AKUTNI INFARKT MIOKARDA
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
SADRŽAJ DEFINICIJA
2
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
2
KLASIFIKACIJA
2
FAKTORI RIZIKA
3
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
4
KLINIČKA SLIKA
6
FIZIKALNI PREGLED
7
PRETRAGE
8
LIJEČENJE
9
REHABILITACIJA
11
SEKUNDARNA PREVENCIJA
12
PREPORUKE ZA PACIJENTA
15
PRILOZI: LISTA LIJEKOVA ZA TERAPIJU AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA, REGISTROVANIH U RS KLASIFIKACIJA PREPORUKA
17
LITERATURA
19
17 18
1
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
AKUTNI INFARKT MIOKARDA I 21
Infarctus myocardii acutus
Izumiranje tkiva srca
Ovaj klinički vodič bavi se problematikom bola u grudima ozbiljne etiologije koji zahtijeva hitno lije čenje. S obzirom na ozbiljnost zdravstvenog problema i mogućih posljedica, primarni CILj vodi ča je da se uspostavi jedinstven pristup za dijagnostiku i liječenje akutnog infarkata miokarda. Namijenjen je svim doktorima na primarnom nivou zdravstvene zaštite .
DEFINICIJA Infarkt miokarda ozna čava nekrozu srčanog mišića usljed naglo nastale okluzije koronarne arterije.
ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOG EPIDEMIOLOGIJA IJA •
•
•
•
•
Infarkt miokarda ostaje vode ći uzrok smrti srednjovje čnih i starih osoba u zapadnim i industrijalizovanim zemljama. Glavni uzrok infarkta je tromboza koronarne arterije nastala zbog uznapredovale ateroskleroze. Godišnje u svijetu od infarkta miokarda umire 3,8 miliona muškaraca i 3,4 miliona žena, a 80-90% umrlih ima prisutan jedan ili više faktora rizika. U zemljama Istočne Evrope, posebno u zemljama u razvoju, zadržava i dalje visoku stopu smrtnosti, naročito kod muškaraca starijih od 45 godina i žena starijih od 65 godina. Više od 60% 6 0% oboljevanja od infarkta miokarda dešava se u zemljama u razvoju. Prema statističkim podacima u Republici Srpskoj, godišnje se registruje oko 1.500 oboljelih od akutnog Iinfarkta miokarda.
KLASIFIKACIJA S obzirom na EKG promjene, razlikujemo dva tipa akutnog infarkta miokarda: • Akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom, • Akutni infarkt miokarda bez ST elevacije. Podjela po lokalizaciji: • Infarkt septuma septuma i prednjeg prednjeg zida,
2
AKUTNI INFARKT MIOKARDA • •
Infarkt dijafragmalnog zida, Infarkt zadnjeg zida.
Klinička klasifikacija razli čitih tipova akutnog infarkta miokarda • Tip I Spontani infarkt miokarda nastao primarno, uslijed ishemije uzrokovane erozijom i/ili rupturom plaka, fisurom ili disekcijom koronarne arterije. •
Tip II
Infarkt miokarda nastao sekundarno, uslijed ishemije uzrokovane pove ćanom potražnjom za kisikom i/ili smanjenom ponudom kisika, kao što su koronarni spazam, koronarni embolizam, anemija, aritmija, hipertenzija ili hipotenzija. •
Tip III
Iznenadna neo čekivana srčana smrt, uklju čujući srčani zastoj, često sa simptomima koji ukazuju na mikardnu ishemiju, pra ćena sa novonastalom elevacijom ST segmenta ili novonastalim blokom lijeve grane (LBBB) ili novonastalim trombom u koronarnoj arteriji, dokazano angiografijom i/ili putem autopsije, ako smrt nastupi prije nego što se uzmu uzorci krvi ili prije pojave srčanih biomarkera u krvi. •
Tip IVa
Infarkt miokarda udružen sa perkutanom koronarnom intervencijom (PCI) . •
Tip IVb
Infarkt miokarda udružen sa trombozom stenta dokumentovanom angiografijom ili autopsijom. •
Tip V
Infarkt miokarda udružen sa operacijom aorto-koronarnog premoštenja (CABG).
