CHEK LIST PELAKSANAAN RONDE ABRT-RL AREA KORIDOR RS. SMC TANGGAL: NO
1
ALAT / BANGUNAN DINDING KORIDOR
NO KAMAR…… KAMAR……
3
BERSIH KOTOR WARNA KUSAM BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
BERSIH BERNODA BOCOR RANGKA AKUSTIK TERSUSUN RAPI RANGKA AKUSTIK TIDAK RAPI TERSUSUN RAPI
TERTUTUP TIDAK TERTUTUP BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
BERSIH KOTOR ADA TRALIS TIDAK ADA TRALIS PEGANGAN TANGGA BERKARAT TIDAK BERKARAT
BERSIH KUSAM TIDAK KUSAM NAT BOLONG NAT TIDAK BOLONG
BERSIH TIDAK BERSIH SUDAH PUDAR WARNANYA SUDAH TIPIS BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
TERCAMPUR TIDAK TERCAMPUR
BERFUNGSI TIDAK BERFUNGI
5
6 7
STOK KONTAK
LAMPU EMERGENC Y
JENDELA
8
TANGGA
9
LANTAI
10
KESET
11
AC
TV
15
13
14
12
PENEMUAN
PINTU KAYU
AKUSTIK
NO KAMAR…… KAMAR……
BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI BERSIH BERNODA MELENGKUNG BOCOR
4
SARAN
PENEMUAN
KURSI TUNGGU
PINTU KACA
NO KAMAR…… KAMAR……
WARNA KUSAM KOTOR BERSIH
2
SARAN
PENEMUAN
TEMPAT SAMPAH
WASTAFEL
WARNA KUSAM KOTOR BERSIH
BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
BERSIH BERNODA MELENGKUNG BOCOR
BERSIH KOTOR WARNA KUSAM BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
BERSIH BERNODA BOCOR RANGKA AKUSTIK TERSUSUN RAPI RANGKA AKUSTIK TIDAK RAPI TERSUSUN RAPI
TERTUTUP TIDAK TERTUTUP
BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
BERSIH KOTOR ADA TRALIS TIDAK ADA TRALIS
PEGANGAN TANGGA BERKARAT TIDAK BERKARAT
BERSIH KUSAM TIDAK KUSAM NAT BOLONG NAT TIDAK BOLONG
WARNA KUSAM KOTOR BERSIH BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI BERSIH BERNODA MELENGKUNG BOCOR BERSIH KOTOR WARNA KUSAM BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI BERSIH BERNODA BOCOR RANGKA AKUSTIK TERSUSUN RAPI RANGKA AKUSTIK TIDAK RAPI TERSUSUN RAPI
TERTUTUP TIDAK TERTUTUP BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI BERSIH KOTOR ADA TRALIS TIDAK ADA TRALIS PEGANGAN TANGGA BERKARAT TIDAK BERKARAT
BERSIH KUSAM TIDAK KUSAM NAT BOLONG NAT TIDAK BOLONG
BERSIH TIDAK BERSIH SUDAH PUDAR WARNANYA SUDAH TIPIS BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
TERCAMPUR TIDAK TERCAMPUR
BERFUNGSI TIDAK BERFUNGI
BERSIH TIDAK BERSIH SUDAH PUDAR WARNANYA SUDAH TIPIS BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
BERFUNGSI TIDAK BERFUNGSI
TERCAMPUR TIDAK TERCAMPUR BERFUNGSI TIDAK BERFUNGI
SARAN
CHEK LIST PELAKSANAAN RONDE ABRT-RL URUSAN TATA BOGA & GIZI RS. SMC TANGGAL: NO .
1 2 3 4
PARAMETER Papan Informasi
PANTRY
Suhu Ruangan
Pencahayaan
Lantai
Kegiatan General Cleaning
5
Ada Tidak ada Panas Tidak panas Terang Redup Licin Tidak licin Rutin sesuai SPO Rutin tidak sesuai SPO Tidak rutin
RUANGAN DAPUR
Tempat Sampah
6
Ada tertutup Ada tidak tertutup Tidak ada
Penampilan Petugas
7
APD
8 Lemari / Rak Penyimpanan Alat
9
Meja Racik
digunakan Lengkap tidak digunakan Tidak lengkap Alat makan minum pasien Tersedia Jumlah cukup Jumlah kurang Digunakan Tidak digunakan Tidak tersedia Rapih / tidak rapih Ada dan rapih Ada tidak rapih Tidak ada
Rapih
seragam lengkap Rapih seragam tidak lengkap Tidak rapih Bermake up (wanita) Lengkap digunakan Lengkap tidak digunakan Tidak lengkap Alat masak Tersedia Jumlah cukup Jumlah kurang Digunakan Tidak digunakan Tidak tersedia
Tersedia Jumlah
cukup kurang Digunakan Tidak digunakan Tidak tersedia Jumlah
Tempat Pencucian
Ada
sesuai fungsi Bersih Kotor Tidak tersedia
ABRT Akustik
Baik
Baik
Baik
Kotor
Kotor
Kotor
Bersih
Bersih
Bersih
Kotor
Kotor
Kotor
Bersih
Bersih
Bersih
Kotor
Kotor
Kotor
Alat makan minum pasien Baik Tidak baik Ada tertutup Ada tidak tertutup Bersih/kotor Rapih/tidak rapih Tidak ada
Alat masak Baik Tidak baik Ada tertutup Ada tidak tertutup Tidak ada Bersih/kotor Rapih/tidak rapih
11
Dinding Pintu Peralatan
Lemari Penyimpanan Makanan Matang
13
Lengkap
Ada tertutup Ada tidak tertutup Tidak ada
Ada Tidak ada Panas Tidak panas Terang Redup Licin Tidak licin Rutin sesuai SPO Rutin tidak sesuai SPO Tidak rutin Ada tertutup Ada tidak tertutup Tidak ada Rapih seragam lengkap Rapih seragam tidak lengkap Tidak rapih Bermake up (wanita) Lengkap digunakan Lengkap tidak digunakan Tidak lengkap
dan rapih Ada tidak rapih Tidak ada Terpisah (BM dan Alat) Bersih Kotor Tidak tersedia
10
12
Rapih seragam lengkap Rapih seragam tidak lengkap Tidak rapih Bermake up (wanita)
Ada Tidak ada Panas Tidak panas Terang Redup Licin Tidak licin Rutin sesuai SPO Rutin tidak sesuai SPO Tidak rutin
GUDANG
Ada
KETERAN GAN
Tempat Penyimpanan Bahan Makanan
Ada Rapih Tidak rapih Tidak ada Jumlah cukup/berlebih
Ada Rapih Tidak rapih Tidak ada Jumlahcukup/be rlebih
Rapih Tidak rapih Jumlah cukup/berlebih
14
15
APAR
Ada,
SPO
Ada
jumlah....... Tidak ada lengkap tidak lengkap Tidak ada Tersosialisasi/tidak
Jumlah SPO:
Ada
16
Petugas Cek List
Pemeriksa
Mengetahui
Ardian Mandaya, SKM
Andyka Kawa, SKM, M.Kes, CWCCA
Deetje Londa, S.Sos
CHEK LIST PELAKSANAAN RONDE ABRT-RL URUSAN LAUNDRY RS. SMC TANGGAL:
NO . 1 2 3 4 5 6 7 8
PARAMETER SPO Standart Rumus Linen Buku Stok Opname Linen Buku Serah Terima Linen Bersih & Kotor Buku Catatan Linen Rusak Buku Catatan Timbangan Buku Catatan Detergen Juknis Alat - Alat Laundry
HASIL PENEMUAN
Ada Ada Ada Ada
Ada Ada Ada Ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Catatan Pemeliharaan Alat Sosialisasi Hasil Keputusan Rapat
23
Pengajuan Linen Rusak
Ada Sesuai target
Tidak berfungsi Kotor Tidak berfungsi Kotor Tidak berfungsi Kotor Tidak berfungsi Tidak berfungsi Tidak berfungsi Tidak berfungsi Tidak berfungsi Kotor Tidak rapi Tidak Ada Tidak Ada Tidak standar Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak sesuai target
24
Kondisi Linen
Bersih
Warna cerah /tidak kusam
25
Trolley Linen Bersih
Berfungsi Bersih
Tidak berfungsi Kotor Tidak berfungsi Kotor Tidak Ada Tidak Ada Tidak sesuai standar
26
Trolley Linen Kotor
Berfungsi Bersih
27 28 29
Kelengkapan APD APAR Plastik Infeksius & Non Infeksius
30
Bongkar Besar Laundry
Ada Ada Sesuai standar
Kondisi Ruangan Pencucian
32
Kondisi Ruangan Seterika
33
Kondisi Ruangan Penyimpanan Linen Bersih
erlaksanan dan terjadwal 31
Bersih Rapi Bersih Rapi Bersih Rapi
idak terlaksana
Kotor Tidak rapi Kotor Tidak rapi Kotor Tidak rapi
34
Teknik Penyetrikaan Linen
Linen diseterika satu persatu Penyetrikaan linen disusun kurang dari tiga
Tidak disusun
Penyetrikaan linen disusun lebih dari tiga
Petugas Cek List
Pemeriksa
Mengetahui
Ardian Mandaya, SKM
Andyka Kawa, SKM, M.Kes, CWCCA
Deetje Londa, S.Sos
CHEK LIST PELAKSANAAN RONDE ABRT-RL URUSAN TATA BOGA & GIZI RS. SMC TANGGAL:
NO PARAMETER . A. KEGIATAN (PANTRY) 1. Pendataan Nama Pasien
HASIL PENEMUAN
Ada, lengkap Ada tidak lengkap
KETERANGAN
2.
