quando o músculo levantador do lábio superior é atingido, a veia angular cruza sobre o músculo, enquanto a artéria angular cruza por baixo dele. O sangue da re gião do lábio supe rior é colet ado pela veia labial superior, que se conecta com a veia facial. O músculo levantador do lábio superior cobre o forame infraorbital. Alguns ramos da veia ang ular conectam-se com ramos da veia infraorbital. que, então, entra no forame infraorbital. Dessa maneira, é estabelecida uma conexão com o plexo venoso pterigóideo. O sangue da região do lábio superior flui para a veia facial através da veia do lábio inferior. A irrigação do lábio superior é mantida pela artéria labial superior, enquanto o lábio inferior recebe o sangue arterial da artéria labial inferior. Ambas vêm da artéria facial. O músculo abaixador do ângulo da boca cobre a região lateral inferior do mento. Recebe a inervação motora do ramo mandibular marginal do nervo facia l. Há também ramificações nervosas sensitivas dos ramos mentuais do nervo mentual, provenientes do nervo alveolar inferior.
46
• Fig. 1-50 Outras anastomoses entre os ramos anterio res da veia temporal superior e da veia supratroclear são encontradas na região da fronte. A artéria e veia angulares correm em uma longa dobra entre os músculos levantador do lábio superior e da asa do nariz e o músculo orbicu lar do olho. Elas são p arcialm ente cobertas pela borda medial do músculo orbicular do olho. A veia facial cruza por baixo do músculo levantador do lábio superior, e a artéria facial passa por cima dele. A mbos os vasos cruzam por baixo d o músculo zigomático menor, embora alguns ramos específicos da artéria possam cruzar o músculo. Essa região tende a apresentar variabilidade considerável. Os vasos sanguíneos cruzam abaixo do músculo zigomático maior. No compartimento muscular entre o músculo masseter e o abaixad or do ângu lo da boca, a artéria e veia faciais atin gem a margem caudal da man díbul a e fazem trajeto ao redor dela. glândula parótida cobre o músculo masseter • Fig. em grande extensão. A glândula propriamente dita é coberta pelo músculo risório e, parcia lmente, pelo músculo platisma. Os ramos de todas as artéria s, veias e nervos penetr am nessas finas camadas musculares. • Fig. 1-52 Uma camada delgada de gor dur a subcutânea de espessura variável cobre a fáscia e os músculos da face. Os vasos sanguíneos brilham através dela em regiões diferentes. Essa camada de gordura é penetrada por artérias e veias menores e pelas terminações nervosas, que atingem, por fim, a pele.
Aface em vista anterior
N. supratroclear (V 1)
�-----------
Ramo medialdo n.supraorbital(V
V. supratroclear- - - - - - - - - - �
N. supraorbital, ramo lateral011)
A a f . e w . ' temporaisprofundas
N. temporal profundo 013 ) M.corrugadordosupercílio N. infratroclear01 -------'---'4------='--,----=-------'---
7-
'-----------
\� - - - - - - - - - - - - - - - - - - = - - - - - - -
·.•.-;__�-�-.':-::���lr"'rif-----;------
A. ev.labiaissuperiores, a. ev. labiaisinferiores M. masseter - - - - - - - �
A. mentual,ramomentual - - - - - - - - - - dav. alveolar inferior A. e v. subm entuais - - - - - - - - - . ; . _ �
'-''-------'---'------,-'-------"---.<---------
Ramo nasalanterior01 Ramo palpebral inferior(V 2 ) Ramos temporais(VII) N. zigomaticofacial012 ) N. infraorbital 011 ) Músculodilatadorna narina. anterior N. facial(VII) Músculocompressor menor das narinas
M.abaixadordo septonasal Ramo mandibular marginal(VII) N. mentual01 3 ) M.orbicularda boca M. mentual
Fig. 1-46 Artérias e veias profundas (metade direita da face) e nervos profundos (metade esquerda da face).
47
A face
M.occip1tofrontal, - - - - - - - - - - " s ' ventrefrontal
! . f - + - - - r ' · . , , . . < - 4 . - + - - - - - - - - Ramo medial do n. supraorb1tal(V 1) . - 4 h ' - - - - , ! - - - - - - - -
N. supraorb1tal, ramo lateral (V 1) M. corrugador do supercllio N infratroclear(V 1)
�- -- -- ;� "' -- -- -- -' -- -- '- -
'- -- --- '- -- -"'---------,-:.----Partealardo músculo nasal _ _ _ _ _ _ _ M. abaixadordo - - ' . - - - - - r septo nasal
.:._ _ _ c---'-
_
--"-----.-: --� ; - � ,
A.
e
.:.__,,___
v. labiais inferiores - - - - - - - - = - = - . - . : : � m F ' r r . 1 - '
A. mentual. ramomentual - - - - - - - - - = = - = - - - da v. alveolari nferior
Fig. 1-47 Artérias e veias (metade direita da face) e nervos (metade esquerda da face) em relação aos músculos.
48
Ramos temporais MI) N. z,gomaticofacial (V N 1nfraorb1tal (V2 )
N. facial (VII)
.,., ' - - - , • - - - - - - , - - - � + - ---::=-- - - - -
Músculodilatador na nanna, anterior
n , - - - ; . . - ¼ - - - ' ' - - - - - - -
Músculo compressor menor das narinas
M. orbicularda boca - - - - - . . . . : . . . - - - - - ' ; . , . - - - ' - - , - � �
M. masseter. _ _ _ _ _ _ parteprofunda
Ramo nasal anterior (V1)
-----" - ,- : ; ;r - � - - - - - -
- ='-----------'----'---------
N bucal (V M. b uàn ador Ramo mandibular marginal (VII) Mandíbula
A f ace em vista anterior
v'7iF.;;;.-------
Ramo medialdo n. supraorbital
M.occipitofrontal, - - - - - : : . . : . . . . . - - ? � - , ventref rontal
N. supraorbital, ramo lateral M. temporal corrugadordosuperdlio prócero N. infratroclear(V1) orbiculardo olho
A. e v. temporais superf iciais
�
g � ' f . - - - - = - - - -
Ramo palpebralinferior
A. e v. zigomat1Cofaaais - - - - � N. zigomaticofacial (V2 ) N. inf raorbital('/2 )
A. angular - - ' : ' - - - - - ; . ; - - ' . ; ç - - - - - - - : � m ; / F : ; : : : f ' r
, ; · ' - - - - . . , e - - - N. f acial( VII)
V. angular - - . ; . , . . . - - - - - , - + . , = - - - : , : . ;
,---,:---;,:-�+----i'--_ ..:; _ _ _
Ramo nasal externo( V1)
-+-----
- - = - - . : , :
M. orbicularda boca
:-------
M. bucinador
; ; . . . . � , - . _ _ ; ' - - - - - - - M. levantador do angulo da boca ..a <-;. _ _ _ _ _ _ _
N. bucal (V3)
: : . . . . . : - , : . : . ' - - - , : . . - - - - - - - Ramo mandibular marginal ( VII) -.,a..:.:--=----:�' - - -- :;� -
- -
-
- -
-
-
-
Ramos mentuais(V.J
M. abaixador do - - - - - - - - - - ' - - - - - - - ' lábio inf erior
Fig. 1-48 Ar tér ias e veias (metade dir eita da f ace) e nervos (metade esquerda da f ace) em relação aos músculos.
49
A face
M o cc ip it of ro nt al . - - - - - - + - - ventre frontal
- -,----------
Ramo medial do n. supraorb1tal
'-f+\í---------
N. supraorbital, ramo lateral M abaixador do supera1ío M. prócero N. 1nfratroclear
M. orbicular do olho Ramo palpebral inferior -----t-l'i--,-------'---:-'----------
M. masseter, - - - - - - - - - = - - - , , i - , , , . = . parte superficial Ramo labial superior - - - - - - - H -
' - - - - : - . - . , , ¼ - - - +- - - - -
Dueto parotldeo
------:,-:.=--:...._ _ _ _ _ _ _ _
\\cio '.;:,,.,•
M. abaixador do angulo - - - - - - - - - - da boca
Fig. 1-49 Arté rias e veias (met ade dir eita da face) e nervos (met ade esquerda da face) em relação aos músculos.
50
N fae1al (VII) M. levantador do l b10 su perio r
_ _ _ _ _ _
... .;: ., :- -- -' -T it í :; M. abaixador do _ _ _ _ _ _ _ lábio infenor A. e v. submentuais -------------=:...:""'11-.;'i
Ramo nasal externo
------+-------
-------
H r . ¾ H '
N. z1gomaticofac1al
M bucinador M. levantador do angulo da boca N. bucal 0/3) Ram o ma nd ibu lar marginal (VII)
A f ace em vista anterior
Gálea - - - - - - - - - - = = aponeurótica
: f J : f , i : : ' ! ' # d ntal - - - - - - - - : - - : : = , ; . # Ramo f ro (a. tempor al superficial)
!!:---------
!,--,! --------
Ramo medial do n. supraorbital N. supraor bital, ramo later al
Ramo fr ontal - - - - - -
(v. te m p o ra l su perficial) A. e v. temporais _ _ _ _._ _ __,... super ficiais
e,:....---'--------,,--. S r * - - - ; . - - - - ..::..... + --,--
Ramo labial super ior
•""'="'="'
M. abaixador do - - - - - - - - - - ' . l r r . i - L " E lábio inf erior M.aba adordo - - - - - - - ângulo da boca
- - - -
,;;-- ; -- - - - -
'--'"--------
Mm. levantadores do lábio superior e da asa do nanz M. levantador do lábio super ior M. zigomático menor M. levantador do ângulo da boca M. zigomático maior
Ramo mandibular marginal (VII)
, . , . . . _ " " ' 4 : ! ! ! , ; ,
Fig. 1-50 Artérias e veias (metade direita da f ace) e nervos (metade esquerda da face) em relação aos músculos.
51
A face
Gálea aponeurótica
; ; . . . . , ; 4 = -
Ramo medial do n. supraorbital
1 1 1 • ' 1 1 1 , - - - - - - - - - - -
- , . . . , . . ,, - - - - - - - Ramo frontal - - - - - - - - l " - : - : (a. temporal superficial)
f
N supraorbital. ramo lateral
Ramo frontal - - - - - - ' r - " ! ! , - ; : : . , , r , , , . , . . (v. temporal superficial) A. e v. temporai s - - - . L . . . . 1 superficiais
--.---
Ramo temporal (VII)
1,-----
Ramo palpebral inf erior
'cr---'--
Mm. levantadores d o lábio superior e da asa do nariz
i ! F . : J f - - - : - ' - - - M. levantador do lábio superior _ _ . ; ; ; ; : = , , - - - - F - 7 ! ' :íi°? : r : - : ' - -- -- -
M. abaixador do - - - - - - - - - 1 . : ' lábio inferior
52
M. z1gomáuco maior
--,-- --------
M. abaixador do ãngulo da boca
Fii---------
M. mentual
-- - ' ; - - - - -- - - --
Fig. 1-51 Artérias e veias (metade direita da face) e nervos (metade esquerda da face) em relação aos músculos.
M zigomáuco menor
Ramo cervical (VII)
Aface em vista anterior
Ramo medialdo n. supraorb,tal
Ramo frontal - - - - . , , . - , - - - , , - - , (a. temporalsuperficial) A.temp o r a l - - - - - = - = superficial V. temporal - - - - - : - : · T superf icial
-------'--- -'--"---
_ _ _
....;_....;_ _ _ _ _
Ramopalpebralsuperior
Ramo palpebralinferior N2>
M. abaixadordo lábioinferior M abaixadordo angulodaboca
Fig. 1-52 Artérias e veias (metade direita da face) da f ace) na camada subcutânea.
e
ner vos (metade esquerda
1
A face
1.3
1.3. 1
A face em vista lateral
Comp artimentos adiposos da face em vista lateral
Nas figuras seguintes, revela-se a relação topo gráf ica entre as camadas adiposas subcutâneas e prof undas e os músculos adjacentes.
• Fig. 1-55 A organização dos septos é mostrada esquematicamente, e os compartiment os fo ram coloridos e sobrepostos à camada adiposa subcutânea.
• Fig. 1-53 A face em vista lateral.
• Fig. 1-56 O SMAS é con tínuo com os músculos faciais e perm ite a expressão facial. Há tam bém f ios de tecido conectivo que se inserem no osso; eles são chamados de fibr as de sustentação.
• Fig. 1-54 A pele da face fo i removida de modo a visualizar a distribuição da camada adiposa subcutânea superficial. Toda a face é revestida por uma camada subcutânea de gordura, que varia em espessura entre os indivíduos. Só a fina camada de tecido conectivo sobre o músculo orbicular do olho não contém gordura ou sua quantidade é pequena. A gordu ra superficial subcutânea é compartimentada por septos de tecido conectivo. Esses septos estendem-se entre a superfície da parte inte rna da pele e o sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS). Esse sistema é contínuo com os músculos faciais e permite a expressão facial. O volume da face depende da quantidade de gordura no interior desses compartimentos. Na região da bochecha, a quantidade de gordura é variável, enquanto na região perioral, pode ser bastante fina ou até ausente.
54
A camada adiposa superficial e o SMAS foram removidos em grande parte para expor o ventre frontal do músculo occipitofrontal, o músculo orbicular do olho e os músculos perioriais da expressão facial. Agora, a parte tem por al do corpo adiposo bucal (de Bichat), da gordura da glabela, da gordura do retro-orbicular do olho (ROOF) e uma porção menor da gordura do suborbicular do olho (SOOF) podem ser vistas. • Fig. 1-57 Depois da fenestração da fáscia temporal, a extensão do corpo adiposo bucal fica visível na região temporal.
A face em vista lateral
Fig. 1-53
A face em vista lateral.
55
A face
""""'----=---- M. abaixador do lábio inferior - -- -- --
Fig. 1-54
56
Camada adiposa subcutânea.
M. abaixador da boca
A face em vista lateral
r
Co m pa rtimento adiposo na solabial
'
/
_ _ _ _ _ _
____, _ ;:; _
Co m partime nto ad iposo mé dio da bo checha
-----=..:=-----=-- -----, '------"---------,-,
-
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-
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-
-
----:ã
r - -
--;.:._ -=-----=---L _
'----
Fig.
1-5 5
Co m pa rtimento ad iposo me dial da bo checha
Com partimento adiposo laterotemporal da bochecha Co m partimento ad iposo da bochecha Com partimen to adiposo do m ento
Com partim ento adiposo cervical
Compartimentalização das camadas adiposas subcutâneas.
57
A face
Gálea - - - - - - - - - - - aponeurótica
M. a u r i c u l a r - - - - - - - - - - - - - - superior
.,,.,,;#à=!"="".:.._ _ _ _ _
-'-=
Tem:,:::::: ::::::::::::::::::::::::::::::::: ,
---
M. occipitofrontal. ventre frontal ROOF (gordura retro-orbicular do olho)
------
Corpo adiposo da glabela
anterior
M. orbicular do olho
M. o c c i p i t o f r o m a l , - - - -
ventre frontal
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
M. auncular - - - - - - - - - - -
posterior
� - -- e .,....,..,..,., ---
Cápsula - - - - - - - - - - - - � - - - - - - - - ' articular Glandula parótida
::;_ _ _
---------------=-=,., -- --
Glândula---------------------parótida acessória
M. nasal SOOF (gordura suborbicular do olho) M. levantador
do lábio superior �•'---
M. orbicular da boca
Duao - - - - - - - , - - - - - - - - - - - - - - - - _ . ; ; ; . parotídeo
+---
Corpo adiposo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - profundo da bochecha
M. abaixador do lábio inferior
� . , . . - - - M. risório ..,_ _ _ _
M. mentual
� " 5 . , . . - ' - - - - M. abaixador do ângulo da boca Platisma Compartimento adiposo submentual
Fig. 1-56
58
Camada adiposa subcutânea com remoção da camada superficial removida.
A face em vista lateral
Gálea - - - - - - - - - - aponeurótica
Fáscia temporal, camada superficial
--------
M. occipitofrontal, ventre frontal
M. auricular superior Fáscia temporal, camada superficial
M. prócero M. corrugador do supercílio Corpo adiposo bucal (de Bichat)
Corpo adiposo temporal M. occipitofrontal, ventre frontal
" ' - - - - " - ' - - - M. orbicular do olho ---
M. auricular posterior
Músculo compressor
/
Cápsula articular Ligamento lateral
M. nasal
\,,
Dueto parotídeo
-
1 menor das narinas 1/
:...__ Mú sculo dilatador anterior da nanna Parte alar do músculo nasal
M. levantador do lábio superior M. masseter
M. orbicular da boca M. bucinador
Corpo adiposo bucal (de Bichai)
Fig. 1-57
M. abaixador do lábio inferior
Extensão do corpo adiposo bucal.
59
A face
• Fig. 1-58 A con tinuidade d o cor po adiposo bucal na região tempor al passa a ser visível quando o arco zigomático e o músculo masseter são parcialmente removidos. • Fig. 1-59 Na região da bochecha, todos os músculos são ligados com firmeza maior ou menor , porém são continuamente conectados entre si e com a pele, por meio de tecido conectivo entr elaçado, o SMAS. A partir desse ponto, os filamentos f azem tr a je to em direção à pele (falsos ligamentos de retenção) e forma m os septos dos compar timentos. Há também filamentos de tecido conectivo que se inserem no osso; eles são chamados de fibras de retenção verdadeir as.
Esse sistema aponeurótico é manipulado durante a cirur gia estética f acial, em especial na r itidectomia (liftin g facial). • Fig. 1-60 O SMAS é contínuo com os músculos f aciais e permite a expressão f acial. Essas conexões entr e músculo e o tecido conectivo da pele ou entr e os músculos são denominadas falsos ligamentos de retenção. • Fig. 1-61 Há também fios de tecido conectivo que se inserem no osso; eles são chamados de ligamentos de retenção verdadeir os.
O t ecido conectivo pode conter alguma gordura, com quantidades variáveis de um indivíduo para outr o.
Arco zigomático - - - , . ....,:,_ _ _ _ _ _ "'
'-------------
-, -- - ' H
- - - - --'-"'-----";_ _ _ _ _
Forame infraorbital Corpo adiposo bucal (de Bichat)
Corpo (da mandlbula) - - + - - - -
Fig. 1-58 O arco zigomático e o músculo masseter f o ram rem ovidos parcialmente para revelar a extensão do corpo adiposo bucal com seu processo temporal.
60
M. mentual
A face em vista lateral
--=,'W,;& -' ---
Mm. zigomáticos maior e menor
Ramos bucais (VII) Glândula parótida acessória
Fig.
1-59
Detalhe do sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS) na região da bochecha.
Fig. 1-60 Falsos ligamento s de retenção do sistema músculo-aponeurótico.
Fig. 1-61 Ligamentos de retenção verdadeiros do sistema músculo-aponeurótico superficial.
61
A face em vista lateral
M. occipitofrontal, ventre frontal
auricular - - - - - - - - - - - - - - superior
prócero
Temporoparietal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
M. orbicular do olho M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
M. o c c i p i t o f r o n t a l , - - - ventre M.auricular posterior auricular anterior
/M.nasal
/ -------
Músculo dilatador anterior da narina
/1
---Músculo compressor menor das narinas Parte alar do músculo " ' V r" - n a s a l M. levantador do lábio superior M. orbicular da boca ""!""""'e:..;_-'-"'--- Mm. zigomáticos maior e menor "'-
M. abaixador do lábio inferior M. risório
M.mentual ....... · ;;;,· "
Fig. 1-62
M. bucinador M. abaixador do ângulo da boca
Músc ulos da face abaixo da pele, que aparece como transparência.
63
A face
• Fig. 1-70 Quando a maior parte do músculo masseter é removida em sua origem no arco zigomático. A inserção do músculo temporal pode ser vista no processo coronoide da mandíbula. A inserção pode ser variável e pode estender-se mais ao longo da margem anterior do ramo da mandíbula. O músculo pterig óideo la tera l passa a ser visível em direção mais medial entre a cápsula da articulação temporomandibular, o ligament o lateral e a inserção do músculo temporal. O músculo masseter é constituído por urna porção superficial que faz trajeto mais oblíquo e por uma porção profunda com trajeto mais vertical. A maior parte da fáscia superficial do músculo tem por al fo i removida. • Fig. 1-71 A porção do músculo temp oral que se insere no processo coronoide da mandíbula faz trajeto abaixo do arco zigomático.
64
Depois da remoção dos músculos do nariz remanescentes, seu esqueleto, constit uído p or tecido cartil agíneo e conectivo fibroso, fica exposto. Os músculos orbicular da boca e bucinador formam uma unidade funcional de músculos que circunda a cavidade da boca. As fibra s do músculo orb icul ar da boca não só fazem t ra jet o ao redor da cavidade da boca em padrão circular, mas também se irradiam parcialmente para o músculo bucinador. • Fig. 1-72 A remoção da cápsula da articulação temporoman dibu lar expõe a posição do cônd ilo na fossa man dibular. Na parte profunda da fossa pterigopalatina, o músculo pterigóideo lateral é visível, inserindo-se no processo condilar, na cápsula e no disco articular. • Fig. 1-73 O vestí bulo da boca é formado pelo músculo bucinador na maxila e na mandíbula.
A f ace em vista lateral
Gálea - - - - - - - - - - aponeurótica
M. aur icular _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ super ior Tempor opar ietal _ _ _ _ _ _ _ _
_. . ! . . ._
M. occipitofrontal, ventre frontal
_J _ .:.2.-.2..a"-- _ _ _ _ ::.._
M. auricular anterior M. levantador do lábio superior e da asa do nar iz
M. o c c i p i t of r o n t a l , - - = - - - ventr e fr ontal M. aur icular --- - '- - =- .., . , ,, ,. _ =-- -- · poster ior Cápsula articular _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
..:._ _ _ _ _ _
_ _ _ , , / : compr essor menor das narinas
G l â n d u l a - - - - - - - - - - - - - - - - _ _ _ . . : _ . . . . . : . : . . _ _ _ . ! par ótida acessória
Parte alar do músculo nasal M. levantador d o lábio superior M. or bicular da boca
-
"--- --
Mm. zigomáticos maior e menor M. abaixador do lábio inf erior
'----
M. risório
'----
M. bucinador
'------
Fig. 1-63
M. abaixador do ângulo da boca
Músculos da expressão facial expostos.
65
A face
Gálea - - - - - - - - - - aponeurótica
M. auricular - - - - - - - - - - - - - - ; - , . , . . superior Tem:
- - - - ' : . : . . . . - - - - - - M. occipitofrontal. ventre frontal
r
: : : : ;: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : M. orbicular do olho
anterior
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
M. occipitofrontal.-...:.__.:..._ vent e frontal r
M. auricular - - - - ' - - - - - - - posterior Cápsula--------------',----articular Parte alar do m úsculo nasal M. levantador do lábio superior
Glándula parótida - - - - - - - - - - - - - - - " = , e ! ! acessória
M. orbicular da boca b - - - "" ' M. masseter - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - = =
'- '- -- -
"--'-----Platisma
Fig. 1-64 A fáscia sobre a glândula parótida e o platisma foi removida. (A anatomia do pescoço será detalhada na Seção 1.6.)
66
Mm. zigomáticos maior e menor M. abaixador do lábio inferior
M. bucinador M. abaixador do ilngulo da boca
A face em vista lateral
Gálea - - - - - - - - - - - aponeurótica
M. auricular - - - - - - - - - - - - - - - - ' - ' = - superior
Tem:::::: : ::
M. occípitofrontal, ventre frontal
:::: :::::::: - -
anterior M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
M. occipitofrontal,---'-'--'-ventre frontal M. auricular - - - = - - - = - - - - - - - - posterior Cápsula _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ articular
_,
Ligamento----------------'-=------? lateral Dueto parotídeo - - - - - - - - - - - - - - - - - '
M. levantador do lábio superior M. orbicular da boca M. zigomático menor M. zigomático maior
'- -"------
Fig. 1-65
M. bucinador M. abaixador do ángulo da boca
Glândula parótida, músculos risório e platisma removidos.
67
A face
Gálea aponeurótica
M. occipitofrontal, ventre frontal
M. auricular superior
F scia temporal, camada superficial
Temporoparietal
M.
M. auricular anterior
prócero
M. orbicular do olho
M. occipitofrontal, ventre frontal
M. auricular posterior Cápsula articular Ligamento lateral Dueto parotídeo M.
M. masseter
orbicular da boca
M. bucinador M. abaixador do lábio inferior '
M.mentual
Fig. 1-66 A fáscia do músculo masseter e a parte orbital do músculo orbicular foi removida parcialmente, e a fáscia temporal superficial foi aberta em parte.
68
M. abaixador do ângulo da boca
1
A face em vista lateral
Gálea aponeurótica
,��----
M. ocC1p1tofrontal. ventrefrontal
FAscta t e m p o r a l . - - - - - - - - - - - - - - - - - camada '""'"'"''
Fáscia t e m p o r a l . - - - - - - - - - - - - - - - - - /- - - - - - � camada superficial M. occ1pitofront al,---. .._ ventrefrontal
r
/M.nasal
Músculo dilatador anteriorda narina
Cápsula-------------------articular
� - - M ú s c u l o compressor menordas narinas Parte alar do músculo nasal M. levantadordo lábiosuperior M. orbicularda boca
"-'---
M. abaixador do lábio infenor
! l l r - , , - - - - Corpo (da mandíbula} r , . - - - M. mentual
Fig. 1-67 Fáscia temporal superficial mais aberta para permitir que a camada profunda da fáscia temporal seja vista.
G9
A face
Gálea - - - - - - - - - - aponeurót1ca
--,.,;;...;---Fáscia tempor al, camada superf icial
-
Fáscia t e m p o r a l , - - - - , - - - - - - - - - - : - - - - - - - - - - - � camada profunda M.occ1 pi tof r on ta l ,---'-'- -ventre frontal
Occip1tofrontal, ventre frontal
M. abaixador dosupercí lio _ _, :c! ..c ..-:....:..-- -- Septoorbital
Músculodilatador anterior da nanna
L
--Músculo compressor menordas nannas
Dueto p a r o t l d e o - - - - - - - - - - - - - - - - -
Parte alardomúsculo nasal ;, .� íc -, -- - Forame 1nfr aor bital M. orbicularda boca M. buc1nador
'----__ .::.::;;..,; _ _ _
Fig. 1-68 O músculo or bicular do olho, a par te tr ansversa do músculo nasal e os músculos levantador e abaixador do ângulo for am removidos.
70
Corpo (da mandíbula}
A face em vista lateral
Fáscia t e m p o r a l , - - - - - - - - - - - - - - - - - - - camada superficial -'----Fásoa t e m p o r a l , - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - camada profunda
Músculo dilatador anterior da narina
L
Cápsula - - - - - - - - - - - - - ' - - - - - & - . . : . : . . articular
--Músculo compressor menor das narinas
Ligamento - - - - - - - - - - - - - - - - - ' - - - - - - ' : . . , : . ' lateral
Dueto parotideo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - " "
--
"------!:: ---
Fig. 1-69
M. corrugador do supercílio
Parte alar do músculo nasal Forame infraorbital
Corpo (da mandíbula}
Gálea aponeurótica com o músculo occipitofr ontal removido.
71
A face
_ _ _ _ _ .c..--- -- ,-
Cápsula _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ articular
_ _ _ _ _ :.._
Ligamento lateral _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
a ; ._ _
--1L.:..,:
Dueto parotldeo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - '
-
-
-
M. corrugador do supercílio
Músculodilatador anteriorda narina
L
--Músculo compressor menordas narinas
Parte alardo músculo nasal ,Y--:=:::1,,---- Forame infraorbital M.orbicularda boca
�--------
Fig. 1-70
72
Músculo masseter e fáscía temporal amplamente removidos.
