Addison

1.

Definisi

Penyakit Addison atau lebih dikenal dengan nama Addison’s Disease adalah suatu hipofungsi dari adrenal yang timbul secara s ecara spontan dan berangsur-angsur, dimana ketidakmemadaian adrenal, dapat menjadi penyakit yang mengancam jiwa. Penyakit Addison ialah kondisi yang terjadi sebagai hasil dari kerusakan pada kelenjar  adrenal (juga dikenal sebagai kekurangan adrenalin kronik, hipokortisolisme atau hipokortisisme) adalah penyakit endokrin langka dimana kelenjar adrenalin memproduksi hormon steroid yang tidak cukup. Penyakit ini juga dapat terjadi pada anak-anak. Nama penyakit ini dinamai dari Dr Thomas Addison, dokter Britania Raya yang pertama kali mendeskripsikan penyakit ini tahun 1855. Bentuk primer dari penyakit ini disebabkan oleh atrofi/ destruksi (kerusakan) jaringan adrenal (misalnya respon autoimun, TB, infark hemoragik, tumor ganas) atau tindakan pembedahan Bentuk sekunder adalah gangguan pada kelenjar hipofisis yang menyebabkan penurunan sekresi/ kadar ACTH, tetapi biasanya sekresi aldosteron normal. Keadaan seperti ini terlihat pada hipoado tironisme yang hanya mengenal zona

glomeruluna dan sakresi aldosteron pada sindrom adrenogenetal dimana

gangguan enzim menghambat menghambat sekresi steoid 2.

Epidemiologi

Penyakit Adison merupakan penyakit yang jarang terjadi di dunia. Di Amerika Serikat tercatat 0,4 per 100.000 populasi. Frekuensi pada laki-laki dan wanita hampir  sama. laki-laki 56% dan wanita 44% penyakit Addison dapat dapat dijumpai pada semua umur, tetapi lebih banyak ter- dapat pada umur 30– 30 – 50 tahun . 50% pasien dengan penyakit addison, kerusakan korteks adrenalnya merupakan manifestasi dari proses atoimun. Di Amerika Serikat, penyakit addison terjdai pada 40-60 kasus per satu juta penduduk. Secara global, penyakit addison jarang terjadi. Bahkan hanya negara-negara tertentu yang memiliki data prevalensi dari penyakit ini. Prevalensi di Inggris Raya adalah 39 kasus per satu juta populasi dan di Denmark mencapai 60 kasus per satu juta populasi. Mortalitas/morbiditas terkait dengan penyakit addison biasanya karena kegagalan atau keterlambatan dalam penegakkan diagnosis atau kegagalan untuk melakukan terapi pengganti glukokortikoid dan mineralokortikoid yang adekuat. Jika tidak tertangani dengan cepat, krisis addison akut dapat mengakibatkan kematian. Ini mungkin terprovokasi baik secara de novo, seperti oleh perdarahan

kelenjar adrenal, maupun keadaan yang menjadi penyerta pada insufisiensi adenokortikal kronis atau yang tidak terobati secara adekuat. Dengan onset lambat penyakit addison kronik, kadar yang rendah signifikan, non spesifik, tapi melemahkan, maka gejala dapat terjadi. Bahkan setelah diagnosis dan terapi, risiko kematian lebih dari 2 kali lipat lebih tinggi dengan penyakit addison. Penyakit kardiovaskuler, keganasan dan penyakit infeksi bertanggung jawab atas tingginya angka kematian. Penyakit addison predileksinya tidak berkaitan dengan ras tertentu. Sedangkan penyakit addison idiopatik autoimun cenderung lebih sering pada wanita dan anakanak. Usia paling sering pada penderita addison disease adalah orang dewasa antara 30-50 tahun. Tapi, penyakit ini tidak dapat timbula lebih awal pada pasien dengan sindroma polyglanduler autoimun, congenital adrenal hyperplasia (CAH), atau jika onset karena kelainan metabolisme rantai panjang asam lemak. 3. Etiologi

1.Proses autoimun Penyakit Addison karena proses autoimun didapatkan pada 75% dari penderita. Secara histologik tidak didapatkan 3 lapisan korteks adrenal, tampak bercak-bercak fibrosis dan

infiltrasi limfosit korteks adrenal . Pada serum penderita

didapatkan antibodi adrenal test, serta

yang dapat diperiksa dengan cara Coons test, ANA

terdapat peningkatanimunoglobulin G.