FAKTORI RIZIKA Infarkt miokarda je rezultat opstrukcije koronarne arterije ateromom nastalim u procesu ateroskleroze. Faktori rizika vezani za koronarnu aterosklerozu su: Hipertenzija
Rizik od koronarnog oboljenja srca progresivno raste sa porastom krvnog pritiska.
3
AKUTNI INFARKT MIOKARDA Gojaznost
Centralna gojaznost je zna čajniji marker rizika za koronarno srčano oboljenje od opšte gojaznosti.
Hiperlipidemija
Rizik od nastanka koronarne bolesti raste ako je povećan ukupni nivo holesterola u plazmi i/ili i/il i LDL, i ako je niska vrijednost HDL u plazmi. plazmi .
Dijabetes
Rizik za koronarnu bolest povećan je 2-3 puta za muškarce i 3-5 puta za žene oboljele od dijabetesa.
Pušenje
Pušenje je veliki faktor rizika za akutni infarkt miokarda. Prestanak pušenja zna čajno smanjuje rizik, nakon 1 godine od prestanka pušenja rizik je j e manji za 50%.
Alkohol
Veza izmeu akutnog infarkta miokarda i konzumiranja alkohola je korelativna - najniži rizik je pri umjerenom konzumiranju alkohola.
Porodična anamneza akutni infarkt
Rizik od nastanka infarkta miokarda je ve ći ukoliko je u porodici bilo ishemijskog oboljenja srca.
Pol
Muškarci su u većem riziku od oboljevanja od koronarne bolesti, a rizik kod žena se pove ćava poslije menopauze.
Dob
Rizik se povećava sa godinama.
DIJAGNOZA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Dijagnoza je prvenstveno zasnovana na karakteristi čnoj istoriji bolesti. Dijagnoza akutnog infarkta miokarda se postavlja na osnovu: • Postojanja tipičnog bola u grudima, • Evolutivnih promjena na serijski uzimanim EKG-ima, • Evolutivnih promjena serumskih kardijalnih markera. Veoma je važno razlu čiti šta je uzrok bola u grudima, posebno diferencirati ishemijski od neishemijskog bola u grudima. Neishemijski bol može biti uzrokovan nekim drugim ozbiljnim uzrokom, koji takoe zahtijeva hitno liječenje, npr. disekcija aorte, perikarditis ili plućna embolija.
4
AKUTNI INFARKT MIOKARDA Uz to, treba zapamtiti da kod pacijenata sa visokim rizikom, uzroci mogu biti i udruženi, tj. istovremeni. Dijagnoza se postavlja na osnovu pažljivo uzete anamneze pra ćene fokusiranim fizikalnim pregledom, procjenom faktora rizika i odgovaraju će dijagnostičke testove, što omogu ćuje postavljanje tačne dijagnoze u gotovo 90% slu čajeva. U predjelu grudnog koša u koži postoji obilje receptora za bol, nešto manje u dubljim tkivima, a još manje u visceralnim organima. Slaba mogu ćnost lokalizacije visceralnog bola objašnjava se malim brojem receptora i nervnih vlakana u visceralnim organima. Visceralni bol prenosi se na susjedni segment kičmene moždine, dok somatski ide samo na jedan nivo. Kožni bol je bolje lokalizovan i ograni čen na odreen dermatom. Uzrok bola u grudima može biti: Organski: • • • • •
Grudni koš, Pluća i pleura, Srce i perikardijum, Aorta, Ezofagus (GI trakt).
Psihogeni: • • • •
Srčani nemir, Anksioznost i depresija, Simuliranje, Poremećaj ličnosti.
Učestalost javljanja pojedinih uzroka bola u grudima: •
Srčani
69%
•
Mišićno-skeletni
5%
•
Psihogeni
5%
•
Plućni
4%
•
Gastrointestinalni
3%
•
Drugi
14%
•
•
Većina pacijenata sa bolom u grudima prvo se obra ća doktoru porodi čne medicine. Prvi sati u toku nastanka infarkta i period do 72 sata su kriti čni, u tom vremenskom periodu smrtnost je najve ća i kreće se do 50%.