Corpo (da mandlbula)
A face em vista lateral
Sutura coronal
------------Parietal _ _ _ _ _ _ _ _ Sutura escamosa _ _ _ _ _ _ _ Temporal. ------parte escamosa
___::...._ _ _ ___; _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
-----------
_
Sutura esfenofrontal
_ ' /_ _ _ _ _ _
_
'--
-.;;,----
Sutura esfenoescamosa
Cápsula - - - - - - - - - - - - - - - - - - = - - articular ----''-;-::=-----:--LJgamento - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' lateral M. temporal - - - - - - - - - - - - - - - " â . - - - - - - - : ' ' - - + - _ , , .
Forame infraorbital
M. orbicular da boca Ramo da - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' - - - mandíbula
'----....::a=---
Corpo (da mandíbula)
Fig. 1-71 Músculo masseter completamente removido e músculo temporal removido em parte, com sua inserção no processo coronoide da mandíbula preservada. Os músculos nasais foram removidos.
73
A face
-----------------
Sutura coronal
- - - - - - - -- -
Parietal - - - - - - - - r
Sutura escamosa _ _ _
. . . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
, - - - - - - -- - --
.J
Temporal, - - - - - = , - - - - - - - - - - - - - - - , - - - - - - parte escamosa Sutura - - - - - - - - c i lambdóidea
Sutura esfenofrontal Esfenoide, asa maior Frontal
i .
r
Temporal, - - - - - - - - . , _ - - - - - - - ' - ' - - - - arco zigomático Cabeç ad a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mandíbula Processo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ coronoide
_ -. : 1 ' : _
_ , T
- - - - . . . : ; ; , . - -- - - - , - - _ , , " - -- - ' - -- : - - ; - - =- -
Forame lnfraorb1tal Zigomático, arco zigomático
Dueto parotídeo - - - - - - - - - - - - - - - -
Ramo da - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - mandíbula
Forame mentual
"' "'---------'---
Fig. 1-72 Remoção to tal do músculo temporal e da cápsula da articulação tempor o mandibular e exposição do músculo pterigóideo lateral; o músculo orbicular do olho com o músculo bucinador são mantidos.
74
Cor po (da mandíbula)
A face em vista lateral
-----------------
Sutura coronal ------
Sutura esfenoescamosa
------
Sutura esf enof rontal
-------
Esfenoide, asa maior
Parietal Sutura escamosa Temporal, parte escamosa
(
r T
------
Sutura lambdóidea
Frontal
-----Nasal ----i, -----
Temporal, arco zigomâtico Cabeça da mandíbula
Etmoide, lâmina orbital
'l"-------41L-------
Processo coronoide
Forame inf raorbital
'- --- - ---'.,, _ _- -- -- ,,--= -- Zigomâtico, arco zigomático
Dueto parotídeo
Maxila
Ramo da mandíbula
"'"'-'--------'----
Fig.
1-73
Forame mentual Corpo (da mandíbula)
Músculo orbicular do olho removido de modo a revelar a gengiva.
75
A face
M.zigomático - - - - - - - - - - - - - - - menor
M. corrugador do supercílio M.abaixadordo supercílio M. orbicu _lar doolho, parteorbital
r /Y
M. auricular posterior M occipitofrontal ventref r o n t a Í �
M.prócero
J
M.trapézio
�
M. semiespinal � da cabeça
· ��-� � � - o r b i c u l a r
�
M.oblíquo superior da cabeça
_ _ _ _
M. esternocleido- _ _ _ _ _ mastóideo Ventre posterior _ _ _ _ _ do m.digástrico
-;,· � r t e
1
, . _
..../
.__!. _ _ _ _
_ _ _ .,.,_ 7 _..L. e,,.
�
----
M. orbicular da boca M. levantadordo Angulo da boca M. orbicularda boca M. mentual
_ _ /
M. bucinador _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
/ �----
76
M. orbiculardo olho, partelacnmal
..../
M.masseter _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fig. 1-74
doolho, palpebral
_,,,
M.esplênio da _ _ _ _ _ _ _ / cabeça _ / M.longuíssimo _ _ _ _ _ _ _ da cabeça M. estiloglosso _ _ _
M. levantador dolábio superior e da asa donariz
• · em vista later al Cranio
com
áreas de .inserçao muscular sobrepostas.
Platisma
A face em vista lateral
• Fig. 1-74 Áreas de inserção muscular sobrepostas no crânio em vista lateral. Alguns músculos deixam elevações e superfícies ásperas sobre o osso (tuberosidade massetérica), enqua nto outros criam concavidades (fossa temporal).
• Fig. 1-75 Superfícies palpáveis (coloridas de vermelho) dos ossos do crânio.
--------
Frontal
Esfenoide, asa maior
----------'--
Temporal, - - - - - - - - - - " ' - - - - - - - - - - - . . . arco zigomâtico
---'------=-------
Meato acústico - - - - - - - - - - - - - externo
Nasal Maxila, processo frontal
Tem poral, - - - - - - - - - - - ' processo mastoide P ro ce ss o e st ilo 1d e - - - - - - - - - - - -
Fig. 1-75
Superfícies palpáveis (coloridas de vermelho) dos ossos do crânio.
77
A face
1.3.3
Inervação e vascularização da face em vista lateral
• Fig. 1-76 A artéria carótida exter na faz trajeto anterior mente à or elha e se transforma na artéria tempor al superficial. Dá or igem aos ramos parietal e anterior. A partir da ar téria carótida externa, emer gem vár ios vasos nas regiões maxilar e facial: a artéria aur icular posterior surge caudalmente à orelha; a artér ia occipital ramifica-se ainda mais em direção caudal; a artéria maxilar sai no nível do lóbulo da orelha e faz trajeto medial do r amo da mandí bula; a artéria f acial tr ansversa sai na região entre o lóbulo da or elha e o meato acústico exter no e corre lateralmente ao r amo da mandí bula e a artéria facial f az tra jeto ao r edor do ramo da mandíbula e lateralmente à boca. A artéria maxilar é uma artér ia dominante na região facial e dá origem a várias artérias importantes, que serão descritas nas etapas subsequentes de preparação.
78
As artérias labiais infer ior e superior r amificam-se a partir da artér ia facial, later almente à boca. A artéria facial passa a se chamar artéria angular em seu tr a jeto lateral ao nariz; no ângulo medial do olho, mescla-se à artéria dor sal do nariz, que se origina da artér ia supr atroclear ; esta, por sua vez, emerge da ar téria of tálmica (e assim, da artéria carótida inter na). A artéria supratr oclear faz tra jeto mais para cima, na direção da região mediana da fronte. A área da fr onte acima dos olhos é irrigada pela artéria supraorbital, que passa atr avés do for ame supraorbital. A r egião inf raorbital é irr igada pela artéria infraorbital, depois que esta emerge do forame infr aorbital. Vindo da artéria alveolar inferior , o ner vo mentual e ar tér ias mentuais emergem através do for ame mentual e inervam o mento e a região do lábio inferior.
A face em vista lateral
Ramo postenor (a. temporal superficial) A. supraorbital
Ramo parietal (a. temporal superficial)
A. supratroclear
Aa temporais profundas Arcopalpebral infenor
temporal superficial
A
A. dorsal do nariz A . infraorb1tal
A. occipital A
z1gomaucoorbital
A .
A. facial transversa
angular
Ramo labialsuperior
A auricular posterior
A .
bucal
Ramo labialinferior
A. maXtlar
A facial
A. caróuda externa
A. mentual
A. massetérica posterior
A. submentual
A. massetérica anterior
Fig. 1-76
Irrigaçãodaface.
79
A face em vista lateral
Ramo parietal (a. temporal superficial) Ramo frontal (a. e v. temporal superficial)
---c--4 ---?' -,=' ----j-------'1
- ª-,--l-++-.:- f-- t--;- ---:
V. temporal superficial
t,-r - T- °S !,, l
Ki --,;'f( -+ t + . _ s _ _ _ _ _ . . ' . .
v.occipital -- -- -- -- -, -- -- -: -: Plexo pterigóideo (w. temporais profundas)
--------- &:__----:---:----
7
:--:;
". ;� -- H- =. .. .: :i �, ., -- -- -; -- V. infraorbital - - �� -
V. zígomaticofacial
V. maxilar - - - - - - - - - - - - - - - � V. retro- - - - - - - - - - - - - - - - - - - mandibular Vv. massetéricas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
l ' l : > ! . : : : l ' - - = � - - - - Ramo mentual da v. alveolarinferior
Fig. 1•77
Drenagem venosa da face.
81
A face
,-----
\
Ramo medialdo n. supraorbital (V 1)
/ �------
N. supraorbttal, ramolateral (V 1)
,,-----'-------N.
temporal profundo(V1 )
r -
N. supratroclear (V 1 )
{
Ramo palpebralsuperior (V ,)
/
N. aurículo- - - - - : - ' - � - - - - = - � � - - - ' = : - - - - = ' - - - . . . . ! : . _ . ; temporal
Ramo nasal externo (V 1) � Ramo palpebral inferior(V2 )
N. occipitalterceiro- - N. occipitalmaior - - - - - ' (C2)
= --=
�-:;;-�-�++-+-::=;�;E--
N. auricularmaior - - - - - - - - - - - � - - (C2,C3)
Ramo mandibular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - � � marginal(VII) N. cervical - - - - - - - - - - - - - - ' transverso (C2, C3}
Fig. 1-78
82
Nervos da face.
N. infraorbital (V2)
N. pterigóideolateral(V�
----1.
inf raparotídeo
Ramo cervical _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (VII)
- -,--
� ; r = - - - - - ' - ' - - - , - - � - , , i ' ; ; l � = : . . . . : : : . - - N. temporal profundo(V�
N. occipitalmenor - - - - - - - - - (C3) Plexo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
=::--
N. mandibular(V�
"---¾-==-""--.,,.,,._,,.......,-------,-- ___:_!
Ramos zigomâticos(VII)
' - - - - - ' - = : - " - e - , - - - - - ' - = - - - - - N. massetérico(V 3 ) �------,--------
Ramos bucais(VII) N. mentual (V3)
'-------·,=.....,, i ; ; ; : : -
-
-
-,-----
-
-
-
-
N. facial(VII)
A face em vista lateral
Fig. 1-79
. - se nerv os da face. Sobrepos,çao de todas as artérias, veia
1 1
A face
• Fig. 1-80 Antes da distribuição dos vasos sanguíneos e nervos, serão descritos, camada por camada, nas regiões superficiais da face, sua origem e seu curso nas fossas retromandibular, infratemporal e pterigopalatina. A artér ia maxilar é o ramo ter min al ant erior da artéria carótida externa. Ela sai da artéria carótida externa na fora retromandibular e entra na fossa infratemporal mediaimente ao processo condila r da mandíbula. É impo rta nte para a regiào lateral e a região profunda da face. A artéria maxilar pode ser dividida em três partes: mandibular, pterigóidea e
pterigopalatina. A parte dá origem à artéria meníngea média (na figura, ela é cortada e pode ser reconhecida apenas pela alça do nervo auriculotemporal). A artéria alveolar inferior emerge da artéria maxilar e entra na mandíbula através do forame mandibular antes de entrar no canal mandibular. Imediatamente antes disso, sai o ramo milo-hióideo e, às vezes, dá origem a alguns ramos para a orelha. Os ramos da artéria massetérica dividem-se em parte pterigóidea da artér ia maxilar (na figur a essa parte está cortada), assim como em ramos para a região temporal (artérias temporais profundas anterior e posterior). Essa parte também dá origem aos
A. e n. supraorbrtal, ramo lateral(V 1)
. . . - - - - - - -
Aa. temporais - - - - , . . . - , . . . - - - - - - - - . . profundas
, - - , . . . . . - - - - - A . supratroclear e ramo medial do n supraorb1tal N 1)
N. temporal - - - - - ' , , - � - . , . , profundoN,J
A. maxilar. _ _ _ parte esfenopalatina A. palatina descendente
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Ramo nasal externo (V 1)
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N z1gomaticofac,al(Y2 )
A. auricular posterior A. maxilar - - � ·
��'(��::-7<::::"......" r - - , .
j - -J:--;;-- - --;:7 - -
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A. en. alveolar inferior (V3)
Digástnco,ventreanterior M.omo-h161deo
�
A carótidacomum � -
·
Fig. 1-80 O arco zigomático foi parcialmente removido de modo a expor a fossa pter igop alat ina e a se visualizar a irrigação e o curso do nervo mandibula r.
84
A face em vista lateral
ramos pterigóideos e à artéria bucal para irrigar a região da bochecha. Por fim, a parte pterigopalatina da artéria maxilar situa-se na fossa pterigopalatina. Aqui, as artérias alveolares superiores posteriores ramificam-se para irrigar a parte poster ior da regi ão maxilar. Além disso, a artéria infraorbital emerge para correr abaixo da órbita e sair na região do terço médio da face, pelo forame infraorbital. A artéria maxilar finalmente entra na principal cavidade nasal, onde passa a ser chamada de artéria esfenopalatina.
• Fig. Os nervos oftálmico, maxilar e mandibular, em conjunt o com o gângl io trig emina i no qual se originam, conformam o nervo trigêmeo (V). O gânglio trigeminai, também denominado gânglio de Gasser, tem localização intracraniana. O nervo oftálmico (V 1) é sensitivo e passa através da fissura orbital superior e inerva predominantemente a região orbital. O nervo maxilar (V 2) também é sensitivo. Sai através do fo rame redondo e inerva a mucosa das cavidades nasais posterior e
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; i . _ . . ; . ; _ _ _ _ _ _ _
N. auriculoternporal /y 3)- - -
- ---
N. supraorbital, ramo lateral (V 1) N. supraorbital, ramo medial (V 1)
}
N. temporal p r o f u n d o - - - - - - - - - - - - (V3)
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Ramo nasal externo (V1) -
-
M. pterigóideo lateral
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N. infraorbital IY2)
N. alveolar inferior >....e:c.....::.....;;_'------- Ramos labiais superiores ( y2)
(V
M. pterigóideo medial
M. digástrico, - - - - ventre posterior
M. constritor i n f e r i o r - - - da faringe
::.. ,,. .-,- --- --. .... :.. :::: ::,. .:' ..., --- --- M. digástrico, ventre anterior
M. tíreo-hióideo - - - -
Músculo--esternotireóideo
--
Fig. O arco zigomático foi parcialmente removido para expor a fossa pterigo palati na e para ver o curso do nervo mandibular.
85
A face em vista lateral
J.
.' J
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A. e v. auricular - - � � , � - - - _ .
{
' ' " ' ' °
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Aa. e w.temporais profundas
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A. e v. supraorbital
y
A.ev. temporal - - - - - - - - l � : . . . . . : : : _ - - - : : i i , l - ' - - - - � superficial A
e
v. occip1tal
-
' --------t'dh J
7 A facial transversa
A. ev. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ massetérica
7 _ . . _ _ _
A. carótida - - - - - - - - - - - - - - - - - - externa e v. retromandibular A. e v. facial - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - " - " ' �
M. bucinador ��----
A. mentual e ramomentualda v. alveolarinferior
r - _ _ ; _ _ : " ' - - - , - - - A. e V. submentual
Fig. 1_82
Artérias e veias prof undas.
87
A f ace
• Fig. 1-83 Na margem dorsal do r amo da mandíbula, pode-se visualizar o nervo facial (VII) consideravelmente ramificado. Ele emerge atr avés do for a me estilomastóideo e se expande por toda a face para, pr edominantemente, garantir a iner vação motor a. O nervo trigêmeo (V) é ou tro ner vo extenso que iner va a face, na maior parte, com fibras sensitivas. Seu r amo mandibular (V 3 ), por ém, também supre os músculos da mastigação com inervação motora. Na incisura mandibular, o nervo masseter é visível e, na fossa temporal, são delineados os ramos do nervo temporal profundo. O nervo supraor bital, advindo do pr imeir o ramo do nervo trigêmeo (nervo oftálmico, V 1 ), passa através do forame supraorbital e fornece iner vação sensitiva par a a região supr aorbital. O nervo supratroclear r amifica-se no inter i or da órbita e, depois de passar pelos forames no septo orbital, divide-se em r amos medial, lateral e palpebral. O ner vo infr aorbital, que sai do segundo ramo do ner vo trigêmeo (nervo maxilar, V2 ), passa pelo canal infraorbital e sai pelo for a me inf r aorbital. Fornece a inervação sensitiva para a pálpebr a infer ior, a bochecha, par tes do nariz e do lábio superior.
88
A pálpebra inferior é, assim, inervada de duas maneiras: pelo ramo palpebral, um ramo do nervo infratr oclear (do nervo oftálmico) e pelos r amos palpebrais inferior es do nervo infraor bital (nervo maxilar ). O nervo zigomaticof acial sai do f orame zigomaticof acial e também contribui para a inervação sensitiva. O nervo mentual sai do canal mandibular através do f o rame mentual e provê a inervação sensitiva para a região mentual, do queixo e do lábio inf erior. É preciso dar atenção especial a seu cur so intr amandibular ao realizar extrações complicadas dos dentes serotinos (do siso). Ele também deve ser protegido durante as osteotomias mandibulares no ramo mandibular, em especial para evitar lesão ou per da da inervação sensitiva na região do lábio inf erior. O músculo bucinador r ecebe a inervação motora através dos ramos bucais do nervo facial (VII). O nervo bucal, que emerge do pr imeiro ramo trigeminai, penetra o músculo bucinador para prover a inervação sensitiva da mucosa oral. Na região occipital, estão visíveis o ner vo occipital menor e o ramo posterior do nervo auricular magno. Eles advêm do plexo cer vical, enquanto o nervo occipital maior é um nervo espinal dorsal, que vem diretamente do segundo segmento cervical.
A face em vista lateral
_ _ ,.
_ _ _ _
N. temporal - - - - ' : : - - - - - - - - - - - - , : : : : ; , . profundoN
N. auriculo- - - - - - ; - - . - - : ; ' ' - - ; - ; ' - - - # ' 7 - - - ? - ' - - temporal (V 3)
------- _
N. supraorbital, ramo lateral (V 1 )
- -- -- -
Ramo medial do n. supraorbital (V,)
-----
Septo orbital Ramo nasal
Ramo temporal ----":----=-:-::.......,.:....,.? ..:..::....:,:,... _ _ _ (VII)
externo
N. zigomaticofacial (V2)
N. occipital maior-----___..:.· (C2)
, , : - - - . . . . : . . . r - - - - - -
N. infraorbital
N2>
N. occipital m e n o r - - - - - - - - - - . / (C2, C3) Ramos zigomá- - - - - - - - - - - - - - - ticos (VII) N. facial (VII) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ ,
Ramos bucais _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (VII)
_, , ,
Ramo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mandibular marginal (VII)
___./
Dueto parotídeo :::!'3:::'H".._, ::;,,.;-- -
M. bucinador
Ramo cervical - - - - - - , - - - - - - - - - - _ _ _ . / (VII)
Fig. 1-83
0,/ 1 )
Nervos profundos da face.
89
A face
• Alguns ramos das artérias e veias supratroclear e supraorbital fazem trajeto tão perto do osso, que ficam cobertos pelo músculo corrugador do supercílio. Outros ramos desses vasos passam sobre o músculo em direção craniana.
• Fig. O ventre fron tal do músculo occipitofrontal (epicrânio) é penetrado por ramos das artérias e veias supratro clear e supraorbital. Em direção dorsal, a artéria e as veias occipitais são mostradas em seu trajeto sobre a gálea aponeurótica.
O músculo temporal é irrigado pelas artérias e veias temporais profundas. A artéria e a veia temporal superficial fazem trajeto sobre o arco zigomático e foram, portanto, cortadas neste estágio da preparação.
• Fig. O ventre frontal do músculo occipitofrontal é penetrado por ramos laterais e mediais dos nervos supraorbital e supratroclear. Algumas fibras podem correr também acima do músculo. Sua inervação mot ora é provid a pelos ramos temporais dos nervos faciais.
Artéria s e veias que saem do forame lnfraorbital irrigam e drenam a região ao redor desse forame e chegam ao interior da pálpebra (ramos palpebrais inferiores) e também aos músculos nasais e ao lábio superior. A artéria e a veia facial passam ao redor da borda da mandíbula, anteriormente ao músculo masseter. Cruzam o músculo bucinador mediaimente e estendem-se em padrão de múltiplas curvas. Situam-se acima dos ramos da artéria e da veia infraorbital. Nesse ponto, pode ser sentido um pulso. Os vasos sanguíneos que vêm do canal da mandíbul a emergem através do forame mentual. A artéria mentual e o ramo mentual da veia alveolar inferior suprem a região do lábio inferior e do mento. A art éri a e as veias occipitais estão cortadas na figura. • Fig. Os ramos lateral e medial dos nervos supra orbit al e supratroclear correm abaixo, através e sobre o músculo corrugador do supercílio. A inervação motora é fornecida pelos ramos temporais (ou frontais) dos nervos faciais. O músculo tempora l é inervado pelo nervo temp oral (a p artir de V3). Também recebe ramos temporais do nervo facial (VII). O tronco principal dos ramos temporais do nervo facial passa sobre o arco zigomátic o e, assim, fo i cort ado neste estágio da preparação. O nervo infraorbital sai através do forame infraorbital e inerva a região em to rn o desse foram e antes se de estender para atingir o interior da pálpebra (ramos palpebrais inferiores) e também se estende para os músculos nasais e os do lábio superior. Os ramos bucais do nervo facial ine rvam o músculo bucinador. O nervo mentua l, que sai através do fora me ment ual, at ing e a pele e os tecidos moles do lábio inferior e do mento. A inervação mot ora dos músculos dessa região é man tida pelo ramo mandibular marginal da mandíbula do nervo facial.
90
O dorso do nariz é inervado pelos ramos nasais dorsais do nervo etmoidal anterior. Esse nervo penetra na sutura entre o osso nasal e a cartilagem nasal lateral e corre sobre a superfície dessa ca rtilage m. Os ramos do nervo infra orbital (ramos nasais externos) ati ngem as asas do nariz. A inervação mot ora é mantida pelos ramos zigomáticos do nervo facial. • Fig. A drenagem venosa adicional é fornecida por outros ramos da veia supratroclear na região da fronte. O músculo orbicular do olho cobre o septo orbital. Ele é bem irrigado por ramos finos da artéria palpebral medial e latera l, que se esvaziam nos arcos venosos palpebral superior (pálpebra superior) e palpebral inferior (pálpebra inferior). A artéria palpebr al lateral emerge da artéria lacrimal, e a artéria palpebral medial, da artéria oftálmica; ambas originam-se na artéria carótida interna. O sangue venoso das pálpebras superior e inferior é coletado pelas veias palpebral superior e inferior e então redirecionado no sentido medial para a veia angular. Lateralmente, o sangue venoso é coletado pela veia oftálmica superior (pálpebra superior) e pela veia oftálmica inferior (pálpebra inferior). Os músculos prócero e abaixa dor do supercílio cobrem a região glabelar e a supraorbital. Os músculos do nariz são irrigados po r ramos da arté ria angular. Em direção mais craniana, seu ramo termi nal, a artéria dorsal do nariz, assume a irrigação. A drenagem venosa ocorre através das veias dorsais do nariz, que se esvaziam na veia angular. A veia infraorbital também proporciona alguma drenagem para essa área. O músculo levantador do ângulo da boca cobre os cantos superior e lateral do músculo orbicular da boca. A artéria e a veia facial, assim como os ramos labiais superiore s do nervo infraorbital, fazem trajeto em sua superfície (Fig. 1-89 a 1-91). O músculo abaixador do lábio in ferio r cobre o forame ment ual.
A f ace em vista lateral
/ .
Gãlea _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ aponeurótica
Aa
w. temporais _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prof u ndas
e
v. zigomati- - - - - - - - - - - - - - , cofacial
A. e
A
e
v. auricular posterior
_ . . ; ' - " -
_ . . ; ; . _ _
. . . . .- - , - -
A
" .ilt ;'-'J _ _ _ _ _
------------,--= ..e
U ! : 1 4- ' - - -
A. e
-
Septo orbital
,f , 1 1 ; . , G . - t - " \,
A. dorsal do nanz e v. nasal externa
v. temporal - - - - - - - ' ' - - - - - - - " superficial
Músculo dilatador anterior da narina
/ / /
A. facial transversa - - - - - - - - - - - - = - - - - - - - - - - , - - - , A.
e
v. supraorbital
M. corrugador do supercílio A. e v. supratroclear
• :!.!p,;1=-- .:__ _ _ _
z1gomático- - - - - - - - - , - - - - - ' " S " orb1tal
A.
e
.. - -
v m a s s e t é n ca -- - - - - - - - - - - - -- - ' -, , - - - - -
il!:!!'!l --
1 compressor Músculo menor das narinas Parte alar do músculo nasal A e v. infraor bital V. facial profunda Ramo labial superior
Dueto parotldeo - - - - - - - - - - - - - - - - A. carótida - - - - - - - - - - - - - - - - - externa e v. retromand1bular
-= =- -
M. bucinador
Parte superficial - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - do m. nasseter
A e v. f acial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
./
A. e v. submentual
Fig.
1-84
Artérias
e
veias com relação aos músculos.
91
A face em vista lateral
N. supraorbital, ramo lateral(V1) ------
Ramo medialdo
Í;i'Íf ,.
N
'-----M. temporal - - - - - - - - - - - . , . . . , = - - N. massetéríco _ _ _ _ _ _ _ _ _ (V3)
::_ __...;,..;�..w.
_ _ _ _ _ __ e::. _.:.:__
M. corrugador do supercílio Septo orbital
_ _ _ _ _ _ ..:...
___
Ramo nasal externo
�
Ramos temporais - - - - - - - - - - - = ; : - - 0/11)
Músculo dilatador anteriorda narina ,/;,�
N. occipital maior - - - - - (C2)
/ M ú s c u l o compressor menordas narinas Parte alar do músculo nasal
N. occipital menor - - - - - - - - - - . . / (C3)
Ramos-------------zigomáticos (VII)
�=-e
, - -
- -
71 - - -� � -
infraorbital (V2) -
N. facial(VII) - - - - - - - - - - - - -
Dueto parotldeo
Ramos bucais ( V I I ) - - - - - - - - - - - - - - -
Ramos bucais (VII) bucinador
Ramo - - - - - - - - - - - - - - - - ' mandibular marginal (VII) Ramo cervical _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (VII)
Ramos alveolares posteriores superiores
orbicular da boca _ _ '- -:..:._ �.,_ _ ,
.....:...:_;_ _ _
N. mentual(VJ l mentual
M. masseter, - - - - - - - - - - - - - - - - _ / partesuperficial
Fig. 1-85
Nervos pr ofu ndos com relação aos músculos da face.
93
A f ace
M. ocdpitofrontal, ventre frontal
M. occ1p1tofrontal, - _: , :, ventre frontal A.
e
temporal superficial
V .
+.;:..----
---.;..l,3
Septo orbital
r-
!, - -= --
(:
' j--
...!..- - - i f: --- -'::-
-.ml.
A. dorsal do nariz e v. massetérica
; { '
A. e v. occipital - - - - - A l ! ! A. facial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ transversa
Dueto parotídeo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A. carótida externa e v. retromandibular
M. masseter, parte superficial
Fig. 1-86
94
Músculo dilatador anterior da narina - - M ú s c u l o compressor menor das narmas
_ . ! _ _ . : _ - : ; : : - - - - -
.:JI
----------------- =-
A. e v. supratroclear
Parte alar do músculo nasal A. e v. lnfraorbital
--
Ramo labial superior
i:i:?:'F
M. bucinador
--------------------- !
'---
Ramo labial inferior M. orbicular da boca
· e veras · com r elação aos músculos da face. Arté nas
A f ace em vista lateral
Gálea - - - - - - - - - - - - aponeurótica
M. occipitof rontal, ventre frontal
"·.:, ;&-------
Ramo medial do n. supraorbital IY 1)
· · - : - - - ' c - . : ! . f - + - - - - N. supraorbital, ramo lateral IY 1) M. masseter. - - - - - : c - - - = - - - - - - - - ! - c . . . _ _ . . , . parte profunda
- : ' - : - : - -'--. . . , . , . - = === é;.---
N. supratroclear IY1)
·;:;-- r -
N auriculo- -- ':'i"'.:-.-------' --'---''-- -- " """" : : ; . _ _ temporal I Y-i) _ :,..- _ _ _
Ramo temporal ---':: r-: =--:....::.,.,.... /YII)
. . . ; . .
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N. temporal prof undo IY3 )
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N. infratroclear /Y 1 ) Septo orbital Ramo nasal externo IY1l
N. occipital maior - - - (C2)
N. occipital menor _ _ _ _ _ _ _ (C2, C3)
..,
Ramos---------------¼.-----zigomáticos /YII) N. faoal ( V I I ) - - - - - - - - - - - - - - - - " ' Ramo bucal M I ) - - - - - - - - - - - - - - - - - " ' Ramo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mandibular marginal /YII)
_ _ /
Ramo cervical _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /YII)
_ /
! ' : - - : - - - M. orbicular da boca
---
IY -il
Fig. 1-87
M. bucinador
.;....-= -.1----- N. mentual IY.;J
N. massetérico - - - - - - - - - - - - - - - - ' M. masseter, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ parte superficial
.:-:--
_ /
'-----
M. mentual Corpo (da mandíbula)
Nervos profundos com relação aos músculos prof undos da face.
95
A face
Gálea - - - - - - - = - " ' - _ . : : ; . . . . : . . . . ; aponeurótica
"'.""".---.'-------
M. occip,tofrontal, ventre frontal
M. masseter, parte profunda A. ZJgomático- - + " ; ; ; : : - , - - f f + - - : . . . . : . - - - - orb1tal
l·;e. ----
M. occip,tofrontal,--...;..,, vemre frontal
A angular M.nasal
/
A. dorsal do nariz
/
A.
e v. temporal superficial
'rri .//
--- fil l-----f:,----:---s;jfj
A. e v occipital _ _ _ _ _
Músculo compressor menor das narinas Parte alar do aF:-músculo nasal V. infraorb1tal /
_..
A. facial - - - - - - - - - - - - - - , , - - - - - transversa
Dueto parotídeo - - - - - - - - - - - - - - - -
P"!l,,ll
df:"r :::----
A. carótida - - - - - - - - - - - - - - - - externa ev. retromandibular
M. masseter, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ parte superfioal
e v. angular
M. levantador do lábio superior .J.;
F-' ' - - - - M. bucinador
.-,----
96
A.
M. orbicular da boca
:.......:. _ _ _
Fig. 1-88
Músculo dilatador anterior da narina
Arté rias e veias com relação aos músculos da face.
M. abaixador do lábio inferior M. mentual
A face em vista lateral
Gálea - - - - - - - - - - - - aponeurótica
.....:,.��=:---;:.,,- - --
-
-
-
-
-
M. occipitofrontal, ventrefrontal
" . : - : : F ' 1 i # = . - - - - - - Ramo medial do n. supraorbital(V 1) ' " ' - - - - - - - " ' - + ' : - : ' : - - - - - N. supraorbrtal, ramo lateral (V1)
M. temporal - - - - - - - - - - : - - . - = - = : - : - - - - M. masseter. - - - - - - - - - - - t ; parteprofunda M. o c c i p i t o f r o n t a l . � ventre frontal 't l ' , , " ' N auriculo- - � . : . : _ : L _ _ _ temporal(V 3 ) �
: - -
-----
, - - - ' - ' " : - - - - ' c , _ . . . . . . + " r . - - - N. temporalprofundo(V3 ) ··-----
N. supratroclear(V 1)
,�,c.:.. _ _ _
M. prócero
: ; . . , . . o ; . , - - - - - M.orbiculardoolho
-c:---':--'----;-::---�
�M.nasal
N. occipitalmaior - - - - - ' - " ' - - - - - " ' " " " - - · . , (C2) emenor (C2,C3)
/
Ramos t e m p o r a i s - - - - - - - - - - - � - - - - - - ' - - � (VII)
. . -
.. , rr
Músculocomp_ressor menordas nannas Parte alardo músculo nasal
Ramos------------�.:,.._::-----. zigomáticos(VII)
infraorbital (V2 )
N. facial (VII) --7 .i hl.L:,���-
Ramos b u c a i s - - - - - - - - - - - - - - - - - = = (VII)
N. zigomaticofacial (V2) M. orbicularda boca
Ramo------------------� mandibular marginal (VII) Ramo cervical _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (VII)
Músculodilatador anterior da narina
,.,..,--=:e;;;#- M. levantadordo angulo da boca _ _ /
N. massetérico - - - - - - - - - - - - - - - - - / (V3)
:.,",,,s;�- ,- - - --
-
Ramos bucais (VII)
-'->iiã'õ...----- M.abaixadordo lábioinferior
M. masseter, - - - - - - - - - - - - - - - - - - - / partesuperficial
Fig. 1-89
Nervos profundos com relação aos músculos da face.
97
A face
Gâlea aponeurótica Ramo parietal (a. e v. temporal . supe rf'Ic1a 1)
M occipitofrontal. ve tre frontal
M. auricular anterior M. auricular superior
M. temporal --,
-
A.
e
v. supratroclear
Temporoparietal Ramo frontal (
ª·
e v. temporal
superficial)
A . zigomáticoorbital
A. e v. occipital A. facial transversa M masseter, part profunda
V. labial superior M. orbicular da boca
A. carótida externa e v. retromandibular M. masset!r, parte superficial A. e v. facial V. jugular externa
, . Fig. 1-90 Arterras e veias com relaçao aos músculos da face.
98
M levantador do á gulo da boca e . : . . _ . . _
M. bucinador M. abaixador do lábio inferior M. mentual V. labial inferior
A f ace em vista lateral
Gálea - - - - - - - - - - - - aponeurótica
,....=-;:'2-::------,-í: êr'c-----
M . a u r ic u l a r - - - - - - - - - - , : - - ; , - , , . -
:..---'"'"* ;\----
super ior , _ .- .:;!:- ,-..,, :- z-'-:'t--''ii---- N .
M. occipitofrontal, ventre frontal Ramo medial do n. supraorbital f Y 1) N. supraorbital, ramo lateral (V1 ) temporal pr ofundo (V3)
1 1 1 - - - - N . supr atrodear CV1 ) , .,; -----
M. prócer o M. orbicular do olho
M. auricular - - - ' - - , - " - - ' = : : : . , , . - - poster ior Ramos temporais - - - - - - - - - - - - - , - - - - - - - . . _ _ (VII) M. masseter. - - - - - - - - - - - - - - ' - ; : parte profunda
: - -
-'----
Ramos z i g o m á t i c o s - - - - - - - - - - - - - - - - ' (VII) N. facial (VII) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
'l-.ii iã r - _ ,
Ramos bucais - - - - - - - - - - - - - - - - - ' (VII)
M. masseter, parte superficial
Fig. 1-91
M. levantador do lábio superior M. orbicular da boca Ramos bucais (VII)
--
Ramo---------------mandibular marginal (VII) Ramo cervical _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (VII)
N. zigomaticofacial (V 2 )
M. abaixador do lábio infer ior
I ; . . . - ' - - - - Ramos mentuais (VJ .../
- - - - - - - - - - - - - - - - - J
Ner vos com relação aos músculos da f ace.
:::"""!il
';---
- -
M. mentual M. abaixador do ângulo da b o c a
A face
Gálea aponeurótica occipitofrontal, ventre frontal Ramo parietal (a. temporal superficial) M. auricular superior A. ev. supratroclear Temporopa netal M. prócero
Ramo frontal (a. ev. temporal superficial)
orbiculardo olho V. facial transversa
A. zigomáticoorbital A. ev. temporal superficial
Partealar do músculo nasal M. levantador do lábiosuperior
V. auricular posterior Ramo occipital (a. temporal superf icial) A. carótida externa ev. retromandibular
M. zigomáticomenor zigomático maior A.
Ramos glandulares
v. labial inferior
V. submentual
V. jugular externa
100
e
Vv. massetéricas
A. e v. facial
Fig. 1-92
Músculocompressor menor das narinas
�
A. ev. occipital
Artérias e veias com relação aos músculos da face.
1
'
i i
A
Gálea - - - - - - - - - - - - aponeurótica
faceem
vista lateral
� s . . . . . . . : ; � , . . . . . . - - - - - - M. occipitofrontal. ventre frontal ' -'\"l!.t;!!.....,_ _ _ _ _ _
-
M. auricular superior
=--- --
R amo medial do n. supraorbital (V 1) N. supraorb1tal, ramo lateral (V,)
Temporoparietal M. auricular anterior N. auriculotemporal N 3 )
"'
M. auricular posterior R amos temporais
M) __ / N. occipital maior (C2)
N. occipital menor (C3)
M. zigomático menor
N. facial MI)
M. zigomático maior
Ramos zigomáticos MI)
f:-:.;::;r.;;.;;ai� M. bucinador
Ramos bucais
' r - - - -
M l Ramo cervical (yll)
�--
M. abaixador do lábio inferior Ramos mentuais I Y-J
Ramo mandibular marginal (yll) '------
Fig. 1-93
M. abaixador do ângulo da boca
Ner vos pr o fundos com r elação aos músculos profundos da f ace.
101
A face
Gálea aponeurótica
M. occipitofrontal, ventre frontal Ramo parietal (a. temporal superficial)
M. auricular supenor
Ramo frontal (a. e v. temporal superfiaal)
Temporoparíetal
A. e v. supratroclear
auricular anterior
prócero M. orbicular do olho V. fadai transversa
A zigomáticoorbital A. e v. temporal superficial A.
e v. occ1p1tal V. auncular postenor A.
M. auricular posterior
Parte alar do músculo nasal angular
levantador do lábio superior
Glãndula parótida
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
facial transversa A.
zigomãt,co menor e maior
Glãndula parótida acessóna
M abaixador do lábio inferior
Dueto parotídeo
Ramo labial infenor A . e v. facial
mentual M. abaixador do ângulo da boca Platisma
Fig. 1-94 Artérias
102
e
veias com relação aos músculos da face.
A face em vista lateral
���!/ire.,--------
M. ocàpitofrontal, ventrefrontal
'>.X:��-----
M. auricular _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ superior
M.auricular _...;.,,;e....!!' = - anterior
-
-
,:.,.__;_;;
-
- = -� :.;._...:.. ,-' ,---=.-
N. aunculo- _...!.!.,.!:.:...c� .:,_-....:.... _ _ _ temporal(V
Ramomedialdo n. supraorbital(V 1 )
1 • . . . : ; : . . . . . � � = - - - - - N. supraorbital, ramolateral(V 1 )
-= superior
..:;_......,.�::....:., _ _
.../ _ _ _
M. auricular - - - ' e . : ; . . - ' - ' , . ; ; . . - - - - ' - " = - - � � posterior
M.levantadordolábio superioredaasad onariz
::Wm'�"r.-----
Ramostemporais - - - - - - - - - - - - , - - - - - - = (VII)
-- ' :.i..,,
N. o cc ip it al m a i o r = / / (C2)
--
Ramopalpebral inferior(V2) Ramonasal externo(V M. levantador dolábiosuperior
N. ocàpitalmenor (C3)
Glândulaparótida acessória M. zigomáticomenor
Ramoszigomáticos---------------....; (VII)
M. zigomáticomaior
Glândulaparótida - - - - - - - - - - - - - - - - " Ramos bucais (VII) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__ _, ,
�i:li!o::iiiii.-- M.bucinador
N. auricularmaior - - - - - - - - - � (C2, C3) N. cervicaltransverso _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ((2,C3) N. supraclavicular _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (C3, C4) Ramomandibular _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ marginal (VII)
Fig. 1-95
-/ _,,. __ _, ,
' - -- - --
'---------
M. abaixador d o ângulodaboca Platisma
Nervos profundos com relação aos músculos profundos da face.
103
A face
• Fig. 1-96 A glândula paróti da contém uma rede alta ment e ramificada do nervo facial. Essa rede situa-se em uma camada distinta de tecido conectivo entre a porção superficial e a profunda da glândula parótida. Existem dois ramos principais do nervo facial que são conectados po r esse plexo. A parti r do ramo inferior, o ramo mand ibula r margina l e os ramos bucais continuam em direção oblíqua. O principal ramo superior contínua em direção horizontal e produz os ramos temporal, zigo mático e bucal. Qual quer lesão nessa região pode te r
efeitos precisamente sobre a parte periférica da face. Consequentemente, o nervo tem que ser protegido o máximo possível duran te todos os procedimentos cirúrgicos na glândula parótid a. • Fig. 1-97 Os ramos do nervo facial na glândula parótida são apresentados com relação aos músculos profundos. • Fig. 1-98 Artérias, veias e nervos são mostrados na camada adiposa subcutânea.
Ramos temporais - - - - - - - - - - - - - . - - Ramos zigomáticos
-------...;..--------
Osso temporal, processo � mastoide esternocleidomastóideo
·
---------------"'!"":'-
\.\. -�
Glándula parótida acessória
, , . . - - - - = : - "- - - - - - - - : = : =- : , - . : ; . . _ . _
�
auricularposterior � MO
Ramos bucais(VII)
:---.....,;�,;:....�-----------
Duetoparotldeo
� ....;-.-==-�..,....,c-:'----=---=....:;.--:i- - : ..=sii<--
Glândula parótida _ _ _ _ _ _ _ _
-
-
_
N. cervicaltransversal (C2.C3)
�----------'-----
M. masseter, partesuperficial masseter, parteprofunda
� '--------------
N. auricularmaior ((2,C3) Ramocervical MO _ _ _ _ _ _ _ _ _
..,
Ramo mandibular marginal (VII)
..,,....--<='"---------=------
M. auricularsuperior- - -
;;;------
Temporoparietal - - - - - , - " " ' - ' - - - - ' - - -
"'--'-'-------
auriculara n t e r i o r - - - - - - - - - -
�-----
M. auricularposterior_ _ _ -----
N. auriculotemporal( V . J - - - - - - - - - - - - = . . . . . . _ ,
Glándula submand1bular
Prócero M. orbiculardoolho M.levantadordol�b10 superioreda asa donariz M. nasal
Ramos temporais M I) - - - - - - , a - - - - - - , , , . ; . ' i i l l
Ramos bucais(VII) - - - - - ' - - - - - f ü
-- -
7 -"; � � � ;:,:;� �
Glándula p a r ó t i d a - - - - - - - = - - - - - : - - - . M. auricularposterior( V I I ) - - - Ramo cervical (Vlf) _ _ _ _ _ _ _ _
_
N. auncularmaior - - - - N. cervicaltransverso (C2,C3) _ _ _ _
-----.......,/
Ramo mandibular - - - - - - marginal (VII)
Fig. 1-96 Fig. 1-97
104
--.= - - - - -
Ramificação do nervo facial no interior da glândula parótida. Ramificação do nervo facial com relação aos músculos faciais.
--------=----'----------
M. abaixadordo lábio inferior M.mentual M. abaixadordo ângulo da boca Plattsma
A face em vista lateral
-----
Corpoadiposoda glabela Compartimento adiposo laterotemporal da bochecha
_ , ; ; . ó, - - ' - - ' - - - Compartimento adiposo nasolabial Compartimentoadiposo _ ___,;; _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ laterotemporal da bochecha
_
Compartimento adiposo medial da bochecha _ _ _
___:_ _ _
"""7�....:::.,;��-- Compartimentoadiposo médio da bochecha Compartimentoadiposo da bochecha Compartimentoadiposo do mento
Fig. 1-98 Artérias, veias e nervos na camada adiposa subcutânea.
105
A face
1 .4
A cabeca em vista vertical
Fig. 1-99
A cabeça em vista vertical.
106
.,
A cabeça em vista vertical
--------
M. occipitofrontal, ventre frontal
-----------
Gálea aponeurótica
------
.�..,;.�-----
Fig. 1-100
M. auricular superior
M.occipitofrontal, ventref rontal
Cabeça em vista vertical com a gálea aponeurótica exposta.
107
A face
--'---" ----
------
----
-----
Fig. 1-101
108
Cabeça em vista vertical com a gálea aponeurótica e o músculo temporal expostos.
M. ocaprtofrontal. ventre frontal
G lea aponeurótica
M occipitofrontal, ventre frontal
Acabeça em vista vertical
� , ? - " ' - = - < ' - ' < - - - - - Ramo parietal (a. temporalsuperficial)
4 T - - - , , - - - - - - A. auricular
posterior
Fig. 1-102
Irrigação da cabeça em vista vertical.
109
A face
(v. tem poral sup er ficia l)
."'lii --=---
Fig. 1-103
110
Drenagem venosa da cabeça em vista vertical.
V. auric ular po sterior
A cabeça em vista vertical
--------
Ramo medial do n. supraorbital (V
---------
Ramo medial do n. supraorbital (V
Ramos temporais
----
--'-----
- -- -- -
N. auricular posterior (VII)
N. occipital menor ((3)
-. ' - - - - - > - - - - - - -
N. occipital maior (C2)
N. occipital terceiro ((3)
Fig.
1-104
Inervação da cabeça em vista vertical.
111
A face
Fig. 1-105
112
, · . -o de todas as artenas, . Sobrepos1ça veias
e
nervos da face em vista vertical.
A cabeça em vista vertical
A. e v. supratrocleares - - - - - - - - -
Ramos temporais
---
A. e v. temporais superficiais
li.
(VII)
---
A. e v. auriculares posteriores
N. auriculotemporal {y3)
- -- -- -
------
A. e V, occipitais, _ _ _ _ _
...,P
---------
-u·-v
N. auricular posterior (VII)
N. occipital menor ((3) N. occipital maior (C2l
ramos posteriores N. occipital terceiro (C3)
Fig. 1-106 Vista vertical do crânio mostrando, do lado esquerdo, as artérias e veias profundas e os troncos de artérias e veias superficiais (cortados) e, do lado direito, a inervação.
113
A face
,;..; . . . : ; , ; . . - - - - - -
--"""7...:.::..:..:......:...:..;:,;,;.;-..:...;__ _
M. occ1pitofrontal. ventre frontal
Gálea aponeurôtica
_ _ _ . . _! _ _ _
----
---
Ramos temporais (VII)
N. auriculotemporal ,Y 3)
A. e V. ----�c-<111L.,'1il,-"I; auricular posterior
.,..._ _ _ _ _ _ -- --- - A. e v. occip1ta1s _ _ _ _ _ _ (ramos posteriores)
_, ,
==-----"---------
M. temporal
'----'=----
N. auricular posterior (VII)
N. occipital menor {C3) M. occip1tofrontal, ventre frontal
N oce1pitalmaior {C2)
N. occipitalterceiro (C3)
Fig. 1-107 Vista vertical do crânio mostran do, do lado esquerdo, as artérias e veias profundas e os troncos de artérias e veias superficiais (cortados) e, do lado dir eito , a inervação na gálea apon eurót ica, com os ventres anterior e posterior do músculo occipitofrontal e o músculo temporal visíveis.
114
1------ -
A cabeça em vista vertical
i"'-= -----
M. occipitofrontal. ventre frontal
_ _ ____:_ __ :_ =--.:e..:_::_,::,..:.....:....:------ - Gálea aponeurótica Ramos frontais (a. e v. temporais superficiais)
_ . /
'----
Ramos temporais
Ramos parietais - - - (a. e v. temporais superficiais) A.
e
v. temporais superficiais
_ - - = - - - - - N. auriculotemporal
""i-,-------
A.ev. - - - - - . c i f . . · auriculares posteriores
------
_ _ _ _ _ . ..,,_
M. auricular superior
N. auricular posterior
N. occipital menor ( ( 3)
M. occipitof rontal, ventre frontal A. e v. occipitais. ramos posteriores
- 1 " " " '= - - - - - - - = '- - -- - - - -
N. occipital maior ((2)
N. occipital terceiro ((3)
Fig. 1-108 Vista vertical do crânio mostrando as artérias e veias superficiais (metade esquerda da cabeça) e a inervação (metade direita da cabeça) na gálea aponeurótica, com os ventres ant erior e
)\t,\,
'-'-\\\\t ,rn tal
o músc.ulo auric.ular suçierlor 1ilsí1iels.
115
A f ace
1 .5
A
cabe ça em vista dorsal
• Figs.1-109 a 1-114 Região dorsal da cabeça. A Seção 1.6.3 será dedicada à descr ição do pescoço em vista dorsal.
Fig. 1-109 A cabeça em vista dor sal.
116
A cabeça em vista dorsal
Gálea - - - - - - - - - - - - aponeurótica
;....._ _ _ _
M. auricular superior
--------,--'------
Protuberância - - - ! . . - - - - - - - - - - - - - - - - occipital externa
Fig.
1-110
----,,-------
M. occipitofrontal, ventre occipital
M. auricular superior
A cabeça em vista dorsal com a gálea aponeurótíca exposta.
117
Aface
Forame parietal
·--------------Osso parietal - - - - - - - - - - -
Sutura sagital
------------------
------------
Sutura lambdoide
-------
Protuber ncia occipi1al externa
- - - - = - - - - - - -- - - = - - - - - - - -- - - - - -
""---------
_ _ _ _ _
Fig. 1-1 11
Osso temporal
A cabeça em vista dorsal com a gálea aponeurótica exposta.
Forame masto1de .; .._ _ _
Osso te mporal, processo mastoide
A cabeça em vista dorsal
Fig. 1-112
Sobreposição de todas as artérias, veias e nervos da cabeça em vista posterior.
119
A face
V. emissAria - - - - - - - - ; - . . : : . . , parietal
--:;;;;;::::::::;:;
_ _ _ _
--------_:_ A e v. occipitais, - - - - = - - - - - - ¾ ' 2 - 1 - - - : ; , r ramos posteriores
.:.:---------'---
N. occipital maior (C2) N. occipital menor (C3)
A. e v. auriculares - - - - ' < - - - - " ' e . . . . . . . ; posteriores
Artér ias e veias profundas e troncos das ar térias e veias superficiais (cortados, metade esquerda da cabeça), e iner vação (metade direita da cabeça) abaixo da gálea aponeurótica em vista dorsal.
120
: : . . . . . - - - - - - - , ' - - - - N. auricular magno (C2, C3)
A cabeça em vista dorsal
V. emissMia - - - - - = - - . " ' : : e = - - . - - - , - , · parietal
-------------
Gálea aponeurótica
------
M. auricular supenor
. ________ - . . . , , . . . _ - _ , . _
N. occipital maior {C2)
-----------
M. occipitofrontal, ventre frontal N. occipital menor
----------
{C3) A. e v. occipitais, - - - - : - - - - - = - 4 ; - ' l . : : ramos posteriores
--"-"------""'="
, -
A e v. auriculares - - - - - - - - ' - posteriores ------------------
-
--:---
M. auricular posterior -
N. auricular magno (C2, C3)
N. occipital terceiro (C3)
Fig. 1-114 Artérias e veias superficiais (metade esquerda da cabeça) e inervação (metade direita da cabeça) na gálea aponeurótica, com o ventre posterior do músculo occipitofrontal e o músculo auricular superior em vista dorsal.
121
Aface
1 .6
O
pescoço
'
Fig. 1-115 Fig. 1-116
122
O pescoço em vista anterior. O pescoço em vista lateral.
Opescoço
1.6.1
Opescoço em vista anterior
• respectivamente.
O pescoço em vistas anterior e lateral
• Fig. O platisma é inervado pelo nervo facial (VII par) e, portanto, forma um dos grupos de músculos da expressão facial. O platisma é embutido na camada adiposa subcutânea. Em geral, a parte laríngea do pescoço não é coberta pelo platisma, de modo que a lâmina superficial da fáscia cervical (camada de revestimento) continua sem a cobertura muscular. • Fig. A quantidade de gordura abaixo do platisma varia de uma pessoa para outra. A lâmina superficial da fáscia cervical cobre a região submentual e a região infra-hióidea e cobre também o músculo esternocleidomastóideo. As veias submentuais coletam o sangue das regiões submandibular e submentual, drenando-o para a veia facial, que então drena na veia jugular interna. Na região infra-hióidea, o sangue pode ser coletado também pela veia jugular externa. O nervo cervical transverso faz trajeto ao longo da lâmina superficial da fáscia cervical, enquanto o ramo cervical do nervo facial se encontra mais próximo do ramo da mandíbula. Esses dois nervos são conectados pela alça cervical superficial (parte do plexo cervical), que fornece a inervação para o platisma. O nervo auricular magno situa-se mais em direção lateral e faz trajeto no sentido craniano sobre o músculo esternocleidomastóideo. O pescoço caracteriza-se pela presença de 200 a 300 linfonodos, cuja maioria situa-se ao longo dos feixes neurovasculares.
Contudo, um número significativo de línfonodos também é encontrado na superfície da lâmina superficial da fáscia cervical; eles são conhecidos como linfonodos cervicais superficiais anterior e laterais. A veia jugular externa, em particular, é circundada por esses linfonodos cervicais superficiais laterais, que drenam as áreas subcutânea e epifascial do pescoço. Além disso, os linfonodos submentuais e submandibulares localizam-se na lâmina superficial da fáscia cervical ao longo na borda interna da mandíbula. • Fig. 1-119 Quando a lâmina superficial da fáscia cervical é aberta, os músculos do assoalho da boca ficam expostos, junto com os linfonodos submentuais e submandibulares, que se localizam na borda interna da mandíbula. O linfonodo jugulodigástrico, que se localiza entre a margem anterior do músculo esterno-hióideo e o ângulo da mandíbula na margem caudal da glândula parótida, é um dos linfonodos especialmente mais profundos. Outra janela na lâmina superficial da fáscia cervical expõe o músculo esternocleidomastóideo. Ao contrário, os músculos infra-hióideos permanecem cobertos por outra fáscia cervical, que se estende da curvatura do pescoço, incluindo o hioide e indo até o esterno. Essa é a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. Na curvatura do pescoço, a veia jugular interna, que coleta o sangue da região submandibular profunda, é visível em profundidade. A veia jugular anterior, que corre acima da camada superficial da fáscia cervical na região submandibular, continua seu percurso sob a lâmina superficial da fáscia cervical na região pré-traqueal. Nesse ponto, ela não repousa diretamente sobre o músculo esterno-hióideo, porque ele é coberto pela lâmina pré-traqueal da fáscia cervical.
123
A f ace
Compartimento adiposo submentualacima do platisma ......;.. _ _ _ _ _ _ _
,---------
- - ! ! . = ' ; . "--,---=,..-..,:;;i�'--..:o..., _ _ _ _ _ _
Fig. 1-117 Região do pescoço em vista anterio r com a pele r emovida do lado esquerdo da f ace, de modo a r evelar a camada adiposa subcutânea com o platisma.
124
N. occipitalmenor (C2, C3)
N. auricular magno (C2, C3)
Camadade revestimento, f �scia cervical. lamina superficial
Opescoço
--:--r-c.a::-L---__; -------..,:....--
Compartimento adiposo submentual, abaixo do platisma
N. occipital menor - - - - - - . . : . . (C3) ' - - - , R . : .- ' - -- - - - - - - - - - - -'1 - .;.,._.J-- - '- - - ' - - - - - - -N. auricular magno _ _ _ _ _ _ _ (C2 , C3} N. cervical transverso (C2, C3}
_;_ _;,
=----'--------
Linfonodos cervicais laterais Alça cervical superficial N. cervical transverso (C2, C3)
--------=-----_ ;;_; _----'-'- ....:..=e..,,..-------
Camada de revestimento, f áscia cervical, lâmina superficial
Região do pescoço em vista anterior. O lado direito mostra o platisma. À esquerda, o platisma é removido para expor a lâmina superficial da fáscia cervical.