2.Tuberkulosis Kerusakan kelenjar Adrenal akibat tuberkulosis didapatkan pada 21% dari penderita . Tampak daerah nekrosis yang dikelilingi oleh jaringan ikat dengan serbukan sel-sel limfosit, kadang kadang dapat dijumpai tuberkel serta kalsifikasi Seringkali didapatkan proses tuberkulosis yang aktif pada organ-organ lain, misalnya tuberkulosis paru, tuberkulosis genito-urinari, tuberkulosis vertebrata(Pott s disease), hati, limpa serta kelenjar limpa.

3.Infeksi lain Penyebab kerusakan kelenjar adrenal karena infeksi yang lebih jarang ialah karena : histoplasmosis, koksidioid omikosis, serta septikemi karena kuman stafilokok atau meningokok yang sering menyebabkan perdarahan dan nekrosis. 4.Bahan-bahan kimia Obat-obatan yang dapat menyebabkan hipofungsi kelenjar adrenal dengan menghalangi biosintesis yaitu metirapon; sedang yang membloking enzim misalnya amfenon, amino- glutetimid dll.

5.Iskemia Embolisasi dan trombosis dapat menyebabkan iskemia korteks adrenal, walaupun hal ini jarang terjadi. 6.Infiltrasi Hipofungsi korteks adrenal akibat infiltrasi misalnya metastasis tumor, sarkoidosis, penyakit amiloid dan hemokromatosis. 7.Perdarahan Perdarahan korteks adrenal dapat terjadi pada penderita yang mendapat pengobatan dengan antikoagulan, pasca operasi tumor adrenal. 8.Lain-lain Akibat pengobatan radiasi, adrenalektomi bilateral dan kelainan kongenital. 4.

Tanda dan Gejala

Gejala-gejala dari ketidakcukupan adrenal biasanya mulainya secara berangsur-angsur. Karakteristik-karakteristik dari penyakit adalah: ·

kelelahan yang memburuk kronis

·

kelemahan otot

·

kehilangan nafsu makan

·

kehilangan berat badan

Gejala-gejala lain yaitu: ·

Tensi yang jatuh lebih lanjut, ketika berdiri menyebabkan kepeningan atau

membuat pingsan ·

perubahan-perubahan kulit pada penyakit Addison, dengan area-area dari

hyperpigmentation, atau penggelapan, yang mencakup bagian-bagian tubuh yang tertutup dan tidak tertutup. Penggelapan kulit biasanya paling terlihat pada luka-luka parut (scars), lipatan-lipatan kulit, titik-titik penekanan : seperti siku-siku, lutut-lutut, sendi-sendi engsel, dan jari-jari kaki, bibir, dan selaput-selaput berlendir  5.

Patofisiologi

Hipofungsi adrenokortikal menghasilkan penurunan level mineralokortikoid (aldosteron), glukokortikoid (cortisol), dan androgen. Penurunan aldosteron menyebabkan kebanyakan cairan dan ketidakseimbangan elektrolit. Secara normal, aldosteron mendorong penyerapan Sodium (Na+) dan mengeluarkan potassium (K+). Penurunan aldosteron menyebabkan peningkatan ekskresi sodium, sehingga hasil dari rantai dari peristiwa tersebut antara lain: ekskresi air meningkat, volume ekstraseluler menjadi habis (dehidrasi), hipotensi, penurunan kardiak output, dan jantung menjadi mengecil sebagai hasil berkurangnya beban kerja. Akhirnya, hipotensi menjadi memberat dan aktivitas kardiovaskular melemah,

mengawali kolaps sirkulasi, shock, dan kematian. Meskipun tubuh mengeluarkan sodium berlebih, ini mempertahankan kelebihan potassium. Level potassium lebih dari 7 mEq/L hasil pada aritmia, memungkinkan terjadinya kardiak arrest. Penurunan glukokortikoid menyebabkan meluasnya gangguan metabolic. Ingat bahwa glukokortikoid memicu glukoneogenesis dan memiliki efek anti-insulin. Sehingga, ketika glukokortikoid menurun, glukoneogenesis menurun, sehingga hasilnya hipoglikemia dan penurunan glikogen hati. Klien menjadi lemah, lelah, anorexia, penurunan BB, mual, dan muntah. Gangguan emosional dapat terjadi, mulai dari gejala neurosis ringan hingga depresi berat. Di samping itu, penurunan glukokortikoid mengurangi resistensi terhadap stress. Pembedahan, kehamilan, luka , infeksi, atau kehilangan garam karena diaphoresis berlebih dapat menyebabkan krisi Addison (insufisiensi adrenal akut). Akhirnya, penurunan kortisol menghasilkan kegagalan unruk menghambat sekresi ACTH dari pituitary anterior. MSH menstimulasi melanosit epidermal, yang menghasilkan melanin, pigmen warna gelap. Penurunan sekresi ACTH menyebabkan peningkatan pigmentasi kulit dan membrane mukosa. Sehingga klien dengan penyakit Addison memiliki peningkatan level ACTH dan warna keperakan atau kecokelatan pun muncul. Defisiensi androgen gagal untuk menghasilkan beberapa macam gejala pada laki-laki karena testes menyuplai adekuat jumlah hormone seksual. Namun, pada perempuan tergantung pada korteks adrenal untuk mensekresi androgen secara adekuat. Hormone-hormon tersebut disekresi oleh korteks adrenal yang penting bagi kehidupan. Orang dengan penyakit Addison yang tidak diobati akan berakhir fatal. Penyakit addison, atau insufisiensi adrenokortikal, terjadi bila fungsi korteks adrenal tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien akan hormon-hormon korteks adrenal. Atrofi otoimun atau idiopatik pada kelenjar adrenal merupakan penyebab pada 75% kasus penyakit Addison. Penyebab lainnya mencakup operasi pengangkatan kedua kelenjar adrenal atau infeksi pada kedua kelenjar tersebut. Tuberkolosis(TB) dan histoplamosis merupakan infeksi yang paling sering ditemukan dan menyebabkan kerusakan pada kedua kelenjar adrenal. Meskipun kerusakan adrenal akibat proses otoimun telah menggantikan tuberkolosis sebagai penyebab penyakit Addison, namun peningkatan insidens tuberkolosis yang terjadi akhir-akhir  ini harus mempertimbangkan pencantuman penyakit infeksi ini ke dalam daftar  diagnosis. Sekresi ACTH yang tidak adekuat dari kelenjar hipopisis juga akan menimbulkan insufiensi adrenal akibat penurunan stimulasi korteks adrenal. Gejala Addison dapat pula terjadi akibat penghentian mendadak terapi hormon adrenokortikal yang akan menekan respon normal tubuh terhadap keadaan stres dan

mengganggu mekanisme umpan balik normal. Terapi dengan pemberian kortikosteroid setiap hari selama 2 hingga 4 minggu dapat menekan fungsi korteks adrenal, oleh sebab itu kemungkinan penyakit Addison harus diantifasi pada pasien yang mendapat pengobatan kostikosteroid. 7.

Klasifikasi

Penyakit Addison datang dalam tiga bentuk: primer, sekunder  danatipikal. bentuk sekunder dan atipikal cenderung sangat dekat di alam, sehingga mereka ·

berbagi pengobatan umum

Gejala umum Penyakit Addison’s Canine

Seekor anjing dengan penyakit Addison umumnya tidak lebih dari lima tahun. gejala Original meliputi kelesuan, muntah dan diare. Akhirnya, perubahan kimia darah anjing dan kadar gula drop menyebabkan hewan runtuh. anjing yang tidak diobati dapat mengembangkan aritmia jantung. ·

Addison’s Disease Primer 

Dengan’s Addison penyakit utama,’s adrenal kelenjar anjing gagal menghasilkan cukup dari kedua hormon. Penelitian membuktikan penyakit ini dimulai setelah sistem kekebalan tubuh menyerang jaringan kelenjar adrenal ini. Jika anjing anda memiliki bentuk utama penyakit Addison, dokter hewan Anda akan resep baik Florinef atau Percoten-V. ·

Addison sekunder dan Atypical’s Disease

Bentuk sekunder dan atipikal penyakit Addison anjing’s menemukan kelenjar adrenal anjing menghasilkan tingkat memadai aldosteron, tetapi tidak cukup kortisol. Biasanya, bentuk-bentuk terjadi akibat kerusakan kelenjar pituitari. Anjing didiagnosis dengan bentuk sekunder atau atipikal mengelola penyakit mereka dengan resep dosis rendah untuk glukokortikoid. 8. Manifestasi Klinik