5
AKUTNI INFARKT MIOKARDA Anamneza o tipi čnom bolu u grudima, fizikalni pregled i EKG testiranje uglavnom su dovoljni za dijagnostikovanje akutnog infarkta miokarda.
•
Ukoliko dijagnoza nije jasna, rade se dodatni testovi sr čanih markera u stanicama hitne pomo ći, na osnovu kojih se vrši klini čko procjenjivanje i upućivanje na daljnje lije čenje.
•
•
Akutni infarkt miokarda zahtijeva hospitalizaciju i lije čenje u koronarnim jedinicama na sekundarnom nivou.
U primarnoj zdravstvenoj zaštiti, važan je stalni rad ljekara na primarnoj i sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti. •
•
Potrebno je kontinuirano savjetovati pacijente da se u slu čaju iznenadne pojave bola u grudima odmah jave u hitnu službu doma zdravlja. Odreivanje srčanih enzima mogu će je u hitnim službama domova zdravlja u Republici Srpskoj i bitno je za potvr ivanje infarkta bez ST elevacije.
KLINIČKA SLIKA Akutni infarkt miokarda daje raznovrsnu klini čku sliku koja uključuje poremećaje ritma, srčanu insuficijenciju različitog stepena, šok i naglu smrt. Klini čka slika zavisi od obima oštećenja i prethodnog stanja sr čanog mišića. Retrostenalni bol je naj češći znak infarkta. Bol Infarkt miokarda obi čno se dešava naglo i bol traje najmanje 30 minuta, a može potrajati i 1-2 sata ili duže. Karakter:
Obično jak bol, stežući, osjećaj gušenja, disanje i promjena položaja nemaju uticaja na oštrinu bola.
Lokalizacija:
Središnji prostor grudi, iza grudne kosti.
Širenje:
Ruke, ramena, žličica, vilice ili lea.
Precipitacija:
Zbog napora ili uzbu enja, nakon obroka, stati čkog napora, za hladnog vremena.
Trajanje:
Preko 30 minuta, a može tajati i više sati.
FIZIKALNI PREGLED • •
6
Procjena opšteg stanja, Izmjeriti krvni pritisak,
AKUTNI INFARKT MIOKARDA •
Palpirati periferni puls.
Fizikalni nalaz često može biti oskudan. U momentu nastanka akutnog infarkta miokarda postoji refleksna bradikardija vagusnog porijekla, pra ćena blijedilom, preznojavanjem i prolaznim padom arterijskog pritiska. U toku infarkta mogu nastati poremećaji ritma i provoenja. Najčešći su bradikardija, ventrikularne ekstrasistole, pojedinačne, u paru ili u nizu (ventrikularna tahikardija), atrijalna fibrilacija, ventrikularna fibrilacija i A-V blok I-III stepena. Arterijski krvni pritisak u akutnom infarktu miokarda može ostati u granicama normale, ali je obi čno snižen. Procjena opšteg stanja: Stanje svijesti, izraz lica,boja kože i vlažnost. • Auskultacija Srce: •
Čest je S3 i S4 sr čani ton, ali je tih i teško se čuje.
•
Blag apikalni mitralni šum znak je ošte ćenja srčane funkcije.
Ostali znakovi: znakovi: • Inspiratorni pukoti nad plu ćim bazama i nabrekle vene vrata znak su srčane insuficijencije (SI). • Mek sistolni šum na vrhu, znak je papilarne disfunkcije. • Grub šum nad prekordijem, pra ćen thrillom, upu ćuje na rupturu papiralnog miši ća. • Perikardno trenje unutar nekoliko časova od nastanka bola ukazuje na akutni perikarditis.
7
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
PRETRAGE EKG Svim bolesicima sa bolom u grudima mora se snimiti EKG, najduže u roku od 10 min po prijemu kod ljekara. • Ukoliko je EKG normalan, ponoviti snimanje za 6 h i 12 h • Ukoliko je EKG nalaz pozitivan u smislu AIM, neophodna je hospitalizacija. • Kod bolesnika sa verifikovanom ST elevacijom i potvr enom dijagnozom infrkta miokarda, treba odmah razmotriti tromboliti čku terapiju. Nalaz EKG u akutnom infarktu miokarda: • ST-elevacija > 1mm u najmanje 2 susjedna odvoda, • ST-depresija > 1mm u najmanje 2 susjedna susjed na odvoda, • Visok T-talas (perakutna faza), • Negativni simetrični, ishemijski T talasi sa dubinom ve ćom od 2 mm, • Smanjenje voltaže R-zupca u odvodima zahva ćene koronarne arterije, • Recipročne promjene u odvodima koji su suprotni infarktnoj zoni.