125
A face
,-----------
M d19ástnco, ventre anterior
revestimento, - - - " ' - , ' : - - - - - - - - - - � � � = - ' - - - = - ' ' = fáscia cervical. lamina superficial Compartimentoadiposo - - - - - - - - - - - , submentual,abaixo do platisma
Camadade
V. submentual - - - - - - - " ! - ' - - - � l ! C i í - . , . . , _ __ _ _
, �---;-------
N. occipitalmenor - - - - - - - - ' (C2, C3) Alça cervical - - - - - - - - e - - - ' - - � \ ' t o - , - - - - - ' - : : r ' - - - . . . . : . : superficial
--:---��------
VJugular externa Linfonodos cerv1Ca1s profundos
Camada de revestimento, - - - - - - - - - - - - - - fáscia cervical, laminasuperficial N. auricularmagno(C2, 0 ) - - - - - - - - ' N. cervical transverso - - - - - - - � (C2. C3) 1-l-----------
Linfonodos cervicais laterais
� , - - - : - . ; ; � - - + - - - - - - - - - F�scia cervical, lamina paratraqueal ::....;,.-i---=--:-:-----------
...
,_--
....
Fig. 1·119 Região do pescoço em vista anterior. A metade direita mostra a lâmina superficial da fáscia cervical. A metade esquerda mostra os músculos do assoalho da boca e expõe a lâmina pré-t raque al da fáscia cervical.
126
Arcovenosojugular
O pescoço
• Figs. 1-120 e 1-121 Na região da bochecha e do pescoço, todos os músculos são ligados com mais ou menos firmeza, porém são continuamente conectados entre si e com a pele, por meio de tecido conjuntivo entrelaçado. A camada de tecido conjuntivo que cobre os músculos faciais é chamada
sistema musculoaponeurótico superficial. A partir desse ponto, filamentos correm em direção à pele e formam os septos dos compartimentos. Há também filamentos de tecido conjuntivo que se inserem no osso; eles são chamados de fibras de sustentação.
Fig. 1-120 Ligamentos subcutâneos (sistema musculo·aponeurótico superficial) dos compartimentos de gordura na região do pescoço em vista lateral.
Fig. 1-121 Ligamentos subcutâneos (sistema musculo·aponeurótico superficial) dos compartimentos de gordura na região do pescoço em vista anterior.
127
A face
1.6.2
Opescoçoem vista lateral
• Fig. 1-122 Na reg1ao do pescoço, o platisma localiza-se entre a pele e a lâmina superficial da fáscia cervical. Como ele pertence aos músculos da expressão facial (inervada pelo nervo facial), está embutido na camada adiposa subcutânea. Essa camada adiposa tem volume variável entre os indivíduos. A camada de gord ura na região dorsal do pescoço tamb ém pode t er espessura variável. A veia ju gul ar externa coleta sangue da veia occipital e da veia auricular posterior. Está localizada na lâmina superficial da fáscia cervical antes de cruzar sobre o músculo esternocleidomastóideo. Nesse trajeto, é circundada pelos linfonodos cervicais superficiais laterais. O músculo esternocleidomastóideo também é cruzado pelos ramos cutâneos do plexo cervical, que emerge através da fáscia cervical no po nt o de Erb. O nervo occipital meno r faz tr aj et o em direção craniana, atrás da orelha. O nervo auricular magno cruza o músculo esternocleidomastóideo na direção da área do lóbulo da orelha. O nervo cervical transverso corre sob a veia jugular, antes de seguir abaixo do platisma e para a região anterior do pescoço. Além dos linfonodos cervicais superficiais laterais na lâmina superf icial da fáscia cervical, os linf onodos cervicais occipitais, mastoideos e anteriores superficiais também são encontrados nessa área. • Fig. 1-123 A remoção do platisma na curvatura do pescoço revela o comp artim ento adiposo cervical abaixo do platisma. A veia j ug ula r externa, acompanhada pelos linf onod os cervicais laterais, cruza sobre o músculo esternocleidomastóideo. Ela p erf ura a lâmina superf icia l da fáscia cervical antes de se mesclar com as veias jugular interna e subclávia. O ponto em que os ramos cutâneos do plexo cervical passam através da lâmina superficial da fáscia cervical denomina-se ponto de Erb (punctum nervosum). Situa-se na borda dorsal do músculo esternocleidomastóideo, aproximadamente na metade de seu comprimento. O nervo cervical transverso faz trajeto na lâmina superficial da fáscia cervical, e o ramo cervical do nervo facial é encontrado
mais perto do ramo da mandíbula. A alça cervical superficial conecta esses dois nervos e fornece a inervação motora para o platisma. O nervo auricular magno faz trajeto mais lateralmente, sobre o músculo esternocleidomastóideo, em direção craniana. • Figs. 1-124 e 1-125 A abertura da lâmina superficial da fáscia cervical expõe parcialmente o músculo esternocleidomastóideo. No trígono occipital (que é cercado pela margem posterior do músculo esternocleidomastóideo, a margem anterior do músculo trapézio e, em direção caudal, pela parte medial da clavicula), os músculos esplênio da cabeça, levantador da escápula e escaleno posterior, médio e anterior ficam visíveis. Eles são, porém, cobertos pela camada pré-vertebral da fáscia cervical. A artéria cervical superficial ramifica-se a partir da artéria subclávia e segue sobre essa camada da fáscia cervical para emergir através do espaço do músculo escaleno po ste rio r (ent re os músculos escalenos anterior e médio). A veia cervical superficial acompanhante esvazia-se na veia subclávia, que sai através do espaço escaleno anterior (entre os músculos escaleno anterior e esternocleidomastóideo). Depois dos nervos supraclaviculares do plexo cervical, o ramo externo do nervo acessório (XI par) é importante. Esse nervo te m orige m na medula espinal (raiz espinal) e pode se uni r dentro do crânio com um ramo interno de fibras radiculares cranianas (raiz craniana) antes de sair da base do crânio através do fora me jugular. Os dois ramos separam-se novamente e o ramo externo cruza acima da veia ju gu la r intern a, no canto superior do trígono cervical. Com frequência, ele entra no músculo esternocleidomastóideo antes de fazer trajeto para baixo, até o músculo trapézio, fo rnecendo a inervação motora para esses dois músculos. Na fig ura, o nervo acessório pode ser visto apenas na últ ima part e de seu trajet o. Esse nervo deve ser pro teg ido dur ant e todas as cirurgias de pescoço. Os linf ono dos correm ao lo ngo do ne rvo acessório e tam bém na lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. O acúmulo de línfonodos mais profundos no ângulo venoso jugulofacial etambém no ângulo venoso juguloss ubclávio ocorre abaix o dessa lâmina pré-vertebral da fáscia cervical.
O pescoço
A.
e
v. occipitais - - - - - -
N. occipital terceiro _ _ _
_,
N. occipital menor _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ((2, C3)
__,,_.,.:
N. auricular magno - - - - - - - - - - - - - - - - - , ; , ; . . ((2, C3) Ponto de Erb - - - - - - - - - - - - - 1
(punctumnervosum)
.
N. cervical transverso - - - - - - - - - - - - - (C2, C3) cervical acima do platisma Nn. supra- - - - - - - - - - - -
ª°"'"' '
Fig. 1-122
O pescoço em vista lateral direita mostrando os músculos subcutâneos e a fáscia dorsal.
129
A face
N. occipital terceiro - - - - - " (C3) N. occipital menor - - - - - - - - - - - = ; ; : ; , - 4 (C2, C3)
--------------"-----'--
N. auricular magno - - - - - - - - - - - - - = < é . - - - - ' ' - ' - , . ; (C2, C3) Linfonodos parotídeos prof undos
- - - - - - - - - - - - - - - - = , : ; , . . . . . . ,.......
---------------"=1:lt---
b ----------Ponto de Er (pu n etu m ne rv osu m )
c:-----------4-
/ N. ceNical - - - . . . . , : . ._ _ _ transverso (C2, C3)
. _ : ;_ / _ _ . _ --------
Nn. supra- - - - - - - - clav,culares
Fig. 1-123
130
'------
O pescoço em vista lateral direita mostrando a camada epifascial.
Linf onodos ceNicais superfiàais anterior es Alça ceNical superficial Linfonodos ceNicais superf iàais laterais
Glândula par ótida
Ramo ceNical
Compar timento adiposo ceNical abaixo do platisma
O pescoço
A. e v. occipitais - - - - - - ' - -
N. occipital terceiro _ _ / (C3) N. occipital menor _ _ _ _ _ (C2, (3 ) V.
..::,.....,_ .,.._ -= _ _ ..;, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
occipital - - - - - - - ' c . . : . l ! . 1
N. auricular magno - - - - - - - - i 4 - l ½ (C2, C3) Fáscra cervical, lâmina _ _ _ _ _ _ pré-vertebral
Nn. supraclaviculares
--\!. -;-'=
.......;..e.;;,;..-;.,,
.;;.
- - - - . ;. - - - - 4
M. esternocleidomastóideo
, . . . . . ; , : - - - ,
----'---
A. cervical _ ____::..._ _ _ _ superficial
1-124
Alça cervical superficial
_:._.,!_..: = ·
·e,::;:,,=;,..--
Fig.
Glândula parótida
J;.!.'..!!...! !-::--
N. acessório, - - - - - ramo externo {XI) Ponto de Erb - - - - - (punctum nervosum )
..:_ _ _ _ _ _ _ _
= = -
= "=. ,:::;;;,
- - - - - - -
M. omo-hióideo, ventre inferior
O pescoço em vista lateral direita, com a lâmina superf ici al da fáscia cerv ical aberta.
131
Aface
Linfonodosoccipitais - - - - - - - = - - :" . , N. occipitalterceiro( C 3 ) - - - - -
N. occipital menor - - - - - - l / i à : 4 - - � (C2, C3) L1nfonodos mastóideos - - - - - " " i F . r - r ' ; - " i i � (retroauriculares)
- - : - - - : - : - - - - - - - - - - -- - ' - - - . . : . . _
_ _
Glândula parótida
llnfonodoscervicais - - - - - � b � � �� ' . : 1 - , / , H . .. . P . - , - - - # 1 # profundos Voccipital ------,--¼:.:....;:....e:... N. acessório, ramo - - - - - - : F . i ' ã - i -- , - -r-:-t externo (XI) Ponto deErb (punctumnervo sum)
------,:.....,i;:
- " .. , . - - - - - - - - - - - - -
-i+::1.F.ã'III
Lmfonodoscervicais - - - - - - - f - t i n 4 - = 7 r = : - ' - t superf1C1a1s laterais
V. retromand1bular
Nn. supraclaviculares - -- - ,- : . . . . . . ; � . � F + - H - - ' I (C3. C4)
V. subclávia ---:-:..:.,;c..-_..;...: _ _ _ direita
A. carótida externa
::--:-'-----'i+
� - - - - , - - -- - - -
M. omo-hióideo, ventre inf erior
Fig. 1·125 O pescoço em vista lateral direita, com a lâmina superficial da fáscia cer vical removida. O músculo esternocleidomastóideo está parcialmente transparente.
132
Lmfonodos submanoibulares esubmentuais
O pescoço
1.6.3
Opescoçoem vista dorsal
• Fig. Na parte dorsal do pescoço, uma quantidade variável de gordura é encontrada sob a pele e isso pode estender-se até a linha nucal suprema. Os nervos occipital menor e maior do plexo cervical estendem-se até o osso occipital. Junto com a artéria e veia occipitais e a artéria e veia auriculares posteriores, eles cobrem a fáscia do vent re po steri or do músculo occip ito fro nta l. Os ramos cutâneos posteriores dos nervos cervicais e os vasos sanguíneos relacionados emergem através da camada adiposa e entra m na região subcutânea. • Fig. Depois da remoção da gordura na região posterior do pescoço, a camada superficial da fáscia cervical fica visível, assim como as perfurações segmentares dos ramos dorsais dos nervos da coluna cervical (ramos cutâneos posteriores), jun tam en te com as artérias e veias relacionadas. Na metade esquerda da figura, essa lâmina supe rficial de fáscia cervical é removida, de modo a expor a ligação do músculo trapézio. Na metade direita da figura, a lâmina superficial da fáscia cervical é preservada, de modo que os trajetos epifasciais dos nervos do plexo cervical fiq uem visíveis. Esses nervos contêm f ibras motoras e sensitivas. Depois de sua emergência no ponto de Erb (punctum nervosum), que se localiza na borda dorsal do músculo esternocleidomastóideo, o nervo occipital menor corre em direção mais craniana para atingir a região occipital dorsal da orelha. O nervo auricular magno assume curso semelhante, porém chega mais perto da orelha.
O nervo occipital maior origina-se no nervo espinal C2; seu ramo sensitivo perfura o músculo trapézio e continua na direção da região occipit al. O terc eiro nervo occipit al emerge do terceiro segment o da coluna cervical. Faz anastomose com o nervo occipital maior, mas emerge mais cauda lment e através do músculo trapézio. O ramo externo do nervo acessório (XI) cruza sobre a veia jug ul ar intern a no ca nto superior do t ríg on o cervical. A seguir, em geral, entra no músculo esternocleidomastóideo antes de passar mais para baixo, para o músculo trapézio, fornecendo, assim, inervação motora para esses dois músculos. O grupo de músculos entre o esternocleidomastóideo e o trapézio permanece coberto pela lâmina pré-vertebral da fáscia cervical, mesmo se a lâmina superficial dessa fáscia for removida. Esse grupo contém o músculo semiespinal da cabeça e o esplênio da cabeça, assim como os músculos escalenos. Se houver desequilíbrio entre a oclusão dentária e os movimentos de excursão da mandíbula e da função da articulação temporomandibular, não só os músculos da mastigação estreitamente relacionados são perturbados, mas também os músculos do pescoço podem reagir com forte mialgia. As zonas de inserção dos músculos relacionados podem ser pontos típicos de palpação para análise diagnóstica da síndrome multifatorial e dolorosa de disfunção craniomandibular.
'\33
A face
M. occipitoírontal, - - - - ' c - - 4 r l ventre frontal N. occipital maior - - ; . . - - -
=A
.V+i,,--
(C2)
A. e v. auriculares -.....l. ..-- ..-; ;:--posteriores, n. auricular posterior N. occipital menor - - - - - - - - - " - " - - . a , (C2, (3) N. occipital - - - - - - - = - - - - - - = - - - - . . Y terceiro (C3)
Fig. 1-126 Pescoço em vista dorsal. À esquerda, a pele foi r emovida para expor a adiposidade subcutânea, os nervos e os vasos.
134
O pescoço
M.occipttofrontal, - - - " - - � . . . : . . . . _ ; ; _ : � . ! . . ! . . - - - - " ' � ventre frontal
5'-'HI�---,-,--;---
A.ev. auriculares _ _ . : ;_ _ _ _ _ posteriores
,+":\-'F-fr.-----,E --,.----"- --
....,,,_,_..,
N. occipital maior (C2) N. occipital menor (C2. C3)
f f - . . . .. . : , . : - - ----:,- C -- N. auricularpo sterior M. esternocleido- - - - - - - 1 - . . : : . . . . , " W ' · . 1 s , mastóideo
F�scia cervical, - - - - - - - - = - - + � lamina pré-traqueal
'11ir-'----,------
------ --
N. acessório, ramoexterno (XI)
Ramosdorsaisdos nn. espinais (C4)
Fig. 1-127 Pescoço em vista dorsal. À direita, a lâmina superficial da fáscia cervical está preser vada. À esquerda, o músculo trapézio está exposto.
135
Expressão facial
M. ocdprtofrontal, ventre f rontal
---
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
------=-=--=i-=' -,.,?----=,
, -
-
-'-----------
------
---:--;-' -
-
-
M. levantador do lábio superior M. zig om ático menor
M. levantador do ângu lo da boca M. orbicular da boca
- -, -'r---------
M. aba ixador do angulo da boca ,- -. ,,=e....., =--=----- ------ M. abaixador do lábio inferior , - - -M. mentual - - - - - - - -
Fig. 1-128
A face com os músculos em repouso.
137
A face
f I J
!.-----
M. occipitofrontal, ventre frontal
/ ã - ' - r - - - M . co rr uga do r do supercllio
Fig. 1-129
138
Fronte franzida.
Expressão facial
--
M. corrugador do supercílio
-- -. !! li -- - M. orbicular do olho
Fig. 1-130
Contração do músculo corrugador do supercílio para franzi r a sobrancelha.
139
A f ace
,------------;
; - -
, - - - - - - . . . , , . . . - : - - -- '-::;..:;--
-----,-
---:--
- --,--
-
-
-
; - --
----:;, - - -
-
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz M. levantador do lábio superior M. zigomático menor
. . ; . , , , . . c : . : : + a a . . . . . . : + - - - - - - M. levantador do ang ulo da boca 11:,-,...:....,, _ _ _ _ _ _ _ M. risório
Fig. 1-131
140
Sor ri so com a boca f echada.
Expressão facial
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
--+------ ,.L---'----....:.....,--------,----=----'---
::.........
"--==
-
-
'----
-----
;;J.11:!=" ------
Fig. 1-132
-
M. levantador do lábio superior M. zigomático menor
M. levantador do ângulo da boca M. risório
Sorriso com a boca aberta.
141
A f ace
---
M. prócer o
M. nasal .,,-- ----,----,------,--==..a;;;;,=:,,,,,:.....,,..-----7'----- =.-"""", ,-=;,..,-- ----- -
---------
Fig. 1-133
142
Contração dos olhos.
M. levantador do lábio superior M. z1gomático menor M. levantador do ángulo da boca
M. mentual
-------------�Ex�p�
r·eess ã o
facial
M. pr&ero M, corrugador dOsupercílio M. orbicular do olho M. levantador do lâb. superior e da asa do nariz ,o .
M. nasal
M. mentual
Fig. 1-134
Compressão da face.
143
A face
Fig. 1-135
144
Biquinho com a boca.
Expressão facial
,,=..:..::....- -
- - - - - -
- ; ;; . . - ' -- - - - -- - - -
M. abaixador do lábio inferior
M. abaixador do ángulo da boca
Fig. 1-136 Rebaixamento dos cantos da boca.
145
A face
._--.,--------"'-,-.,.....,;:=--..;;;,;;;----------
Fig.
1-137
146
Abai xame nto e enr ola men to dos cantos da boca.
M. abaixador do ângulo da boca M. abaixador do lábio inferior
Expressão
4 = = = e = " ' = ' c - / - - ' - - -- _ : _ - - - -
r--------,-_:_
facial
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
M. levantador do lábio superior " - - - = . ; . : < - , - - - - - ' - - - M. zigomátJco menor
-==;:;:=;;:::-
Fig.
1-138
_ _ _
.;__
_ _ _ _ _
M. levantador do ilngulo da boca
Expressão de aversão.
147
A face
1.8
Fig. 1-139
148
O esqueleto da face
Sobreposição do esqueleto e dos contornos da face em vista anterior.
O esqueleto da face
1
Fig. 1-140
Sobreposição do esqueleto
e
dos contornos da face em vista lateral.
149
A face
--------':------
frontal Osso fronta
o parietal - - - - - Osso Oss
noide, - - - - - Esfenoide, Esfe asa maior
temporall - - - - - Ossso tempora Os --'-,,-- !'-----"'= ,._ _ _ _ _ _ --'-,,
_ _ __..:_:..... _ __ _ _ ... _ _
omético - - - - - - Osso zig zigo -.. , , , . . - --- - - - - - --- : . . . . . ... Foraam e - - - - - - - - - - - - - - " For infraaorbital infr O sso tempo temporral, ocesso mas mastoide pro pr
150
lateral teral C artilagem la superior
----=---=-----:........ --:....... .=-----=--
Forame - - - - - - - - - - - - mentual mentua
Fig, 1-141 1-141
_ _ _ _
Maxila, processso frontal proce
-------'------"---------
tornos os da fac ão do d o es contorn face e em vis terior. r. osição queleto eto e dos con vista ta an anterio Sobreposiç Sobrep esquel
Corpo (da m andlbula)
O esq squeleto fac e ueleto da face
-----'-------
Ossofrontal Ossofrontal Suturacc oronal Sutura
-----------------Osso parie pariett al - - - - - - - - - Suturaesc Sutu raescamosa amosa - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Ossotempo Oss otempora ral. l. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - partees arteescamosa camosa Sutura - - - - - lambdo ide lambdoide
-----
Osso Oss o tempo temporal, ral, - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' - - - - - - - - - . . arcozig rcozigomátic omático o Meato
M axila,p axila,process rocesso o fronta l frontal
,,-----
Osso Os so occi occipi pita tal l - - - - -
Osso nasal nasal
- - - - - - - - - - - - - - - - - - f , ; a
no acústico exter no acústico Processo Processo condilar co ndilar
Cartilagema Carti lagemalar lar
- - - ----------------- -----'::= -----'::=:: ,::;..,.. ,::;..,..-- --.=: / "'.
Osso t e m p o r a l , - - - - - - - - - - - - - _ _ _ , , mastoide process oide rocesso omast Processoestiloide Processoestilo ide - - - - - - - - - - - - - - - - - (mandíbula) (man díbula) Processo Proce sso - - - - - - - - - - - - - - - - - - � cor onoide cor onoide (mandíbu (m andíbu la) Ramo da _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ m andíb andíbula ula
Fig Fi g. 1-1 1-142 42
----
�/
,ame infraorbit in fraorbital al
� /
1 /
___ __ _ __// __
_ _ _
_ _ _ ,__ _
_ _ _ ..;.,..
mandíbula) díbula) C orpo (da man
/ _ _ _ _
_ :__ :__ _ _
Foramemen tual Foramemen
Sobrep So breposição osição do esquelet e squeleto contornos o e dos contorn os da face face em em vista vista lateral. lateral.
151
A face
Osso parietal - - - - - - - - - - -
Sutura sagital
-------------------
Sutura lambdoide
------------
------Osso occipital - - - - - - - - - - - - - - - - Protuberância - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - occipital ex:t ex:terna erna
-------""
,. _ _ _ _ _ _ _ _ _
Linha nucal superior - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - ':;.._ _ _ _ _ _
'----------·---------Maxila, - - - - - - - - - ' - - processo proces so palatino
'----------
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_..,,.... --- -----------
_ _ _ _
Fig. 1-143
152
Sobreposição do esqueleto e dos contornos da face em vista dorsal.
Osso tem poral, parte escamosa Osso temporal, parte petrosa Forame mastoide
Osso temporal, processo mastoide Processo estiloide (mandíbula) Forame mandibular Esfenoide, processo pterigoide Forame incisivo Dentes
t o da fac uelet esquele O esq facee
Osso parie parietal tal - - - - - - - - - - -
- - - ---- - - -- -- - - -- --
Sutura Sutu ra sagita sagital l
------------
bdoide de lambdoi Sutura lam Sutura
- - - =--- -
Osso te oral, temp mporal, parte es camosa sa escamo
Osso oc cipital l - - - - - , - - - - - - - - - - - - - - occipita rân ncia - - - - - = - - - - - - - - , , - - - - - - - - - Protuberâ Protube ipital ex occipital occ extterna
------,:---�
Osso te oral, temp mporal, pettrosa parte pe For ora ame astoide e mastoid
_ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _
r - - - - - = - - - - - - - - - - - - - - - supe erio rior nuca call sup Linha nu
-���---,--e - - - - - - : - - - - = - " : : - - - - = � - � Foram orame trans tra nsv verso
'�'-�------------------
Proces Proce sso - - - - - - - - - : - - - - - " rso transverso transve �
,
Osso tempo l, empora ral, pro roc cesso ma stoide e mastoid Pro Pr ocesso estllo ide stlloide ndlbula) la) (ma mandlbu ar andibul bular Forame mandi Dent De nte es bula Mandí bula
-==
- ----::;- - - - - - - - - - -
,-,--
-- :----- :- - - ---':;- --- - - -- -
so Pro roc ces ess esp spiinhoso
ebra Vért értebra nte(C7) 7) roemine inente(C proem
al e do cervic rvical s cont sta ão do esq leto fac coluna una ce dos ornos s da f ace vista reposiç osição esque ueleto ial, da col ontorno ace em vi Sob obrep facial, lateral. late ral.
15 3
A face
Osso nasal
-----------
-----------
O sso fro ntal
-------
Sutura co ronal
---------
O sso pa rietal
·---------------
/ � - - - - - - - - - - -
��---------
Fig. 1-145 Cabeça em vista vertical com o crânio exposto e sobreposição dos contornos da cabeça.
154
Forame parietal
Sutura lambdoide
Osso occipital
O esq to da fa uele leto face ce sque
d o esque os da face em posição ição d leto e dos contorn tornos Sobre brepos esqueleto dos con 1-146 6 e 1-1 Fig Fi gs. 1-14 1-147 47 So al; visc crânio nio colo o em amar elo. e later al; viscero erocrâ colorid rido elo. a nte rior e vistas ante vistas
15 5
A face
Em vista anterior, podem ser vistos 12 ossos do esqueleto facial, todo s eles eles se desenvolvem em pares. A mandí bula ta mbé m é um osso osso pareado e só só se compl eta após o nascimento, quando a sínfis sínfise e do me nto (també m conhecida como sínfise da da mandíbula) fica completamente ossificada. Uma linha central, que se estende verticalmente, ou uma borda, é a testemunha perene da origem pareada desse osso. O osso cortical do mento é mais pronunciado e forma uma crista volumosa ou mesmo uma protuberância no mento. Três partes da mandíbula podem ser distinguidas: corpo, parte alve olar e ramo ramo da mandíbula. O corpo da mandíbula é a parte ho rizont al do os osso so adjacenteà adjacente à parte alveolar da mandíbula. Esta última suporta os dentes. A extensão das raízes dentais projeta-se através do osso fino, particularmente na região anterior da arcada, e forma relevos bem pronunciados Qugos alveolares). Nesse pon to, as as infecções odontogênicas podem penetrar facilmente, e é possível a formação de abscessos. Na direção da região do colo dos dentes, a crista alveolar do proces processo so alveolar é mui to fin a e tende a se retra ir muit o rápido quand o há há inflamação perio donta l. Até mesmo mesmo as fenestrações do osso alveolar vestibular podem ser observadas em indivíduos com mais idade. O ramo da mandíbula pro jeta-se em direção craniana, post erio r e lig eira men te lateral , em ângulos que variam de uma pessoa para outra. Em suas ex ex-trem idad es cranianas, cranianas, apo ia os proce processo ssos s coron oide e condilar. Contudo, esses dois processos são ocultados, na vista anterior, pela pel a maxila, na região do arco arco zigomát ico. A borda a nter ior do ramo começa começa no pro proces cesso so coron oide . Pode ser ser mui to fi na e, em uma arcada ligeiramente curva, corre para baixo, para a região lateral da mandíbula, para a área do terceiro e segundo molainsere ere-s -se e pr incipa lment e no pr proce ocesso sso res. O músculo temp oral ins coronoide, mas em extensão variável, determinados componentes podem fazer tr aje to par para a baixo ao longo dess dessa a borda. Lateralmente, na superfície do ramo, a tuberosidade massetérica é reconhecível como o ponto de inserção do músculo masseter. set er. Apica lmen te às às ponta s das das raíz raízes es dos segundos pré-molares, encontra-se o forame mentual, em que os nervos e vasos do canal mandibular saem. Dependendo da posição da arcada dentária (parte alveolar) em direção sagital, a localização do fora me me mentua l pode variar de de indivíd uo para indivíduo. O osso maxilar também é pareado, e a separação das duas metades continua visível durante toda a vida (sutura palatina mediana, sutura intermaxilar). A parte que apoia os dentes superiores denomina-se processo alveolar. A maxila é lateralment me nte e adjac ent e aos aos os osso sos s zigomáti zigom áti cos em ambos os os lados. Com seu processo anterior, faz parte da borda orbital medial, e o corpo da maxila forma uma grande parte do assoalho orbital. O canal infraorbital corre pelo assoalho orbital para sair no forame infraorbital; contém os nervos e vasos correspondentes. Em grande extens extensão, ão, a maxila pode ser caracterizada como um esp espaço aço oco no qual se se estende o seio maxilar. Jun to com o osso nasal, a maxila forma a abertura piriforme (nasal anterior). Dentro da boca, a maxila constitui a maior parte do céu da boca (processo palatino maxilar) que, no entanto, faz fronteira com o osso palatino na região posterior.