Penyakit Addison ditandai oleh kelemahan otot, anoreksia, gejala gastrointestinal, keluhan mudah lelah, emasiasi (tubuh kurus kering); Pigmentasi pada kulit, bulu-bulu jari, lutut, siku serta membran mukosa, hipotensi, kadar glukosa darah dan natrium serum rendah, dan kadar kalium serum yang tinggi. Pada kasus yang berat, gangguan metabolisme natrium dan kalium yang dapat ditandai oleh penurunan natrium dan air, serta dehidrasi yang kronis dan berat. Dengan berlanjutnya penyakit yang disertai hipotensi akut akibat dari hipokortikoisme, pasien akan mengalami krisis addisonian yang ditandai oleh sianosis, panas dan tanda-tanda syok, pucat, perasaan cemas, denyut nadi cepat dan lemah, pernafasan cepat serta tekanan darah rendah. Di

samping itu, pasien dapat mengeluh sakit kepala, mual, nyeri abdomen serta diare, dan memperlihatkan tanda-tanda kebingungan serta kegelisahan. Bahkan aktivitas jasmani ynag sedikit berlebihan, terpajan udara dingin, infeksi yang akut atau penurunan asupan garam Keluhan pasien biasanya sesuai dengan gambaran keadaan kekurangan glukokortikoid dan mineralokortikoid. Gejala sering bervariasi tergantung durasi penyakit. Pasien dapat datang dengan gejala klinik penyakit addison kronik atau krisis addison akut yang dipercepat dengan faktor stress seperti infeksi, trauma, pembedahan, muntah, diare atau ketidakpatuhan terhadap terapi pengganti steroid. Gejala klinik penyakit addison kronik 1.

Onset keluhan biasanya samar dan tidak khas

2. Hiperpigmentasi kulit dan membran mukosa sering mendahului seluruh gejala lain selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. 3. Penemuan kulit yang lain seperti vitiligo, di mana paling sering tampak berkaitan dengan keadaan hiperpigmentasi addison disease idiopatik autoimun. Hal ini karena terjadi destruksi autoimun terhadap melanosit. 4. Hampir seluruh pasien mengeluhkan kelemahan progresif, lelah, nafsu makan kurang, dan kehilangan berat badan. 5. Gejala gastrointestinal prominent dapat berupa pening, mual muntah, dan kadang-kadang diare. Steatorrhea yang responsif terhadap glukokortikoid telah dilaporkan. 6. Pusing dengan ortostatis karena hipotensi adakalanya dapat memicu s inkop. Hal ini karena efek kombinasi deplesi volume, kehilangan efek mineralokortikoid aldosteron, dan kehilangan efek permisif (membolehkan) kortisol dalam meningkatkan efek vasopresor katekolamin. 7. Mialgia dan paralisis flasid otot dapat terjadi karena hiperkalemia. 8. Pasien dapat memiliki riwayat menggunakan obat yang diketahui untuk mempengaruhi fungsi adrenokortikal atau untuk meningkatkan metabolisme kortisol. 9. Gejala lain yang dilaporkan meliputi nyeri otot dan sendi, kemampuan indra pembau , mengecap, dan mendengar meningkat; dan merasa kurang garam (menjadi lebih suka garam). 10. Pasien dengan diabetes yang sebelumnya terkontrol dengan baik, tiba-tiba mengalami penurunan yang tajam dalam kebutuhan insulin dan mengalami hipoglikemi karena peningkatan sensitivitas terhadap insulin.

11. Impoten dan penurunan libido dapat terjadi pada pasien laki-laki, terutama pada mereka dengan fungsi testis terganggu atau berada pada batas minimal. 12. Pasien perempuan yang dapat memiliki riwayat amenore karena efek kombinasi dari kehilangan berat badan dan sakit kronik atau kegagalan ovarium prematur  autoimun sekunder. Hiperprolaktinemia yang responsif terhadap s teroid dapat berperan terhadap penurunan fungsi gonad dan amenore tersebut. Gejala klinik penyakit addison akut 1.

Pasien pada krisis adrenal akut sering mengalami mual, muntah dan kolaps pembuluh darah. Mereka dapat menjadi syok dan tampak sianotik dan kebingungan.

2. Gejala abdominal dapat menyerupai gejala akut abdomen. 3. Pasien dapat mengalami hiperpireksia, dengan temperatur dapat mencapai 105o F atau lebih, dan mungkin pingsan. 4. Pada perdarahan adrenal akut, pasien, biasanya pada pengaturan perawatan akut, memburuk dengan tiba-tiba pingsan, nyeri abdomen atau pinggang, dan muntah dengan atau tanpa hiperpireksia. 9.

