Dr. Christian Cardona-Mejía Residente Tercer Año - Neurocirugía
Cushing 1905. Abordaje bitemporal para lesión pineal. Artur Papenheim Papenheim y Percival Baily Baily descompresión occipital. Arne Torkildsen Torkildsen 1906 1906 y 1933. Ludovicus Pussep 1910, suboccipital s uboccipital transtentorial. 1913 Krause, Supracerebelar Infratentorial. Primera extirpación exitosa de un tumor de la región pineal. Dandy 1921 transcalloso interhemisférico.
Abordaje infratentorial infratentorial supracerebelo supracerebeloso so reduce el riesgo de lesión de sistema venoso profundo. Es la mejor opción para lesiones cercanas a la línea media, a nivel o caudalmente de la vena de Galeno.
Posterior al mesencéfalo, región pineal.
Cisterna cuadrigeminal.
Sistema venoso complejo.
VENA CEREBRAL INTERNA:
Sale por el velo interpuesto, espacio incisural posterior y se une a la vena de Galeno. Vena basal inicia en el borde posterior de cisterna ambiens, pasa por el borde posterior del mesencéfalo, llega a cisterna cuadrigeminal, termina en la vena cerebral interna.
La vena de Galeno pasa por el esplenio y entra al seno recto en la punta del tentorio.
Tributarias de la vena cerebral interna, v. basal, y vena mayor en la cisterna cuadrigeminal son las siguientes: Vena atrial. Vena posterior longitudinal hipocampal, la cual cursa por la porción posterior del giro dentado. Vena pericallosa posterior, que cursa alrededor de la superficie posterior del esplenio.
Vena superior vermiana, la más larga de la porción infratentorial de la incisura posterior, surge de la superficie vermiana, forma el piso del espacio posterior incisural y recibe venas hemisféricas de la superficie cerebelosa adyacente. Vena de la fisura cerebelo-mesencefálica.
Venas tectales, colículos. Venas epitalámicas, por la parte posterior del 3er ventrículo en el cuerpo pineal y drenan la parte posteromedial del tálamo, pineal, comisura habenular. Vena occipito-temporal que drenan lingula y giro occipito-temporal. Vena occipital interna, área calcarina y surco parieto-occipital.
Venas talámicas de las porciones superior y media del tálamo drenan en vena cerebral inerna, las de la porción inferior en la vena basal. Venas talámicas profundas anteriores en cerebral interna, auperiores en vena de Galeno. Inferiores profundas en comunicante posterior. Talámica posterior en basal.
POSICIÓN:
Controversial. Posición sentado. Ventajas: reduce pérdida sanguínea en el campo quirúrgico, retracción cerebelosa por gravedad. Posición decúbito prono: Comodidad del cirujano. No hay riesgo de embolismo aéreo, inestabilidad cardiopulmonar, neumoencéfalo severo.
1. Cuerpo y cabeza elevados de 20º a 30ºmoviendo la mesa quirúrgica. Eleva la cabeza de nivel del tórax para drenaje venoso óptimo. Facilita disección del tumor del sistema venoso profundo.
2. Flexionar la cabeza hacia anterior 45º para dar al tentorio un plano perpendicular. Pocisión Concorde (flexión máxima del cuello con posición Trendelenburg reversa del cuerpo. Vía aérea, compresión yugular.
3. Rotación de la cabeza de 5º a 15º si la lesión es paramediana.
Puntos de referencia anatómicos.
Foramen magno, mastoides, sutura lambdoidea, línea nucal superior, protuberancia occipital externa. Seno transverso, tórcula. Evaluación prequirúrgica con RMN y TC.
Marcar bordes de craneotomía con marcador estéril.
Tricotomía al menos a 5 cm de borde de incisión.
CRANEOTOMÍA.