156
Os ápic ápices es dos molares projeta pro jetam-se m-se no seio maxilar maxil ar e sã são o cobertos apenas por uma fin a camada óssea óssea.. Depois da da extraçã ex traçã o de um molar, é fácil que se forme uma fístula iatrogênica que conecta o seio à cavidade da boca. Ela deve ser fechada imediatamente com cirurgia de retalho. Após a remoção de um molar ou pré-molar, qua ndo o esp espaço aço não é fechado por meio de movimento ortodõntico por um longo período, o seio maxilar expande-se e ocupa o espaço que foi preenchido pela raiz do dente antes da extração. Nesses casos, o fechamento tardio do espaço ortodôntico é problemático, o que acontece também com a inserção de um implante. Através da aber tura piri form e, sã são o vis visívei íveis s a concha nasa nasall média (parte do etmoide) e a concha nasal inferior (osso). A cavidade nas nasal al é div idid a em duas metades pelo vôme vômer. r. O oss osso o nasal é um um osso osso pareado e rela tivam ente f in o que margeia o osso frontal, junto com o processo anterior da maxila. O fr on ta l desenvolve-se como osso osso pareado; paread o; as as remanescências da sutura fr on ta l são, são, às vez vezes, es, visíveis visíveis nos adu adulto ltos s apenas na na região da raiz do nariz. nariz. A região da fro nt e é forma da pel pela a escama frontal do osso frontal. Dependendo do volume do seio frontal, pode ocorrer forte protrusão da fronte na área supraorbital. Como o seio frontal é mais pronunciado nos homens que nas mulheres, ele é uma característica sexual claramente visível no esqueleto facial. A borda supraorbital do osso frontal circunda a parte superior da órbita. Nesse ponto, vasos sanguíneos e nervos que saem da órbita criam uma incisura supraorbital ou, mais comumente, um forame supraorbital mais lateral. A expressão dessas endentações e forames pode ser ser bastante variáve variável. l. O tet o da órbita é formad o pela parte orbital do osso frontal. Lateralmente, o osso frontal compartilha uma sutura como o zigomático. A ór bi ta é fo rma da po r diversos os osso sos. s. O fr on ta l fo rm a o teto da órbita. A parede lateral da órbita é representada pelo zigomático. A face orbita l da maxila forma o assoal assoalho ho O é da órbita. osso adjacente ao seio maxilar muito fino. Por conseguinte, as lesões traumáticas podem levar, com facilidade, à fratura do assoalho da órbita. A órbita. A inflamação e o crescimento de tumores podem disseminar-se com rapidez pelo assoalho da órbita. A parede medial da órbita é composta po r vários oss ossos os.. O lacrim al e o etm oi de são oss ossos os basta nte finos, que separam a órbita da cavidade nasal. A asa maior do osso osso esf enoide f orm a as as paredes pos teri or e medial; a as asa menor forma a extremidade posterior da órbita. Entre elas, encontra-se a fissura orbital superior. Por último, o osso palatino, com seu processo orbital, participa da constituição da órbita. Na re gião da têmpo ra, a asa mai or do osso esfenoid e fica visível, assim como partes dos ossos temporal e parietal. parietal.
O esqueleto da face
Osso frontal - - - - - - - - - - - - - - -
Maxila,processofrontal - - - - - - Osso parietal _ _ _ _
Sutura frontal ,.
---------'--+-/�-----------'--'---- - -- -. ; .. . .. -" - - --
Osso lacrimal - - - - - - - - - - .
------"----
Forame supraorbital Canalóptico Fissura orbital superior
Osso frontal, parteorbital - - - - - - ' , - ' - - Osso esfenoide, asa menor _ _
lncisura frontal
_: __ -= -- ,:
Osso etmoide, - - - - lâmina orbital Osso esfenoide, - - - - asa maior, faceorbital Maxila, faceorbital - - - - = - - - - - - ' - - - - ' - - = = = = - - - - - ' Aberturapiriforme - - - = - - - - - - = - c : - ' - : : - - . . . , . , . , r . a . - - - - , Osso zigomático, - - - - arcozigomático �'f-------
Osso temporal, - - - - - - - = - , . : processomastoide
�!-----,!,---�=--------
Ramo da mandíbula - - - - - - - . . . . : , -
Osso etmoide, lâmina perpendicular Concha nasal inferior
Espinha nasalanterior i\..;c-J<.'----,,--+-------
Sutura intermaxilar Mandíbula Foramementual
Co�o---------....::.,,-,--(da mandíbula) Protuberância _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ mentual
Fig. 1-148
;::,_ _ _ _ _ _
_
Esqueleto da face em vista anterior, com ossos em cores.
157
A face
Por causa da espessura e da robustez dos ossos da face, existem padrões característicos para as linhas de fra tur a, que são classificadas como fratu ras de Le Fort 1, li e Ili. A fra tur a de Le Fort I é um deslig ament o do processo alveolar do corpo da maxila. A frat ura de Le Fort li faz trajeto entre o osso zigomático e a maxila, e entre as órbitas e a cavidade nasal, em que o osso é obviamente mais fraco. A fratura de Le Fort Ili situa-se um pouco mais na direção craniana, entre a fossa temporal e a parede lateral da órbita, e na região entre as paredes mediais das órbitas. A parede latera l do crânio é formada pelos ossos parietal, temporal e pela asa ma ior do esfenoide. O occipital, que tam bém constitui a maior parte do crânio, forma a parte posterior do crânio. O osso temporal é dividido em quatro partes: a parte escamosa é outro componente do esqueleto do crânio. Contém a fossa mandibula r, que, j un to com o processo condi lar da mandíbula, forma a articulação temporomandibular. O arco zigomático do osso temporal projeta-se em direção anterior e entra em contato com o osso zigomático. O arco zigomático do osso temporal e o zigomático circundam a fossa temporal, que contém o músculo temporal. O osso petroso, que é parte do osso temporal, não é visível externamente.
158
Contém a orelha interna (cóclea) e o aparelho vestibular (sáculo, utrículo e canais semicirculares). A parte timp ânica contém o meato e o poro acústico externo. Entre a parte petrosa e a cavidade tlmpânica, diretamente dorsal da superfície articular da fossa mandibular, corre a fissura petrotimpânica, também chamada fissura de Glaser. O processo mastoide pode ser considerado parte do osso petroso ou ser visto como um osso comum. o local de ligação para o músculo esternocleidomastóideo. O processo mastoide contém as células que são os seios da cavidade timpânica. As células mastóideas proporcionam acesso cirúrgico à cavidade timpânica, além do acesso pelo meato acústico externo. A expansão da oti te média para as células mastóideas é considerada uma complicação grave. O músculo temporal preenche a fossa temporal e cria um padrão de impressões na parede do crânio, por causa da orientação de suas fibras musculares. A borda de sua origem, a linha temporal, também é visível. A curta distância, principalmente no osso parietal, uma linha de tração da fáscia temporal deixa uma borda óssea palpável. O arco zigomático é o local de origem do músculo masseter.
O esqueleto da face
----------
Osso frontal
=-----------------
Sutura coronal
Osso t e m p o r a l . - - . : _ - - - - - - - - - = : : : : : c . . parte escamosa Sutura------'-· lambdóidea
-...e...,,-------------
Sutura _ ___, _ _,.,,..,_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ escamosa Sutura - - - - i esfenoescamosa
Meato acústico externo
.---
_
·----
__:::===--=------J.
- - ---'f f -- - - - - - - _;__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Osso esfenoide, asa maior
,----- - - - Sutura esfenofrontal
----::,
-----'"'-'-----
Osso etmoide, lâmina orbital
- =:--::: r---__:_====""""!!!i!õ
Osso temporal, - - - - - - " parte timpânica
:3!!!!
;,,:;;;
Osso temporal. - - - - - - = parte petrosa Osso temporal, _ _ _ _ _ _ _ _ _ , processo mastoíde Processo estíloide (mandíbula) Processo condllar Processo coronoíde Ângulo da mandíbula _ _ _
Linha obllqua __ _ _
Fig. 1-149
Mandíbula
_ , __ ,,
Forame mentual
O esqueleto da face em vista lateral, com ossos em cores.
159
A face
---
Linha nucal - - - . ; - , , - - - . . suprema
Osso temporal, parte escamosa
'- -- -- -- - - - - , , - - - - Osso temporal, parte petrosa
J
Osso esfenoide, - - - - - - - - > . - - - - ' processo pterigoide Osso palatino, - - - - - - - - . . : : . . . . : processo piramidal
------- -- -- -- --
à -J -: .. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Esqueleto craniofacial em vista dorsal, ossos em cores.
160
-- -
Osso temporal, processo mastoide
Ramo da mandíbula Forame mandibular
Sutura palatina mediana
O esqueleto da face
---------,----
Osso frontal
Suturacoronal � ':----
-'----
r . _ .
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
'---------
Fig. 1-151
Osso esfenoide, asa maior
Osso temporal
Sutura sagital
Osso occipital
Esqueleto craniofacial em vista vertical, ossos em cores.
161
A face
1.9
Anatomia seccional
Os procedimentos de imagem em radiologia possibilitam desenvolver reconstruções tridimensionais. Apesar desse progresso, isto é, as imagens, os proce dime nto s diagnó sticos baseados em cortes transver sais ou em uma série de cortes transversais ainda têm alta prioridade. O especialista pode ter boa orientação nesse tipo de série de quadros. Também é preciso ter em men te que a imagem radiológica propriamente dita é bidimensional, com base nas leis da física e que refletem qualquer artefato que ocorra e que precisa ser considerado.
162
A reconstrução trid ime nsio nal deve envolver varias etapas matemáticas e etapas intermediárias computadorizadas e é, inevitavelmente, uma interpretação produzida por um tecnologista. As pessoas que não conhecem os possíveis art efa tos podem facilmente ser enganadas pela imagem produzida. A seleção seguin te de imagens típicas de anato mia seccional da face (Figs. 1-152 a 1-159) dá apoi o para a interpr eta ção das imagens radiográficas.
Anatomia seccional
-----------
-----------
Gãlea aponeurótíca
M. occipitof rontal, ventre frontal
M. corrugador - - - - - ' - - - - - - - - = - " = ' . . ; . . 1 . . , ; . . ; do supercílio
Osso etmoide, _ _:::.....:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ lâmina perpendicular M. levantador do lábio _ _!:.. _4- ;-' -_ _ _ _ superior e da asa do nariz
-x
..:..=
M. zigomático menor - - - = : - - - - - - " ' = - - - - - = M. levantador do - - - - - 4 * - ' � - - - - = , - " - - lâbio superior M. levantador do - - - - - - w = = = ; ; ; : ; . . . - - - - - ; ângulo da boca
H'" ----,. : ..._ '- '-� �---'-; --- -:- -"-"'-- --- ;-- Concha nasal inf erior ,, ; -. ....L;- ... c ..._ =, e; ._ - -- :-c':-- --- '-- -- Maxila *---4 �-....,..:..� a'='=!----- - - - - M. levantador do ângulo da boca
-='--"='------'==.:- +------
M. orbicular do olho
M. zigomát1co maior - - - - - - . . . . ; , , . . - - - - - - ' , - . 4 : . . _ _ - " " ' " " - : - = - - . , ; . - - - - - - - - M. abaixador do ângulo da boca ' - - M. abaixador do .� �'-- -----,, ---, � - - lábio inferior
Fig. 1-152
Corte fr ontal da face no nível dos dentes incisivos.
163
A face
' \
Concha nasal - - - - _ , _ _ . . . . . , , . . _ _ média
_ _ _ _ _
.c....::.--=a....
l-'-------
M. orbicular do olho
M. Zlgomático menor
Corpo adiposo bucal - - - - - - c . - - - - - - ' - " " - " " (de Bichat)
A .• v. e n . - - - - - - - - - - - ' I
alveolares inferiores ==-'-----------
M. d1gâstrico, anterior
ventre
Fig.
1-153
164
Corte frontal da face no nível dos primeiros molares.
Anatomia seccional
...-
r----t'-::---------,----.-�---�---
Corpoadiposo - - - - - - temporalsuperficial
-----.,,....;'--------,rr,.;-,;---------
Corpo adiposo bucal _ _ _ _ _ (de Bichat)
M. levantadorda pálpebrasuperior M. reto superior M. oblíquosuperior M. retolateral
____:,_;J���,.....!.-'-
A . , v. e n. - - - - - - - - - ' i i i i i i
alveolaresinferiores
Fig. 1-154
, - -- - -- - -- - -- -
M. digástrico, ventreanterior
Corte frontal da face no nível dos segundos molares.
165
A face
'e-:- , - - - - - --'-- - - -
- ' - ' - -- --
_ l _ - + 4 M. pterigóideo - - - - - - ' : : - _ _ lateral A. carótida ---------..;.,:;,.... :.;_-ê-,, j...,q,i..,,,. externa
M. d i g á s t r i c o , - - - -- - - - - = - -- = - - - - -: - - - ' -" ventr e poster ior V . r e t r o - - - - - - - - -- - = - - - - ' - : = , . , . ; . . . . , , - - - - " ' " ' - - - mandibular M. esternoclei- - - - - - - - - - - - - - - 4 ' ; ; , , 1 domastóideo M. pterigóideo - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' medial
Fig.
1-155
166
Corte sagital da face no nível da articulação tempor omandibu lar.
.·
----,,= = -=
-
:...___ _ :. _ _ _
' - ...... - --- - - - --- ,- - - -
----'---- =----
,:=;..:'---
M. occipitofrontal, ventre f rontal
M. orbicular do olho Corpo adiposo bucal (de Bichat) Osso temporal, arco zigom tico M. zigomático menor
An atomiaseccional
M. temporal M. pteng6ideo lateral, cabeça superior
\--- ----
M. occip1tofrontal. ventre frontal
L:Uli;.!.;,.-----
Seio frontal
' _ ,: _ ; :: _ ----f--4,.,'!-r = ;.;;;-_ ::= ;;: ; : '-----
M. orbicular do olho
M. pterigóideo lateral. cabeça inferior A. carótida interna
' l : - ! . . . - - = - - - - - - - ' - ; : - - - M. levantador do angulo da boca
...:r f..t.._ ---;Jp._ .•=;;l( M. bucinador
_ _ f-( r _ ;---;.
;:.!; =--------:; ; rM. estilo-hióideo
_ : 4 l: : _
v. jugular interna
Gengiva
M. hioglosso
A . ca rótida comum N. vago (X)
'-----
Fig.1-156
v. retromandibular
Corte sagital da face no nível do seio maxilar.
167
A face
A. cerebral anterior
Osso frontal
.-
/ í
A. cerebral posterior
Seio frontal Osso nasal
A. basilar
/
Hipófise Seio esfenoidal
Lamina perpendicular do osso etmoide Cartilagem quadrangular
M. genioglosso Mandíbula
..__ _ _ _ _ _ _ _
Fig. 1-157
168
Corte sagital da face, próximo ao septo nasal.
M. milo- hióid eo
Anatomia seccional
,·::::,,....=----=..... _=--------
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
Concha nasal -----;:;c.. ,... ,. =::;, ,-<-- -;.;i'- t:- .-, média Concha nasal - -- - - : " - : ; . .. .; . , :- = -" - - - "- inferior Corpo adiposo bucal - - - - - - - - - - - (de Bichat)
M. pterigóideo _ _ _ _ _ lateral
"----=c.....l .::,...:,---- -
M. levantador do angulo da boca
1:- ';rl r r; -;: ";;" ½;- ---
Processo coronoide
.,,._.._...::....,,._ __,_'---;IP=""' r '---4, - ++té'-::t-= "---
Plexo pterigóideo (w. temporais profundas)
. _ __ . -·..,,,,·' . ·..: :.."
' . ..
. . . . . .
.
r-,.
,,
t . . _ .
Cabeça da mandíbula
Fig.
1·158
Tuba auditiva
M. pterigóideo medial
A. e v. temporais superficiais
Corte hor izontal da face no nível do seio maxilar .
169
A face
M. nasal
A.
e
v. faciais
, -- -- -- -- -�---------
M. orbicular do olho M. oblíquo iníenor
I\H+-'�2.1:::-'r:T""'�:':'-'l�-- A. temporal profundaanterior
Fig. 1-159
170
Corte horiz ontal da face acima do assoalho da órbita.
An at om,a seccional
M. nasal
A.
e
v. angulares
M. orbicular do olho M. de Horner M. reto medial M. reto lateral
Fig. 1-160
Corte horizontal da f aceno n1vef das órbitas.
171
A face
1 .1 O Representações esquemáticas das vias da face • Fig. 1-161 O terço médio da face e as regiões tempo ral e parietal são irrigadas por ramos da artéria carótida externa. A região ant eri or e a região dos olhos são irrigadas por ramos da artéria carótida interna. Mediada pela artéria dorsal do nariz, existe uma anastomose entre os sistemas arteriais, através das artérias oftálmica e facial.
172
• Fig s. 1-162 e 1-163
Drenagem venosa e linfát ica da face.
• Figs. 1-164 e 1-165 Inervação trig em in ai da face em vistas anterior e lateral respectivamente.
Representações esquemáticas das vias da face
�mop�e�I-----� (a. tempo ral superficia l) Ramofrontal - - - � 1 - - - � (a. temp oral su perficial)
A . te mporal - - - - � superficial
A . carótida ex terna - - - - - ' - - - - - - . ---------------
A . carótida intern a A . carótid a c o m u m
Ilustração esquemática do suprimento arterial da face pela artéria carótida externa (vermelho) e pela artéria carótida interna (lilás).
173
A face
Ramo parietal - - - - , - - - - l , : c - ¼ - - � - - - - - - = " � � � (v. temporal superficial) Ramo frontal - - ; t f - - - j - 7 � ' - - - � (v. temporal superficial)
T
L -
f- --
- - -- i
--t.i-::-� � -
- + � � _; ,--=--fl,
a-r-----
V. supraorbital
'f----Vv. temporais --t-, -.... ;.:-- ---f -�---- -r,; ;.::- \;:r- i1-- t-_:_�� profundas
-
_ ! _
--l\,-t!.ll - -.....=:,{.._
V. supratrodear
��...,;;l(v_,__ _ _ _
V.
).-----
Vv. palpebrais superiores
A ! , - - - - -
Vv. palpebrais inferiores
---V.
Plexo pterigõideo - - - - � + , ! ; ; - - � � � - � � k - . : . . . - - - - - ' - - ! ! t : � _ _ _ _ í 1 (w.temporais profundas)
V. retro- - - - - - - - - - - mandibular
----!.!
angular
,f---,H"--'c...,.......,._ ----
dorsal do nariz V . infraorbital
1'-.'+,?-�<-,--;i"'--......::.--="-'-- V. zigomaticofacial t."!.":',.,�l!"','l"'art palpebrais � - = : . - , , & � - _ : _ - Vv. inferiores '- "�=. :: ;? l. .- =: }. - V. labialsuperior V. facial profunda --------.------4-
V. facial
===.,__ _ _ _ e-,=.--- - - ' , --
Fig. 1-162
174
Drenagem venosa (azul)
e
linfática (amarelo) da face.
-
V . labial inferior
Ramo mentual da v. alveolarinferior
Representações esquemáticas das vias da face
lk - - ; < - - - - - - - - - - � - - - -
Linfonodos parotídeos
Linfonodos - - - - - - - \ , - � . J , , . - - - , occipitais Linfonodos - - - - - . . . . . : : s . . , , . . . = = � - � : : : : ; . . . . - - - - - - ' , , 1 mastôideos {retroauriculares)
Unfonodos - - - - - - - - - - - - ! ; . - - - - - - - + � � � - - A - - ( . } l f - ' d ! ! . . , _ ' 1 \ cervicais profundos
Linfonodos submandibulares /1....- ----,,,,-�-.;r" - - -
-
Linf onodos submentuais
Fig. 1-163 Principais ramos de drenagem linfática (verde e lilás) e de drenagem venosa (azul-claro) da f ace.
175
A f ace
_ _ , l _, _ _ _ _
.. : . . . . _ . . : . .. . . . : . . . . . . . . ; _ _ _ _
- - 1 1 , . _ _ _ .. _
;.... _ . ..:..:.. _ _ _ _ _
Ramo medial do n. supraorbital(V 1 ) N. supraorbital, ramo lateral(V 1 )
N. auriculotemporal - - - - - - 1 ( V v
·- - - -- - - -- - ' --' - - -- -
---.,,,,.'/!-
N. alveolarinferior - - - - - - - = - - - - - -
CVv
Fig. 1-164
176
Principais ramos de inervação trigeminai da face em vista anterior.
= --
- - - - - -
Ramo palpebral inf erior
CV2>
Ramos labiais supenores
CV2>
Representações esquemáticas das vias da face
-�-----
Ramo medial do n. supraorb1tal(V 1)
--------
N. supraorbital, ramolateralr,/1)
N auriculo- - - - - - - - - - - - - - : : : , - - - - - � i \ . l temporalN 3)
, -- - -
Ramo palpebral superior r,/1)
-- -
N. infratroclear (V
N. temporal - - - - - - - - - - - - - - - - - ' ' - - - _ _ : : : : . i . - 1 1 - - - - - - L - J r - - l l profundor,/3) N mandibular - - - - ' - - - - - - - - - - - - - -
:r-
--:--'---
..,...
N.;J N. masseténco _ _ _ _ _ _ _ _ _
....:.a...,,..,..- - - - = - - - - - -,
r,/3)
Nn. pterigóideos - - - - - - - - - - - - " " " ' . " " - " l . _ . . . . medial e lateral
- - - : -:--'.::---
r-
�
_.. .., .,. .-- ::: r-s :: --- -:- --: -:: ::- :-- N. 1nfraorb1tal CV2l �
" ' -
= - - = - -.:...,,,� .==--
-
-
N. zigomaticofacial (V
. . _ _ _ _ _ Ramos lab1a1s superiores (V2) N. alveolarinferior - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
'-�
- - ' --
-
r,/3)
-
-
Ramos alveolares posterioressuperiores CV2l
Ramos labiais inferiores (V3)
Fig. 1-165
Principais ramos de inervação tri ge mina i da face em vista latera l.
177
Representações esquemáticas das vias da face
.;: __.;... _ _ _ _
_ _ _;_ _ _ _
N. occipital maior - - - (C2)
::..._ _
N. oftálmico (V1)
N.
maxilar (V2)
N. auriculo- - - - - - - - - L - - temporal (V
Ramo auricular _ _ _ _ _ _ _
____,..,
(X)
N. occipital - - - - - - - . Y menor (C2, C3)
'------
!::._..:.----
auricular magno, ramo anterior (C2, C3) N.
N. auricular - - - - - - - - - magno, ramo posterior (C2. C3) --.,::..._ _ _
N. cervical transverso (C2, C3)
Nn. supra- - - - - claviculares (( 3, (4)
N. occipital maior - - - - - (C2)
N. occipital - - - - terceiro
_;.: __ _ _ ; ; _ _ N. occipital menor (C2, C3)
((3)
Ramos dorsais dos _ _ __;_ _ _ nn. espinais (C4)
---
N. auricular magno (C2, (3 )
-=----
Nn. supraclaviculares (C3, C4)
Figs. 1-167 e 1-168 Regiões de inervação sensitiva da face em representação esquemática. Vistas later al e dor sal respectivamente.
179
2 A região orbital 2.1
Topografia superficial da região orbital . .
182
2.2
Músculos pré-septais e camadas adiposas .
185
2.3
O septo orbital e o bulbo do olho .
189
2.4
Irrigação vascular e inervação da região orbital. . . . . . . .
2.5 2.6
. . . . . . . 196
Irrigação vascular e inervação da região orbital em relação aos músculos
205
Anatomla seccional da região orbltal .
210
Aregião orbital
2.1
Topografia superficial da região orbital
• Figs. 2-1 e 2-2 A parte branca do olho (esclera) é coberta pela túnica conjuntiva, uma mucosa transparente (conjuntiva bulbar). A parte anterior transparente, a córnea, não é cobert a pela co njunti va. Através da córnea, a íris é visível em cor variável (cinza, azul, verde ou castanha). O esfíncter fibrovascular da pupila também é visível através da córnea. A pupila, a abertura ocular da íris, encontra-se no centro da íris. A lente (cristalino) situa-se mais atrás. A túnica conjuntiva cobre não só o bulb o do olho, mas també m a parte int erna das pálpebras (túnica conjuntiva da pálpebra). A linha de reflexão
• Fig. 2-4 Algumas medidas úteis para o olho. A distância entre os ângulos medial (a) e lateral (b) denomina-se largura palpebral e te m cerca de 28 a 30 mm. A distância margem-reflexo inferior (c) média é medida entre a margem da pálpebra inferior e o centro da pupila. A distância margem-
(prega) da conjuntiva da pálpebra superior para o globo ocular é o fórnice superior da conjuntiva e a da pálpebra inferior, o fórnice inferior da conjuntiva.
-reflexo superior (d) média é medida entre o centro da pupila e a margem palpebral superior. As duas juntas são a altura palpebral, sendo de 10 a 12 mm.
As junções das pálpebras superio r e inferior são chamadas comissuras (cantos) das pálpebras. No ângulo medial do olho (canto interno), existe uma leve prega semilunar na conjuntiva (plica semilunaris). Uma pequena elevação folicular avermelhada, a carúncula lacrimal, é encontrada medial a essa prega. No olho asiático, o ângulo medial é parcialmente coberto por uma prega de pele da pálpebra superior (prega palpebronasal ou epicanto medial). O ângulo ou comissura palpebral lateral situa-se no ângulo lateral do olho.
A distância margem-sulco (e) é medida entre a margem da pálpebra superior e a prega da margem superior. Embora os valores apresentados sejam 0-12 mm para as mulheres e 7-9 mm para os homens, essa distância po de ser mu it o variável e é, muitas vezes, coberta por protuberâncias acima da prega nos indivíduos de meia-idade.
As bordas das pálpebras têm pelos l igeir amen te curvos (cílios, pestanas). Na pálpebra superior, há cerca de 200 cílios e na inferior, mais ou menos 100; eles se renovam a cada 3 a 4 meses. A pele da pálpebra é uma das mais finas do corpo human o. Fica mais espessa ou áspera na direção da borda da pa rte óssea da órbita. A pele da b orda superior da órb ita é coberta pela sobrancelha. Embora exista grande variação geométrica, o terço lateral da sobrancelha tende a ser um pouco supe rior à margem óssea da órbita. A margem inf eri or da pálpebra inf eri or bordeia a elevação da bochecha ao longo do sulco palpebromalar, também conhecido como ol heira. Sua contin uação na direção do arco zigomático chama-se sulco palpebral malar. • Fig. 2-3 Com base nas características estrutu rais, a pele na região or bit al é dividida em setores diferentes. As pálpebras
182
são divididas em inferior e superior e um ângulo lateral e outro medial. A região da sobrancelha é separada. Durante a cirurgia, cada região da pele deve ser tratada de modo independente, sem per tur bar as regiões adjacentes.