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis dari penyakit Addison tergantung terutama pada tes darah dan urin. Tes diagnostic fungsi adrenalkortikal meliputi: 1.

Uji ACTH: meningkat secara mencolok (primer) atau menurun (sekunder). Tes

skrining ini paling akurat untuk penyakit Addison. Prosedurnya sebagai berikut: batas dasar plasma cortisol ditarik (waktu ‘0’). Kortisol plasma merespon ACTH secara intravena, 45 menit kemudian sampel darah diambil. Konsentrasi kortisol seharusnya lebih besar dari pada 20 µg/dl. 2.

Plasma ACTH: jika gagal menggunakan tes skrining, plasma ACTH dengan

akurat akan mengkategorisasikan dengan insufisiensi adrenal primer (tinggi), atau sekunder (normal atau rendah). 3.

Serum elektrolit: serum sodium biasanya menurun, sementara potassium dan

kalsium biasanya meningkat. Walau pun demikian, natrium d an kalium yang abnormal dapat terjadi sebagai akibat tidak adanya aldosteron dan kekurangan kortisol. 4.

ADH meningkat, aldosteron menurun, kortisol plasma menurun dengan tanpa

respons pada pemberian ACTH secara IM (primer) atau secara IV. 5.

Glukosa: hipoglikemia

6.

Ureum/ kreatinin: mungkin meningkat (karena terjadi penurunan perfusi

ginjal). 7.

Analisa gas darah: asidosis metabolic

8.

Sel darah merah (eritrosit): normositik, anemia normokromik (mungkin tidak

nyata/ terselubung dengan penurunan volume cairan) da n hematokrit (Ht) meningkat (karena hemokonsentrasi). Jumlah limfosit mungkin rendah, eosinofil meningkat. 9.

Urine (24 jam): 17- ketosteroid, 17-hidroksikortikoid, dan 17-ketogenik steroid

menurun. Kadar kortisol bebas menurun. Kegagalan dalam pencapaian atau peningkatan kadar steroid urin setelah pemeriksaan dengan pemberian ACTH merupakan indikasi dari penyakit Addison primer (atrofi kelenjar adrenal yang permanen), walaupun peningkatan kadar ACTH memberikan kesan penyebab supresi hormone sekunder. Natrium urin meningkat. 10.

Sinar X: jantung kecil, kalsifikasi kelenjar adrenal, atau TB (paru, ginjal) mungkin

akan ditemukan. 11.

CT Scan: Detektor klasifikasi adrenal dan pembesaran yang sensitive

hubungannya dengan insufisiensi pada tuberculosis, infeksi, jamur, penyakit infiltrasi malignan dan non malignan dan hemoragik adrenal. 12.

Gambaran EKG: Tegangan rendah aksis QRS vertical dan gelombang ST non

spesifik abnormal sekunder akibat adanya abnormalitas elektrolik. 10.

Penatalaksanaan

- Terapi darurat ditujukan untuk mengatasi syok, memulihkan sirkulasi, memberikan caiaran, pergantian kortikosteroid. a. Terapi dengan pemberian kortikostiroid setiap hari selama 2 sampai 4 minggu dosis 12,5 – 50 mg/hr  b. Hidrokortison (solu – cortef) disuntikan secara IV c. Prednison (7,5 mg/hr) dalam dosis terbagi diberikan untuk terapi pengganti kortisol d. Pemberian infus dekstrose 5% dalam larutan saline e. Fludrukortison : 0,05 – 0,1 mg/hr diberikan per oral - Pantau tanda-tanda vital. - Menempatkan klien pada posisi stengah duduk dengan kedua tungkai ditinggikan. - Hidrokortison disuntikan IV, kemudian IVFD D5% dalam larutan normal saline. - Kaji stress/keadaan sakit yang menimbulkan serangan akut. - Bila asupan oral (+), IVFD perlahan dikurangi - Bila kortek.adrenal tidak berfungsi lagi, perlu dilakukan terapi penggantian preparat kortikosteroid dan mineralokortikoid seumur hidup. 10. Prognosis

Kesehatan dan usia hidup pasien biasanya normal, kecuali bila terjadi krisi adrenal biasanya prognosanya akan menjadi lebih buruk. Sedangkan

pigmentasi bisa menetap. Dengan terapi hormon pengganti, sebagian besar orang dengan penyakit Addison dapat hidup normal.