LABORATORIJSKE ANALIZE Za dokaz nekroze, odnosno akutnog infarkta miokarda od zna čaja je odreivanje kardiospecifičnih enzima. Osim ranijih CPK, CK-MB, danas se odre uju troponin T (T < 0,01). ili troponin I i mioglobin U prvih 6h od nastanka bola potrebno je odrediti nivo CK-MB ili troponina. Po potrebi, pretragu treba ponoviti nakon 6-12h.
8
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
LIJEČENJE Liječenje akutnog infarkta miokarda se sastoji od: • • •
Medikamentnog tretmana, Rehabilitacije, Sekundarne prevencije.
CILJ LIJEČENJA Cilj liječenja je olakšavanje bola, stabilizacija vitalnih znakova i prevencija komplikacija.
TRETMAN BOLESNIKA SA AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA •
U slučaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa sprovesti kardiopulmonalno cerebralnu reanimaciju (KPCR).
•
Strogo mirovanje,
•
Dati kiseonik 2-4 l/min,
•
Obezbijediti venski put,
•
Aspirin 150-325 mg. neobloženi sažvakati,
•
Morfijum sulfat* 4-8 mg i.v,
∗
Dalji tretman – u nadležnosti službe hitne pomo ći
Tretman akutnog infarkta miokarda BEZ elevacije ST segmenta • •
•
Klopidogrel u pojedinačnoj dozi od 300 mg (4 tablete).
Nastaviti sa 75 mg jednom dnevno u kombinaciji sa aspirinom u dozi od 100 mg - 300 mg dnevno. Pošto se veće doze aspirina povezuju sa većim rizikom od krvarenja, preporučuje se da doza ASA ne bude ve ća od 100mg.
UPUTITI NA BOLNIČKO LIJEČENJE
∗
Morfijum sulfat predstavlja zlatni standard za analgeziju u slučaju AIM; u
slučaju da nije dostupan daje se trodon i.v. u dozi 50-100 mg.
9
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
Tretman akutnog infarkta miokarda SA elevacijom ST segmenta Fibrinolitička terapija - indikovana je ukoliko je prisutna: ST elevacija u dva i više odvoda, vrijeme od pojave • bola do uvo enja terapije kraće od 12 sati i kod pacijenata mlaih od 75 godina, kao i novonastalim blokom lijeve grane (LBBB). • •
•
ST elevacija kod bolesnika starijih od 75 godina. ST elevacija, vrijeme od pojave bola do uvo enja terapije je 12 do 24 sata, krvni pritisak ve ći od 180/11o mmHg. ST elevacija vrijeme od pojave bola do uvo enja terapije je duže od 24 sata, odsustvo anginoznog bola ili samo ST depresija.
Fibrinolitici (tkivni aktivatori plazminogena)
Nivo preporuke A
Nivo preporuke
Reteplasa • •
•
• •
10 UI i.v. tokom 2 minuta, Ponoviti 30 minuta nakon prve doze 10 UI tokom 2 minuta, U slučaju pojave komorske aritmije, dati lidokain 2%, 1mg/kgTT, u bolusu i.v. heparin tokom 24-48h. Pogodna je za davanje u prehospitalnim uslovima, u službi hitne pomoći.*
A
Alteplaza • • • •
15 mg bolus i.v. tokom 2 minuta, 0,75 mg/kg tokom 30 min, 0,50 mg/kg tokom 60 min, i.v.heparin tokom24-48h,
– na sekundarnom nivou Streptokinaza –
A
A
UPUTITI NA BOLNIČKO LIJEČENJE
*
10
Hitne službe domova zdravlja imaju mogu ćnost davanja reteplase prehospitalno
AKUTNI INFARKT MIOKARDA APSOLUTNE KONTRAINDIKACIJE ZA FIBRINOLITI ČKU TERAPIJU: • • • • • • • •
Ranija intrakranijalna hemoragija. Poznata maligna intrakranijalna neoplazma (primarna ili metastatska). Ishemični moždani udar u poslednjih 6 mjeseci, osim akutnog unutar 3 sata. Suspektna disekcija aorte. Značajna povreda glave ili lica unutar 3 sedmice. Gastrointestinalno krvarenje u prethodnih mjesec dana. Aortovenska-komunikacija ili neurohiruška operacija < 6-12 mjeseci. Poznata koagulopatija.