1. Asepsia y antisepsia. Incisión en línea recta sobre la región torcular.
2. Colgajos de piel retraídos fuertemente.
3. Después de retraer capa subcutánea, se divide ligamento nucal en la línea media, separando los músculos suboccipitales. La fascia del semiespinoso y el periostio a nivel de la protuberancia occipital externa se inciden en forma de Y inversa. Desinsertar semiespinoso del periostio que cubre la protuberancia.
4. La parte que cubre a la protuberancia externa se moviliza con una elevación y reflexión con estructuras fuertes. El músculo semiespinal se retrae bilateralmente con un retractor. 5. Después de la exposición ósea, el hueso occipital se removido parcialmente de acuerdo a la protuberancia externa con drill.
6. La protuberancia occipital interna es removida con cuidado, siempre observando el borde de la tórcula. La cresta occipital es removida de acuerdo a la línea media, exponiendo el seno occipital. Seno transverso y occipital.
7. Duramadre se abre en semiluna con base hacia la confluencia de los senos. Cerrar seno occipital con hemoclip. 8. La falx cerebelosa se divide y el colgajo dural es elevado y sostenido con sutura. Aunque se necesita mayor elevación de la duramadre para abrir el corredor por debajo del tentorio, la retracción excesiva puede bloquear el seno y llevar a incremento de la presión venosa.
DISECCIÓN INTRADURAL.
1. Observar hemisferios cerebelosos. Drenaje de LCR. Abrir ruta supracerebelosa infratentorial con retractor de presión.
2.El vermis cerebeloso es retraído gentilmente exponiendo el espacio infratentorial supracerebeloso. Una vez puesto el retractor, se observa la membrana aracnoidea.
3. La membrana es abierta de lateral a medial con microtijera.
La vena de Galeno en el fondo, lleva al seno recto.
4. Después de completar la apertura de la membrana anracnoidea, se puede exponer completamente la vena de Galeno.
5. Después de movilizar el vermis, se expone la parte lateral de la cisterna cuadrigémina.
6. La vena cerebelosa central es retraída gentilmente para exponer la vena cerebral interna. Aparece la glándula pineal en el ángulo entre las venas cerebelosa central y la cerebral interna.
7. La vena cerebral interna desaparece anteriormente en el velo interpósito.
Vasos perforantes abastecen la placa cuadrigeminal del mesencéfalo.
8. Exposición de la entrada en el velo interpuesto, entre el esplenio del cuerpo calloso y la glándula pineal lateralizada.
9. Después de abrir la membrana aracnoidea del velo interpuesto, se puede ver la comisura habenular.
CIERRE DE DURAMADRE, HUESO Y PIEL
Llenar espacio subaracnoideo con solución fisiológica a temperatura corporal. Cierre dural con sutura continua. Si existe retracción de duramadre realizar plastía dural con periostio.
Colocar gelfoam entre duramadre y hueso.
Cerrar hueso con cemento óseo, fijación, o tornillos y min-iplacas.
Hemostasia, cierre de plano muscular y subcutáneo con sutura absorbible y piel con sutura no absorboble.
ERRORES POTENCIALES Y SUS CONSECUENCIAS.
Posición inadecuada.
Lesión venosa. Usar la galea para reparación.
Retracción excesiva del vermis.
Lesión a estructuras vasculares de la pineal. Lesión del esplenio del cuerpo calloso. Hemialexia.
Lesión de láminas cuadrigéminas. Parinaud.
Resangrado por hemostasia inadecuada.
Fístula de LCR.
Mala integración de colgajo óseo.
CONSEJOS.
Tomar tiempo para planear cirugía. Posición. Lesiones apicales al cuerpo calloso, craneotomía más caudal. Lesiones en lámina cuadrigémina craneotomía más apical. Lesiones laterales a pineal paramediana.
CONSEJOS.
Retracción de músculos semiespinales con separador fuerte, reflejar duramadre con sutura. Apertura de duramadre en forma de “C”.
La membrana aracnoidea es más delgada y fácil de abrir en la parte lateral.
CONSEJOS.
Usar periostio para plastía dural.
Después de cierre de duramadre, NO se requiere drenaje subgaleal.
