Nama Suami/Istri :.................................................... Nama Ayah/Ibu :............................./...................... :............................ ./...................... Pendidikan: SD SLTP
Alamat Lengkap: Lengkap: Jalan/ Dusun Desa/ Kel Kecamatan Kab/ Kota Propinsi
SMU
S-1
S-2
S-3
No NIK/ SIM/Pass Port: Status Perkawinan: Kawin Belum Kawin
Janda Duda
No Telp/HP: Suku/ Bangsa: Aceh Jawa Alas Gayo Asing Lainnya…………………..
Agama/ Kepercayaan: Kepercayaan: Islam Katholik Protestan Budha Hindu Konghucu Lainya.................. Cara masuk dikirim dari: Datang Sendiri RS Lain..................... Dokter Praktek Kasus Polisi Puskesmas Diantar oleh.................
Melayu
Bahasa : Sebab dirawat: Bagian/ Spesialis Spesialis
:
Dokter Yg Merawat: dr.
Instansi
Dirawat di Ruang................................. ….Kelas................... Tgl Masuk RS : ………/………/ 20.......... Pukul Tgl Keluar RS : ………/………/ 20.......... Pukul Lama Hari Rawat : ………………… Hari
………:……… ………:………
Lain................. Pembiayaan: BPJS No Kartu......................................................... Kartu........................... .............................. Umum Lainnya.......................................... Dipindah ke ruang: ………………………………………… Tanggal : ………/…………/ 20………Pukul : ………:……
Hanya ada satu diagnosis utama dan tulislah dengan huruf DIAGNOSIS UTAMA ( Hanya cetak):
KODE ICD 10 (diisi koder)
KODE MORPHOLOGY M
DIAGNOSIS PENYERTA (Tulislah (Tulislah dengan huruf cetak): cetak) :
/ KODE MORPHOLOGY
KODE ICD 10
1.
M
/
2.
M
/
3.
M
/
4.
M
/
PENYAKIT KOMPLIKASI (Tulislah dengan huruf cetak): cetak):
KODE MORPHOLOGY
KODE ICD 10
1.
M
/
2.
M
/
3.
M
/
4.
M
/
INFEKSI NOSOKOMIAL:
KODE ICD 10
KODE NOSOKOMIAL
1. Untuk Operasi dan Keterangan kematian kematian diisi di halaman belakang
No: A.1/IRM/Rev 0/2017
OPERASI/ TINDAKAN MEDIS
TANGGAL
KODE ICD 9 CM
1 2 3 4 CATATAN/ PESAN: Cara Keluar Dari Rumah Sakit: Pulang Sembuh Pulang Perbaikan Rujuk ke....................
Pindah RS ke.................... Pulang Paksa APS
Meninggal kurang dari 48 Jam Meninggal lebih dari 48 Jam Lainnya..............
DIAGNOSIS SEBAB KEMATIAN - KETERANGAN KHUSUS I.
MATI KARENA RUDAPAKSA (Violent Death) a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri Pembunuhan Kecelakaan b. Cara kejadian ruda paksa b. .................................................... ........................... c. Sifat jelas (kerusakan tubuh) c. ................................................. ............................. II. KELAHIRAN MATI (Stil Birth ) a. Apakah ini janin lahir mati : ....................................... ........................... Ya/ Tidak b. Sebab kelahiran mati : ....................................................... ......... Ya/ Tidak III. PERSALINAN KEHAMILAN : a. Apakah ini peristiwa persalinan : ........................... ....................................... Ya/ Tidak b. Apakah ini peristiwa kehamilan : ............................................. ..................... Ya/ Tidak IV. O P E R A S I : a. Apakah disini dilakukan operasi : ................................................... ................. Ya/ Tidak b. Nama operasi : .................................................. ...................... ............ –
–
Lamanya (kira-kira) mulai sakit hingga meninggal
DIAGNOSIS PENYEBAB KEMATIAN I Penyakit atau keadaan yang langsung mengakibatkan kematian
II Penyakit-penyakit lain mempengaruhi pula kematian itu, tetapi tidak ada hubungannya dengan penyakit-penyakit diatas
a. ......................................................................... Disebakan atau konsekuensi dari:
........................................
b. ......................................................................... Disebakan atau konsekuensi dari:
........................................
c. .......................................................................... Disebakan atau konsekuensi dari:
