INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN I NVESTIGACIÓN ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA “EFICACIA DE LA ACUPUNTURA EN LOS NIVELES SÉRICOS DE GRELINA EN PACIENTES OBESOS”.
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN ACUPUNTURA HUMANA PRESENTA FERNANDO SÁNCHEZ MARTÍNEZ DIRECTORES: MED. ESP. FLAVIA BECERRIL CHÁVEZ D. en C. IRENE MENDOZA LUJAMBIO
MÉXICO D.F. 2010
AGRADECIMIENTOS:
DIOS para ti, un Gracias mayúsculo, por cuidar de mi carrera tanto o más que yo mismo, por estar allí en toda labor de parto con tu gran misericordia. A MI MADRE Y HERMANOS: Silvia, Robert, Lupita, Miriam, los escultores de mi espíritu, Sus vidas son maestras en la mía, el amor que me han dado, son mi fuerza y mi alegría. Les debo más que tanto, TODO. A MIS SOBRINOS: Fer, Jenny, Devora, Facus, Jero, Alfonsina, por ser mis pequeños gigantes, por que al verlos es más placentero que ir al mejor spa. Los quiero para siempre, su General.
Ofrezco esta dedicatoria a todos aquellos que me han enseñado lo que sé: A MIS DIRECTORES: Med. Esp. Flavia Becerril Chávez, D en C. Irene Lujambio, Y ASESORES DE TESIS: D en D. Cesar Augusto Sandino Reyes López, Med. Esp. Albino Villegas Bastida, Med. Esp. Mónica Luz Gómez Esquivel. Quienes compartieron conmigo sus ideas y su sabiduría. Y a la Divina inteligencia Infinita que se ha servido de mí como instrumento de la voz que los demás necesitan escuchar. GRACIAS Y MAS GRACIAS… Dras. M en Esp. Ma. Elena Ceballos Villegas, Tania, Lupita, Sandra: No alcanzo a visualizar mi vida sin ustedes, no tengo las palabras para describir lo que mi sentir quiere expresar solo puedo decirles. Para ti, “MAGNA” como tu corazón y tú arte, ¿Tanto talento en un solo cuerpo? ¿Cómo cabe? GRACIAS por compartir su corazón conmigo. D en C Doris Atenea Cerecedo Mercado, Químico Clínico: Cesar Manuel Landa Pineda, M en C. Beatriz Eugenia Gámiz Casarrubias, D en C Juan Santiago Salas Benito, Verito Guillen (mi vida), sin ustedes esto sería más que nada, gracias mil por compartir todos sus conocimientos y apoyo incondicional, porque le pusieron pasión así o más que nadie a este proyecto que lo adoptaron como suyo. A mis AMIGOS, y a todos aquellos que forman parte de mi VIDA. A mi Institución Educativa: Por darme los conocimientos científicos, para el logro de mis proyectos profesionales. “LA TECNICA AL SERVICIO DE LA PATRIA ”
ÍNDICE
Pág.
Glosario
1
Relación de Imágenes, Tablas y Gráficos
4
Resumen
6
Abstract
7
1. Introducción.
8
1.1 Antecedentes Historicos.
9
1.2 Definición.
11
1.3 Clasificación.
12
1.4 Epidemiología.
13
1.4.1 La Obesidad en México.
15
1.4.2 Riesgo de Enfermedad.
16
1.4.3 Circunferencia de Cintura (Cc).
16
1.5 Etiología.
17
1.6 Aspectos Asociados a la Obesidad.
18
1.6.1 Factores Socioculturales de la Alimentación.
18
1.6.2 Estilos de Vida y Actividad Física.
18
1.7 Fisiopatología.
19
1.7.1 Regulación Fisiológica del Balance Energético.
19
1.7.2 Grelina y El Peso Corporal.
22
1.7.3 El Tejido Adiposo.
23
1.7.4 Obesidad Neuroendocrina.
24
1.7.5 Obesidad Hipotalámica.
24
1.7.6 Obesidad Hipofisaria y Suprarrenal.
25
1.7.7 Síndrome De Ovarios Poliquísticos.
25
1.7.8 Insulinoma.
26
1.7.9 Craneofaringioma y Otros Trastornos Que Afectan Al Hipotálamo.
26
1.8 Complicaciones Patológicas de la Obesidad.
26
1.8.1 Resistencia A La Insulina, Diabetes Mellitus Tipo 2 Y Obesidad.
26
1.8.2 Hipertensión Arterial.
27
1.8.3 Enfermedades Cardiovasculares.
28
1.8.4 Insuficiencia Venosa Periférica.
28
1.8.5 Problemas Respiratorios.
28
1.8.6 Cáncer.
29
1.8.7 Colelitiasis Y Esteatosis Hepática.
29
1.8.8 Hiperuricemia Y Gota.
29
1.8.9 Problemas Psicológicos.
29
1.8.10 Trastornos De La Reproducción.
30
1.8.11 Enfermedades Óseas, Articulares Y Cutáneas.
30
1.9 Diagnóstico Y Tratamiento.
31
1.9.1 Diagnóstico.
31
1.9.2 Tratamiento.
31
1.9.2.1 Tratamiento Farmacológico.
32
1.9.2.2 Tratamiento Quirúrgico.
33
2.0 La Obesidad Desde El Punto De Vista Oriental.
35
2.1 Introduccion.
35
2.2 Antecedentes.
36
2.3 Definición.
38
2.4 Etiología.
39
2.4.1 Irregularidades Alimenticias.
39
2.4.2 Sedentarismo.
39
2.4.3 Constitución.
39
2.4.4 Las Siete Emociones.
40
2.5 Fisiopatología.
40
2.6 Diferenciación Sindromática.
41
2.6.1 Deficiencia De Qi De Bazo.
41
2.6.1.1 Etiología.
41
2.6.1.2 Manifestaciones Clínicas Y Fisiopatología.
41
2.6.1.3 Principio De Tratamiento.
42
2.6.1.4 Puntos Básicos.
42
2.6.2 Síndrome De Flema Fuego En El Estómago.
43
2.6.2.1 Etiología.
43
2.6.2.2 Manifestaciones Clínicas Y Fisiopatología.
43
2.6.2.3 Principio De Tratamiento.
45
2.6.2.4 Puntos Básicos.
45
2.6.3 Síndrome De Calor En El Intestino Delgado.
45
2.6.3.1 Etiología.
45
2.6.3.2 Manifestaciones Clínicas Y Fisiopatología.
45
2.6.3.3 Principio De Tratamiento.
46
2.6.3.4 Puntos Básicos.
46
2.6.4 Deficiencia De Yang De Riñón.
46
2.6.4.1 Etiología.
46
2.6.4.2 Manifestaciones Clínicas.
46
2.6.4.3 Principio De Tratamiento.
47
2.6.4.4 Puntos Básicos.
48
3.0 Justificación.
48
4.0 Planteamiento Del Problema.
49
5.0 Hipótesis.
49
6.0 Objetivos.
49
6.1 General.
49
6.2 Específicos.
49
7. 0 Tipo De Estudio.
50
7.1 Universo De Trabajo.
50
7.2 Criterios
50
7.2.1 De Inclusión.
50
7.2.2 De Exclusión.
50
7.2.3 De Eliminación.
51
7.4 Variables.
51
7.4.1dependiente.
51
7.4.2 Variable Independiente.
51
7.5 Tamaño De La Muestra.
51
8. Recursos.
51
8.1 Materiales:
51
8.2 Humanos:
52
8.3 Económicos:
52
9. Metodología.
53
9.1 Técnica Y Frecuencia De Aplicación.
54
10. Resultados.
55
11. Análisis De Resultados.
62
12. Discusión.
63
13. Conclusion.
64
14. Sugerencias.
65
14. Referencias.
66
15 Anexos.
69
GLOSARIO Adiposo: El tejido adiposo está compuesto por células grasas (adipocitos) que se disponen formando lóbulos. (22) Acupuntura humana: Método clínico terapéutico no medicamentoso, que consiste en la introducción en el cuerpo humano de agujas metálicas esterilizadas, que funge como auxiliar en el tratamiento médico integral. Agujas de acupuntura: Instrumento de acero inoxidable, filiforme, metálico, punzante, de cuerpo delgado, macizo, con punta fina, formado por dos partes principales, el cuerpo y el mango. Cun: Término de medida acupuntural chino, que corresponde a una pulgada corporal, equivalente al grosor del dedo pulgar del paciente. El Índice de Masa Corporal (I.M.C): Es igual al peso corporal en kilogramos, dividido entre la talla en metros cuadrados (IMC = peso en kg/ talla en m 2) Es una manera sencilla y universalmente acordada para determinar si una persona tiene un peso adecuado. (22) Energía
(Qi): Este concepto según la medicina tradicional china (MTCh) es
muy amplio. Es la base estructural material del universo. Asimismo el concepto de Qi es referido como función. Meng Zi
dijo: “La energía es la materia que
forma y alimenta. La estructura básica que mantiene la actividad vital y que da forma al cuerpo se conoce como energía verdadera tiene su origen de la Energía Esencial
(zhenqi). Dicha energía
(jingqi) de los alimentos, en la energía
del aire, y en la energía esencial ancestral. Grasa: Es la sustancia compuesta de lípidos o ácidos grasos de distinta forma o consistencia. Tipo de tejido corporal compuesto por células que contienen grasa almacenada (grasa de depósito). La grasa almacenada suele ser de color blanco. (27)
1
Grelina: Es un importante factor orexígeno, péptido de 28 aminoácidos que es excretado por el estómago, es un antagonista de la leptina. Nutrición: (Alimentación), conjunto de procesos implicados in la ingesta de nutrientes y en su utilización y asimilación para el funcionamiento del propio organismo y para el mantenimiento de la salud. (22) Obesus: Significa en latín “persona que tiene gordura en demasía”. Obesidad: Enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo. Obesidad endógena: Obesidad producida por disfunción de los sistemas endocrino o metabólico. (27) Obesidad exógena: Obesidad producida a una ingesta calórica superior a la necesaria para cubrir las necesidades metabólicas del organismo. (27) Orexígeno. Sustancia que aumenta o estimula el apetito. Puntos de acupuntura (acupuntos): Áreas pequeñas, específicas, distribuidas en la superficie corporal, que desde el punto de vista eléctrico, presentan mayor conductividad que la piel circundante y son utilizados con fines diagnósticos y terapéuticos en acupuntura. Sobrepeso: Estado pre-mórbido de la obesidad, caracterizado por la existencia de un índice de masa corporal mayor de 25 y menor de 27. Talla baja: Determinación de talla baja en la mujer adulta, cuando su estatura es menor de 1.50 metros y para el hombre, menor de 1.60 metros. Sesión o consulta: Acto realizado por un médico o técnico bajo la responsiva de un médico y un paciente ambulatorio con fines de diagnóstico y tratamiento.
2
Yang de Riñón: Conocido como yang verdadero, yang original y puerta de la vida Mingmen. Su función es calentar y promover cada una de las funciones de todo el organismo, es la base de la energía yang de todo el organismo. Yin y yang
: son definidos por la MTCh, como los dos aspectos que
describen los fenómenos opuestos de la naturaleza. En los caracteres yin y yang el radical ubicado a la izquierda significa montaña. El carácter de la derecha representa la luna para yin y el sol para yang. Yin se refiere a la parte oscura no iluminada de la montaña y yang a la parte iluminada de la misma. Son aspectos opuestos pero interdependientes. Cuando uno crece el otro decrece, en condiciones extremas pueden convertirse en sus contrarios (íntertransformación).
3
RELACIÓN DE IMÁGENES, TABLAS Y GRÁFICOS IMÁGENES Imagen 1 Epidemiologia de la Obesidad Imagen 2. Factores que regulan el apetito Imagen 3.
15 20
Relación esquemática de la interacción entre el estómago y el centro hipotalámico
21
Imagen 4.
Fármacos
33
Imagen 5.
Banda gástrica
33
Tabla 1.
IMC en adultos
13
Tabla 2.
Datos Generales del Grupo Experimental
58
Tabla 3.
Datos Generales del Grupo Control
59
Tabla 4.
Datos para la preparación de la curva estándar
61
Grafica 1.
Población total por genero
55
Grafica 2.
Población total por grupo de edad
56
Grafica 3.
Numero de pacientes que integran el estudio
57
Grafica 4.
Diferencia de peso en kilogramos de cada uno
TABLAS
GRAFICOS
de los pacientes del grupo experimental.
58
4
Grafica 5.
Diferencia de peso en kilogramos de cada uno de los pacientes del grupo control.
Grafica 6.
60
Niveles séricos de grelina en pg. /ml antes y después del estudio de cada uno de los pacientes del grupo experimental.
Grafica 7.
60
Niveles séricos de grelina en pg. /ml antes y después del estudio de cada uno de los pacientes del grupo
Grafica 8.
control.
61
Curva de referencia típico.
62
5
RESUMEN Autores* Fernando Sánchez Martínez, Directores: ** Dra. Flavia Becerril Chávez, ** D en C. Irene Mendoza Lujambio.*Alumno de la Especialidad, **Directores. Palabras Claves: Obesidad, Grelina, Aguja larga.
Antecedentes: La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial caracterizada por la acumulación excesiva de grasa corporal, implica factores sociales, conductuales, culturales, psicológicos, metabólicos y genéticos, que conlleva un riesgo para la salud. En los últimos años la obesidad en México ocupa el segundo lugar a nivel mundial. Existen varios estudios que han comprobado la efectividad de la acupuntura con agujas en el tratamiento de la obesidad, así como otros estudios en los que la efectividad ha sido inconstante. Objetivo: Evaluar el efecto acupuntural de los acupuntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12), en la modificación de los niveles séricos de grelina, en pacientes con obesidad. Hipótesis: La aplicación de los acupuntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12), podrá modificar los niveles séricos de grelina en los pacientes obesos. Metodología: Se formaron 2 grupos con 10 pacientes con un índice de masa corporal mayor de 30, acudieron a la clínica de acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía. Los dos grupos no tuvieron ningún tratamiento de base para bajar de peso. Al grupo 1 y 2 se tomo una de muestra de sangre venosa para medir los niveles séricos de grelina por el método de ELISA, al inicio y al final del estudio, se aplico al grupo 1 acupuntura en los puntos Tianshu (E25) bilateral, Zhongwan (RM12), con aguja larga, sin técnica de manipulación, con duración de 15 min, dos veces por semana durante 10 sesiones. Para el grupo control se realizo exactamente el mismo procedimiento solo que en vez de aplicar acupuntura real se aplico acupuntura ficticia. Resultados: El análisis de los datos obtenidos del estudio de ELISA demostraron que los pacientes del grupo experimental 1 tuvieron mejores resultados, se analizaron estadísticamente de acuerdo a la variable estadística de prueba chicuadrada nos indica que hay un cambio en la concentración de grelina antes y después del tratamiento acupuntural, en comparación con el grupo control 2, reflejando un cambio significativo en el peso corporal, grupo experimental 1 con una p= 0.01486, el grupo control 2 con una p=0.2064, y a su vez viéndose reflejado en el IMC. Conclusión: Este es el primer trabajo que se realiza usando acupuntura aplicada en los puntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12) con aguja larga y punción profunda, demostrando cambios en la concentración sérica de grelina demostrando ser capaz de activar funciones cerebrales superiores, y se concluye que este tratamiento es altamente efectivo en la regulación de la hormona grelina encargada del apetito, siendo estadísticamente significativa. Por esto la acupuntura aplicada en los puntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12) con aguja larga y punción profunda podría ser una alternativa importante a las opciones actuales para el control de la obesidad.
6
ABSTRACT Autors: * Fernando Sánchez Martínez, Directores: ** Med. Esp. Flavia Becerril Chávez, ** M en C. Irene Mendoza Lujambio.* Student of the Specialty, ** Directors. Keywords: Obesity, Ghrelin, Long needle.
Background: Obesity is a multifactorial and chronic disease characterised by an excessive accumulation of fat body. Social, conductual, psychological, metabolic, and genetic factors are involved in its genesis. Mexico has occupied the second place in the world in cases of obesity since last years. There are many studies that have tested the effectiveness of the acupunture in the treatment of the obesity with some contradictory results. Objective: To evaluate the effect of the acupuntures Tianshu (E25) and Zhongwan (RM12) in the serum levels of ghreline in patients with obesity. Hypothesis: The use of acupuntures Tianshu (E25) and Zhongwan (RM12) will modify the serum levels of ghreline in patients with obesity. Methodology: Patients with a mass index higher than 3 were sorted in 2 groups with 10 individuals each. They were attended in the Acupunture Clinic at School of Medicine and Homeopathy of IPN. Any of them had a special treatment for the obesity at the moment of the study. Blood samples were taken to determine the serum levels of ghreline by ELISA assay in every patient at the beginning and the end of the study. The individuals of group one were treated with long acupunture needles in Tianshu E25 bilateral and Zhongwan RM12 points without manipulation technique during 15 minutes, twice a week for 10 sessions. The same treatment was performed in the control group but a non-point was used. Results: The serum levels of ghreline determined by the ELISA assay showed a significant decrease in the group treated with acupunture in contrast with the control one, with an important reduction in the mass index too. The data were analysed using the statistical chi square test resulting in a significant difference (p=0.01486). Conclusion: This is the first study where acupunture long needles in Tianshu (E25) and Zhongwan (RM12) has been used to modify the serum levels of ghreline showing a stadistical significant reduction. Apparently this therapeutic could be a good option in the treatment of the obesity.
7
1. INTRODUCCIÓN. La obesidad es una enfermedad crónico-degenerativa problema ya que afecta a un gran porcentaje de la población y condiciona un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los individuos que la padecen. Su etiología es multifactorial, sus manifestaciones clínicas muy heterogéneas y su tratamiento, al igual que el de sus complicaciones, debe realizarse de forma muy individualizada. (1) Está asociado al estilo de vida actual por el exceso de peso. En su "Informe Mundial" del 2000, la OMS afirmó que 1.200 millones de personas en todo el mundo tienen problemas de sobrepeso y obesidad. La obesidad ya es considerada un problema de salud pública. En México, el 35 por ciento de la población es de obesos, son enfermos de menos de cien kilos y 1.60mts de estatura en promedio, además, la obesidad contribuye a un número cercano a 200.000 muertes por año y es la tercera causa principal de muertes prevenibles. En general las personas obesas presentan con mayor frecuencia: hipertensión arterial, hiperlipidemias, enfermedad articular degenerativa, incapacidad psicosocial, algunos tumores en el varón, CA de próstata, en la mujer tumores de ovario y mama, trastornos tromboembólicos, enfermedades del aparato digestivo, cálculos vesiculares, esofagitis por reflujo y trastornos cutáneos. La obesidad es uno de los trastornos más comunes en la práctica médica y entre los más frustrantes y difíciles de tratar, llevando a que la OMS considere a la obesidad como una de las prioridades en salud pública, la cual constituye una epidemia en México que requiere de estrategias nacionales preventivas y de manejo coherente e inmediato. (1, 2,3)
8
1.1 ANTECEDENTES HISTORICOS. Los médicos estaban muy conscientes del predominio de las enfermedades infecciosas y la desnutrición en el país, que afectaba particularmente a los niños. La organización del cuidado médico estaba orientada para lidiar con una elevada tasa de nacimientos y la necesidad de hospitalizaciones, así como otras formas de cuidado médico, para el gran número de niños desnutridos en México. De hecho, México fue famoso en el mundo por varias décadas debido a las observaciones e investigaciones que, sobre desnutrición en el niño y el adulto, realizaron. Si nos vamos muy atrás en la historia de la nutrición en México, Hinojosa en 1885 describió un síndrome clínico al que posteriormente se le denominó (Kwashiorkor). Este término sugería que la enfermedad estaba asociada con una dieta inadecuada en el niño durante el período del destete y la ablactación. Domínguez Peón y Cámara Vales, de Yucatán, en 1889 y 1896, respectivamente, de “un síndrome” conocido después como Pelagra. Sus informes parecían ser los primeros trabajos en el área sobre enfermedades carenciales. En 1908, Patrón Correa, también de Yucatán, publicó lo que parecería corresponder a una desnutrición proteico energética edematosa conocida como “culebrilla” debido a las áreas serpentinas de híper e hipo pigmentación de la piel. La influencia de Francisco de Paula Miranda 1941 y 1943 fue ejercida como “uno de los luchadores más aguerridos en contra de una de las más dolorosas calamidades que afectan al pueblo mexicano: el hambre”. Miranda combatió la desnutrición infantil y la de otros grupos y escribió en esta época importantes artículos entre los cuales destaca uno escrito en 1947: “La desnutrición infantil en México y resultados de 281 análisis de alimentos mexicanos llevados a cabo en el Instituto Nacional de Nutriología”. A estos pioneros les siguió Federico Gómez, en 1946 publica su artículo clásico sobre desnutrición en el que plantea la clasificación que lo hizo famoso a nivel internacional. A su grupo se unieron, al poco tiempo, Ramos Galván, quien documentó por primera vez en esa época, la capacidad de recuperación del niño desnutrido mediante el uso de proteínas de origen vegetal en comparación con otras de origen animal, y Joaquín Cravioto quien legó a la humanidad su ya clásico concepto de la extraordinaria importancia de la nutrición en el desarrollo de las funciones intelectual y social del niño. La contribución del complejo manejo 9
pediátrico del niño desnutrido fue establecida por Silvestre Frenk quien aportó investigaciones relacionadas a la desnutrición y en particular a los cambios en la composición corporal y los mecanismos de regulación hidroelectrolítica. (9) El 12 de octubre de 1946, Salvador Zubirán Anchondo funda, en lo que fuera el pabellón 9 del Hospital General de México, el Hospital de Enfermedades de la Nutrición (HEN) que se enfocaba al estudio de los aspectos clínicos de la desnutrición secundaria en el adulto y al estudio simultáneo de las enfermedades primarias casi siempre gastroenterológicas, endócrinas y nefrológicas. La contribución más prominente, fue el estudio de los efectos de la desnutrición sobre el sistema endócrino en más de 500 pacientes adultos. En 1956, de una fusión del HEN con el Instituto Nacional de Nutriología, nace el Instituto Nacional de la Nutrición (INN) que en la actualidad lleva como nombre Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ). En 1957 se llevaron a cabo numerosas investigaciones sobre el estado de la nutrición y alimentación de la población mexicana, principalmente la rural, por un grupo de investigadores entusiastas bajo el liderazgo de Adolfo Chávez. Los trabajos incluyeron tres encuestas nacionales, cuya información sentó la base de algunas de las políticas alimentarías y de nutrición a nivel nacional, y permitieron identificar las regiones con mayor prevalencia de desnutrición preescolar, como las localizadas en el Sur y Sureste de la República Mexicana, en las cuales entre 80 y 90% de los niños estudiados, respectivamente presentaron diversos grados de desnutrición. En las regiones centro occidente, y la norte, la prevalencia de desnutrición fue de 75% y 70% respectivamente. (4) Los resultados de las encuestas, expresó el Dr. Zubirán dice: “Me quisiera referir en esta ocasión con más insistencia al problema de los niños, a su desnutrición tan dañina para el futuro del país. Son bienvenidos todos los programas de desarrollo que se están aplicando en las áreas de extrema pobreza a través de los programas de Solidaridad, pero creo que se deben considerar también los programas directos de nutrición del tipo de salud primaria materno infantil. Darle toda la importancia necesaria al ser humano como el principal factor de desarrollo, a la nutrición de los niños para el desarrollo social del México del siglo XXI”. Ahora, después de más de 50 años, la realidad del país se transformó de manera 10
radical, no en una más saludable como quizá, esperanzados, muchos hubieran soñado tras la batalla contra las enfermedades infectocontagiosas y la desnutrición sino, desafortunadamente, una realidad tan o más preocupante como lo es la carga actual de enfermedades crónicas y degenerativas no sólo en los adultos sino que a la par de muchos otros países, en los grupos de edad más jóvenes, como nunca antes se había visto. Este cambio es notable cuando comparamos la distribución porcentual de mortalidad general en México de las enfermedades del corazón, los tumores malignos, la diabetes mellitus, la enfermedad cerebrovascular, las enfermedades infecciosas y parasitarias y la diarrea de los años 1931 y 2001. (4) Al inicio del nuevo milenio el perfil epidemiológico del país muestra a las enfermedades no transmisibles como causas principales de muerte, cuando hace tan sólo 70 años la mortalidad por diabetes, tumores malignos y enfermedades del corazón oscilaba entre 0.1 y 1.7%. Este cambio tan dramático ha repercutido principalmente en los hospitales, cuyo personal médico y administrativo ha venido esforzándose desde hace dos o tres décadas debido al gran número de adultos que se presentan con enfermedades cardiovasculares, cánceres y diabetes en demanda de atención médica y hospitalaria. Son estos tres problemas los que ahora dominan, sin duda alguna, las necesidades de salud de México. (9) Es claro que la transformación del perfil epidemiológico de México en los últimos 70 años se asocia fundamentalmente al desarrollo socioeconómico del país. Es importante también hacer notar que la transformación tanto en la cantidad como en la calidad de los alimentos que se consumen actualmente en México, ha sufrido un cambio diametralmente opuesto a lo que esta realidad fue en los años 30's70. Con el aumento dramático en enfermedad cardiovascular, cáncer, diabetes y obesidad y la persistencia de las deficiencias nutricionales, México padece ahora una doble carga de enfermedad. (4) 1.2 DEFINICIÓN. La obesidad es una enfermedad crónica compleja y multifactorial caracterizada por la acumulación excesiva de grasa corporal como resultado de la interacción 11
entre el genotipo y el ambiente; implica factores sociales, conductuales, culturales, psicológicos, metabólicos y genéticos, que conlleva un riesgo para la salud. (2, 8, 13) Aunque considerada como equivalente, el aumento de peso corporal no siempre es necesario, ya que muchas personas con exceso de grasa pero con una gran cantidad de masa muscular podrían tener sobrepeso según las normas arbitrarias establecidas. El peso corporal sigue una distribución continua en las poblaciones, por lo que la distinción médicamente relevante entre personas delgadas y obesas es algo arbitraria. (1,6) Por ello la mejor forma de definir la obesidad es a través de su relación con la morbilidad o la mortalidad. (2) Mediante la exploración física del paciente, es posible tener una impresión subjetiva del grado de obesidad; se requieren otros indicadores más objetivos para poder decir que un paciente es obeso y determinar el grado de obesidad que presenta. Los indicadores utilizados en la actualidad según el Instituto Nacional de Salud de los E.U. y la Organización Mundial de la Salud definen a la obesidad como un Índice de Masa Corporal (*IMC) de 30 o mayor, y sobrepeso como un IMC de 25 hasta 29.9. (1, 2,3) 1.3 CLASIFICACIÓN. Existen diferentes formas de clasificar a la obesidad, de acuerdo con sus diferentes características y el autor que las realiza, siendo las que los clínicos ocupan con mayor frecuencia las siguientes: Tipos de obesidad, Según la distribución de la grasa corporal existen los siguientes tipos: 1.
Obesidad androide: Se localiza en la cara, cuello, tronco y parte superior del abdomen. Es la más frecuente en varones.
2.
Obesidad ginecoide: Predomina en abdomen inferior, caderas, nalgas y glúteos. Es más frecuente en mujeres.
12
Tabla 1: La obesidad se clasifica de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) tomado de: http://www.vida7.cl/tablas/imc.htm
Clasificación
I.M.C. (Kg/m2)
Riesgo
18.5 – 24.9
Promedio
Sobrepeso
25 - 29.9
Aumentado
Obesidad grado I
30 - 34.9
Moderado
Obesidad grado II
35 - 39.9
Severo
Obesidad grado III
=/>40
Muy severo
Rango Normal
No existe un determinado IMC, en el cual podamos decir que las enfermedades asociadas que acortan la vida y la limitan, van a aparecer como se observa en la tabla 1. Obviamente el riesgo de desarrollarlas es mayor entre mas alto el IMC y entre más pronto la obesidad es corregida, mas enfermedades asociadas serán evitadas y prevenidas. (1, 2,15) El Índice de masa corporal (IM), es un índice fácil de calcular que da una idea más aproximada de la corpulencia del individuo y, por consiguiente, (7) del grado de sobrepeso u obesidad, se calcula mediante la siguiente fórmula: (1, 2,3) IMC = Peso (kg)/ [Talla (m)]2 1.4 EPIDEMIOLOGÍA. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1998 debido a que a nivel global, existe más de 1 billón de adultos con sobrepeso y por lo menos 300 millones de éstos son obesos. La epidemia de obesidad no se restringe a sociedades desarrolladas, de hecho, su aumento es con frecuencia más rápido en los países en vías de desarrollo. La epidemia de obesidad y sobrepeso se ha triplicado en menos de dos décadas. La comparación de la carga de enfermedad
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debida a la elevación del índice de masa corporal (IMC) entre los cinco principales factores de riesgo tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo con baja mortalidad. (4) Más de 50% de la población de adultos y casi un tercio de los niños y niñas en México tienen sobrepeso y obesidad. Estimado en millones de personas estaríamos hablando de un poco más de 32,671 millones sin contar a los niños, estas cifras alarmarían a cualquiera que fuere responsable del futuro económico y el bienestar de México. El hecho de tener sobrepeso u obesidad conlleva a un mayor riesgo de mortalidad, así como al desarrollo de múltiples padecimientos crónico degenerativos especialmente enfermedad coronaria, diabetes tipo 2, cáncer y apoplejía que hoy por hoy son las principales causas de muerte en nuestro país. Estamos frente a una nueva era en Medicina debido a tres desarrollos: a) el incremento en población, como en expectativa de vida, b) la predominancia de las enfermedades crónicas degenerativas en jóvenes como nunca antes se había visto, y c) los enormes avances con sus importantes implicaciones tecnológicas, México está posicionado para mostrar cada una de estas tres características de una forma dramática en los próximos 30 años. (4,33) Ya no se trata simplemente de un problema para que se resuelva entre un individuo y el médico, sino de un extraordinario reto para los diseñadores de políticas, particularmente quienes son responsables del futuro económico y bienestar de México. (5)
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Imagen 1: Epidemiología de la obesidad. Imagen Recuperado 17 Dic. 08 tomada de http://www.mejorestilodevida.net/Temas/t_salud_prevalencia_de_la_obesidad.htm
1.4.1 La obesidad en México. La obesidad en México, va en franco ascenso, México registra que más de la mitad de su población tienen sobrepeso y más del 15% son obesos, demostrando que esta tendencia se está acentuando entre los niños. La Encuesta Nacional de Nutrición que en 1988 se presentó, y en la cual se señalaban prevalencias de sobrepeso y obesidad de 10.2% y 14.6% en las mujeres de edad reproductiva. Diez años más tarde, la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999, mostró datos del 30.6% y 21.2% respectivamente para el mismo grupo. En la Encuesta Nacional de salud 2000 (ENSA-2000) registró que en mujeres de 20 a 59 años, la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 36.1% y 28.1% y en los hombres del mismo grupo etáreo de 40.9% y 18.6%. Comparando estos datos con el contexto internacional se observo que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres de nuestro país, se encuentra entre las más elevadas del mundo, siendo esto preocupante dada la estrecha relación de estas condiciones con las enfermedades crónico-degenerativas. (10, 11,12)
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1.4.2 Riesgo de enfermedad. Es difícil de lograr porque el exceso de grasa corporal está claramente asociado con riesgos múltiples y los costos de ser etiquetado inapropiadamente como “con sobrepeso” son difíciles de cuantificar. El IMC es un estándar útil para valorar el riesgo de enfermedad, sin embargo puede aumentar progresivamente en todas las poblaciones de adultos desde niveles promedio menores, 22-23 kg/m2, como en el caso de Asia y México. La población asiática redefinió sobrepeso y obesidad para su región, ya que observaron que los riesgos para enfermedades crónicas tales como diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemias, acudían con índices de masa corporal menores a los propuestos por la OMS. (33) En México, el riesgo de desarrollar enfermedad se calculó a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2000. Se puso un énfasis especial en los factores que están relacionados con la presencia de enfermedades crónicas, tales como el sobrepeso y la obesidad. Su análisis evidenció algo sumamente preocupante: las prevalencias de sobrepeso y obesidad en adultos están entre las más altas del mundo. Los umbrales de corte óptimos de IMC para predecir diabetes u otras enfermedades crónico degenerativas, en hombres variaron entre 26.3 a 27.4 kg/m2 y en las mujeres entre 27.7 a 28.9 kg/m2. 1.4.3 Circunferencia de cintura (CC). Aunque el IMC correlaciona bien con mediciones de adiposidad y es práctico de llevar a cabo, tanto en la clínica como en estudios epidemiológicos, es necesario además contar con una medición de distribución de grasa corporal como la CC. Los índices son importantes para calcular el riesgo de comorbilidades con obesidad. La OMS adoptó puntos de corte para ambos sexos que denotan riesgo aumentado o muy aumentado de comorbilidades. Dichos puntos de corte fueron
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obtenidos de estudios en raza caucásica. Al igual que con el IMC, se encontró que los puntos de corte de CC para determinar riesgo en México. Los criterios de la OMS y de los Institutos Nacionales de Salud en los Estados Unidos sugieren que la CC igual o mayor de 102 cm en hombres e igual o mayor de 88 cm en mujeres, se asocian con un alto riesgo de desarrollar enfermedades crónicas degenerativas. 1.5 ETIOLOGÍA. La etiología de la obesidad es multifactorial y poco conocida, aunque se está empezando a conocer las vías moleculares que regulan el balance de la energía, las causas de la obesidad siguen siendo desconocidas, (2,1). A pesar de que la obesidad se observa en múltiples síndromes genéticos, lesiones hipotalámicas y otras enfermedades como el hipotiroidismo, hay que tener claro que no es solo un desbalance entre la ingesta calórica y el gasto energético, y que esto es más alto del simple hecho de comer mucho y hacer poco ejercicio. Con el avance tecnológico se ha descubierto el tan importante papel que los genes desempeñan en la obesidad. (14). La obesidad siempre se caracteriza por un exceso de depósito de grasa en el organismo debido, el gasto energético que presenta el individuo es inferior a la energía que ingiere. Así pues, un paciente puede desarrollar obesidad debido a que: a) disminuye su gasto energético; b) aumenta su ingesta de energía, o c) coexisten los dos mecanismos citados. (1,25) El aumento de la ingesta calórica tiene un papel muy importante en su etiopatogenia. Además de los factores ya mencionados, la regulación del balance energético se ve influenciado por otros elementos: tales como hormonas gastrointestinales, neurohormonas, terminaciones nerviosas a través del nervio vago, neurotransmisores como la serotonina, grelina, Neuropéptidos Y (NPY), entre otros, actúan tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico, elementos bioquímicos como la glucosa y los ácidos grasos libres, las aferencias del tubo digestivo y la distensión gástrica. (14)
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1.6 ASPECTOS ASOCIADOS A LA OBESIDAD. 1.6.1 Factores socioculturales de la alimentación. México se encuentra en un proceso de desarrollo y de cambios socioculturales acelerados, en gran medida asociado a su creciente incorporación a la comunidad económica internacional. En este proceso, considerado habitualmente como un modelo de éxito económico y de modernidad en Latinoamérica, deben analizarse los aspectos positivos que implica el progreso hacia el status de país desarrollado e industrializado, así como los aspectos negativos asociados a este bienestar alcanzado. Entre los cambios observados en nuestro país, que pueden tener una connotación negativa en los habitantes, están aquellos asociados con la dieta y la nutrición, ya que se ha observado que en las últimas décadas, la población Mexicana está teniendo una modificación en sus patrones de alimentación caracterizada por un consumo creciente de alimentos ricos en colesterol, grasas saturadas, azucares y sodio, entre otros nutrientes. Asociado a estos cambios se está observando un aumento en las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición, como es la diabetes y la obesidad entre otros. (5) 1.6.2 Estilos de vida y actividad física. La creciente urbanización que aísla de la producción alimentaría a un grupo importante de la población, desestructura la organización familiar, la somete a ritmo de vida acelerada, a la agenda cultural de los medios masivos y al bombardeo sistemático de la publicidad, haciendo posible que la ideología dominante prevalezca sobre la realidad estructural en la que se vive. La disminución de la actividad física ha contribuido a la tendencia creciente en la frecuencia de la obesidad, con respecto al ejercicio físico, se ha observado una tendencia al comportamiento sedentario promovido por la mecanización creciente tanto de los medios de transporte como de las actividades del tiempo libre o del trabajo, serían los principales factores asociados a un menor gasto de energía, la disponibilidad de alimentos que se obtienen en forma por demás sencilla y fácil y la actividad sedentaria, nos distancian mucho del individuo de otras épocas que requería de la caza, pesca o actividades agrícolas para obtener el alimento; los 18
niños tampoco han escapado de este fenómeno; los reducidos espacios de vivienda y los pocos lugares dedicados a la actividad física que se observan en las grandes ciudades, donde se concentra la mayoría de la población permiten y alientan que nuestros niños no practiquen la actividad física indispensable; a esto tenemos que agregar que a diferencia de países bien desarrollados en nuestras escuelas no se le da importancia al deporte como parte integral del desarrollo humano. (5, 25) 1.7 FISIOPATOLOGÍA. 1.7.1 Regulación fisiológica del balance energético. La regulación del peso corporal depende tanto de factores endocrinos como nerviosos que, en último término, influyen en los brazos efectores de la ingesta y el consumo de energía. Este complejo sistema regulador resulta necesario porque incluso desequilibrios pequeños entre la ingesta y el consumo de energía terminan por tener importantes efectos en el peso corporal. Esta regulación fina del equilibrio energético no puede evaluarse fácilmente por el simple recuento de calorías en relación con la actividad física. Más bien, la regulación o la desregulación del peso corporal dependen de una interrelación compleja de señales hormonales y nerviosas. (13) Las alteraciones del peso estable mediante la sobre alimentación forzada o la privación de alimentos inducen cambios fisiológicos destinados a oponerse a estas perturbaciones: con la pérdida de energía disminuye; en la sobrealimentación, el apetito disminuye y el gasto energético aumenta. Sin embargo, este último mecanismo compensador suele fracasar, lo que permite el desarrollo de la obesidad cuando los alimentos son abundantes y la actividad física es limitada. Unos de los reguladores importantes de estas respuestas adaptativas son las hormonas como, la leptina, la grelina, el NPY entre otros que actúan a través de circuitos encefálicos (ante todo el hipotálamo), influyendo en el apetito el gasto energético y la función neuroendocrina. (13)
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El apetito depende de muchos factores que son integrados en el encéfalo, ante todo el hipotálamo. Las señales que alcanzan el centro hipotalámico consisten en impulsos nerviosos aferentes, hormonas y metabolitos. Las eferencias vágales son especialmente importantes, ya que llevan la información procedente de las vísceras, como por ejemplo, la distensión del aparato digestivo. Las señales hormonales incluyen las de leptina, insulina, cortisol, y de algunos pépticos intestinales, como la grelina, el péptido YY (PYY) y la colecistocinina, que envía mensajes el encéfalo por acción directa en centros de control hipotalámico, a través del nervio neumogástrico o por ambas vías. Los metabolitos, entre ellos la glucosa, pueden influir en el apetito, como lo demuestra el efecto de la hipoglucemia, que provoca sensación de hambre; sin embargo, en condiciones normales, la glucosa no es un factor importante en la regulación del apetito. Esas diversas señales hormonales, metabólicas y nerviosas influyen en la expresión y liberación de distintos pépticos hipotalámicos, ejemplo, el neuropéptido Y (NPY), el péptido relacionado con Agouti (Agouti-related peptide , AgPR), la hormona estimuladora de los melanocitos alfa (alpha melanocyte- stimulating hormona , α-MSH), y la hormona concentradora de melanina (melanin- concentrating hormona , MCH), integrados con las vías de señalización serotoninérgicas, catecolaminérgicas y de los opiáceos. (1) Imagen 2. Factores 2. Factores que regulan el apetito por medio de los efectos en los circuitos nerviosos centrales. Factores psicológicos culturales
Factores
Controladores centrales del apetito Aumentan Reducen el apetito NPY MSH MCH CART AgRP GLP-1 Orexina Serotonina Aferentes nerviosas (Vagales) Péptidos intestinales CCK Ghrelina PYY
Metabolitos Glucosa Cetonas
Hormonas Leptina Insulina Cortisol
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Se indican algunos factores que aumentan o reducen el apetito. NPY, neuropéptido Y; MCH, hormona concentradora de melanina; AgRP, péptido relacionado con Agouti; MSH, hormona concentradora de melanocitos; CART, transcripto relacionado con la cocaína y la anfetamina (cocaine-and amphetamine-related transcript); GLP-1, péptido 1 relacionado con el glucagon (glucagon-related peptide-1); CCK, colecistocinina (cholecystoKinin). (1) Imagen 3: 3: Relación esquemática de la interacción entre el estómago y el centro hipotalámico de regulación de la alimentación. Tomado de www.google.com
En el hipotálamo, la relación entre el grupo de neurotransmisor/neuropéptidos anorexígenos (rojo) y el grupo de neuropéptidos orexígenicos (verdes) finalmente determina el hambre o la saciedad. Este sistema de control interno inmediato entre intestino y encéfalo está sometido a un control tónico a través de la leptina derivada de los adipocitos. Además algunas señales externas afectan este sistema regulador interno a través de mecanismos cognitivos y sensitivos. CCK=colecistocinina, GLP-1=péptido glucagonsimil-1(7-36) amida, αMSH=hormona, α-melanocorticocitoestimulante, CART= transcrito relacionado con cocaína-anfetamina, MCH=hormona concentradora de melanina. AgRP=péptido relacionado con agutí, Hormonas gastrointestinales, como concentraciones de la hormona grelina aumentaron antes de cada comida y disminuyeron después de comer. (24)
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La grelina es un polipéptido de 28 aminoácidos (aa) descubierto en 1999, conocida como la “hormona del apetito”, se segrega por las células oxinticas del fondo gástrico mientras que en cantidades mucho menores se has detectado en diferentes órganos actúa sobre receptores hipofisiarios, en el núcleo arcuato y en el hipotálamo ventromedial. La grelina, es un ligando para el receptor de la secreción de la hormona de crecimiento, es un péptido, inicialmente, la grelina era conocida como un potente estímulo para la secreción de la hormona del crecimiento, se hizo evidente que esta hormona tiene efectos sobre la ingesta de alimentos sólidos y el metabolismo. Aunque no está claro si la producción endógena de grelina afecta la ingesta de alimentos al actuar directamente en el sistema nervioso central (SNC), o que actúe en el sistema nervioso periférico (SNP), nervio vago. Como se señaló anteriormente, los niveles de grelina plasma humano ascienden y la disminuyen durante el transcurso del día en relación con la ingesta de alimentos. La hormona actúa como una señal de hambre en los seres humanos. (24,26) 1.7.2 Grelina y el peso corporal. Aunque la grelina ha sido ampliamente conocida por su papel potencial como una señal de hambre a corto plazo, los aumentos de la administración crónica de peso corporal y los niveles de grelina endógeno fluctúan con los cambios en el peso corporal. La pérdida de peso considerablemente eleva los niveles de grelina en los seres humanos, este efecto es observado con la pérdida de peso conseguida a través de una variedad de medios, como la restricción o privación de alimentos y la enfermedad inducida por anorexia. Parece, sin embargo, que el nivel básico (antes de las comidas) los niveles de grelina corresponden con el peso corporal independiente de la ingesta de alimentos. (26) Los sujetos obesos tienen niveles de grelina relativamente bajo en comparación con individuos delgados, es sugerente, pero sólo correlativo, la obesidad inducida por 10 semanas de alimentación alta en grasas redujo sustancialmente los niveles de grelina en plasma secretada en el tracto gastrointestinal, lo que sugiere que el régimen de alimentación alimentación y/o aumento de peso suprimen la producción de grelina.
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Su concentración varía aumentando sus niveles con el apetito y disminuyendo con la saciedad, niveles normales 10pg/ml a 700pg/ml. (26, 29) El gasto energético consta de los siguientes componentes: 1) Índice metabólico basal o de reposo, 2) Coste energético de la metabolización y almacenamiento de los alimentos, 3) Efecto térmico del ejercicio y 4) Termogénesis adaptativa, que varía según el aporte calórico crónico (elevándose cuando aumenta este último). El metabolismo basal representa alrededor de 70% del gasto energético diario, mientras que la actividad física aporta un 5 a 10%. Por lo tanto un componente importante del consumo diario de energía es fijo. La termogénesis adaptativa tiene lugar en el tejido adiposo pardo (Brown Adipose Tissue , BAT), que desempeña un papel importante en el metabolismo energético de muchos mamíferos. Al contrario, donde la energía se almacena en forma de lípidos, el BAT gasta la energía acumulada en forma de calor. Una proteína de desacoplamiento (uncoupling protein , UCP-1) de las mitocondriales del BAT disipa el gradiente de iones de hidrógeno en la cadena de la respiración oxidativa y libera energía en forma de calor. La actividad metabólica del BAT aumenta por una acción central de la leptina, efectuada a través del sistema nervioso simpático, que inerva ricamente este tejido. Aunque el ser humano posee BAT (ante todo los recién nacidos), por el momento no se ha establecido su función fisiológica, podría haber homólogos de la UCP-1 que intervinieran en la respiración mitocondrial desacoplada en otros tejidos. (2,14) 1.7.3 El tejido adiposo. El tejido adiposo está formado por células adiposas que almacenan lípidos, se considera que los adipocitos actúan como depósito para el almacenamiento de la grasa, también son células endocrinas que liberan múltiples moléculas de forma regular entre ellas la hormona reguladora del balance de energía, citocinas como el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor , TNF) alfa, factores del complemento como el factor D (llamado también adipsina ), productos protrombóticos, como el inhibidor del activador del plasminógeno I, y un 23
componente del sistema regulador de la presión arterial, el angiotensinógeno. La adiponectina (o ACRP30) intensifica la sensibilidad de la insulina y la oxidación de lípidos, en tanto que la resistina puede inducir resistencia de dicha hormona pancreática. Esos factores y otros no identificados intervienen en la homeostasis de lípidos, la sensibilidad a la insulina, el control de la tensión arterial y la coagulación, y posiblemente contribuyen a los fenómenos anormales vinculados con la obesidad. 1.7.4 Obesidad Neuroendocrina. Durante años la obesidad se ha considerado una enfermedad endocrina; sin embargo, menos del 3% de los pacientes obesos presentan alteraciones endocrinas significativas. 1.7.5 Obesidad hipotalámica. La única anormalidad consistente en este eje endocrino es la disminución de los valores circulantes y la respuesta de la hormona de crecimiento (GH). A pesar de la disminución de las cifras plasmáticas de GH las concentraciones del factor de crecimiento semejante a insulina (IGF-1, por Insulin-like Growth Factor-1) son normales. Las concentraciones séricas de hormona paratiroidea suelen estar elevadas, aunque no se conoce la causa de ello, si bien es probable que la deficiencia de vitamina D y la hipercalciuria estén relacionadas con dicha alteración. De otra parte, los sujetos obesos exhiben altas cifras circulantes de beta endorfinas, las cuales retornan a los valores normales como resultado de la pérdida de peso. Si la obesidad no está acompañada de hipertensión, las concentraciones plasmáticas de renina y aldosterona pueden ser normales, si bien la respuesta de la aldosterona a la furosemida está alterada. (17) Raras veces se presenta en el hombre, aunque ocurre fácilmente en animales sometidos a una lesión de la región ventromedial (VHL) del hipotálamo encargada de integrar la información de las reservas energéticas del organismo. 24
La lesión de este núcleo provoca hiperfagia, obesidad e hiperinsulinemia, debido probablemente a la afectación del SNA. Puede producirse obesidad hipotalámica en el hombre en caso de afectación del hipotálamo ventromedial por un traumatismo craneal, un tumor (el craneofaringioma es el más común asociado a obesidad) o una enfermedad inflamatoria. 1.7.6 Obesidad hipofisaria y suprarrenal. La deficiencia de la hormona de crecimiento (GH) se asocia a un incremento de la grasa corporal, que se reduce si se instaura su tratamiento. La secreción de prolactina se afecta en más del 15% de los pacientes obesos. El exceso de producción de ACTH debido a una enfermedad hipofisaria determina un aumento excesivo de la producción suprarrenal de cortisol y se asocia a un incremento de peso. Suprarrenales: los esteroides adrenales parecen estar involucrados en la génesis de la obesidad debido a que los glucocorticoides promueven el aumento en la masa de los adipocitos. (1, 16) 1.7.7 Síndrome de ovarios poliquísticos. Las mujeres obesas tienen una alta incidencia de anormalidades menstruales e hirsutismo y el perfil endocrinológico es diferente según el tipo de obesidad predominante, es decir si la distribución del tejido adiposo es central o periférica. La obesidad central o superior se asocia con un aumento de la producción de testosterona, disminución de su globulina transportadora y aumento de las concentraciones de testosterona libres en plasma. Estos fenómenos son, probablemente, la causa de la amenorrea que experimentan muchas mujeres con obesidad mórbida y es probable que hagan parte del síndrome de ovario poliquísticos. Los excesos de andrógenos y la amenorrea son reversibles con la pérdida de peso. (1,14)
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1.7.8 Insulinoma. Los receptores con insulinoma suelen engordar a consecuencia de la sobrealimentación que realizan para evitar los síntomas de la hipoglucemia. El aumento de sustrato, junto con los altos niveles de insulina, estimula el almacenamiento de energía en forma de grasa. Aunque este fenómeno puede ser importante en algunos casos, en la mayoría tiene una importancia sólo relativa. 1.7.9 Craneofaringioma y otros trastornos que afectan al hipotálamo. Ya se deban a tumores, a traumatismos o a inflamaciones, las alteraciones funcionales de los sistemas hipotalámicos que controlan las sensaciones de saciedad y de hambre y el gasto de energía pueden ocasionar distintos grados de obesidad. No es frecuente, sin embargo, identificar una base anatómica concreta que justifique estos trastornos. Es probable que las alteraciones sutiles del hipotálamo sean una causa más frecuente de obesidad de lo que permiten confirmar las técnicas con que hoy se cuenta. La hormona del crecimiento (growth hormona , GH), que posee actividad lipolítica, disminuye en la obesidad y aumenta con el adelgazamiento. La obesidad puede deberse al aumento del aporte de energía, y a la disminución de su consumo, o a una combinación de ambos factores, cuando un individuo se encuentra en balance energético positivo, se acumulan lípidos en el tejido adiposo, aumenta el tamaño de los adipocitos y se produce su hipertrofia. 1.8 COMPLICACIONES PATOLÓGICAS DE LA OBESIDAD. 1.8.1 Resistencia a la insulina, Diabetes Mellitus tipo 2 y Obesidad. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son signos característicos de la obesidad, la obesidad es un factor de riesgo mayor para diabetes mellitus y que más del 80% de pacientes con diabetes mellitus no insulino dependiente o tipo 2 son obesos. (19)
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La causa de la diabetes tipo 2 es desconocida, pero la resistencia a la insulina juega un papel importante. La resistencia a la insulina en obesidad compromete la mayoría de los tejidos involucrados en la homeostasis de glucosa, incluyendo hígado, músculo y grasa. Las bases moleculares y celulares para la resistencia a la insulina son multifactoriales, se han identificado disminución del número de receptores de insulina y de su función, y defectos post-receptor causados por un mal acople entre hormona y receptor. Un posible mediador de la resistencia a la insulina en obesidad es el aumento de los niveles de ácidos grasos libres (AGL), los cuales inhiben la utilización de la glucosa estimulada por insulina en el músculo, estimulando el gasto de glucosa hepática e inhibiendo la depuración plasmática de insulina. El aumento de AGL induce la resistencia hepática a la insulina; debido a que los adipocitos intraabdominales son más activos, desde el punto de vista lipolítico, que los de localización subcutánea; los AGL son una conexión posible entre la obesidad intraabdominal y la resistencia a la insulina. (1, 2,16) 1.8.2 Hipertensión arterial. La obesidad está asociada con hipertensión y las cifras tensiónales aumentan o disminuyen proporcionalmente con las modificaciones del peso. La causa de este fenómeno es incierta, si bien, el aumento del volumen plasmático y de la resistencia vascular periférica parece derivar en un aumento del gasto cardíaco. Las personas obesas también tienen niveles altos de norepinefrina, lo cual aumenta la resistencia vascular periférica y las concentraciones plasmáticas de dicha hormona, al igual que las de aldosterona y renina disminuyen con la pérdida de peso. Existe la posibilidad de que la resistencia a la insulina cause la hipertensión en los obesos, debido a que la insulina aumenta la absorción de sodio en los túbulos distales y proximales del riñón y aumenta la actividad del sistema nervioso simpático (14), la reabsorción tubular renal de sodio que presenta el paciente obeso y, por este mecanismo, explicar la alta prevalencia de HTA.
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1.8.3 Enfermedades cardiovasculares. No es claro a qué grado los efectos de la obesidad son directos (como factor de riesgo independiente) o indirectos (como predisponente a diabetes o hipertensión), aunque parecen más posibles los segundos. Las anormalidades de los lípidos son las que se esperan sean aterogénicas, es decir, aumento de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, por Low Density Lipoproteins) y el colesterol, aumento de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, por Very Low Density Lipoproteins) y triglicéridos y disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL, por High Density Lipoproteins). La sobreproducción de VLDL es la clave y esta se relaciona con los niveles de insulina y con el porcentaje de grasa corporal. La obesidad implica cambios circulatorios por la necesidad de pre fundir la gran masa de tejido. Los volúmenes sistémico y pulmonar se aumentan y el gasto cardíaco también. (1,2, 14) 1.8.4 Insuficiencia venosa periférica. Aparte de la predisposición genética debida a herencia a mayor obesidad, mayor riesgo de presentar varices, estasis venosa en las extremidades inferiores, edemas y cambios tróficos de la piel. La obesidad se asocia, con presencia de HAS y DM 2 entre otros por lo que aumenta el riesgo de padecer enfermedad tromboembólica. 1.8.5 Problemas respiratorios. La mecánica de la pared pulmonar se encuentra alterada, con disminución de la capacidad respiratoria y disminución de la función de los músculos respiratorios debido a depósito de grasa y al aumento de trabajo respiratorio. Existe disminución de la capacidad residual funcional y del volumen de reserva espiratorio. La ventilación se lleva a cabo especialmente en los lóbulos inferiores, resultando en alteración de la relación ventilación-perfusión. Los pacientes con sobrepeso importante están en riesgo de hipoventilación e hipercapnia; en estos sujetos es más frecuente la apnea del sueño, la obesidad mórbida puede 28
asociarse a alteraciones de la ventilación que conducen a una hipoxia crónica cianótica e hipercápnica. 1.8.6 Cáncer. La obesidad en varones conlleva una cifra mayor de mortalidad por cáncer, se asocia especialmente a cáncer de esófago, páncreas, hígado colon, recto y próstata, en las mujeres el riesgo de padecer cáncer de endometrio, cuello uterino, de mama, de ovario, vesícula y vías biliares aumenta en las mujeres obesas. Algunas de estas últimas neoplasias, quizá dependan de las cifras mayores de conversión de la androstendiona en estroma en tejido adiposo de obesos. (1, 2,14) 1.8.7 Colelitiasis y esteatosis hepática. Los cálculos biliares son más comunes en los pacientes obesos que en los individuos normales. Las personas con un 50% más de peso sobre el valor ideal, tienen un riesgo seis veces superior de desarrollar litiasis biliar. No es extraño que esto ocurra pues la bilis de los obesos está sobresaturada por la secreción de colesterol, lo cual disminuye la concentración de fosfolípidos solubles. (14) 1.8.8 Hiperuricemia y gota. La causa de aumento del acido úrico en la obesidad no está clara. Esta hiperuricemia suele ser sintomática, pero la frecuencia de crisis de gota es mayor en individuos con sobrepeso, en particular cuando excede 30% del peso ideal. (13) El uso de dietas cetogénicas y muy bajas en calorías puede provocar un brusco aumento de los niveles de ácido úrico y desencadenar un ataque de gota. (1) 1.8.9 Problemas psicológicos. La obesidad mórbida en cualquiera de sus tipos, en especial la obesidad mórbida provoca en general graves trastornos psicológicos y de adaptación al medio. Estos trastornos pueden agravarse si se produce una rápida pérdida de peso. La
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depresión y la ansiedad se presentan con frecuencia en el paciente obeso, siendo estos trastornos secundarios a la enfermedad. (1) 1.8.10 Trastornos de la reproducción. Los trastornos que afectan al eje reproductor se involucran con obesidad tanto en los varones como en las mujeres, El hipogonadismo masculino se vincula con un aumento del tejido adiposo, que muchas veces se distribuye según un patrón más típicamente femenino. En los varones con > 160% del peso ideal, las concentraciones de testosterona plasmática y globulina ligadora de hormonas sexuales suelen ser bajas, mientras que los niveles de estrógenos aumentan; en estos casos puede observarse ginecomastia. No obstante, la mayoría de los pacientes conserva la masculinización, la libido, la potencia y la espermatogenesis. En los varones con obesidad mórbida con un peso superior a 200% sobre el ideal, puede disminuir la testosterona libre. 1.8.11 Enfermedades óseas, articulares y cutáneas. La obesidad se relaciona con un mayor riesgo de artrosis, lo que sin duda se debe, en parte, al traumatismo que supone el sobrepeso añadido y la incorrecta alineación articular. La prevalencia de gota podría ser también mayor. Entre los problemas cutáneos vinculados a la obesidad se encuentran la acantosis nigricans, manifestada por oscurecimiento y engrosamiento de los pliegues cutáneos del cuello y espacios interfalángicos dorsales. La acantosis refleja la gravedad de la resistencia a la insulina subyacente disminuye con el adelgazamiento. La fragilidad de la piel puede aumentar, ante todo en los pliegues, con el consiguiente mayor riesgo de infecciones por hongos o levaduras. Por último, en los obesos es mayor la estasis venosa. (2)
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1.9 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. 1.9.1 Diagnóstico. En la práctica clínica el diagnóstico de obesidad se realiza utilizando métodos simples y mundialmente consensuados. Todo paciente debe medirse en peso y talla, valorándolos con respecto a las tablas de la población a la que pertenezca. Se emplean, además, los siguientes índices para valorar grado y tipo de obesidad presente: a) IMC: Se define como el peso en Kg. dividido por la talla en metros al cuadrado. Un aumento del mismo indica aumento en la masa grasa. IMC superiores a 25 hablan de sobrepeso y mayores a 30, de obesidad, b) Pliegues Cutáneos: La medición de los pliegues en la región bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaca permite medir y cuantificar la grasa del tejido subcutáneo. c) Índice Cintura/Cadera: Es el cociente entre el perímetro de la cintura y el de la cadera. Define la distribución de la obesidad. Índices mayores a 0.90 en las mujeres y mayores a 1 en los varones se correlacionan con mayor riesgo cardiovascular. (18, 19) 1.9.2 Tratamiento. Tratar la obesidad es difícil. Lo primero que hay que tener en cuenta es que es una enfermedad crónica y por tanto no es de rápida resolución, el tratamiento en la obesidad tiene como fin reducir el peso corporal a expensas de la masa grasa. Pérdidas de peso del 10 al 15 % del peso inicial ya son altamente beneficiosas, sobre todo si se mantienen en el tiempo, para mejorar la calidad de vida y disminuir tanto la morbilidad como la mortalidad de los pacientes obesos.
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En los adultos, el tratamiento se basa en: Dietas hipocalóricas, con un correcto aporte de macronutrientes (proteínas, carbohidratos y grasas) y micronutrientes (vitaminas y minerales como hierro, calcio, zinc, magnesio, etc.). Las mismas deben adecuarse a los gustos, actividades, edad y sexo de cada paciente. Ejercicio físico: debe incorporarse en forma paulatina y progresiva, comenzando por ejemplo con caminatas. No hay que olvidar de todas formas consultar con el médico si se quieren realizar actividades físicas más exigentes. Para otras medidas terapéuticas como la medicación o las cirugías, el especialista evalúa la indicación en cada paciente de acuerdo con el grado de obesidad, riesgos, enfermedades asociadas, etc. (20) Inducir cambios en los hábitos alimentarios del paciente y su familia promoviendo una alimentación saludable y adecuada para cada etapa del crecimiento, alentar la actividad física en niños sedentarios, teniendo en cuenta que las actividades cotidianas que se mantienen en el tiempo tienen mejores resultados a largo plazo. Esto se consigue limitando el uso de medios de transporte, favoreciendo las caminatas, reduciendo el tiempo dedicado a mirar televisión o a jugar con la computadora, promoviendo el uso de escaleras, saltando a la soga, andando en bicicleta o patinando, por ejemplo. Promover las actividades deportivas de acuerdo con la edad de cada paciente. Las mismas deben ser no competitivas y elegidas según las preferencias del niño. No hay “una actividad ideal”; lo importante es que tenga continuidad, ayude a la integración social y que su práctica brinde felicidad al paciente.
1.9.2.1 Tratamiento farmacológico. Se reserva para pacientes con trastornos del apetito o con gran dificultad a adherir a la dieta. Es fundamental comprender que no existe una pastilla mágica 32
para bajar de peso, sino que es un complemento del tratamiento. Deben usarse medicamentos con eficacia clínica demostrada y exenta de efectos adversos, ya que por ser la obesidad una enfermedad crónica muchas veces estos medicamentos deben usarse por largo tiempo siendo las tabletas y capsulas las presentaciones más utilizadas como se muestra en la Fig. 3. (18, 19,21) Imagen. 3 Diferentes tipos de Fármacos.
Existen fármacos en diferentes presentaciones y los más frecuentemente usadas son las presentaciones en tabletas y capsulas Imágenes Recuperadas 17 Dic. 08 tomadas de www.tonystone.com
1.9.2.2 Tratamiento quirúrgico. Se reserva para pacientes con IMC > 40 que no han tenido éxito con otros tratamientos bien realizados y pacientes con IMC entre 35 y 40 que poseen otra patología que se beneficiaría con la baja de peso. La técnica más usada actualmente es la gastroplastía en que se deja una bolsa gástrica de alrededor de 30 ml con by-pass gastro-yeyunal (By-pass). Además están gastrectomía en manga, banda gástrica ajustable, balón intragástrico ver Fig.4. (20)
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Imagen. 4. Cirugía de banda gástrica y balón gástrico. (20). Balón Gástrico Imagen. Tomada el 7 de mayo de 2010 de, http://www.unidadgastroenterologia.com/objetos/balon-intragastrico.gif
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2.0 LA OBESIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA ORIENTAL. 2.1 INTRODUCCION. Pareciera lógico creer que todo el mundo sabe cuándo se encuentra obeso y que hacer al respecto. Se ha postulado en innumerables ocasiones que todo aquello que el organismo no necesita lo almacena como grasa, por lo que debe existir un equilibrio entre nuestros requerimientos de desgaste con nuestros requerimientos de consumo para evitar el sobrepeso. (30) Dentro de todos aquellos métodos de control y tratamiento del sobrepeso, algunos de ellos supuestos milagrosos, la acupuntura se ha ganado un lugar desde hace ya tiempo tanto en forma positiva y negativa. Por otro lado, es importante mencionar que por más que se trate a una persona con cualquier método, natural o no, se debe atacar el problema de base más común para la obesidad que es el estilo de vida sedentario y los malos hábitos alimenticios. De hecho está demostrado que no se requieren regímenes alimenticios torturantes, lo que se necesita es simplemente aprender a comer de acuerdo a los requerimientos de cada quien. Han aparecido desde hace tiempo una gran cantidad de acupunturistas occidentales que utilizan una variedad de técnicas para tratar la obesidad como, estos postulan que existe una gran evidencia clínica y psicológica que lo apoya. Así por ejemplo, los síntomas que experimentan las personas que están dejando la droga o el cigarro pueden ser aliviados al incrementar los niveles de endorfinas en el sistema nervioso central. Algunas personas aseguran que el deseo de comer se encuentra también mediado en parte por el nivel de endorfinas en el cerebro y es claro que la terapia con acupuntura incrementa dichos niveles. Sin olvidar que la acupuntura no puede remplazar el deseo y fuerza de voluntad del paciente por adelgazar. Solo puede ayudar a mejorara los síntomas de hambre de aquellos que ya se encuentran motivados a resolver su problema de sobrepeso. (30)
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Debido a que la obesidad es multifactorial, los objetivos de la acupuntura para el sobrepeso parecen ser los siguientes: 1.- Acelerar el metabolismo para quemar grasas eficientemente 2.- Disminuir el estrés para que el paciente no coma por compulsión 3.- Promover una función digestiva adecuada 4.- Corregir cualquier retención de líquidos 5.- Eliminar el hambre innecesaria 2.2 ANTECEDENTES. En un estudio, el Dr. Decheng Chen (enviado oficial a Egipto por el Ministerio de Salud Chino) trato a 260 personas con obesidad simple con acupuntura, 78 masculinos y 182 femeninos en edades entre 19-65 años. Combino la acupuntura corporal con la auriculoterapia utilizando los puntos: Tianshu (E25), Qihai (RM6), Zhongwan (RM12), Fenglong (E40) y Neiting (E44) para acupuntura corporal con electro estimulación; y los puntos de Hambre (en el centro del trago), Estómago (en la cruz del hélix), Shemen (en la punta de la fosa triangular), Endocrino (en la base de la concha cava). Con puntos auxiliares: San Joao, Boca e Hígado para la auriculoacupuntura. Ambos tratamientos fueron aplicados en todos los puntos al mismo tiempo dos veces por semanas por 1-2 periodos (1 periodo fue 8 tratamientos por mes). Donde encontró que después de uno o dos tratamientos, 58 casos (cerca de 22.31%) tuvieron significativa mejoría clínica (reducción de peso medible), 81 casos (31.15% aproximadamente) mejoraron de manera importantes (reducción de peso de 5kg), 109 casos (41.92% aproximadamente) tuvieron una mejoría moderada (disminución de 3kg) y 12 de los casos no presentaron ningún cambio. En el departamento de medicina general de la Universidad de Adelaide en el sur de Australia, llevaron a cabo un estudio a través de la estimulación acupuntural de la rama auricular del nervio vago que eleva los niveles de serotonina, lo que ha demostrado incrementa el tono del músculo liso del Estómago dando por resultado supresión del apetito.
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El objetivo del estudio fue el de determinar la efectividad de la estimulación nerviosa transcutanea eléctrica de los puntos de acupuntura auricular específicos que suprimen el apetito. De los dos grupos estudiados y divididos al azar, 95% de los del grupo activo notaron una supresión del apetito mientras que los del grupo de control no tuvieron ningún cambio. Además, ninguno de los del grupo de control perdió los 2 kilogramos requeridos. Con lo que concluyeron que la estimulación frecuente de puntos de acupuntura auricular específicos es un método efectivo para la supresión de apetito que lleva a la pérdida de peso. (31) En la Universidad de Nanjing se estudio a 359 mujeres adultas no obesas que no requerían poner su cuerpo en forma combinando diferentes modalidades de MTC para la obesidad (acupuntura corporal con moxibustión y auriculoacupuntura). Del cual reportaron que según resultados, la acupuntura y moxibustión pueden ser muy efectivas en regular las medidas somatotrópicas del peso corporal, la circunferencia del pecho, cadera y muslo, cintura, el radio cadera-muslo, el pliegue de grasa, el grado de obesidad, el índice de masa corporal y el porcentaje de grasa corporal. Por lo cual, concluyeron que dicha terapia es buena para mantenerse en forma. (32) Algunos investigadores de la Facultad de MTC en Nanjing también, del el departamento de Acupuntura y Moxibustión, comentan que el factor básico del tratamiento anti-obesidad por acupuntura y moxibustión es el de incrementar la función del sistema hipotálamo-pituitario-adrenal. Tal como lo demostraron al observar los índices de obesidad, nivel de lípidos, contenido de ACTH en plasma y cortisol en saliva de 39 pacientes con obesidad simple antes y después del tratamiento con acupuntura y moxibustión. Donde los resultados arrojaron que el rango marcado de efectividad fue del 38.5%, el rango de efectividad de 51.3% y el de inefectividad de 10.3%. Dando un rango total de efectividad del 89.7%. Estos resultado también demostraron que la función hipotálamo-pituitario-adrenal en más baja de lo normal en la obesidad simple.