• Fig. 2-5 A linha perpendicular até o ponto mais alto da curvatura da sobrancelha faz intersecção com o terço lateral do olho (a). O canto externo é um pouco mais alto que o canto inter no e, portanto, uma linha horizontal entre o ângulo medial (b) e a linha intercantal (c) fazem intersecção em ângulo. A distância do canto externo até a borda orbital externa é cerca de 5 mm. A fi gura tam bém mostra a gl ândul a lacrimal. • Fig. 2-6 A estética ideal da sobrancelh a fem ini na te m determ inadas características em relação ao olh o e ao nariz: a: a parte medial e a lateral da sobrancelha ficam em linha horizontal b: o pon to mais al to da curv atura da sobrancelha situa-se no terço lateral, perto de uma linha perpendicular ao canto externo e: o canto interno fica em linha perpendicular à parede alar externa lpsilateral (em geral, a extremidade medial da sobrancelha também começa nessa linha) d: a extrem idade lateral da sobrancelha faz intersecção com uma linha da parede alar externa até o canto externo.
Topografia superficial da região orbital
------íris Supercíl io -- - - - - Sulco palpebral superior -�:--=-:::.::,,;::,::,;_ _ _ _ _ _ _
_,,..,,,,
Pálpebra superior - - - - - - - - - - - - - Cllios - - = - - - - - - - . . . : = = : : ; ; ; ;
------
Crista medial
-----
Esclera
,.--- --
Prega semilunar
�-- --
Crista lateral - - - - - - - - - ' - - > ; . ; i l
r--
Ângulo lateral do olho = Canto externo
--------------------------
Sulco ----------palpebromalar
Fig. 2-1
Carúncula lacrimal Sulco palpebronasal Ângulo medial do olho= Canto interno Linha d'água Pálpebra inferior
-----------
Sulco palpebral inferior
Ana tom ia extern a do olho, vista anter ior.
i ': '- -- -- --
Sulco palpebral superior
:..:..:.e..,;;------- Cílios
"-----'--------
Íris
Ângulo lateral do olho - - - - - - - - - = = ; ; ; = Canro externo --------... .;. ... .e, .-- --- --- -'- --
Sulco palpebronasal Pálpebra inferior
Fig. 2-2 Ana tom ia extern a do olho, vista lateral.
183
A região orbital
b
Fig. 2-3 Regiões da pele ao redor dos olhos: (a) pálpebra inferior, (b) pálpebra superior, (c) ângulo lateral. (d) ângulo medial, (e) região da sobrancelha.
a
Fig. 2-4 Topografia superficial do olho: (a) canto interno, (b) canto externo, (c) distância margem-reflexo inferior média, (d) distância margem-reflexo superior média, (e) margem-sulco entre a margem palpebral superior e o sulco palpebral superior. c
a
I I I
, c 1 1 1
1 1 1
a
Fig. 2-5 Topog rafia superficial do olho, pele facial transp arente: (a) linha perpendicular ent re o po nto mais alto da curvatura da sobrancelha, (b) linha horizontal até o canto interno, (c) linha intercantal.
184
Fig. 2-6 Estética ideal da sobrancelha feminina: (a) linhas medial e lateral da sobrancelha, (b) ponto mais alto da curvatura da sobrancelha, (c) linha canto interno-parede alar externa ipsilateral, (d) extremidade lateral da sobrancelha à parede alar lateral.
Músculos pré-septais e camadas adiposas
2.2
Músculos pré-septais e camadas adiposas
• Fig. 2-7 A pele da pálpebra é ligada diretamente à parte palpebral do músculo orbicular do olho. Em geral, a gordura subcutânea é escassa ou, até mesmo, ausente. Mais próximo da perife ria, na parte orb ita l do músculo orbicular do olho, pode haver quantidade variável de gordura subcutânea, inclusive em adolescentes. Em alguns indivíduos, esses corpos adiposos volumosos podem estender-se também para a parte palpebral do músculo orbicular do olho. • Fig. 2-8 Depois da remoção da maior parte da camada de gordura subcutânea superficial, fica aparente que a região anterior e a região da bochecha contêm áreas adiposas que cobrem as porções periféricas do músculo orbicular do olho (parte orbital). • Fig. 2-9 O músculo orbicular do olho é dividido em três partes: parte orbital (pars orbita/is), parte palpebral (pars palpebralis), com uma porção pré-tarsal e outra pré-septal, e uma parte lacrimal (pars /acrimalis). O músculo orbicular do olho estende-se sobre a borda da órbita e situa-se abaixo da sobrancelha. Em sua região medial, as fibras podem ser claramente separadas do músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz. Em direção mais craniana, e mediaimente, suas fibras mesclam-se parcialmente com o músculo frontal e o corrugador do supercílio e, em partes, com o músculo prócero. Lateralmente, as partes periféricas cobrem a borda orbital lateral; na região da bochecha, o
músculo estende-se para baixo, para perto das narinas, cobrindo também o forame infraorbital. Lateralmente na região bochecha, os músculos orb icul ar do olho e zigom átic o meno r ficam m uit o próximos. A parte da bochecha do músculo orbicular da boca é retida por dois ligamentos: o ligamento de retenção do músculo orbicular da boca origina-se na borda orbital óssea inferior, e o ligamento zigomaticocutâneo emerge do sistema músculo-aponeurótico superficial da fáscia parotídea e massetérica e insere-se na borda do músculo orbicular do olho. • Figs. 2-10 e 2-11 Quando as partes periféricas do músculo orbicular da boca são removidas, a gordura retro-orbicular do olho fica exposta. Situa-se abaixo da margem superior do músculo orbicular do olho. Se houver gordura suficiente, a região da sobrancelha fica suavemente protuberante. O sulco da pálpebra superior pode, então, ficar coberto. A gordu ra suborb icular do olho é localizada no músculo orbicular do olho que fica na marge m da bochecha. Cria-se uma bolsa malar na região entre o ligamento de retenção do orbicular e o ligamento zigomaticocutâneo. Quando a bolsa fica cheia de gordura, forma-se o sulco palpebral malar. • Fig. 2-12 Depois da remoção do músculo orbicular do olho, ju nt o com os corpos adiposos subjacentes, o sep to orb ita l fica visível.
185
Aregião orbital
M. orbicular - - - - - - - - - - - - - - - < do olho
---=,;:_.----- -----
Fig. 2-7 Fig. 2-8
186
Gordura subcutânea no músculo orbicular do olho. Gordura cobrindo as porções periféricas do músculo orbicular do olho.
M. prócero Ângulo medial do olho= Canto interno
ré-sep ptais e ca cam madas adip adipo osas pré-se úscculos p Mús
ofrontal, al, - - - - - - - - , - . . , . . . , . . � .occipit ipitofront M.occ al ntre e fr front ontal ventr ve
doolho. lho. - - - - - - - ; ' - : ; = - : : : 7 orbic icular ulardoo M. orb parte orbi tal orbital
,,.....,.,-- ---,,.... :r ::= ;
do ol olho ho - - - - - - , - ' - i r : orbicular lardo M. orbicu (parte (pa rte pré-ta ) pré-tarsal rsal)
. . .� - - - - -
o láb ntadord rdo M. leva levantado lábio io riz onariz rioreda da asa dona supe uperiore
rbicular lardoolh M. orbicu doolho o - - - - , - - - - , , - : : - - - - " - - - : e - ' - - - = -- = (parte (par tep ) ré-septal ptal) pré-se
::=-'.:- f---------SOOF orbicular lar durasub suborbicu (gor gordura do olho olho) )
M. aba _ ixador do _ _ _ abaixador ílio superc sup ercílio
==�� ......:"'¾== ====�� -�:;::;;:::.: ;:::.:......:"'¾ ...__7-,----,-----�:;::; _....:....:::. ..:::....__7 _;__ ....: _....:..
, . , . . . , e - - _ - - - , , - , - - - M. oc itofrontal tal, occip cipitofron frontal l ventre ven tre fronta -,-------
ROOF - - - - - - - , - - - = ar (gordura ret (gordura ro-orbicul icular retro-orb doo do olho)
Corpo adip osod da adiposo glabela glabela
M. orbicul ar - - - - - : - - , - - + . - . ; - - - . , orbicular lho doolho doo
---,-----
SOOF - - - - - - : - : : a suborb ar (gordura (gordur uborbicul icular lho) doo oolho)
rdolá evantado ador M.l .levant dolábio bio a asa do nariz reda superiored superio
--, :'= :: ::--, --s,- - - :- --,-..., .. .,.-.-
: :
��iF---------
do vantador dordo M. le levanta iosu lábio láb or superi perior
lar do d o olho. nentes es e ext ão do d o músc o rb rbicu icular Fig. 2Compo ponent extens ensão úsculo ulo o 9 Com 2-9 ulo orbi s perif éricas úsculo cularr do olh o expõ ea partes éricas do d o músc rbicula e xpõe oção o das das parte Fig. 2-10 A rem Fig. remoçã ular e ro-orbic rbicular olho. ura ret retro-o e subo ular do do olho. gord ordura uborbic rbicular
187
A reg região ião orbital orbital
:;---? M. abaixador do - - - - - - . . . . , . . , . - - , -,;__ " * sb :; ? supercílio Corpo adiposo temporal - - - - - - 1 superficial
,;s.
\\ # -;--77---
M. occipitofrontal, ventre frontal
/
ROOF___/ (gordura retro-orbicular do olho)
SOOF - - - - - - - - - - - i (gordura suborbicular do olho)
-....,.;..,--f,-......,_ _ _ _ _ _ _ _ _
Compartimento adiposo -----,-,...,",k,::-:?i -.,.....,. da boch bochech echa a Mm. zigomáticos - - - - - : . . . . . . ; maior e menor
M. levantador levantador do lábio superior
,!!'li,
M. abaixador do - - - - - - - - - = , ' - é - " " ' - - ' , , - > supercílio
:;.. ..!
-,,--.,,---""---
M. occipitofrontal, ventre frontal
Osso frontal - - - - - - - - - ' - -
_ _ _ _ _ __,. __,.
Osso zigomático, - - - - - - arco zigomático Maxila _ _ _ _
,;__ ,; __ _ _ _ _ _ _
M. zigomôtico - - - - - menor
J/
"\_
F-':-:-''ã'--:'-'--------
M. zigomático - - - - - . . , . : . . . . maior
Fig. 2-11
O músculo orbicu orbicular lar do olho é completamente removido de modo a
expor a gordura retro-orbicular e suborbicular do olho. Fig. 2-12 O músculo orbicular do olho é removido para expor o septo orbital.
188
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
M. levantador levantador do lábio superior
bulbo do olho Osep Os epto to orbit orbital al eo eobulbo
2.3
Ose O sept pto o orbi orbital tal eobulbo do olh olho o
• Fig. 2-13 O músculo orbicular do olho é dividido em três partes: orbital, palpebral (com uma porção pré-tarsal e outra pré-septal)) e lacrimal. pré-septal lacrimal. Em Em sua parte media medial,l, p erto do nari nariz, z, pálpebras pálpeb ras superior e in fer ior fundem-se co com m um uma a aponeuros aponeurose. e. Abai xo do orb Abaixo orbicul icul ar do olho, um músculo da expre expressão ssão facial, há uma fáscia subcutânea que inclui uma fina camada de gordura dur a e, e, dent de nt ro dela, há ramos dos nervos facial e maxilar. Os olhos sã são o abertos, isto é, é, as as pálpeb pálpebras ras superiores superior es são são levantadas pelo músculo levantador da pálpebra superior, que se liga ao seu próprio tendão na superfície interna do músculo orbicular do olho. Em decorrê decorrência, ncia, ele ele é um um antagonista diret o ao fechamento dos olhos. Além disso, o músculo tarsal superior Em seu aspecto aspecto insere-se diretamente na placa tarsal superior. Em lateral, o músculo tarsal superior cobre parcialmente a porção palpebral da glândula lacrimal. A pálpebra in feri or só só se abre por meio do músculo tarsal inferior. O músculo orbicular do olho fecha os olh olhos os quando se contrai. As pálpebras são mantidas no lugar pelo tendão cantai lateral As e pelo tendão cantai medial (não visível, coberto pelo músculo orbicular do olho). Na região regi ão zigomática zigomá tica,, existem dois ligame nto ntoss que se inserem na face interna do músculo orbicular do olho. O ligamento de retenção do músculo orbicular da boca origina-se na borda orbital óssea inferior, e o ligamento zigomaticocutâneo emerge do sistema músculo-aponeurótico superficial da fáscia parotfdea e massetérica e insere-se na na bord b orda a do músculo múscul o orbicular do olho. A área entre estes forma a bolsa malar, que, quando fica cheia de gordura, cria o sulco palpebral malar. • Fig. 2-14 A inse inserção rção do músculo orb orbicula icula r do olh o no t endão cantai medial é bastante complexa. Embora todas as inserções formem um feixe em um tendão, há distinção entre as inserções superficiais e mais profundas. Além disso, sso, há noss feixes feixes de fibras que vêm separações em forma de for qui lha no da pálpebra inferior ou da superior. Além disso, há distinção entre os feixes de inserção dos componentes pré-tarsal e pré-septal. Outras porções mais profundas, atrás do saco lacrimal, são chamadas músculos de Horner. • Fig. 2-15 O septo orbital consiste de uma fina camada con juntiv jun tiva a que emerge do periósteo da borda orb ita l e do periósteo dos ossos faciais circundantes. Estende-se para os tarsos, confinando, assim, o conteúdo da órbita. Existem aberturas
para vasos sanguíneos e nervos, mas o corpo adiposo orbital é mantido no lugar. As placas tarsais superior e inferior formam o esqueleto das As pálpebras. Embora semelhantes à cartilagem, são mais bem caracterizadas como um espess espessamento amento condensado cond ensado do tecido conjuntivo do sept septo o orbital. Os tendõe tendõess lateral e medial mantêm as placas no local. • Fig. 2-16 Os corp corpos os adiposo adipososs orbitais que ocorrem dir etamente atrás do septo orbital são conhecidos como corpos adiposos pós-septais, pré-aponeuróticos. O termo pré-aponeurótico é usado porque esses corpos situam-se anterior à aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior. Na região da pálpebra superior, os dois corpos adiposos podem ser separados: um central maior e outro medial, menor. O lobo orbital da glândula lacrimal, situado na margem orbital lateral orbital, não deve ser confundido com esses dois corpos adiposos. Na região da pálpebra inferior, há três corpos adiposos; nos pacientes idosos, esses corpos adiposos expandem-se e tornam-se confluentes. Durante a cirurgia ness ne ssa a regiã r egião, o, é preciso ter cuidado com os grandes vasos sanguíneos que cruzam esses corpos adiposos. • Figs. 2-17 a 2-19 Depois da remoção dos corpos adiposos pós-septais e do músculo levantador da pálpebra superior, os músculos tarsais inferior e superior ficam expostos. O músculo (ob/iquus us oculi ocu li superioris) com a tróclea e o oblíquo superi superior or (ob/iqu músculo obl oblíqu íqu o infer in fer ior també ta mbém m ficam visíve visíveis. is. As pálpebras são mantidas no local pelos ligamentos cantais lateral e medial. A glândula lacrimal é encontrada no quadrante lateral superior da órbita; é separada pela aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior em uma parte superior orbital e outra palpebral inferior. Na borda medial da órbita, o saco lacrimal localiza-se dorsal ao ligamento palpebral. • Fig. g. 2-2 2-20 0 O aparelho lacrimal é composto pela pela glândula lacrimal e pelo dueto de drenagem. A glândula lacrimal situa-se situase no quadrante quadr ante latera laterall superior da órbit a. É separado pela aponeurose do músculo levantador da pálpebra superior em uma parte orbital e outra palpebral. As lágrimas são secretadas através dos dúctulos excretores para a superfície do olho (lago lacrimal). Os canalículos lacrimais, encontrados no canto interno do olho nas pálpebras superior e inferior, coletam o líquido lacrimal para o saco lacrimal. As lágrimas são descarregadas no nariz, através do dueto nasolacrimal.
189
al A re bit ita reg gião or orb
o nta l - - - - - - ' - - - - , - - Osso fr ontal
-----"-,-------
Osso Oss o tem p ora l - - - -
'-:---'---:-:-i , - - ;-i.,_,--'-:---'' a;-i.,_,
Sep Se pto o rb ital - - - - - ' - - - - - - - rbital
icula a r do lho,, rbicul do o o lho M. o rb par te te orb itital al -
:.. _ _ -.:::..c.. ..:.. _ _ _ _ -,-.:::..c ".l.':--+-, ".l.':--+
tico,, - - - - Osso z igom igomá á tico arco arc o zig ático co zigom omáti
-
-
cularr d o o l ho orb icula M. orbi parte e pré eptall) ( part pré-s -septa ular d orbic icular M . orb d o o lh o (parte pré-t ré-ta arsal)
tençã ão igam m ento de r e r etenç Liga úscu u lo o rb icula ar do m úsc rbicul OF SOOF SO ho) du ra s u bor bicula bi cularr do ol olho) (gor dura amen n to L ig igame utãne eo t1coccutãn at1co zi goma zigom
,-------------
rsal tarsal Mús culo ta rior su perior supe
M. de Horner . - - - " - - - - . , . : . . . - - - - ' - ' - - rções es pro und as inse in serçõ prof f undas M. de Horner . - - - - - à - - - - ; . . . - , . . . ; ' . J , ções supe ficiais inser ins er ções super r ficiais --.,,....-----" ---------
'-----------------
2-13 Fig. 2-13 Fig. 2-14 Fig.
190
larr do do ol o or bital icula olh ho e sept septo ital.. Músculo or bicu lar h o bicu ol or bicular do ol na marg rge em or bita itall medial. ão do do músculo or serçã Inserç
o s up Tarso Tars erior r uperio e infe inferio riorr Mússculo Mú e rio r al inf in f erior tarsal tars
ital e o bulbo orb rbital bulbo do olh o O septo septo o olho
Septo orbital
Ligamento palpebral - - - - - - laterall latera
--------
ligamento palpebra ligamento palpebrall medial medi al lacrimal S aco lacrimal
/ Os so zigomã Osso co, - - - - zigomãti tico, arco zig ático zigom omático
Maxil Ma xilaa
Foram Fora me - - - - - - - - - - - - - , ; , = , • a r ital infraorbital infraorb
Ramo medial do raorbital n. sup s upraorbital aorb1tal. - - - - - - - - - ' - - - - - - - supr praorb1tal. N. su ramo lateral lateral
---,-------
cleares supratro suprat rocleares >-4- ----
to palpeb palpebra rall - - - - - - - Ligamen Ligam ento eral lat ateral o adiposo - - - - - - - - = - = ; : . . . . , : , . , ' 1 Tecid Tec ido da órbit órbitaa
A., v. e n.
--------
infrat ratroc roclea learr e v. A . inf oftálmica superior
ebral mento palp palpebral Liga igamento medial Saco l l aaimal Saco
mático, - - - Osso zigo zigomático, zigomático o arco arc o zigomátic A.,, v. e n. - - - - - - - J A. ofaciais zigomatic zigoma ticofaciais
2-1 15 Fig. 2Fig. 2-16 2-16
Maxila
b ital. O septo septo or bital. erto de de mo ptal. orbitall ab aberto do a expo exporr a gordu ra pós-se pós-septal. Septo Se pto orbita modo ordura
191
região orbital Aregião A
Osso Os so frontal - - - - - - - - - Foramesupraobital
M. lev levant antador ador da - - - - - ' - - - - - - - - - . pálpebrasuperior pálpebra superior G lâ lâ nd nd ul ula lla cr crim al al, - - - - - - - - - - - . . loboorbital Ligamentodom.levant Ligament odom.levantador ador _ _ da pálpebra
_:__: _-----: -:.. ..:_ :_ _ _
---,;
Gl3ndulalacrimal, - - - - - - lobopalpebral
Carúnculalacrimal
Ligamentopalpebrallateral - - - - - - -
Ligamentopalpebral medial
M. reto retolatera laterall - - - - - - -
Sacolacrimal Osso zigomático, - - - - arcozigomático Tarsoinferior M. Forame - - - - - - - - - . . c ! - - - - - . . . . . . a • , infraorbital
reto
inferior
Maxila
Foramesupraobital M. levantador levantadorda da - - - - - - ' - - ' - - - - - - - - - . pálpebrasuperior pálpebrasuperior
lncisurafrontal Tródea
Glandulalacrimal, - - - - - - - - - . . . loboorbital
M. oblíquosuper oblíquosuperior ior
Glândulalacrimal, - - - - - , , . : : - - - - . . : . lobo palpebral
Tarsosuperior Osso Oss o nasal - - - - - - - ' - -- - - -
L i g a m e n t o p a lp e b r a l medial
Osso zigomá tico, - - - - Osso arcozigomático Forame - - - - - - - · zigomaticofacial
Tarsoinferior M. reto inferior
Fig. 2-17 Fig. 2-18
192
Gordura pós-septal removida. Glândula lacrimal exposta.
ale o bul orbititale bulbb o d o olh olhoo septoorb O septo
Ossofr Osso ta l - - - - - - - , . . - - - - froo n ta
ramesupp raobital Foramesu
M. leva ntador da - - - - - - - - - - - - - - - - . levantador pálpe b ra supe pálpeb superrior
lncisura frontal lncisura Tróclea erior líquosuperior M . o b líquosup
culalacriimal Carúnculalacr Carún L igamen to palpeb palpebrral medial etolater M . reto al - - - - - - lateral Saco lacrim Sac lacrimaa l ssozigom ático, - - - - Ossozigom arcoziigomático arcoz
q uo infe M . o b lí quo rior inferior
Forame - - - - - - z igomatic ofacial
Tarso infe inferr ior M. re toinferio r retoinferio Maxila
ulalacrimaa l, - - - - - - - - , Glandulalacrim Gland lobooo rbital lobo l, - - � - - - . i F - = c . . _ lacrimal, Glilndu lalacrima Glilndula opalpebb ral lobb opalpe lo
-
=
; , . ;;,....
crimal alículolacrimal Ca n alículola s u perior Saco lacrimal lacrimallinferior C analfcul analfculoo lacrima
olacrimall D uetona uetonass olacrima
sal sup u la lacr imal re Fig. 2-1 culo tar tar sal erior cortado co rtado e glând glându Músculo superior movida. 9 Mús rem 2-19 a l. lacrim Fig. 2-20 2-20 Aparelho Aparelho lacrima
193
A região orbital
• Figs. 2-22 e 2-23 O aparelho coletor do líquido lacrimal situa-se no canto interno. Dois canalículos lacrimais, um na pálpebra superior e outr o na inferior, coletam as lágrimas dos pontos lacrimais superior e inf erior, que se localizam nas margens da pálpebr a. Os canalículos ficam confluentes e fazem a coleta para o saco lacrimal, que se localiza poster ior ao ligamento do canto inter no. O líquido lacr imal é esvaziado na cavidade nasal através do dueto nasolacrimal.
• Fig. 2-21 No canto interno, a con juntiva tem uma ligeira prega semilunar (pl ica semilunari s). Medial a essa prega, encontra-se a carúncula lacrimal, uma elevação f olicular . O ponto lacrimal inferior, a abertura do canal lacrimal, é visível na bor da da pálpebr a inferior. O ponto lacrimal superior não está visível nesta figur a.
-----------/ --.. 1
/'
- - - --- - - - ---- -
- - - - - - -- - - - - - -- - - -
Fig. 2-21 Anatomia do canto interno.
194
Carúnculalacrimal Ângulo medialdo olho (cantointerno) Ponto lacrimal
O septo orbital e o bulbo do olho
Canalfculo lacrimal - - - - , ; superior
Canalfculo lacrimal - - - - - - - - - - , inferior
l.Jgamento palpebral - - - - - , medial Canalículo lacrimal - - - - - a superior
Canalículo l a c r i m a l - - - - - - - - - inferior
Figs. 2-22 e 2-23 Apar elho coletor das lágrimas.
195
A região orbital
2.4
Irrigação vascular einervação da região orbital
• Fig. 2-24 Os feixes vasculares e nervosos que saem da órbita para a parte subcutânea da face fazem trajeto perto da beira da borda orbital. Alguns deles passam através de uma incisura, enquanto outros passam por um forame. O forame supraorbital, particularmente, pode ser formado de maneira bem variável. Mais além, encontram-se os forames infraorbital, zlgomaticotemporal e zigomaticofrontal, através dos quais passam os vasos e nervos de mesmo nome. • Fig. 2-25 Do lado de dentro , a órbit a é irrigada pela artéria oftálmica, que vem da artéria carótida interna. Há um ramo de anastomose para a artéria meníngea média. A artéria oftálmica dá origem a vários ramos, alguns dos quais irrigam o bulbo e os músculos do olho, enquanto outros saem da órbita. A artér ia etmo idal ant eri or passa em direção medial para proporcionar ramos nasais para a parede lateral da cavidade nasal e ramos septais anteriores para as regiões anteriores do septo nasal. A artéria palpebral medial vem da artéria oftálmica e irriga as pálpebras superior e inferior, a partir da direção medial. As artérias supra e infratroclear, que saem do mesmo ramo, fundem-se com a artéria dorsal do nariz depois que saem da órbita. A artéria dorsal do nariz é uma continuação da artéria angular. A artéria supratroclear continua mais para cima, até a fronte. A fronte também é irrigada pela artéria supraorbital, uma ramificação da artéria oftálmica. A artéria supraorbital faz trajeto central acima do bulbo do olho e sai da órbita em uma incisura própria, a incisura frontal. Outro ramo da artéria supra orbital pode sair lateralmente, através de um forame distinto, o forame supraorbital. Esse forame pode apresentar extensão variável e também pode ser encontrado apenas como uma incisura. A artéria, a seguir, estende-se lateralmente na fronte. A artéria palpebral lateral irriga as pálpebras superior e inferior lateralmente e é uma continuação da artéria lacrimal, que também emerge da artéria oftálmica. Do lado de fora, a órbita é suprida por vasos que passam pelo forame infraorbital. Um desses vasos, a artéria infraorbital,
196
1mga a reg1ao da pálpebra inferior através de numerosas anastomoses. A artéria infraorbital é um ramo da artéria maxilar, que emerge da artéria carótida interna. O mesmo ocorre com a artéria zigomaticofacial, que sai pelo forame zigomaticofacial. A parte externa da borda lateral da órbita é alcançada pela artéria z igom átic o-orbital. Essa artéria é um ramo da artéria temporal superficial, que vem da artéria carótida externa. • fig . 2-26 Dois ramos do nervo ocul omot or (Ili), os nervos nasociliar (que é um ramo do nervo oftálmico) [V 1 )) e o nervo abducente (VI) entram na órbita ju nt o com o nervo óptico (11) e são envolvidos pelas origens dos músculos do bulbo do olho. Esses nervos podem ser vistos na incisão em pro fundidade da órbita . Os nervos trocl ear (IV), fro nta l (V 1 ) e lacrimal (V 1 ) entram na órbita através da fissura orbital superior. Essa fissura também é a saída da veia oftálmica superior. O nervo frontal é um ramo do nervo oftálmico (V 1 ) e divide-se dentro da órbita em nervo supraorbit al e nervo supratroclear. O nervo supraorbital dá origem a dois grupos de ramos: os ramos laterais e os mediais, mais finos. Ambos os grupos de ramos deixam a órb ita em pont os específicos: o for ame supraor bital proporciona uma saída para os ramos laterais e a incisura frontal, para os ramos mediais. O nervo supratroclear sai da órbita no ângulo medial, logo acima da tróclea. Os nervos nasociliar e lacrimal ramificam-se a parti r do nervo oftálmico antes que ele entre na órbita. O nervo nasociliar divide-se para dar origem aos nervos infratroclear, etmoidal e ciliares longos. O nervo lacrimal inerva a glândula lacrimal, mas contin ua sobre a borda orb ita l para inervar as regiões cutâneas periorb itais. O nervo infraorbital, que faz trajeto no canal infraorbital diretamente abaixo da órbita, sai através do forame infraorbital. É um ramo do nervo maxilar (½). O nervo zigomaticofacial, que sai pelo forame zigomaticofacial, também é um ramo do nervo maxilar.