REHABILITACIJA Nivo preporuke
Kardiološka rehabilitacija podrazumijeva opsežan multidisciplinarni, dugotrajan program koji uklju čuje medicinske testove, propisane vježbe, modifikaciju srčanih faktora rizika, edukaciju i savjetovanje. Može smanjiti ukupnu i smrtnost zbog kardiovaskularnih oboljenja za oko 20%. Ovi programi su oblikovani da: • Ograniče psihološke i fiziološke efekte sr čanih bolesti, Smanje rizik od pojave infarkta, • • Kontrolišu srčane simptome, • Stabilizuju aretriosklerotične procese.
A
Cilj rehabilitacije je da pacijenta osposobi za što potpuniji život, uključujući njegov povratak na posao. Treba uzeti u obzir fizi čke, psihološke i socio-ekonomske faktore. Rehabilitacija je indikovana kod pacijenata sa zna čajnom disfunkcijom lijeve komore i treba je početi što je mogu će prije po prijemu u bolnicu i nastaviti tokom narednih nedjelja i mjeseci.
11
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
SEKUNDARNA PREVENCIJA Najvažniju ulogu u sekundarnoj prevenciji nastanka kardiovaskularnih oboljenja ima primarna zdravstvena zaštita i ljekari porodi čne medicine i na tom nivou moraju se usredoto čiti na faktore rizika, te sistemski prići njihovom liječenju.
PUŠENJE Stepen dokaza
Nivo preporuke •
Ib
•
Prestanak pušenja predstavlja najbolji način za smanjenje rizika od kardiovaskularnih oboljenja. Razmotriti smisao daljnjeg liječenja ukoliko pacijent ne prestane da puši!!!
A
ALKOHOL Stepen dokaza
Nivo preporuke •
IIb
•
Izbjegavati prekomjerno konzumiranja alkohola. Savjetovati niskorizično konzumiranje alkohola (do 2 standardna pića sedmično).
B
FIZIČKA AKTIVNOST Stepen
Nivo
dokaza
preporuke •
IIa • •
IIa
12
Aktivan život i umjerena tjelesna aktivnost čini da se pacijent dobro osjeća i smanjuje dejstvo mnogih rizičnih faktora.
B
Naporne treninge treba izbjegavati. Uvesti redovnu fizičku aktivnost 3-4 puta sedmi čno, u trajanju od 30 minuta, bilo kojeg umjereno energi čnog vježbanja.
B
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
STRES Stepen dokaza
Nivo preporuke •
IIb
Snažni fizički ili psihički stres mogu biti opasni. Treba izbjegavati stresne/konfliktne situacije i praktikovati antistresne metode relaksacije.
B
GOJAZNOST Višak kilograma Gojaznost
BMI > 25kg/m 2 BMI > 30kg/m 2 Centralna gojaznost - obim struka: M > 102 cm; • •
Ž > 88 cm
Stepen dokaza IIa
Nivo preporuke • •
IIb • •
Smanjiti težinu.
B
Preporučuje se nizak unos zasi ćenih masnoća, holesterola i pove ćano konzumiranje ribe, vo ća, povrća i cerealija (promjena na čina ishrane).
B
Uvesti redovnu fizičku aktivnost 3 - 4 puta sedmi čno. Centralna gojaznost udružena sa hipertenzijom, trigliceridima > 1,7 mmol/l, HDL<1 mmol/l kod muškaraca i 1,2 mmol/l kod žena i plazma glukozom ≥ 6,1 sugeriše na metaboli čki sindrom.