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Por lo que concluyeron que el tratamiento por acupuntura y moxibustión no solamente regulo el nivel de lípidos y logro un efecto anti-obesidad sino que también tuvo un efecto en la función del sistema hipotálamo-pituitario-adrenal. (32) 2.3 DEFINICIÓN. Sabemos que la obesidad se desarrolla de una forma lenta y progresiva. La cual, según refiere el Dr. Zheng Jin, consiste en: sintomatología de exceso y fondo de insuficiencia. La insuficiencia es principalmente del Qi, principalmente del Bazo y Riñón. Además de acumulo del Tan y de grasas, a acompañada de acumulación e humedad, estasis de sangre y bloqueo del Qi. En clínica lo diferencia en síndrome de exceso o de insuficiencia. Acumulo de Tan y humedad e insuficiencia del Qi son los más frecuentes. Lo que se relaciona con la teoría de que los “obesos suelen tener Tan y humedad e insuficiencia de Qi”. Acumulo de Tan y humedad: obesidad física, apetito excesivo, preferencia por comida dulce y grasosa, opresión torácica y gástrica, cansancio, aversión al calor, lengua hipertrófica con capa gruesa, pulso de cuerda y resbaladizo. Deficiencia de Qi: obesidad física, desgana de hablar, sudoración al moverse al mínimo, aversión al frió, hinchazón facial y de los miembros, anorexia, cansancio psíquico, preferencia acostarse, lengua pálida con capa blanca, pulso filiforme y débil. Terapéuticamente se enfoca a: eliminación de la humedad, disolución del Tan y desbloqueo de los canales y colaterales. Se seleccionan principalmente los puntos de los canales Yangmin del pie y de la mano, Taiyin del pie, complementando con moxibustión según el caso. Por otro lado, también se refiere que la obesidad es una manifestación propia de una alteración del Qi y de la sangre con un desorden del Qi defensivo, la deficiencia del Qi primario en el Sanjiao puede contribuir. Los cambios patológicos
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también están fundamentalmente relacionados a una disfunción del Bazo y el Estómago. (23) 2.4 ETIOLOGÍA. 2.4.1 Irregularidades alimenticias. Principales causas; comer en forma abundante, abuso en el consumo de alimentación grasoso y dulce. Esto hace que la esencia de los alimentos y las bebidas dentro del cuerpo se acumulen transformándose en grasa densa y se constituya la obesidad. El consumo excesivo de alimentos grasosos y dulces lesiona la función del Bazo y del Estómago provocando una debilidad en la fuerza de distribución y transporte, haciendo que la humedad y el calor crezcan en el interior y se estanquen en los diferentes orificios de la piel provocando la acumulación de líquidos y grasa constituyendo la obesidad. (23) 2.4.2 Sedentarismo. La medicina tradicional china dice que el sentarse por periodos prolongados lesiona la energía: mucho tiempo sentado, mucho tiempo sin movimiento hacen que la energía y la sangre no circulen adecuadamente generando que se enlentezca y estanque la energía del Bazo y del Estómago; al perderse la función adecuada de distribución y transformación, lo esencial de los alimentos y bebidas no puede ser distribuido adecuadamente y se transforman en una sustancia densa, grasosa, junto con el agua y la humedad se retienen dentro de la piel en los órganos y vísceras, en los canales y colaterales constituyendo la obesidad. (23) 2.4.3 Constitución. En el Neijing se señala el tener cuidado de la constitución de ciertos individuos que podría heredarse la influencia de la obesidad. En el Lingshu también claramente expone la constitución del hombre obeso, después de hacer la 39
diferencia entre diferentes tipos, también señala que “el hombre tipo tierra tiene cara redonda, cabeza grande, hombros robustos, espalda y abdomen grande, manos y pies cortos, mucha carne”, de esta manera lo categoriza dentro de la obesidad tipo generalizado. “El hombre tipo agua tiene cabeza grande, hombros pequeños, abdomen grande” dentro de la obesidad de tipo abdominal. 2.4.4 Las siete emociones. La medicina tradicional china considera que “corazón ancho en cuerpo obeso”; las personas nobles que no se disgustan ni se tensan fácilmente, personas que no se excitan demasiado, la condición del Bazo y del Estómago son más o menos buenos, la absorción de la esencia de los alimentos es muy plena, su transformación es muy amplia y fácilmente pueden constituir personas obesas. Por otro lado, las personas que fácilmente se excitan de las emociones, que tienen un alto grado de inestabilidad, fácilmente desajusta su función de los órganos y vísceras, la absorción es relativamente pequeña y estos no fácilmente pueden constituir el obeso de tipo abdominal. (23) 2.5 FISIOPATOLOGÍA. Los obesos observados desde el punto de vista superficial tienen una constitución robusta, repleta, fuerte y se considera síndrome de exceso. En la realidad los factores principales que se presentan antes de la obesidad son la debilidad de la energía antipatógena. La obesidad frecuentemente ocurre en las personas de edad avanzada o en la vejez. En las mujeres después del parto y en la etapa del climaterio que disminuye la actividad sexual, con su fundamento o raíz en una deficiencia de Riñón y flema, turbiedad, grasa (estancamiento sanguíneo) como las manifestaciones o ramas. Tomando como base la deficiencia de energía antipatógena (principalmente deficiencia de energía y deficiencia de Riñón), la vida tranquila con alimentación abundante, con tranquilidad en las emociones, mucho tiempo sedentario, etc., por lo tanto, los tratamientos de los diferentes autores han partido de diferentes tipos de vista. (23) 40
2.6 DIFERENCIACIÓN SINDROMÁTICA. 2.6.1 Deficiencia de Qi de Bazo. Es un síndrome o cuadro clínico, cuyos signos y síntomas manifiestan un estado de funcionalidad anormal en la energía, y que se manifiesta como agotamiento extremo. 2.6.1.1 Etiología. Consumo de alimentos fríos o crudos, comer a intervalos irregulares, comer excesivamente, dieta deficiente, estrés mental, regresar al trabajo inmediatamente después de una comida apresurada, llevar a cabo negocios a la hora de la comida, exposición prolongada a humedad, enfermedades crónicas o graves. (23) 2.6.1.2 Manifestaciones clínicas y fisiopatología. Falta de apetito: la energía de Estómago se encarga de producir la sensación de hambre y/o apetito, cuando se lesiona la energía del bazo esto, se complica también con lesión de energía de Estómago. Distensión abdominal postprandial: Esto es porque el deterioro de las funciones de Transformación y distribución del Bazo no podrá realizar el procesamiento de los alimentos, se estancaran dando distensión, además la falta de nutrición al músculo hace que pierda tono y se tornen flácidos. Sensación de pesadez en la cintura, debilidad de las extremidades: El Bazo transporta la energía alimenticia a todo el cuerpo, de ahí que se experimente cansancio y lasitud, el cual es más marcado en las extremidades por que el Bazo es el maestro de las extremidades, además por la gran cantidad de músculo que existe en estas y que debe nutrirlo. Evacuaciones pastosas o diarreicas: Es debido a que se deterioran las funciones de Transformación y distribución del Bazo, se produce humedad y falta de 41
astringencia, que se traduce en la clínica como evacuaciones disminuidas en consistencia. (23, 30) Si la deficiencia ya originó Humedad además se presenta lo siguiente: Nauseas: es causada por la obstrucción de la humedad en el epigastrio que imposibilita que la energía del estómago pueda descender. Sensación de opresión en tórax y en epigastrio: si el Qi del Bazo está deficiente por un periodo largo de tiempo, la imposibilidad para transformar los líquidos dará lugar a humedad, lo cual obstruye el tórax y el epigastrio, resultando en una sensación de opresión. Pesadez generalizada: la humedad es pesada y es difícil de deshacerse de ella, se acumula en los músculos causando una sensación de pesadez (que puede ser de la cabeza o las extremidades). Pulso hundido, débil, lento resbaladizo: El pulso agotado refleja deficiencia de energía. Se enlentece por falta del impulso que da la energía. Lengua pálida, obesa y con impresiones dentarías: en la lengua, una deficiencia crónica de la energía del Bazo, se manifiesta frecuentemente con tumefacción a los lados debido a que el qihua por parte del Bazo, no se realiza adecuadamente y esto coincide con estancamiento de líquido, lo que en la lengua se aprecia como edema. (23, 30) 2.6.1.3 Principio de tratamiento. Revitalizar Bazo, incrementar energía 2.6.1.4 Puntos básicos. Zhongwan (RM12): tonifica la energía del Bazo y ayuda a transformar la humedad, Zusanli (E36): tonifica la energía del Bazo, este punto al ser direccionado en sentido al canal, promueve el descenso de Estómago, a mayor descenso de Estómago, mas ascenso de lo claro por parte del Bazo, Taibai (B 3): 42
es el punto yuan del Bazo y lo tonifica, Sanyinjiao (B 6): tonifica la energía de los tres canales yin del pie, y al Bazo Pishu (V20): Punto de tratamiento para patología crónica del Bazo, Weishu (V21). Punto de tratamiento para patología crónica del elemento tierra, lo tonifica, Dadu (B2): Punto madre tonificante del Bazo, Qihai (RM6): Punto mar de inferior de la energía, para estimular al Bazo. (23) 2.6.2 Síndrome de flema fuego en el Estómago. Es un síndrome el cual puede estar relacionado con la deficiencia de yin u originado por exceso de alimentos calientes e irritantes. 2.6.2.1 Etiología. Consumo excesivo de alimentos calientes e irritantes, alcohol, grasas, frituras, deficiencia de yin, calor en el Hígado. 2.6.2.2 Manifestaciones clínicas y fisiopatología. Sensación de ardor y dolor intenso en epigastrio: el calor en extremo se puede transformar en fuego, el que inflama y estanca la energía, consume el yin agravando las manifestaciones yang. Sangrado de tubo digestivo: el fuego puede romper los vasos, en este caso la mucosa intestinal o gástrica, lo que se expresa con sangrado. Sed intensa con deseo de beber líquidos fríos: en un intento por parte de cuerpo para enfriar y/o apagar el fuego, con el agua fría y en grandes cantidades. Apetito voraz y persistente: debido a que el calor de exceso o deficiencia siempre tiende a aumentar el hambre hasta hacerla del tipo canina porque el proceso digestivo esta acelerado por el exceso de yang. Inflamación, dolor y sangrado de encías: debido a que la boca es la ventana del elemento tierra, el calor la inflama y la destruye rompiendo los vasos. (30)
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Regurgitación ácida: por inversión de la dinámica de la energía debido a que existe mucho yang el cual asciende con los líquidos yang que se encuentran en el Estómago. Constipación intestinal crónica: por la lesión a líquidos yin lo cual reseca las mucosas y no acompañan a los sólidos por el consumo excesivo a nivel del calentador medio. Náuseas y vómito postprandial: la náusea es causada por la obstrucción de la flema en el epigastrio que imposibilita a la energía del Estómago para descender. Halitosis: expresa el calor y fuego que tiene el Estómago el cual evapora y asciende. Opresión epigástrica persistente: por la imposibilidad para transformar los líquidos dará lugar a humedad-flema, lo cual obstruye el tórax y el epigastrio, resultando una sensación de opresión. Trastornos mentales: debido a la flema y fuego que ascienden y se trasmiten al Corazón. Insomnio: el calor existente logra trasmitirse al almacén de la sangre, originando que esta se caliente, lo que provoca que el shen se intranquilice por ser su palacio, y así provocar insomnio. Lengua roja con saburra amarilla y seca, pegajosa: saburra amarilla gruesa y pegajosa es debido a la intensa lesión de yin por el calor y a la severa deshidratación que sufre la humedad, lo que provoca flema. Pulso repleto, acelerado y resbaladizo: es debido a que el fuego calienta a la sangre la impulsa más rápido con más fuerza y la acelera, además consume los líquidos y los condensa originando flema y humedad. (23, 30)
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2.6.2.3 Principio de tratamiento. Aclarar el calor de Estómago, estimular la función de descenso, eliminar y transformar la flema. 2.6.2.4 Puntos básicos. Zhongwuan (RM 12): punto mu del Estómago para eliminar el calor y regular el Jiao medio, SanyinJiao (B6): Tonifica al Bazo. Para estimular la transformación de alimentos, tonifica al yin, Weishu (E 21) Punto de comando y tonificante de Estómago para eliminar el exceso, Shenshu (V 23) Punto de comando de Riñón y tonificante de yin, Dazhui (DM 14): Punto sistémico para eliminar excesos de naturaleza yang, Hegu (IG 4): Punto de efecto sistémico para aclarar calor, Quchi (IG 11): punto que se emplea para efecto general de sedación de calor de exceso, Jiexi (E 41): punto elemento fuego para dispersar el calor. 2.6.3 Síndrome de calor en el Intestino Delgado. Es un síndrome que está muy relacionado con el calor-fuego de Corazón ya que transmite la patología por ser su acoplado afectando el metabolismo de los líquidos. 2.6.3.1 Etiología. Síndrome de calor-fuego en Corazón, angustia intensa y crónica. 2.6.3.2 Manifestaciones clínicas y fisiopatología. Irritabilidad, fastidio, agitación mental, inquietud: es debido a que el calor se transmite de Corazón a Intestino Delgado y viceversa el cual calienta la sangre, altera el espíritu. Úlceras en la boca y lengua, sed: es debido al calor que destruye y corre además de consumir el yin y secar las mucosas. 45
Orina concentrada, fétida, disuria, hematuria: es debido a que el calor consume y concentra los líquidos, los calienta y pueden destruir los vasos sanguíneos. Lengua roja con saburra amarilla, seca, punta roja edematizada: esto es debido al calor que consume el yin, calienta la sangre y consume los líquidos. Pulso rápido, tenso, desbordante: es debido al calor que acelera al Corazón y calienta la sangre moviéndola más rápido y fuerte. 2.6.3.3 Principio de tratamiento. Eliminar el calor del Intestino Delgado, Vejiga, Corazón a tonificar el yin. 2.6.3.4 Puntos básicos. Xiajuxu (E39), Shaofu (C 8), Shugu (V65), Qiangu (ID2), Yanggu (ID5), Xiaohai (ID8), Zhizheng (ID7): para eliminar el calor en Intestino Delgado. 2.6.4 Deficiencia de Yang de Riñón. Síndrome en el cual se pierde el yang y predomina el frío en el paciente. 2.6.4.1 Etiología. Enfermedades crónicas, actividad sexual excesiva, exposición prolongada al frío, edad avanzada, deficiencia de Bazo con frío, humedad crónica. 2.6.4.2 Manifestaciones clínicas. Lumbago con sensación de frío interno, espalda fría, palidez, rodillas frías, aversión al frío: es debido a la falta de yang en la cual se manifiesta el yin principalmente en la zona Shaoyin relacionada con el Riñón, Adolorimiento y debilidad de piernas y rodillas: es debido a la falta de calor vital que origina un enlentecimiento en la circulación y a su vez falta de nutrición adecuada. 46
Impotencia, eyaculación precoz, infertilidad, frigidez: es debido a que la deficiencia de yang no estimula las funciones renales siendo la vida sexual una de las más importantes. Fatiga general, apatía, falta de voluntad: es debido a que las manifestaciones de frío por la deficiencia de yang no permiten que el organismo en su totalidad tenga un funcionamiento eficiente. (23) Orina clara abundante: es debido a que el frío ficticio origina una vasoconstricción por lo que elimina más líquido, además que ante la falta de yang se hace deficiente la función Qi hua de la Vejiga. Orina escasa clara: Puede presentarse cuando la deficiencia de yang no controla al yin se desborda y produce edema. Hiporexia, heces pastosas: es debido a que la deficiencia de yang de Riñón puede repercutir en el Bazo enfriándolo. Lengua pálida húmeda: es debido a que existe un predominio de yin frío por falta de calor vital. Saburra escasa blanca: es debido a la deficiencia que es crónica y evita se forme saburra. Pulso débil, profundo, agotado, lento: es por la deficiencia de yang, que no permite la actividad, función, movimiento, fuerza. 2.6.4.3 Principio de tratamiento. Tonificar y calentar al Riñón Fortalecer el fuego del Mingmen
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2.6.4.4 Puntos básicos. Shenshu (V23): Punto de comando tonifica al Riñón, Mingmen (DM4): punto que nutre y tonifica el yang y la flama de la vida, Fuliu (R7): punto madre tonificante de Riñón, Guanyuan (RM4): Punto que tonifica al Riñón principalmente su energía yuan original, todos los puntos mencionados deben ser moxados para aumentar el yang y eliminar el frío que es origen de la sintomatología. (23, 30) 3.0 JUSTIFICACIÓN. Debido a la alta incidencia de esta enfermedad en nuestro medio se ha convertido en un problema de salud pública de gran magnitud ya que afecta a la población mundial, y a la vez, condiciona un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los individuos que la padecen. Su etiología es multifactorial, sus manifestaciones clínicas muy heterogéneas, su tratamiento, al igual que sus complicaciones, debe realizarse de forma individual. (1) En las últimas 2 décadas, la obesidad tuvo un incremento de más del 30% en México. La Organización Mundial de la Salud advierte de una "epidemia mundial " de obesidad, de cada 4 individuos 3 presentan obesidad en diferentes rangos. En México, el 35% de la población es de obesos, contribuye a un número cercano a 200.000 muertes por año y es la tercera causa principal de muertes prevenibles. En general las personas obesas presentan con mayor frecuencia: hipertensión arterial, hiperlipidemias, enfermedad articular degenerativa, incapacidad psicosocial, algunos tumores en el varón, CA de próstata, en la mujer tumores de ovario y mama, trastornos tromboembólicos, enfermedades del aparato digestivo, cálculos vesiculares, esofagitis por reflujo y trastornos cutáneos, entre otros. México requiere de estrategias nacionales preventivas y de manejo coherente e inmediato.(1,2,3) Es importante aplicar estrategias de educación, destinadas a promover formas de vida saludables, considerando la cultura alimentaría, así como aspectos del desarrollo social y económico.(5) El tratamiento convencional tiene un costo elevado, en la encuesta nacional de salud (ENSA-2000) cita que el total de los ingresos per cápita es de $1,428.90, si la persona ganara el salario mínimo, que es de $43.00 pesos diarios, el total de 48
los gastos mensuales equivale a $1,327.00. Es claro que una gran proporción de mexicanos no puede afrontar el gasto de medicamentos, recaídas frecuentes y falla a largo plazo, por lo que se considera necesario buscar nuevas terapéuticas que ayuden al control de la enfermedad, como el que nos puede ofrecer la acupuntura que tiene un efecto, modulador hormonal, antiestrés, antidepresivo, además es económica, presenta mínimos efectos secundarios por lo que sería una buena alternativa para disminuir o eliminar la prevalencia de la obesidad, tanto de sus complicaciones. (34) 4.0 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ¿La acupuntura podrá modificar los niveles séricos de grelina en pacientes obesos? 5.0 HIPÓTESIS. La aplicación de los acupuntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12), modifica los niveles séricos de grelina en los pacientes obesos. 6.0 OBJETIVOS. 6.1 General. Evaluar el efecto acupuntural de los acupuntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12), en la modificación de los niveles séricos de grelina, en pacientes obesos. 6.2 Específicos. •
•
•
•
Formar el grupo de estudio y el grupo control. Medir los niveles séricos de la grelina antes y después del tratamiento acupuntural. Comparar las cifras de los niveles séricos de grelina entre ambos grupos. 49
•
Realizar un análisis inferencial de los niveles séricos de la grelina antes y después del tratamiento.