Irrigaçãovascular einervação da região orbital
A. e v. supraorbitais, ramos lateral
N. supraorbital, ramo medial
_ . , , - - - - - - - - - - - N. supraorbital, - - - - - . . . . : , - _ _ ; __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ramo lateral
\ I
� . r - - - - - - - - - -
A. e V. supraorbitais A.• v. e n. supratrocleares
Osso frontal - - - - - - - ' - - - - ' A. e n. lacrimais - - - - - ' - - - - � Glandula lacrimal, _ _ _ lobo orbital
_ _ _ ....;_
_
Glandula lacrimal, - - - - - - - - - - - , lobo palpebral Ligamento _ _ _ _ _ _ palpebral lateral
--e---='-------
'--------"--- _ , ,
----------
A. infratroclear e v. oftálmica superior M. oblíquo superior Ligamento palpebral medial
Osso zigomãtico, - - - - arco zigomático
A.,
v. en.
zigomaticofacial
_ _ _ _ _ _
JI . �
Maxila
Fig.
2-24
Vasos sanguíneos e ner vos que saem da órbita.
197
A região orbital
Ramo parietal (a. temporal superficiaQ Ramo frontal (a. temporal superficial)
A.
A. supratroclear
A.
A.
palpebral lateral
A. zigomáticoorbital
supraorbital
dorsal do nariz
A. infratroclear A.
of tálmica
A.
palpebral medial
A.
anterior do nariz
A.
angular
A.
infraorbital
A. zigomaticofadai
A. facial - - - - - - . . . . . ! : . = - - - : - - - - . ; cransversa
A.
Fig.
2-25
198
carótida - - - - - - - - - - : " externa
Irrigação da região orbital.
Irrigação vascular e inervação da região orbital
Ramo medial do n. supraorbital (V 1)
r - - - - - - - - -
N. supraorbital, _ _ _ ramo lateral (V 1 )
; _ _ _ _
-'------------
M. levantador da pálpebra superior
r - - - - - = - - - -
M. reto superior
--------
V. oftálmica _ _ _ superior
M. reto lateral _ _ _
;;__ _ _ _ _ \ l
_ : _ _ _ _
_
.,,--------=----
M. oblíquo superior
:r-----=-..,.;,r-'-------;,-----
NeNo
ff-'+------c:'------=----
.,·t·:.·
_ _
"---'------.;._ ----
N. óptico (11) N. oculomotor Ili, ramo inferior
V. oftálmica - - - - - - - inferior
M. oblíquo inferior --
_ _ :_ _ _
N. oculomotor 111, ramo superior
--'-'
N. abducente (V 1) - - - - - ' - - - -
N. zigomat1co- _ _ faetal 0/2 )
supratroclear 0/2 )
M. reto inferior
_ ; /'
N. infraorbital - - - - - - - ' = - - - - - - - - - - - - - - - . . . : . . • (V2)
Fig. 2-26 Anatomia da região orbital com o olho removido para mostrar a inervação.
199
Aregião orbital
• Fig. 2-27 A artéria oftálmica dá origem a vários ramos, alguns dos quais irrigam o bulbo do ol ho e seus músculos, enquanto outros saem da órbita pelo septo orbital. A artéria palpebral medial irriga as pálpebras superior e inferior da região medial. A artéria supratroclear e a infratroclear, ambas advindas da artéria oftálmica, mesclam-se com a artéria dorsal do nariz quando ela sai da órbita. A artéria dorsal do nariz é a continuação da artéria angular. A artéria supratroclear continua mais para cima, até a fronte. A artéria supraorbital, que sai da órbita na incisura frontal, também continua para a fronte. Outro ramo da artéria supraorbital pode sair através de um forame supraorbital distinto, antes de continuar para a fronte, em direção mais medial. A artéria palpebral lateral, que irriga as pálpebras superio r e inf eri or a partir da região lateral, é uma continuação da artéria lacrimal, que também se origina na artéria oftálmica. A região da pálpebra inferior é irrigada por numerosas anastomoses da artéria infraorbital, depois que esta emerge do foram e infraor bital . A artéria inf raorb ital é um ramo da artéria maxilar, que se origina na artéria carótida interna. O mesmo ocorre com a artéria zigomaticofacial, que sai pelo forame zigomaticofacial. A borda orbital lateral é irrigada pela artéria zigomático-orbital, que é um ramo da artéria temporal superficial que vem da artéria carótida externa. • Fig. 2-28 As veias da fr on te drenam na veia supratro clear (também chamada de veia frontal), que em geral apresenta-se com um ramo lateral e ou tr o med ial. Esses vasos entram na órbita através do foram e supraorbital e da incisura fron tal respectivamente. Depois disso, mesclam-se com outras veias da parte inte rna da órbit a e, como a veia oftálmica superior, drenam no seio cavernoso. As veias da pálpeb ra sup erior fa . zem várias anastomoses com a veia supraorbital e com a veia temporal superficial nas regiões laterais. Medial ao olho, a veia angular, uma continuação da veia supratroclear, drena o sangue da região central da fronte. As veias da pálpebra inf eri or podem ser confluentes com a veia temporal superficial, com as veias zigomaticofacial e infraorbital. Além disso, uma continuação da veia angular, chamada veia facial na região infraorbital, permuta ramos com a veia i nfr aor bit al. Há ta mbém conexões venosas e um grupo de veias que atravessam o septo orbital para onde a veia oftálmica faz trajeto abaixo do bulbo do olho. A veia
200
infraorbital faz trajeto semelhante, mas ainda se encontra sob o bulb o do olh o em um canal ósseo pró prio . Por fim , todas essas veias drenam no seio cavernoso e no plexo pterigóideo venoso. As infecções purule ntas podem passar ao longo das veias angular, nasofrontal e supratroclear para as veias oftálmicas superior e inferior, atingindo, assim, o seio cavernoso, onde podem formar um trombo ou dar início à meningite. • Fig. 2-29 Os ramos laterais do nervo supraorbital deixam a órbita pelo forame supraorbital; o ramo medial sai da órbita em direção mais medial, na incisura frontal. Os ramos curtos inervam a conjuntiva e a pele da pálpebra superior lançando ramos fortes e longos amplamente para proporcionar inervação para a região anterior. O nervo supratroclear sai no ângulo ligeiramente acima da tróclea e atinge a conjuntiva, a pele do ângulo orbi tal medial e a raiz do nariz. O nervo lacrimal inerva a glândula lacrimal e continua em torno da borda da órbita até atingir a conjuntiva, a pele da pálpebra superior e a pele do ângulo orbital lateral. O nervo infraorbital, que faz trajeto no canal infraorbital diretamente sob a órbita e sai pelo forame infraorbital, é um ramo do nervo maxilar 0/ 2 ). O nervo zigomaticofacial, que sai pelo forame zigomaticofacial, t ambém é um ramo do nervo maxilar. Ambos inervam a pele da bochecha e as regiões zigomáticas próximas do olho, além da conjuntiva e da pele da pálpebra inferior. O nervo infraorbital estende-se em sentido medial para o nariz e o lábio superior. • Fig. 2-30 As artérias e veias da reg,ao periorbital são conectadas en tre si po r numerosas anastomoses. A inervação sensitiva da pele das regiões orb ita l e perior bit al é forn ecid a por ramos do nervo oftálmico 0,/ 1 ). A inervação mot ora do músculo orb icu lar do olho é proporcionada pelo nervo fac ial 0/11), com seus ramos te mpor al e zigomático. A drenagem linfática da região orbital lateral e das pálpebras ocorre através dos linfonodos parotídeos superficiais e profundos, enquanto a das regiões mediais dos olhos ocorre através dos linfonodos submandibulares.
Irrigação vascular e inervação da região orbital
,,,. -- -- ----,=- -- - - '
Ramo parietal - - (a. temporal superficial) Ramo frontal - - - - d {a. temporal superficial)
' r - -
- t, - - -- -
-
-
N. supraorbital, ramo lateral IY,)
,._ . .,,.../ -----"QI-----
Ramo medial do n. supraorbital IY,)
ii->--------"'.----.?------
A. e v. supraorbitais
, - - -+ .I
A. supratroclear
=-------
" " " '- = - - - "' = , - - e .. . . : : , .- ' - - -
N. supratroclear I Y,)
A. e v. lacrimais - - - : ' - : : 1 ; - - , - - - - . - , - - - - - , . _
N,> A. palpebral -- -- t ê 'Y: -- -- - : - --r - c . +-: - . r J \.. lateral
- " "9 A. zigo m ti co-
A. dorsal do nariz
.----+-------
- - "- - --
sc...an---=------
A. infratroclear
'-+.---+----
Vv. palpebrais superiores e n. inf ratroclear N , )
.....:+-
-
-
-
-
A. palpebral
medial
---, ;J
orbital
-
"'------
A. anterior do nariz
A., v. e n. - - - - - - - ' " ' : , zigomaticofaciais
Nz>
A. f acial - - - - - - - : : - - - - - ; - - - - . : transversa
A. carótida
- - - - - - - - - - =
externa
Fig. 2-27 Emergência de ar tér ias atr avés do septo e f orames orbitais e anastomoses com as ar tér ias angular e tempor al super ficial.
201
A região orbital
N. supraorbital, - - * - - , < ; ; - - - ' ; - - = = , : , . : - - - - - - , r - - - - - - - = . ; : : = . � - - - - - ramolateral 01,}
A.,v. en. - - - \ ; � ' - - - ' - - - - - : a � lacrimais (V,)
� � - - - . . . : : . : = = " ' : : ' . : : : --
-F------
-
Ramo medial do n. supraorbital01,}
�i io -- �� �, ;: .- �� -- -
A. e n. supratrocleares
01,) f � ' = á = " ' - - - / - - - - - - , L - ' 7 - - - - A. en. infratrocieares 01,}
V. temporal - - - - ; . . r superficial
- - . ? � ' * . ; : . - � § ; 5 i 1 ! ! ! � P 4 í / , - - �
- ' -
-
- - Vv. palpebraissuperiores
/5'�----:-. . - - - -
V. angular
-,--- - s----==-,._.......,,-,-------,
Vv. palpebrais inferiores
A..v. en. - - - - - - - , ; - - - - - " " - - , ; . zigomaticofaciais
01) � , � : - , - - - - - E : - - ; - ' , , - : . . , , " - - : = -- - =-=-:-- : - -
Fig. 2-28 Emergência de veias através do septo e forames orbitais e anastomoses com a s veias angular e temporal superficial.
202
-
-
A.. v. en. infraorbitais 012}
Irrigação vascular e inervação da região orbital
N. supraorbital. - - - - : - - - - - , - - - - , - - - - - - - - - - - - : - " - - - - - = = » ramolateral (V,)
A ev. supraorb1tais
Jlr----------'--c::;.p..,...
----=----------
Ramo medialdo n. supraorbital(V,)
.':ii:l;;:o., - - - - - ' - " : - - - - - A. en. supratrocleares
r I
,
..,-..n
(V,)
e)'..,..... ';
Vv. palpebrais superiores
- .. ,.
� , _ _ - - - - . - - -
A en. infratrocleares (V,)
,,
N. auriculo- - - - - - - : temporal(V3)
-----
Ramo nasal externo(V,)
J A., v. e n. - - - - - : : - - - zigomaticofaciais C V . )
.... ,-,
;--:,==--- = - -
Ramos - - - - - - - : zigomáticos(VII)
_ _ _ _
_. .. ./ _
- - ,-:-:-', - --
- - '...e..:,,- : --
-
- A.• v. en. infraorbitais(V2)
Ramo bucal (VII) - - - - - - . . . . , .
Fig. 2-29
Emergência de ner vos através do septo e dos for ames orbitais.
203
A região orbital
Fig. 2-30
204
Inervação, irrigação arterial
e
drenagem venosa da região orbital.
A região orbital
,r
l
A. ev. - - - - - zigomaticofaciais
Ae
r
----------------.._
infraorbitais
M. occipitofrontal. - - - - = . - - - - : - : - - - é - ' 1 - < - = ventre frontal
M. orbicular do olho
A.
v. temporais - - superficiais
e
A . eV. - - - - - . . , _
zigomaticofaciais
Fig. 2-31 Fig. 2-32
206
Emergência de nervos através do septo e dos forames orbitais. Irrigação vascular na região do nariz, olho e da bochecha.
M. nasal
Irrigação vascular einervação da região orbital em relação aos músculos
A . e V. - - - - - - - ' - - - - - " , !
zigomaticofaciais
M. levantador do lábio superior
Osso zigomático, - - - - - arco zigomático
Ramo parietal _ _ (a. temporal superficial)
(a.
_. __
Ramo frontal - v. temporais superficiais)
e
•1 !:iL-H i-+---
M. zigomático _ _ _ _ menor
..:....:...:...=..,,= w.... "'..-,1,. .... .""',.;.;...!"'!
M. zigomático - - - maior
Figs. 2-33 e 2-34
:il: r!:::i r.----
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
M. levantador do lábio superior V. labial superior
Irrigação vascular na região do nariz, olho e da bochecha.
207
A região orbital
• - -r
' - c . - - " " - ' - , - - - - - - N. infratrodear(V 1) ----Nasal N. auriculo- - - - - temporal (V
----
Ramo nasalexterno(V2)
., N. zigomaticofacial - - - - = - - - · · . (V 2 ) Maxila - - - - - - - - - , - - -
N. supraorbital. - - - - � - - ' - - - 7 � � \ l : ! ramo lateral (V 1)
/
..� - - - - - - - - - - - - -
'
,.\���!::¼l
M. orbiculardo - - - - - - - ' ' - - ' � > : , 1 1 1 olho
Forame infraorbital - - - - - - - - - - - - - - - - - - r com n. infraorbital (V2)
Fig. Fig.
2-35 2-36
208
Emergência de nervos através do septo e dos forames orbitais. Inervação das regiões orbi tal e periorb ital.
J f 1 ;,,,
N. infraorbital (V
t � ; , : ; , , , � � � " " . " " . � - t - - - N. supraorbital, ramo lateral (V 1)
Irrigação vasculare inervação da região orbital em relação aos músculos
N. sup rao rbital, - - - - - - : - - ramo lateral 01,)
::- =·· - -'.;.- .-"'tt:
l- :i r-r .'- ---'â 7 i.-;,- -----
Ramo medial do n. sup rao rbital 01,)
orbic ula r d o - - - - - - - - . : - : - . ' ol ho
fir? r.-,--r---
N. sup raorbital, - - - - - - - - r " ' ; ; a , ; ; ; â : , c ' c : , - ' - ' ; i v - . , . . : , : ; i - s . : ' ; ramo lateral 01,)
'\-ã -' "!i',+-.'-,. .,...-:" -::o '- ---
levantad or do lábio superio r
Ramo medial do n. supraorbitat 011)
M. orbicular do olh o, - - - - - - parte orbital
orbicular d o olho, - - - - - - - ' = r . parte palpeb ral orbicular d o olho , - - - ' - : , - . ; , parte o rbital '5 ? ": ,'; -; ; '; f ii -; ,-- - -
Figs. 2-37 e 2-38
M. levantador do láb io superio r
Inervação das r egiões orbital e periorbital.
209
A região orbital
Anatomia seccional da região orbital
2.6
• Fig. 2-39 Ao con trá rio do te to da órbi ta, que é relativamente espesso onde margeia o cérebro e o seio frontal, o assoalho da órb ita é bastante fino . Em direção ao seio maxilar, o assoalho da óbita só pode ter a espessura de um papel pergaminho. As lesões no terço médio da face podem levar ao colapso do assoalho da órbita e à depressão do bulbo do olho. O músculo orbicular do olho cobre o olho e sua periferia.
A elevação da pálpebra superio r é faci lita da pelo músculo levantador da pálpebra superior, e seu tendão insere-se sobre uma grande área na parte palpebral do músculo orbicular do olho. Além disso, o tarso da pálpebra superior é elevado pelo músculo tarsal superior. O músculo tarsal inferior move a pálpebra inferior, mas não há outros músculos nessa região além do músculo orbicular do olho. O tecido adiposo da órbita
----------
M. occ1p1tofrontal, ventre frontal
------
M. prócero
--.------
M. corrugador do supercílio
,;--,------,--M. levantador da -- ---, r-:-. ...:: ;'-r il .=. .i--- == pálpebra superior
é--
' -
M. 0CC1pitofrontal, ventre frontal -
"--..;.--::e...:'-----'---
Fórnice inferior - - ' - : c F . , , . . , . . - ; . - = - - - da conjuntiva M reto inferior
M. orbicular do olho, parte orbital
Fig. 2-39
210
- - ' r - - - = -
Corte sagital vertical ligeiramente medial da região meso-ocular.
M. orbicular do olho, parte orbital Músculo tarsal superíor M. orbicular do olho, parte palpebral
Anatomia seccional da região orbital
••
.. ' ..
f'
J . 4 '
* ' - - ' ' - + - - - = õ ' - - - - M. occipitofrontal • ventre frontal
M. levantador da - - pálpebra superior M. reto superior Esclera Retina Músculo tarsal superior Corpo ciliar Fórnice superior da con juntiva Glandulas ----'----=.� meibomianas ou tarsais
Tarso superior
---====
M. orbicular do o l h o . - - - - - - - - - " = = - - - - _ _ : _ ; ' - - . , , . . . . ; = . · parte palpebral
M. orbicular do olho, - - - - . ; . ; : . � - . - ' ! ' � � parte palpebral
Glândulas de Moll ---....:,;n-ã,�.lr,�!.,-.,!!!• ou ciliares
Músculo tarsal - - - - ' ' - - - - - - � � - = inferior
N. infraorbital - - - - - ' " " ' - c , -
M. orbicular do olho, -----=----"":.,;.;.�,.;.;.....,<---'.:;�J'";.\ parte palpebral
f:v2)
Seio maxilar
Fig. 2-40 Fig. 2-41
Corte sagital vertical através das regiões meso-ocular, periorbital e palpebr al. Corte sagital vertical através das pálpebras.
211
Anatomia seccional da região orbital
,>-ã=----,...,.,...,---
A. e V. angulares
-=---
Dueto nasolacrimal
ROOF - - - - - - - -
(gordura retro-orbicular do olho) M. orbicular - - - - : - - - = : doolho
= - : -�
Ramo frontal (v. temporal superficial)
A temporal superficial
Fáscia temporal, laminasuperficial
Fáscia temporal, laminaprofunda
Corte horizontal na região do olho direito, no nível do cristalino, vista caudal. Fig. 2-42
213
-�A
região orbital
A. angular
Ligamentopalpebral medial
Tarso inferior
Ligamento palpebrallateral
M. orbicular doolho M.levantador dolábio super·1or edaasa donariz Dueto nasolacrimal
,g. 2-43 e orte horrzontal f " · na região do oIh o, no nível da pálpebra . . inferior, vista caudal .
214
Anatomia seccional da região orbital
M. orbicular do olho
M. nasal --=--=---
. - - - - - 1 1 1 1 - - - -
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz A . e V.
angulares
SOOF (gordura suborbicular do olho) Dueto nasolacrimal
A. ev. zigomaticofaciais
M. reto inferior
-.---=--- Fáscia temporal, lâmina superficial
Aa.ew. temporais profundas M. temporal
Seio esfenoidal
A. e v. temporais superficiais
Fáscia temporal, lâmina profunda
A. e v. temporais médias
Fig. 2-44 Corte horizontal na região do olho direito, acima do nível do assoalho da órbita, vista caudal.
215
3 Região nasal e do terço médio da face 3.1
Topografia superficial da região nasal .
218
3.2
Onarizem vista anterio r
222
3.3
Onarizem vista lateral
230
3.4
Onariz em vista caudal .
244
3.5
A cavidade nasal
245
3.6
Os seios
258
......
Região nasal e do terço médio da face
3 .1
Topografia superficial da região nasal
Junção------�--------osteocartilagfnea (rínio)
Sulco supra-alar / - - - - - - - - - - /
Dorso acima do ápice _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ , ,
Ponto de definição do ápice
r - - - - - - - - - - -
------------
Parede alar externa
'-----------'--
' - -- - -- - -- -- - '- --
Fig. 3-1
Junção alar-facial Junção columelar-facial
O nariz em vista anterior.
----'-----
Raiz do nariz (násio)
..::.,,=::!!!!!�.:......----- Junção osteocartilaglnea (rínio)
Sulco s u p r a - a r a r - - - - - - - - - - - - - - - - - -
------- _ _ _ _ _ _ _ _:_
Ponto de definição do ápice Columelar-labial
Junção alar-facial - - - - - - - - - - - - - - - - Columela Filtro - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - �
Fig. 3-2
218
Nariz em vista anterol atera l em 45º .
�----------.
Junção columelar-facial
Topografia superficial da região nasal
' - -- - -- - --
_ _ _ _ _
. . r - - - - ; - - -
Junção alar-facial - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
Faceta
'-----
Columela
O nariz em vista lateral.
-------::,_
_____
Lóbulo abaixo do ápice - - - - - - - - - - - - - - ------,-,.,,..,,.,.---,------
I \ Junção alar-facial - - - - - - - - - - -
Filtro - - - - - - - - - - - -
Fig. 3-4
Po nt o de de fin iç ao do ápice
Lóbulo abaixo do ápice
Junção columelar-labial - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' - - - - - '
Fig. 3-3
Junção osteocartilagínea (rínio)
-'· - - - - - - - - - - - -
Ponto de definição d o ápice Faceta
Limiar no nariz
/
O nariz em vista caudal.
219
Região nasal e do terço médio da face
• Fig. 3-5 A pele do nariz cobre estruturas distintas e específicas. A compreensão das subunidades topográficas é essencial para os procedimentos de reconstrução e rinoplastia bem-sucedidos. Quase não há gordura sob a pele no dorso do nariz, mas há camadas ligeiramente crescentes de gordura em direção aos lados do nariz. Na região alar, há pouca gordura integrada ao tecido conjuntivo compartimentalizado densamente entrelaçado. No ápice do nariz, há abundância de glândulas sebáceas. • Fig. 3-6 Quando a distância BC é mais ou menos 55 a 60% da distância entre A e B, o ápice do nariz apresenta projeção satisfatória. • Fig. 3-7 O ângulo nasolabial (a) é determinado pela linha (GI-Sn) e a linha (Sn-Cm). (Em vez da linha GI-Sn, também se pode usar uma tangente ao longo do lábio superior através de Sn.) Esse ân gulo varia entre 9 e 110º . GI: glabela Cm: columela Sn: subnasal • Fig. 3-8 Em vista caudal, a relação entre a columela e o lóbu lo aproxima-se idealmente da proporção 2:1. O início das plataformas dos ramos mediais divide a base alar em partes iguais. • Fig. 3-9 Em vista caudal, a forma geral da base alar triângulo isósceles.
é
Fig. 3-5 Nariz em vista anterolateral em 45 º mostrando as unidades estéticas da pele que o reveste.
c
B
um
• Figs. 3-10 e 3-11 As linhas de tensão da pele relaxada (LTPR) são criadas pela ação dos músculos faciais e pela gravidade. As incisões externas na região cutânea do nariz devem, em geral, ser orientadas paralelas a essas linhas para atingir a camuflagem perfeita da cicatriz.
55-60%
Fig. 3-6 Nariz em vista lateral mostrando a projeção do ápice.
• Fig. 3-12 Na região nasal, estabeleceu-se o te rm o cefálico para identif icar a termi nolog ia direcional. É mais correto do que cranial, pois seria inválido na região craniana.
Fig. 3-7 Nariz em vista lateral mostrando o ângulo nasolabial.
220
Topografia superficial da região nasal
½
, ; t # l t c , ½
Fig. 3-8
Fig. 3-9
Nar iz em vista caudal, proporções.
Fig. 3-10 Linhas de tensão da pele relaxada do nariz em vista anterior.
Posterior
4-------'.,__
_ _
Nariz em vista caudal, proporções.
Fig. 3-11 Linhas de tensão da pele relaxada do nariz em vista anterolateral em 45º .
.,_ Anterior
Caudal
Fig. 3-12
Terminologia direcional da região do nar iz.
221
Região nasal e do terço médio da face
3.2
O nariz em vista anterior
• Fig. 3-13 O dorso do nariz em geral não tem gordur a subcutânea, embora se encon tre um pouco na glabela e nas partes laterais do nariz. Os lóbulos alares e o ápice do nariz são compostos por tecido conjuntivo compartimentalizado altamente fibroso, que contém certa quantidade de gordura.
• Fig. 3-16 Depois da remoção dos músculos nasal e levantado r do lábio superior e da asa do nariz, o esqueleto ósseo do nariz e a parte central do esqueleto cartilagíneo ficam visíveis. As cartilagens laterais superiores são estruturas pareadas que se mesclam e se fundem com o septo.
• Fig. 3-14 Cada músculo do nariz pode ser identificado, porém, cada um deles pode apresentar-se com diversas variações. Os músculos do nariz são integrados ao sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), que é muito fino e delicado nessa região.
A margem superior da cartilagem lateral superior faz trajeto abaixo do nasal e estende-se de 3 a 15 mm em direção cefálica. A junçã o osteocartilagínea é encapsulada por pericõndrio e deve ser protegida durante os procedimentos cirúrgicos.
Depois que a camada de gordura foi removida, os músculos corrugador do supercílio e prócero ficaram visíveis. Ambos se irradiam para a região glabelar. O prócero cobre o corrugador do supercílio e pode estender-se para o dorso do nariz em grau variável. O músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz origina-se nas regiões laterais superiores do nariz, antes de fazer trajeto vertical em cada lado do nariz, ligando-se à região alar com algumas fibras e, por fim, inserindo-se no lábio superior. As fibras transversais do músculo nasal dirigem-se para o dorso do nariz. Em certa extensão, esse músculo pode cobrir os músculos menores da região alar. Na região alar, encontra-se o delicado músculo compressor menor das narinas e, mais lateralmente, o músculo dilatador anterior da narina, um pouco maior. O músculo alar faz trajeto ao longo da parede lateral da asa do nariz. • Fig. 3-15 Os músculos do nariz são integrados ao sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), que é muito fino e delicado nessa região. Durante procedimentos cirúrgicos, esses músculos devem permanecer dentro de suas bainhas de tecido conjuntivo que os liga ao SMAS, sendo que se deve evitar qualquer retração de suas margens no campo cirúrgico. Se a pele chegar a se posicionar dir etamen te sobre a superfície óssea, o resultado estético pode ser insatisfatório. Na direção do ápice do nariz, o tecido do SMAS fica mais espesso. Ao planejar o procediment o cirúrgico, é essencial fazer a seleção exata da camada na qual se deseja trabalhar para que a intervenção seja bem-sucedida. Isso também diz respeito à anestesia e ao risco de isquemia na região da cirurgia. É necessário decidir se o tr abalh o será fe it o sob a pele, no SMAS, abaixo do SMAS (epiperiostealmente) ou subperiostealmente.