HIPERTENZIJA Stepen dokaza IIa
•
Povišen krvni pritisak treba biti liječen optimalno, Nivo tako da vrijednosti krvnog pritiska ne prelaze preporuke čenje nje 130/80 mmHg ( vidjeti smjernice za lije č e arterijske hipertenzije).
B
13
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
HIPERLIPIDEMIJA Stepen dokaza Ib
Nivo preporuke
Svi pacijenti se upućuju se na skrining za hiperlipidemiju. hiperlipidemiju . Treba razmotriti i eventualnu primjenu statina ( simvastatin, atorvastatin, pravastatin, fulvastatin ), ), pošto je to često jedini način da se snizi nivo holesterola u krvi. (vidjeti smjernice za č enje lije č enje hiperlipidemije hiperlipidemije ). ).
• •
Ia
A
A
Preporučene vrijednosti su: Ukupni holesterol
<
4,5 mmol/L ,
LDL holesterol
<
2,5 mmolLl,
Serumski trigliceridi
<
1,7 mmol/L ,
HDL
kod muškaraca > 1 mmol/L , kod žena > 1,2 mmol/L.
ASPIRIN Stepen dokaza
Nivo preporuke •
•
Svi bolesnici sa koronarnom bolesti srca trebali bi preventivno uzimati aspirin u dozi od 100 do 150 mg/dan. Aspirin ima klinički važno antiagregaciono dejstvo kod bolesnika sa koronarnom arterijskom boleš ću. U malim dozama, aspirin
blokira ciklooksigenaza-zavisnu agregaciju trombocita, ali, u velikim dozama, aspirin može izazvati oštećenje sluznice želuca, kao i smanjeno stvaranje endogenih vazodilatatornih prostaglandina kao što je prostaciklin. Ib
•
•
1
Optimalna doza aspirina još uvijek je predmet rasprave, ali dokazano je da doza od 75 mg/dan smanjuje rizik od iznenadne smrti ili infarkta miokarda za 34%. U praksi se ipak favorizuje favori zuje doza od 100 do 150 mg/dan. Aspirin ,
takoe, značajno smanjuje rizik od nastanka cerebrovaskularnog inzulta, a opravdana je upotreba i kod drugih vaskularnih oboljenja (stabilna ili nestabilna angina, periferna vaskularna oboljenja, atrijalna fibrilacija, valvularna srčana oboljenja).
A
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
PREPORUKE ZA PACIJENTA INFARKT MIOKARDA BEZ KOMPLIKACIJA - UPUTSTVO ZA BOLESNIKA NAKON IZLASKA IZ BOLNICE
PRVA NEDELJA Može se brijati, tuširati ili kupati u mlakoj vodi. Jesti sve obroke za stolom. I ći u WC. Gledati TV, slušati radio, čitati novine. Kretati se po ku ći, ali ne po stepenicama. Primati posjete. Hraniti se čestim, malim obrocima. IZBJEGAVATI: Opstipaciju (uzimati dovoljno vo ćnih sokova, šljiva i smokava). Ako to ne pomaže, uzeti 1-2 kaši čice rafinisanog ulja navečer. NE - pušiti, uzbuivati se i izlagati naporu. Spavati no ću 8 - 9 sati, a prileći i pridrijemati svakog prijepodneva i poslijepodneva. Izbjegavati obilne obroke, jela koja nadimaju, suvu, masnu i začinjenu hranu. NE - polni odnosi. DRUGA NEDELJA Sad već smije biti aktivniji u stanu. Pomagati kod lakših kućnih poslova. Igrati omiljene igre i baviti se omiljenim zabavama, kod kojih se sjedi. Skratiti ležanje i mirovanje. Obaviti bitne poslovne razgovore, ako nisu previše brojni, duga čki ili uzbudljivi. TREĆA I ČETVRTA NEDELJA Ako je lijepo vrijeme, sad može izlaziti. Hodati oko 500 m svaki dan, postepeno produžavati, tako da do kraja četvrte nedelje pree dnevno oko 2 km. Uspinjati se stepenicama u po četku do pola sprata, a postepeno sve više - do jednog ili dva sprata. IZBJEGAVATI: Izlaženje po hladnom i vjetrovitom vremenu. Hodanje uzbrdo, zamaranje, iscrpljivanje kao i emocionalna uzbu enja. Hod i napore neposredno nakon jela. Nošenje tereta. OD PETE DO OSME NEDELJE Sada smije obnoviti umjerene spolne odnose. Obnoviti društvenu aktivnost. Vratiti se na posao sa kra ćim radnim vremenom. IZBJEGAVATI: Prekomjerno jelo. Debljanje, zamor i napetost, iscrpljivanje, sve sportove. Pred kraj tog perioda pacijent se treba posavjetovati s ljekarom o svom zaposlenju i o sudjelovanju u raznim oblicima rekreacije.