7. 0 TIPO DE ESTUDIO. •
Prospectivo, Longitudinal, Ensayo clínico.
7.1 Universo de trabajo. •
Fue la Clínica de Acupuntura de la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional.
7.2 Criterios 7.2.1 De inclusión. •
Pacientes de género femenino y masculino.
•
Pacientes de 18 años a 65 años de edad.
•
Pacientes con diagnóstico de Obesidad con un IMC >30.
•
Pacientes sin tratamiento farmacológico para obesidad (anfetaminas, inhibidores del apetito).
•
Pacientes que deseen participar (consentimiento informado).
•
Pacientes sin enfermedades sistémicas agregadas.
7.2.2 De exclusión. Pacientes menores de 18 años o mayores de 65 años. Que ingieran tratamiento farmacológico para bajar de peso durante el estudio. Pacientes sin diagnóstico de obesidad con un IMC <30. Embarazo. Patología agregada secundaria a obesidad. Pacientes que no acudan a sus sesiones en el periodo señalado.
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7.2.3 De eliminación. Pacientes que ameriten tratamiento medicamentoso por aparición de patología agregada secundaria a obesidad, durante la investigación. Pacientes que no acudan a 2 sesiones de tratamiento. Pacientes que decidan abandonar por voluntad propia y convenir a sus intereses el proyecto. 7.4 Variables. 7.4.1Dependiente. Niveles séricos de grelina en pacientes obesos. Operacionalización: Equipo de ELISA, marca: STAT FAX 303/PLUS, modelo: 303 PLUS, con No. De serie: 303-8247. 7.4.2 Variable Independiente. Acupuntura aplicada en los acupuntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12). Operacionalización: Agujas nuevas de acero inoxidable de 5 cun de longitud de la marca natural. 7.5 Tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra requerida significativa fue de 20 sujetos con un IMC > 30. 8. RECURSOS. 8.1 Materiales:
Báscula con estadímetro. Historia clínica. 51
Computadora. Carta de consentimiento. Consultorio de acupuntura. Agujas nuevas de acero inoxidable de 5 cun de longitud de la marca natural. Torundas de algodón húmedo con alcohol al 70%. Jeringas de 10 ml. Torniquete. Tubos para recolectar la muestra sin anticoagulantes. Laboratorio de medicina biomolecular. Pefabloc. Centrifuga. Incubadora que cuente con shaker de 400 a 500 rpm. Congelador a menos 20°C para su almacenamiento. Kit de ELISA Millipore. Lector de ELISA con las siguientes características: marca: STAT FAX 303/PLUS, modelo: 303 PLUS, con No. De serie: 303-8247. Bolígrafos, Formula de IMC y tabla de clasificación. 8.2 Humanos:
Alumno de la especialidad: Fernando Sánchez Martínez Fernando, Médico Cirujano y Homeópata. Directores: Med. Esp. Flavia Becerril Chávez, M en C: Irene Mendoza Lujambio M en C. César Manuel Landa Pineda
8.3 Económicos:
Este protocolo fue financiado por el Instituto Politécnico Nacional, y del alumno de la especialidad ya mencionado
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9. METODOLOGÍA. Se captaron a 20 pacientes que acudieron a la clínica de acupuntura de la ENMyH a solicitar tratamiento para la obesidad, 10 para el grupo experimental y 10 para el grupo control. Se calculo su índice de masa corporal obteniendo su peso y estatura en la báscula con estadímetro, se elevo su estatura al cuadrado y después se dividió el peso entre el cuadrado de la talla, se seleccionaron los que obtuvieron una cifra mayor de 30, se les realizo una historia clínica detallada para descartar que alguno de ellos no fuera aceptado de acuerdo a los criterios de inclusión, se les asignó un número progresivo de expediente del protocolo y el de control de la clínica. A todos los pacientes se les explicó en qué consistía el protocolo al que estaban por ingresar, y en caso de aceptar, una vez informados, se les dio pidió que firmaran la carta de consentimiento y se les realizo una historia clínica. En la primera sesión se obtuvo el peso y la talla del paciente y se anotó en la hoja de registro, al igual que la primera toma de muestra de sangre venosa la cual se tomo de la siguiente manera: en un lugar perfectamente iluminado y con el paciente cómodamente sentado, se localizo una vena adecuada en la cara anterior de la articulación del codo y se coloco un torniquete en la parte media del brazo, después de desinfectar el área con una torunda de algodón húmeda con alcohol al 70% e introducir la aguja con el bisel hacia arriba, se jalo el émbolo de la aguja con suavidad, al empezar a fluir la sangre se retiro el torniquete y una vez que se obtuvo la sangre necesaria (10ml), se retiro la aguja y se coloco una torunda sobre el sitio de punción ejerciendo presión para evitar el sangrado, se procedió a verter la sangre obtenida en un tubo estéril, dejando resbalar lentamente su contenido para evitar la hemólisis, una vez obtenida la muestra se llevo al laboratorio de medicina biomolecular donde se separaron 2ml de la muestra total y se les agrego una sustancia llamada Pefabloc (la cual mantiene estable a la hormona grelina para su almacenamiento), se centrifugo por 5 min a 53
350 rpm, se procedió a separar el suero del plasma, una vez separados se llevo el suero al congelador a menos 20°C para su almacenamiento, todo este procedimiento fue bajo la supervisión de la M en C directora de la tesis. Se aplico la técnica acupuntural de la forma siguiente: Se aplicaron las agujas nuevas de acero inoxidable de 5 cun de longitud de la marca natural en los puntos de acupuntura seleccionados para este estudio (Tianshu (E25) bilateral, Zhongwan (RM12), previa asepsia de la área corporal, se introdujeron las agujas hasta atravesar peritoneo, sin técnica de manipulación, y la duración de cada sesión fue de 15 min, las sesiones fueron dos veces por semana durante 10 sesiones. Al finalizar las 10 sesiones se volvió a realizar el mismo procedimiento ya mencionado en la primera sesión. Para el grupo control se realizo exactamente el mismo procedimiento solo que en vez de aplicar acupuntura real se aplico acupuntura ficticia donde se colocaron la agujas en no puntos y solo se introdujo la aguja en la superficie de la piel. Una vez que se recolectaron y almacenaron todas las muestras se realizo el procedimiento de ELISA (para detectar si hubo cambios en los niveles séricos de grelina), con el aparato lector de ELISA que cuenta el área de posgrado e investigación de la ENMyH con las siguientes características: marca: STAT FAX 303/PLUS, modelo: 303 PLUS, con No. De serie: 303-8247, para poder obtener los niveles séricos basales y finales de los pacientes, y realizar el análisis estadístico de los datos obtenidos, con la colaboración de las directoras de la tesis. 9.1 Técnica y frecuencia de aplicación. Previa asepsia de la región a tratar se aplicaron agujas nuevas de acero inoxidable de 5 cun de longitud marca natural en los puntos de acupuntura seleccionados para este estudio Tianshu (E25) bilateral, Zhongwan (RM12), se introdujeron hasta atravesar peritoneo, sin técnica de manipulación y la duración 54
de cada sesión fue de 15 min, las cuales, fueron dos veces por semana en 10 sesiones, para el grupo control se realizó exactamente el mismo procedimiento solo que en lugar de aplicar acupuntura real se aplicó acupuntura ficticia, donde se colocaron la agujas en no puntos y se introdujo la aguja en la superficie de la piel. 10. RESULTADOS. Del total de los pacientes incluidos en el estudio a ninguno se excluyo. El grupo de análisis estuvo constituido por 18 sujetos del género femenino y 2 masculinos (grafico. 1), todos de nacionalidad mexicana, cuyas características fueron tener obesidad sin importar el grado, el intervalo de edad fue de18 a 60 años (grafico. 2), sin antecedentes de patología agregada, ni de tomar medicamentos para control de peso y en aparente buen estado de salud.
Grafico 1: población total por género (Fuente: Historia Clínica)
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Grafico 2: Población total por grupos de edad (Fuente: Historia Clínica) Del total de los pacientes todos fueron analizados mostrando signos vitales dentro de los parámetros normales, presentando un promedio de T/A 120/80, FC 75x´, FR 24x´. Se realizaron un total de 10 muestras séricas de grelina en ayunas al inicio y al final del estudio, para el tratamiento acupuntural se aplicaron los puntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12) para el grupo experimental (grafico 3). Se realizaron un total de 10 muestras séricas de grelina en ayunas al inicio y al final del estudio, para el tratamiento acupuntural se aplico en no puntos a .5cun lateral de Tianshu (E25) y a .5cun por arriba de Zhongwan (RM12) superficiales con menos de 1ml de profundidad para el grupo control (grafico 3).
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Grafico 3: Número de pacientes que integran el estudio. (Fuente: Historia Clínica). Todos los sujetos de experimentación se les cito 2 veces por semana para realizarles su tratamiento acupuntural sin otro agregado de dieta o alternativa para que no interfiriera en el estudio. Dentro del grupo en estudio todos pertenecientes a la Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía, sección Especialización en Acupuntura Humana, todos presentaron un IMC arriba de 30 a 40 IMC (Tabla 3, 4).
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Tabla 2. Datos generales de los pacientes seleccionados del grupo experimental. PX
talla cm
Peso Inicial kgrs
IMC Inicial
Peso Final kgrs
IMC Final
1
158
78.5
31
74.5
30
2
164
84.3
32
82.3
32
3
149
72
32
72.5
32
4
159
90
36
93.5
37
5
159
87
34
85
33
6
152
82.5
35
79.8
35
7
151
72
32
69
31
8
155
75.3
31
72.5
30
9
150
76.4
33
74
33
10
159
80
32
77
31
Datos obtenidos Fuente: Historia Clínica Muestra los datos de peso inicial y al final del estudio, talla, índice de masa corporal (IMC) al inicio y al final de cada uno de los pacientes seleccionados, se logra destacar que existe una mejora significativa en el índice de masa corporal y el cual se ve reflejado en el peso en kg en la mayoría de los pacientes del grupo experimental (grafico 4).
Grafico 4: Diferencia de peso en kilogramos de cada uno de los pacientes del grupo experimental. Datos obtenidos Fuente: Historia Clínica
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En la grafica 4, se puede visualizar la pérdida de peso de cada uno de los pacientes del grupo experimental como también la ganancia de peso en el paciente 3 y 4 los cuales no tuvieron resultados satisfactorios, la perdida máxima fue de 4 kg como se muestra en el paciente 1, destacando que en más del 50% de los pacientes lograron resultados satisfactorios. Tabla 3. Datos generales de los pacientes seleccionados del grupo control. Talla en cm
Peso Inicial kgr
IMC Inicial
Peso Final en kgr
IMC Final
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Datos obtenidos Fuente: Historia Clínica Muestra los datos de peso inicial y al final del estudio, talla, índice de masa corporal (IMC) al inicio y al final de cada uno de los pacientes seleccionados para el grupo control, se observa en la Tabla 11 que no existe un cambio significativo en el índice de masa corporal inicial y final de los pacientes del grupo control el cual se refleja en el peso en kg de cada uno, se va a mencionar más adelante en el texto que existe relación importante con los niveles séricos de grelina y los resultados encontrados en el grupo tanto experimental como en el grupo control (grafica 5).