Penyajian Makanan Peralatan yang digunakan
Labeling
Pengecekan makanan oleh TIM dalmut
Garnish
Pengecekan makanan oleh Ahli Gizi
Porsi
3.
Penyajian Makanan Trolly yang digunakan
Penataan di dalam trolly
Waktu pendistribusian
Komunikasi petugas pantry
Pengecekan oleh PJ Perawatan
4.
Pencucian peralatan
5.
Pencatatan sisa makanan pasien
6.
Stok Alat Makan Harian
Bulanan
7.
Bank sampel makanan
B. KEGIATAN (DAPUR) NO. PARAMETER 1. Pembuatan menu
Sesuai fungsi Sebagian sesuai Tidak sesuai fungsi Lengkap/tidak Ada, lengkap Ada tidak lengkap Ada, lengkap Ada tidak lengkap Ada baik Ada minim Tidak ada Dilakukan Tidak dilakukan Sesuai Tidak sesuai Sebagian sesuai Bersih Jumlah cukup Kotor Jumlah kurang Rapih Tidak rapih Ditumpuk Tepat waktu Tidak tepat Jam pendistribusian ................................ Baik Tidak baik Ada Tidak ada Rutin/tidak rutin Sesuai prosedur Sebagian sesuai Tidak sesuai Ada sesuai Ada tidak sesuai Tidak ada Dilakukan Rutin Tidak rutin Tidak dilakukan Dilakukan, rutin Dilakukan tidak rutin Tidak dilakukan Ada laporan/tidak Ada Tidak ada
2.
Perencanaan bahan makanan
3. 4.
Pembelian bahan makanan
HASIL SUPERVISI Rutin Tidak rutin Ada persetujuan Tidak ada persetujuan Ada lengkap Ada tidak lengkap Cukup Berlebih
KETERANGAN
Penerimaan bahan makanan: Bukti serah terima
Faktur
5.
Penyimpanan bahan makanan
6.
Pencucian bahan makanan
7.
Standar resep dan standar porsi (masakan pada saat supervisi)
8.
Penanganan makanan matang
9.
Pengolahan makanan
10.
Cita rasa makanan
11.
Kesesuaian menu (pada saat supervisi)
C. KEGIATAN AHLI GIZI NO. PARAMETER 1. Anamnesa pasien rawat inap
2.
3.
4.
5.
Membuat penerjemahan diet dalam bentuk makanan kepada juru masak dan petugas pantry (rincian jenis dan jumlah makanan untuk pasien diet khusus) Konsultasi/memberikan pendidikan pada pasien terutama pada pasien diet khusus
Ada Tidak ada Ada Tidak ada Baik Tidak baik Sesuai prosedur Tidak sesuai Ada, petugas tahu Ada, petugas tidak tahu Tidak ada Dijalankan Tidak dijalankan Baik Tidak baik Sesuai resep Tidak sesuai resep Baik Sebagian baik Kurang Sesuai Kurang sesuai
HASIL SUPERVISI Dilakukan rutin Dilakukan tidak rutin Tidak dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan
Monitoring dan evaluasi terhadap pasien diet khusus
Memberikan diklat kepada petugas tataboga gizi atau perawat