222
• Fig. 3-17 Como se vê na vista fron tal, o nasal pareado, ju nt o com o processo fr onta l da maxila e seu processo alveolar, formam a estrutura óssea do nariz. As cartilagens laterais superiores são estruturas pareadas que se mesclam e se fundem com o septo. O ângulo septal anterior projeta-se entre as cartilagens alares. As cartilagens alares, que são livremente integradas ao tecido conjuntivo lobular, servem como esqueleto de apoio para a região do ápice do nariz. O principal suporte, porém, é fornecido pelo septo nasal. Lateralmente, os lobos alares são compostos por tecido conjuntivo compartimentalizado altamente fibroso, que contém certa quantidade de gordura. Uma cartilagem sesamoide ou um pequeno grupo delas em geral fica incrustada no tecido conjuntivo compartimentalizado, embora também possa estar ausente. Onde as cartilagens alares se encontram no centro, elas deixam um espaço livre que é cobe rto apenas por pele. Essa re gião foi descrita por Converse como um triângulo fraco. O triângulo fraco é uma duplicação cutânea entre ambas as cartilagens alares em suas transições do ramo medial para o ramo lateral. Devido a essa composição mutável dos componentes ósseos, cartilagíneos e de tecido conjuntivo, o esqueleto do nariz apresenta mobilidade e elasticidade crescentes em seu curso, da direção cefálica para a caudal. • Fig. 3-18
Esqueleto nasal em vista lat ero fro nta l em 45º .
• Fig. 3-19 Esqueleto nasal em vista laterofrontal em 45º . O tecido conjuntivo alar foi removido para a direita do nariz para permit ir o acesso à abertura piriforme.
Onariz em vista anterior
M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
·=------Cartilagem - - - - - - - - - 1 = 4 ! alar
,
Músculo dilatador anterior da narina
:.;--,=" _ _ _ _ _ _ _ _
Músculo compressor menor das narinas
Tecido conjuntivo - - - - - - - : t t . i f : . ' ; ; i i i lobular '::,.,,,,""r
..,,..-
M. orbicular - - - . , . ; = - - - - ' : . . . . . - , da boca
Fig. 3-13 Fig. 3-14
-
----,r,;., - --
-
" " - - ' = = = ; ; : . ;! - - -
M. abaixador do septo nasal M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
Nariz em vista anterior , com a pele removida para expor a camada de gordu ra subcutânea. Nariz em vista anterior, com pele e camada de gord ura removidas de modo a revelar os músculos.
223
Região nasal edoterçomédio da face
-+------=-e:._ _ _ M. levantador do lábio superior e da asa do nariz
Tecido conjuntivo lobular
,---------
Músculo dilatador anterior da narina
·; _= -------
Músculo compressor menor das narinas
------- -=
M. orbicular _ _ _ _ da boca
..,._. _ _
' - - - - - " '""";e . ; . . . - - - M. levantador do lâbio superior e da asa do nariz
Osso nasal -----------Car tílagem - - - - - - - - - - quadrangular
Canilagem lateral superior
- ---------
Músculo dilatador anterior da narina
- -, ; ; ;;; . .-- -- - -- -
Músculo compr essor menor das narinas
Tecido conjuntivo - - - - - - - - - - , . - : lobular '-----------
M. abaixador do septo nasal
Fig. 3-15 Nariz em vista anterior, com pele e camada de gordura removidas de mod o a r evelar os músculos. É apresentada uma var i ação, com o músculo prócero menor, que deixa o músculo transverso do nariz descoberto. Fig. 3-16 O nariz em vista anterior . Os músculos tr a nsverso d o nar iz e levantador do lábio superior e da asa do nar i z foram removidos. 224
O nariz em vista anterior
Cartilagemlateral - - - - " - - - - - - - - - superior
Tecidoconjuntivo - - - - - - - - - lobular �-----------
Ramo medial da cartilagemalar
Fig. 3-17 Esqueleto nasal em vista frontal. No lado direito do nariz, o tecido conjuntivo alar foi removido para permitir o acesso à abertura piriforme.
-------·�---. , _ _ _ _ _ �-.,,...""------
Cartilagem sesamoide
Fig. 3-18
Cartilagem lateralsuperior
--------
Cartilagem quadrangular
-----
Cartilagem alar
' -- -- -
Ramo medial dacartilagem alar
Tecidoconjuntivo lobular
Esqueleto nasal em vista laterofrontal em 45º .
'-------
Cartilagem lateralsuperior Cartilagem quadrangular Cartilagem alar Ramo medial da cartilagem alar
Cartilagem sesamoide
Fig. 3-19 Esqueleto nasal em vista laterofrontal em 45º . No lado esquerdo do nariz, o tecido conjuntivo alar foi removido para p ermi tir o acesso à abertura pirifo rme.
225
Região nasal e do terço médio da f ace
Sutura frontal
----------
. . . . , - - - - - Forame sup raorbital
Maxila, processo frontal - - - - - - - , -
....---
Osso lacrimal - - - - - - -
--
Fissura orbital superior - - - - - - ' Ca nal óptico - - - - - , , Esfenoide - - - - , Oss o etmoid e
-----=,.-
lncisura frontal Os so frontal
....---
Sutura internasal
'-----
Osso nasal
'----
Lâmina per pen dicular doetmoi de
Ma xila, face orbital - -
;----------'----
Co ncha nasal inferior Espinha nasal anterior
Fig. 3-20
Cavidade nasal em vista f ro ntal.
Glâ ndu la lacrimal, - - - - = - - - parte orbital Glâ ndula lacrimal. - - - ; . . parte palpebral
Canal_ículo lacrimal supe nor
::,=;: /
--------
Sac o lacrimal
'---------
Canalfculo lacrimal inferior
-------
Ponto lacrimal Dueto nasolacrimal
Fig. 3-21 Posição e tra jet o do dueto nasolacrimal em vista anterior, com as estruturas de revestimento transparente.
226
O nariz em vista anterior
• Fig. 3-20 A abertura pir ifo rme é o orífício ósseo da principal cavidade nasal. É formada por cristas ósseas do nasal e do maxilar. Abaixo, as metades do maxilar mesclam-se para formar a espinha nasal anterior. A espinha nasal anterior serve de ponto de inserção para a porção caudal e anterior da parte óssea do septo nasal. A concha nasal inf eri or é um osso distinto ; sua parte central cobre a entrada do seio maxilar. A concha nasal medial e a concha superior fazem parte do etmoide. A lâmina perpendicular divide a cavidade nasal principal em dois lados. O vôme r forma a parede poste rior da parte óssea do septo nasal. • Fig. 3-21 Os pontos lacrimais situam-se no ângulo medial da órbita; a partir de cada um deles, um dueto leva ao saco lacrimal. Como o saco lacrimal está próximo do músculo orbicular do olho, o tendão medial desse músculo pode comprimir o saco e causar efluxo de líquido lacrimal. Sem essa compressão ativa, o líquido lacrimal corre dentro do dueto nasolacrimal por 12 a 15 mm, até que a válvula de Hasner seja atingida no meato nasal inferior, abaixo da concha nasal inferior. Durante qualquer procedimento cirúrgico nasal, o aparelho lacrimal deve ser bem protegido.
Ramo nasal externo
N. supratroclear
--
" ' "'" '"",;. '--.:2 "::;
N. supraorbital. ramo lateral Ramo medial do n. supraorbital
-
N. 1nfratrodear
lliíJ
• Fig. 3-22 A inervação sensorial da região nasal é mantida pelos nervos supra e infratroclear, que são ramos do nervo fro nta l e do nervo nasociliar respectivamente; por conseguinte, ambos se unem, por fim, ao nervo oftá lmico (V1). Os ramos nasais externos no dorso do nariz advêm do nervo nasociliar. O nervo infraorbital, a partir do nervo maxilar (V2), é responsável pela inervação sensorial das partes média e caudal do nariz. Os ramos nasais externos do nervo infraorbital inervam a pele nas asas do nariz. • Fig. 3-23 A irrigação da parte externa do nariz é mantida pela artéria facial. Ela emerge da artéria carótida externa, corre obliquamente sobre a face, passa pelo ângu lo da boca e segue, com o nome de artéria angular, para o ângulo orbital medial. Nesse pont o, une-se às artérias infra e supratroclear, i rri gando também a região da fronte. Além disso, há anastomoses com a artéria infraorbital, que se origina na artéria maxilar. Ainda, uma parte importante da irrigação da parte externa do nariz é mantida pela artéria dorsal do nariz (ramo terminal da artéria oftálmica). Essa artéria faz traj eto pelo liga mento palpebral medial até a pele do dorso do nariz e, assim, representa a principal anastomose com a artéria angular. Para a drenagem venosa, existem anastomoses da veia angular com as veias orbitais. A veia facial assume o mesmo trajeto que a artéria facial. Nessa região, também há junções com a veia inf raorb ita l. Essa arquite tur a vascular anastomosante tem importância clínica e deve ser considerada durante o uso de anestésicos com substâncias vasoconstritoras. • Fig. 3-24 A região mais pro funda do nariz também é irrigada pela artéria etmoidal, que se origina na artéria oftálmica e atinge a fossa anterior do crânio através do forame etmoidal anterior. A artéria etmoidal segue através da lâmina cribriforme do etmoide até a cavidade do nariz. Nesse ponto, os ramos septais anteriores estendem-se até a parte anterior do septo nasal, os ramos laterais anteriores para a parede lateral superior da cavidade do nariz e o ramo nasal externo para a pele do dorso do nariz, passando através do sulco etmoidal do etmoide. A inervação moto ra dos músculos nasais é mantida por ramos do nervo facial (VII).
Fig. 3-22 Regiões com inervação sensorial através dos nervos oftálmico (amarelo, V e maxilar (verde, V
227
Região nasal e do terço médio da face
Ramo frontal (v. temporal -- -----"'---<;-,,..c.c......::,:,__ ,�"'=""���P/ superficial) Ramo frontal -----==:.....,..,.:...,,,....:.-,:.::::....::����, :,,:.,,,E (a. temporal superficial) A. e V. - - - - ' - - - - j l õ i ! J ; i i i l J i . ,
supraorbitais
. : . _ . . : . . . - - - - N. supraor bital, ramolateral 0/ " - - - - - - --
Ramo medial do n. supraorbital N
A e v. - - - - - - - - - - - � - . ; supratrocleares
- - - - - --- - - - - -
, - - - -- - - -- -
. -- -A. e V
M. levantadordo l�bio superior eda asa do nar iz
Músculo dilatador anteriorda narina
Wi
infraorbitais
�--�------
r: .';#;1- "i---'---":....__ _ _ _ _
Parte alardo músculonasal M. abaixadordo septonasal
M. orbicularda boca
Fig. 3-23
Vascularização
e
inervação em relação à organização muscular na região nasal, vista anterior.
O nariz em vista anterior anter ior
. ,----A . e v . _ _ _ supraorbitais
..__ _ _ _
--tiiiillllliM.
A . e V. - - - - - - - - ' - - - - - + " ' ! = , ;
--
------
:\
-;,,-.,,_.__ ,.=-- --------
N. supraorbital, ramo lateral 01 1 ) Ramo medial do n. supraorbital (V,) N. supratroclear (V 1 )
supratrocleares
A . e V. - - - - - - ;
infraorbitais
Fig.
3-24
Vascularização e inervação na região nasal em vista anterior.
229
Região nasal e do terço médio da face
3.3
O nariz em vista lateral
• Fig. 3-2 3-25 5 Em ger geral, al, o dor dorso so do nariz nariz nã não o tem gordura gordura subcutânea. A glabela, porém, e também as partes laterais do nariz, têm t êm certo ce rto acúmulo acú mulo de gor dura subcutânea. As As asa asas e o ápice do nariz contêm tecido conjuntivo fibroso compartime nta lizad lizado, o, com certa certa qua ntidade de gordura. • Figs. 3-26 e 3-27 Embora cada músculo do nariz nar iz poss possa a ser identificado, há ampla gama de variações individuais. Os mús múscul culos os do nariz estão incrustados no sistema músculo-aponeurótico superficial (SMAS), que é muito fino e delicado na região nasal. Depois da remoção da camada adiposa subcutânea, os músculos corrugador do supercílio e prócero, que se irradiam para a região da glabela, ficam expostos. O músculo prócero cobre o cor corruga rugador dor do supercílio e pode estender-se para baixo, ao longo do dorso do nariz. Na região lateral do nariz, no ângulo orbital, surge o músculo levantador do lábio superior e da asa do nariz; a seguir, faz trajeto para baixo, dos dois lados do nariz, conecta-se à região alar com algumas fibras e continua para o lábio superior. No dorso do nariz, o músculo nasal corre em direção transversal e pode cobrir parcialmente os pequenos músculos da região alar. Nas asas do nariz, há um músculo bem pequeno, o compressor menor das narinas. Lateralmente, encontra-se um músculo dilatador da narina, maior, e na parede lateral da asa do nariz, estende-se no músculo alar. Os músc músculos ulos do nariz nar iz são são integrados integ rados ao SMA SMAS, S, que é muito muit o fi no e delicado nessa região. Durante procedimentos cirúrgicos, esses músculos devem permanecer dentro de suas bainhas de tecido conjuntivo, cujas margens devem ser protegidas da retração no interior do campo cirúrgico. Isso evitará que a pele tenha contato direto com a superfície óssea, o que seria muito insatisfatório em termos estéticos. O tecido do SMAS fica mais espesso na direção do ápice do nariz. Ao planejar o procedimento cirúrgico, é essencial fazer a seleção exata da camada na na qual se des deseja eja tra bal balhar har para que a inter intervenção venção seja bem-sucedida. Isso também diz respeito à anestesia e ao risco de isquemia na região da cirurgia. É necessário decidir se o tra bal ho será será fei f eito to sob a pele, pele, no SMAS, SMAS, abaixo do SMA SMAS (epiperiostealmente) ou subperiostealmente. • Fig. 3-28 Depois da remoção dos músculos nasal e levantado r do lábio superior superior e da asa do nariz, o trajeto do músculo
230
nasal é com nasal comple ple ta tamen men te visível. Es Esse músculo tende ten de a apresenta aprese ntarr organiz org anização ação variável. variáv el. Na Na ilustração, ilustra ção, suas suas fibr fibras as estão sendo sendo cruzadas por fibras do prócero, que faz trajeto para baixo no dorso no nariz neste caso. • Fig. 3-29 Depois da remoção dos músculos nasal e levantador do lábio superior e da asa do nariz, o esqueleto ósseo do nariz e a parte central do esqueleto cartilagíneo ficam visíveis. Ass cartilagen A ca rtilagenss laterais superiores sã são o paread pareadas, as, ma mass se se f und em à cartilagem quadran gular na linha mediana para for mar uma unidade. As cartilagen As ca rtilagenss laterais superiores fazem trajeto abaixo do osso nasal por po r 2 a 15 15 mm em dir direçã eção o cefálica. cefáli ca. Essa conexão cone xão ent e ntre re osso e cartilagem é envolvida por camadas de pericõndrio e periósteo e deve deve permanecer intacta dura nte os procedimentos cirúrgicos. • Fig. g. 3-30 3-30 O esqueleto óss ósseo eo do nariz é composto pelo osso nasal, pelos processos frontais e pelo processo alveolar da maxila. As estruturas cartilagineas continuam em direção caudal. A cartilagem lateral superior é chamada, com frequência, de cartilagem triangular. Uma parte considerável estende-se até a cavidade do nariz, ao longo da superfície interna do osso nasal. Assim, ela não é vislvel em toda a sua extensão a partir do exterior. Na verdade, a cartilagem lateral superior tem contorno mais trapezoidal. As cartilage As cartilagens ns aía aíares res,, embora suspensas em tecido conjuntivo, servem como esqueleto de apoio para a região do ápice do nariz. O principal suporte, porém, é fornecido pelo septo nasa na sal.l. O canto anter ior do septo estende-se até o espaço entre as cartilagens laterais superiore superiores. s. Lateralmente, encont encontra-se ra-se o forte e fibroso tecido conjuntivo compartimentalizado altamente fibroso, que pode conter gordura e forma o lóbulo alar em ambos os lados. Incrustadas nesse tecido conjuntivo, há um número variável de cartilagens sesamoides. Essas cartilagens também podem ser completamente ausentes. Devido a essa composição mutável dos componentes ósseos, cartilagíneos e de tecido conjuntivo, o esqueleto do nariz apresenta mobilidade e elasticidade crescentes em seu curso da direção cefálica para a caudal.
O nariz em vista lateral
-------
Músculo dilatador anterior da narina
�-1!!!!!!!!�.C....--- Parte alar do músculo nasal
M. le leva vant ntad ador or do lá lábi bio o _ _ _ _ _ _ _ superior e da asa do nariz
.;...:.�
Parte alar do - - - - - - - - - ' � � ; = = ; . . . músculo nasal
anterior da narina _ _ _ _ _ ,,__ _
Fig. 3-25 Fig. 3-25 Fig.. 3-26 Fig
M. abaixador do septo nasal
Nariz e em m vista vista lateral, com a pele removida para expor a camada camada de de gordu ra subcutânea. Nariz em em vista lateral, latera l, c com om pele e camada de gordura removidas de modo a revelar os músculos.
231
Região nasal e do terço médio da face
M.nasal M. leva van ntad ador or do láb ábiio - - - - - - - - superior e da asa do nariz
/
Cartilagem alar
- -- -Parte alar do músculo - - - - - - - : - ' - - . . . - ' - i - f - nasal
Músculo compressor menor das narinas
a'!'P------
M. abaixador abaixador do - - - - - - - - - - = - " < = . . , . , . , . septo nasal
Músculo dilatador anterior da narina
Ramo Ra mo medial medial da da cartilagem alar
Cartilagem alar
M. abaixador abaixador do - - - - - - - - - . + - - ; ; . - ; - , septo nasal
-- --
Músculo compressor menor das narinas
:e...,-;:__ _ _ _
Músc Mú scul ulo o dilat dilatad ador or anterior da narina
-- -
Ramo medial da cartilagem alar
Nariz em vista la later teral al,, com pele e camada de de gordu gor dura ra removi removidas das de modo a rev revela elarr os músculos. músculos. Éapresentada um uma a variação, co com m o músculo prócero menor, que deixa o músculo transverso do nariz nar iz descoberto. descob erto. Fig. g. 3-28 3-28 Nariz em vista late l ateral ral com com o músculo levantad levan tador or do lábio superior super ior e da as asa do nari nariz z removido. removid o. Fig. 3-27
232
eral al latter Onariz em vista la Onar
Cartilagem Cartilage m lateral sup supee rior Ram amoo medial da - - - - - - - " ! ! ! ! cartilagem alar, parte par te lateral
lagem atar Carti Ca rtilagem
_
Cartilagem - - - - - - - - - Cartilagem sesam sesa m oide
-----
Parte alar do - - - - - - - - - - - - ' , ; . : . . . . músculo na nasal
r----
M. abai xador do - - - - - - - - ; , - . - ' - - - - - = ' ' - , . ' ab aixador septo nasal nasal
menor compressor or menor Músculo Múscu lo compress das narinas das latador Músculo di dilatador da narina anterior anteri or da Ramo me medial da em alar cartilagem cartilag
--
gem la ter ai Cartila Cart ilagem ai superior Ramo media mediall da - - - - - - - = c - - , cartilaggem alar, cartila parte lateral lagem sesa Carti Ca rtilagem sesam m oide - - - - - - - -
vo - - - - - - - - - - cido conjun conjunti tivo Tecido Te bular lobular lo
;
----
uadrangularr C artilagem q uadrangula
/
ão da to de definiç defin ição Pon onto lar cartilagem a alar
-. ,
R am amoo lateral da cartilagem ala r, alar, ral parte cent central Ramo media mediall da cartilag em alar cartilage
com o mús lábio superio riz em vista anterior vista anterior com músc culo nasal e o levantador levantador do lábio superiorr e da asa Nariz Fig. 3-29 Na Fig. do nariz r emovidos. emovidos. Esqueleto nasal em lateral. em vista lateral. Fig. 3-30 3-30 Esqueleto
233
Região nasal e do terço médio da face
• Fig. 3-31 Esqueleto cartilagíneo e tecido conjuntivo do nariz em vista lateral. • Fig. g. 33-32 32
Esquelet Esqu eleto o cartilagíneo do nariz nariz em vis vista ta lateral.
• Fig. g. 33-33 33 Esquelet Esqueleto o carti lagín eo e esqueleto ósse ósseo o parasparasseptal do nariz em vista lateral. • Fig. g. 3-34 Esqu Esqueleto eletos s cartilag íneo e ós ósse seo o parasseptal parasseptal do nariz em vista lateral. A cartilagem alar direita foi removida, mas a cartil cartilagem agem quadran gular foi mantida.
234
• Fi Fig. g. 33-35 35 Esqueletos Esqueletos car tila gíne o e ós ósse seo o parassept parasseptal al do nariz em vista lateral. A cartilagem alar direita e a quadrangular foram removidas. • Fi Fig. g. 33-36 36 Esqu Esquelet eleto o cartilagíneo e esqueleto esqueleto óss ósseo eo parasseptal do nariz em vista lateral. A cartilagem alar direita e a quadrangular, o vômer e a lâmina perpendicular do etmoide (lâmina perpendicular do esfenoide) foram removidos. A cartilagem alar esquerda foi seccionada no sentido paramedial.
O nar nariz iz em em vista lateral late ral
--------
Ramo medial mediald da - - - - - - - - - - - - - - - - . . cartilagem alar, parte par te late lateral ral
Cartilagemlateral Cartila gemlateral superior or
•
Cartilagem - - - - - - - - - - - - - � sesamoide
� --'
�� Tecido conjuntivo - - - - - - - - - - - - - - - lobular
Ponto definição da cartilagem alar
Ramo latera. 1da cartilagem alar, cartilagemala r, parte centra centrall
··�
Ramo medial da cartilagem alar
Ramo medial da _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ cartilagem ala alar, r, parte late lateral ral
..:..:..;_;__�
--------
Cartilagem Cartilag emlatera laterallsuperi superior or
,- - - - ,---
Plataforma do - - - - - - - - - - - - - - - : = - - - ' - Plataformad ramo ram o med medial ial
Cartilagemquadrangular Cartilag emquadrangular
Ponto definição da cartilagemala cartilagem alar r
Ramo lateral da cartilagem alar, partecentral Ramo medial da cartilagem alar
Fig. 3Fig. 3-31 31 Fig. Fi g. 3-3 3-32 2
Esqueleto cart ilag íneo e teci do conju nti vo do nariz em em vista vista lateral. Esqueleto cart ilag íneo do nariz em vista vista lateral.
235
Região nasal e do terço médio da face
frontal Osso _ · , " · _ 'r _ _ _ -----
U!mi U! mina nape perp rpen endi dicu cula larr- - - - - - - doetmoide
Sutura nasofrontal
------
C ar ar titila ge ge m m qu qu ad ad ra ra ng ng ul ula r - - - - - - - - - - - - Cartilagemsesamoide - - - - - - = - - - - - - - - - - - .
Cartilagemlateralsuperior
,1..----, - -
Cartilagemquadrangular
-
Ramo medial da da - - - - - - - - - - - - - - - � cartilagemalar, parte lateral
Pontodedefiniç�oda cartilagemalar Ramolateral Ram olateral da cartilagemalar, partecentral Ramo Ra mo media medialdacartilagemalar ldacartilagemalar
Plataformadoramomedial
LAminaper naper pendicula r - - - - - - - - doossoetmo1de
Vômer - - - - - - - - -
Fig. 3-33 Esqueletos car til agí neo e ós Fig. ósseo seo parasseptal do nariz em vista lateral. Fig. 3-34 Esqueletos cartilagíneo e ósseo parasseptal do nariz em vista lateral. Cartilagem alar direita removida, cartilagem quadrangular mantida.
236
O nariz em vista vista lateral
Lâmi Lâ mina na perpe perpend ndic icul ular ar -- - - - - - - do esfenoide
r=:-----
Ramo lateral da cartilagem alar, parte central
r-'------
Ramo lateral da cartilagem alar, parte central
Tecido conjuntivo - - - - - - = - - c - - - lobular Cartilagem -----------sesamoide
Meato nasal médio ---
Meato nasal inferior
- - - = - - - - - -
Ponto de definição da cartilagem alar Cartilagem sesamoide
Tecido conjuntivo lobular
Figs. 3.35 e 3-36 3-36 Esqueletos cartila gíne gíneo o e ósse ósseo o parasseptal do nariz em em vista lateral. Na Na figura figu ra 3-35, 3-35, a cartilagem alar direita e a quadrangular foram removidas; na figura 3-36, o vômer e a lâmina perpendicular do esfenoide também foram removidos. A cartilagem cartila gem alar ala r esquerda foi seccionada no sentido para medial.
237
Região nasal e do terço médio da face
• Fig. g. 33-37 37 O esqueleto esqueleto óss ósseo eo do nariz é composto pelo nasal, nasa l, pelos processos processos fr on ta is e pelo processo alv alveol eol ar da maxila. No ângulo orbital medial, encontra-se o osso lacrimal, muito fino. A espinha nasal anterior surge como a inserção para a parte óssea do septo nasal. • Fig. 33-38 A irrigação da parte externa do nariz é mantida pela artéria facial. Ela emerge da artéria carótida externa, faz trajeto oblíquo sobre a face, passa pelo canto da boca e, a seguir, segui r, estende-se com o nome de artéria angular até o ângulo o rbita l medial, antes de de se unir às às artérias artérias infrat roclear e supratroclear. Assim, também irriga a região da fronte. Além dis disso, so, há anastomo anastomoses ses com a art éria inf rao rbi tal , que se na artéria maxilar. Além disso, uma parte importante origina da irrigação da parte externa do nariz é proporcionada pela artéria dorsal do nariz (ramo terminal da artéria oftálmica). Essa artéria faz trajeto pelo ligamento palpebral medial até a pele do dorso do nariz e, assim, representa a principal anastomose com a artéria angular angular.. Para a drenagem venosa, existem também anastomoses da veia angu lar com com as as vei veias as orbita is. A veia facial assume o mesmo trajeto que a artéria facial. Também existem junções com a veia infra orb ita l. Es Essa arqu ite tur a vascular vascular anastomo sante te m
importância clínica e deve ser considerada durante o uso de anestésicos com substâncias vasoconstritoras. • Fig. 33-39 39 A região mais profunda do nariz também é irrigada pela artéria etmoidal anterior. Origina-se na artéria oftálmica e atinge a foss fossa a an terio r do crânio através através do foram e etmoidal anterior. Segue através da lâmina cribriforme do etmoide até a cavidade do nariz. Nesse ponto, os ramos septais anteriores estendem-se até a parte anterior do septo nasal, os ramos laterais anteriores para a parede lateral superior da cavidade do nariz n ariz e o ramo nas nasal al ext ern o pass passa a pe lo sulco etmoidal do etmoide até atingi r a pele pele do dorso do nariz. • Fig. 3-40 A inervação sensorial da região nasal é mantida pelos nervos supratroclear e infratroclear, que são ramos do nervo frontal e do nervo nasociliar, respectivamente; por conseguinte, ambos se se unem, po r fim, ao nervo oftá lmi co (V (V1). Os ramos nas nasai ais s externos no dorso do nariz advêm do nervo nasociliar. O nervo infraorbital, que vem do nervo maxilar (V 2 ), é responsável pela inervação sensorial das partes média e caudal do nariz. Os ramos na nasa sais is externos do nervo inf rao rbi tal inervam a pele nas asas do nariz. A inervação motora dos músculos nasais é mantida por ramos do nervo facial (VII).
- -- --
Maxila, - - - face orbital Zigom.1tico - - l f
Forame infraorbnal _ _ /
Fig. Fi g. 3-37
238
Esqueleto Esquelet o nasa nasall em vista lateral. latera l.
O s s o fron tal
O nariz em em vista lateral late ral
A. e v. - - - - - - - , - - . . : . _ - - . . . . . . , - - - . : · . ; : r
supraorbital
,n
i
...:+:
rc ------
M. levantadordo lábiosuperior e da asa do nariz
Cartilagemalar Cartila gemalar � A. e V. - - - - - - ! . ! ' l o « : .
-;....,....-..:,.... _ _ _
infraorbítal . -
Fig. 3-38
: . . . _ . . e . . _
_ _
Múscul Mús culocompr ocompress essormenor ormenor das narinas das Músculodilatador Músculo dilatador anterior da narina
Vascularização da região nasal em vista lateral.
239