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Grafica 5: Diferencia de peso en kilogramos de cada uno de los pacientes del grupo control. Datos obtenidos Fuente: Historia Clínica En la grafica 5 se puede visualizar que la pérdida de peso de cada uno de los pacientes del grupo control, no fue significativo ya que como se puede visualizar la perdida máxima de peso en los pacientes fue de solo 1kg, en la mayoría de los casos inclusive se observa que obtuvo ganancia de peso, por lo que los pacientes del grupo control no obtuvo resultados satisfactorios.
Grafica 6: Niveles séricos de grelina en pg. /ml antes y después del estudio de cada uno de los pacientes del grupo experimental. Datos para la preparación estándar. Manual del kit de grelina (Fuente: Archivo del autor).
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Grafica 7: Niveles séricos de grelina en pg. /ml antes y después del estudio de cada uno de los pacientes del grupo control. Datos para la preparación estándar. Manual del kit de grelina (Fuente: Archivo del autor). Tabla 4. Datos para la preparación estándar. Manual del kit de grelina (Fuente: Archivo del autor).
CURVA ESTANDAR DE GRELINA 0 pg./ml 25 pg./ml 50 pg./ml 100 pg./ml 200 pg/ml 500 pg/ml 1000 pg/ml 2000 pg/ml
0 25 50 100 200 500 1000 2000 Formula para sustituir
0.02375 0.02775 0.03650 0.06800 0.15075 0.58725 1.34350 2.41650 X=ABS/0.0012
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La Tabla 5 nos ayuda a comprobar que todo el procedimiento para procesar las muestras de grelina con la muestra de los pacientes fue el correcto, de acuerdo a las concentraciones base que marca el kit de grelina, ya que si los resultados no hubieran sido exponenciales como lo marca el kit de grelina (grafica 8) el procedimiento realizado no es el correcto, y no tendría ninguna validez.
Grafica 8. Curva de referencia típico. Datos para la preparación estándar. Manual del kit de grelina (Fuente: Archivo del autor). 11. ANÁLISIS DE RESULTADOS. Posterior al tratamiento acupuntural, de acuerdo a las sesiones señaladas se observo lo siguiente: En la tabla 3 se observan los datos generales de cada uno de los pacientes donde se analizan el peso inicial y final observando en el grupo experimental un cambio significativo con una p<0.0501, y a su vez viéndose reflejado en el IMC En la tabla 4 se observan los datos generales de cada uno de los pacientes donde se analizan el peso inicial y final en el grupo control donde no hubo un cambio significativo con una p>0.2064, y a su vez viéndose reflejado en el IMC 62
En la grafica 4 y 5 muestra la diferencia de peso de cada uno de los grupos tanto experimental como del grupo control. En la tabla 5 se observan datos esperados de concentración de grelina de acuerdo al kit de ELISA para grelina humana esto para graficar la curva estándar de grelina (grafica 8) y así poder graficar los resultados de los laboratorios de los pacientes, arrojando una R²= 0.99.46 en cual indica la efectividad del procedimiento. Una vez que se realizo la curva estándar de grelina se procedió a correr las muestras de acuerdo al procedimiento conocido, esto se realizo por duplicación de cada muestra para que no existiera ningún margen de error, todo el proceso se realizo con éxito. Los resultados se analizaron estadísticamente de acuerdo a la variable estadística de prueba chi-cuadrada nos indica que hay un cambio en la concentración de grelina antes y después del tratamiento acupuntural. Existe una disminución significativa en los niveles séricos de grelina en los pacientes del grupo experimental en comparación con el grupo control como se puede mostrar en los gráficos 6 y 7, hay una relación significativa con los pacientes que disminuyeron de peso y las cifras de grelina obtenida por lo que se puede analizar que la grelina juega un papel importante en la regulación al metabolismo de los pacientes obesos. 12. DISCUSIÓN. En estudios anteriores donde se trabajo con pacientes obesos utilizando como terapias alternativas la acupuntura y dieta logrando obtener resultados favorables en el IMC y disminución de peso en kilogramos, utilizando los puntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12) dentro de una formula de puntos, sin estudiar ningún factor hormonal que pudiera intervenir en la mejora de los pacientes.
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Otro estudio logro mejora en pacientes obesos demostrando la interacción del nervio vago que eleva los niveles de serotonina, lo que ha demostrado el incremento del tono muscular liso del Estómago dando por resultado la supresión del apetito, sin la medición de otros parámetros que interactúan en la fisiología del proceso apetito-saciedad. (28) Desde el punto de vista biológico, la acupuntura aplicada en los puntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12) es capaz de modificar los niveles séricos de grelina confirmando la teoría que apoya los mecanismos de acción de la acupuntura, la “TEORIA NEUROHUMORAL” la cual nos dice que al hacer un estimulo acupuntural dirigido es capaz de activar el complejo Tálamo-Hipotálamo-Hipófisis (CTHH), donde se encuentran ubicados un gran número de cuerpos celulares de neuronas neurosecretoras de neurotransmisores de alto y bajo peso molecular. En este estudio se analiza la interacción digestivo-neuro-endócrina-metabólica, con la participación de la hormona del apetito grelina. 13. CONCLUSION. Hoy en día está demostrado que la acupuntura está totalmente sustentada sobre bases científicas. Todos sabemos que día con día la medicina occidental tiene avances tecnológicos importantes, por ello gracias a los extraordinarios avances de la química, la física, y otras ciencias biológicas, la acupuntura también ha logrado grandes avances sobre las mismas bases científicas. La acupuntura aplicada en los puntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12) con aguja larga y punción profunda demostró cambios en la concentración sérica de grelina ya que hay una estimulación bioquímica importante capaz de activar funciones cerebrales superiores y complejas en el hipotálamo, seguro que no solo paso con la grelina también se activaron otras vías con otros neurotransmisores como las B-endorfinas, dinorfinas, NPY, entre otros por que todos son péptidos
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orexígenicos y algunos otros porque en la regulación de la ingesta y saciedad intervienen varios factores y no solo los hormonales. La estimulación de los puntos Tianshu (E25), el cual tiene como función regular la dinámica de la energía del Intestino Grueso, regula la dinámica de la energía en general y armoniza la circulación de la energía ying alimenticia y el punto Zhongwan (RM12), el cual es “El Mar De Los Alimentos” junto con el Bazo forman la base de la energía adquirida, regula al calentador central, fortalece al Bazo, transforma a la energía patógena humedad y regula la dinámica de la energía del Estómago, justo en el estudio presente los pacientes no solo lograron bajar de peso sino que también se lograron regular problemas como colitis, distención abdominal, flatulencia, colon irritable, provocándole al paciente un bien estar integral. Lo anterior muestra que los posibles cambios de la energía logrados con la estimulación de los puntos Tianshu (E25), Zhongwan (RM12), al parecer depende momentos de ayuno e ingesta alimenticia así como el yin y el yang. Así, los puntos elegidos tienen la capacidad de modificar la energía del Jiao medio tonificando la energía del Bazo, del Estómago e Intestino Grueso. 14. SUGERENCIAS. Por el momento se requiere para un proyecto posterior, utilizar mayor número de sujetos, agregar un grupo de pacientes delgados para poder observar el comportamiento de la hormona donde los niveles de grelina se deben de comportar de manera estable, medir más neurotransmisores como el NPY entre otros. Sería importante realizar un proyecto donde se utilice acupuntura en los puntos utilizados, Tianshu (E25), Zhongwan (RM12), pero que la punción sea no mas 1.5 cun para poder hacer la comparación del estimulo. Realizar un estudio futuro utilizando los puntos utilizados, Tianshu (E25), Zhongwan (RM12), con el mismo propósito y agregar una dieta como se ha realizado en otros protocolos de obesidad con la intensión de poder observar aun mejores resultados en los pacientes a experimentar.
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14. REFERENCIAS. 1. Rozman, F. (2000). Medicina Interna. En F. Rozman, Medicina Interna (págs. 1977-1984). Harcourt S.A. 2. Harrison. (2005). Principios de Medicina Interna. Madrid: McGraw-Hill. 3. Thomas, E., & Androli, M. (quinta Edición). Cecli Medicina Interna. En T. E. M.D.M.A.C.P, Cecli Medicina Interna (págs. 517-527). SAUNDERS. 4. Sánchez. P.C. (2004). Epidemiología de la obesidad. Gaceta Médica , 3-16 pág. 5. Fausto, G.J, Valdez,L.R, Aldrete, R. M, López, Z. M (Agosto del 2006). Antecedentes historicos sociales de la obesidad en México. Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe , 91-94pág. 6. Ochoa, B. F. (30 de Octubre de 2002). La obesidad en la materia médica homeopática. (Pilar Sánchez Navarrete, Intérprete) Ixtapa, Ixtapa Zihuatanejo, Guerrero, México. 7. Kuczmarski, J. (2010). Increasing Prevalence of overweight Among US Adults. Downloaded from , 205-210pág. 8. Carrasco, N. (28 de Agosto de 2008). Obesidad: Aspectos Clínico y Terapeuticos. México, Distrito Federal. 9. Lopéz. Z. M. (2007). Antecedentes Históricos de la Obesidad. Investigación en Salud , 91-94pág. 10. Sepulveda J. Tapia R. Velázquez O. (2007). Encuesta Nacional de Salud 2000. Salud Pública de México , 427-432. 11. Ávila, C.A.l, Shamah, L.T.Chávez V.,Galindo.G. C. (2002). Encuesta Urbana de Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México 2002. ENURBAL 2002 , 7-50pp. 12. Gómez.D. H., Vázquez M. J., Fernández ,C.S. (2003). Obesidad en adultos derechohabientes del IMSS. Revista Médica del IMSS , 239-145pp. 13. Fajardo, R A.,Bello V.. H., González, A. G. (2007). Obesidad. En R. Fajardo, El Internista (págs. 185-197). México: Edit. Mc Graw Hill. 14. Wong On, M. Murillo C.G. (24 de Octubre de 2004). Biblioteca virtual en saúde . Recuperado el 23 de Julio de 2008, de Fundamentos fisiopatológicos de la obesidad y su relación con el ejercicio / Physiopathologic foundations of the obesity and their relation with the 66
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15 ANEXOS.
CLINICA DE ACUPUNTURA HUMANA CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. (Autorización para recibir procedimiento Médico Acupuntural) Él (la) que suscribe (nombre del paciente, responsable o representante legal) __________________________________________de _______años de edad, con domicilio (calle, número, colonia, C. P. Ciudad):_________________________________________________ ________________________________________________________ _,por este medio, de mi libre y espontánea libertad y sin presión de ningún tipo, acepto ser atendido con tratamiento a base de Acupuntura corporal, debido a que padezco obesidad, por lo que es necesario la aplicación de Acupuntura corporal de Lunes, Miércoles, Viernes hasta completar 10 sesiones con duración cada una de 25 minutos. De la misma manera, se me ha informado que el procedimiento implica riesgos como: escaso sangrado de la región de punción y equimosis (moretón). Este consentimiento puede ser revocado antes de iniciado el procedimiento Atención a cargo del Dr. Fernando Sánchez Martínez. ATENTAMANTE FIRMA___________________________
TESTIGO: Nombre: _______________________________ Firma: ___________________________ México D. F. a____ de ______________ de 2008
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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA CLINICA DE ACUPUNTURA HUMANA HISTORIA CLÍNICA Fecha________________ Expediente_________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Nombre__________________________________ Edad_______ Sexo_______ Ocupación_____________ Estado civil ___________ Escolaridad ____________Domicilio____________________________________ Email______________ Teléfono _______________Religión__________________
SOMATOMETRIA. PESO_______ ESTATURA________ CINTURA________CADERA_______ IMC________TA________ PULSO______TEMPERATURA_______FRECUENCIA CARDIACA______FRECUENCIA RESPIRATORIA__________ DESTROSTIX____________
PADECIMIENTO ACTUAL (ANTECEDENTE, INICIO, EVOLUCION, ESTADO ACTUAL) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ __________________________ ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________ ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. HABITACIÓN:
70
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________
ALIMENTACIÓN: (Calidad, cantidad, horario) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________ ASEO PERSONAL: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________ HÁBITOS PERSONALES: (Ejercicio, Descanso, Sueño, Trabajo, Adicciones) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS. Menarca_____ G_______ P_____ A______ C_____ IVSA_____ FUP_____ FUM______________ Ritmo_______________ MPF___________________________ Menopausia ________________ Resultado y fecha de citología cervicovaginal_____________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. SINTOMAS GENERALES. Aumento de peso______ Disminución de Peso______ sed aumentada ____Disminuida_____ Debilidad_____ Cansancio_____ Fiebre____ Escalofrío_____ Sudor aumentado_____ Disminuido_______ normal_______ En que horario suda mañana_____ tarde _____ noche_____ Frio ______ Calor _______ interno _____externo_____ Intolerancia al frio_____ Intolerancia al calor______ ORGANOS DE LOS SENTIDOS. OJOS: _______________________________________________________________________________ _ OIDOS: _______________________________________________________________________________ NARIZ: _______________________________________________________________________________ GUSTO: ______________________________________________________________________________ APARATO CARDIO-RESPIRATORIO. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 71
_______________________________________________________________________________ _________________ APARATO CIRCULATORIO. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ APARATO DIGESTIVO. (Apetito, Digestión, Evacuaciones, Dolor) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ APARATO UROGENITAL. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ GINECOLOGICO _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ PIEL Y ANEXOS. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _________________ SISTEMA HEMATOPOYÉTICO. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ SISTEMA ENDOCRINO. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ SISTEMA NEUROLOGICO. _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ EMOCIONES (psiquiátrico). _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
HABITUS EXTERIOR Vitalidad (espíritu) _____ Presente____________ Ausente ____ falso____ Facies________________ Edad aparente__________
Integridad corporal______ Actitud________________ Postura_______________ Constitución___________ Marcha_______________ 72
Orientación
en
tiempo
persona
y
lugar.______________________________
EXPLORACIÓN FISICA.
CABEZA_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ CUELLO_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ TORAX________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ABDOMEN_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ GENITALES____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ EXTREMIDAD SUPERIOR______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ EXTREMIDAD INFERIOR_______________________________________________________
____________________________________________________________________________
PULSO Frecuencia____________________ Ritmo________________________ Profundidad___________________ Tipo_________________________
Intensidad____________________ Amplitud______________________ Localización___________________ Forma________________________
73