15
AKUTNI INFARKT MIOKARDA OD DEVETE NEDELJE DALJE Smije se raditi sve što se radilo prije sr čanog napada (ovisno od stepena srčanog oštećenja). Vježbe za sticanje fizi čke kondicije doprinijet će potpunijem i bržem oporavku. IZBJEGAVATI: Sportska natjecanja. Prekovremeni rad. ZABRANJENO
Pušenje. OBAVIJESTITE SVOG LJEKARA: • Ako osjetite žestok bol u grudima, • Ako vam nedostaje zraka, • Ako vam srce lupa brzo ili nepravilno, • Ako naglo dobijate na težini (1-2 kg za dan ili 2-3 kg nedeljno), • Ako vam otiču noge, Ako ne možete ležati bez visokog uzglavlja, • • Ako ste stalno umorni, klonuli i jako se znojite, • Ako vas hvata nesvjestica.
16
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
PRILOZI LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICI SRPSKOJ1:
acetilsalicilna acetilsalicilna kiselina morfin sulfat tramadol reteplasa
1
Fabrički nazivi lijekova navedeni su u „Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije“
17
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
KLASIFIKACIJA PREPORUKA Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodi č bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klini čkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima:
Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije l ošije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija. IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska mišljenja.
Nivo preporuka: Nivo preporuke
18
Na osnovu stepena dokaza
A
Ia i Ib
B
IIa, IIb i III
C
IV i V
Obrazloženje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno područ je. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i randomiziranu studiju iz odre enog područ ja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
LITERATURA 1.
2005 Focus Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Partients with ST-elevation Myocardial Infarction,Circulation 2008;117:296329. 2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST Elevation Myocardial Infarction.JACC 2007,Vol 50,No 7. 3. Bassand JP, Hamm CW,Ardissino D et al .ESC .ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,EHJ.2007;28:1598-1660 4. Bassand JP,Danchin N,Filippatos G et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardial infarction.A policy statement from the European Cociety of Cardiology.Eu Heart J 2005;2733-2741. 5. Fox KA,Mehta SR,Peters R et al .Benefits .Benefits and risk of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularation for nonST-elevation acute coronary syndrome the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events(CURE) Trial.Circulation Trial.Ci rculation 2004; 110:12021208. 6. Gale C et al .Thrombolysis .Thrombolysis and aspirin are stronest prredictors of in-hospital mortality in STEMI patients,Heart 2008;94:1407-1412. 7. Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske .Vodi .Vodič za kliničku praksu za Anginu pektoris ,Banja Luka 2004. 8. Ostoji ć .Preporuke u preventivnom,dijagnostickom i terapijskom ć M et al .Preporuke pristupu bolesnika sa bolom u grudima,Beograd,2002. 9. Thygesen K,Alpert JS,White HD .Universal .Universal definition of Myocardial Infarction,EHJ,2007;28:2525-2538. 10. Van de Werf F,Bax J,Betriu A et al .Management .Management of acute myocardial infarction in patients with persistent ST segment elevation,EHJ,2008;29:2909-2945. 11. Wu et al .National .National Academy of Clinical Biochemistry Standards of LaboratoryPractice: recommendations for use of cardiac markers in coronary artery diseases.Clin Chem 1999; 12. Yusuf S,Zhao F,Mehta SR et al .Clopidogrel .Clopidogrel in Unstable Angina to prevent reccurents events trial investigators.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation.N.Engl J Med 2001;345:494-502.
19
AKUTNI INFARKT MIOKARDA KLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodi čne medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u „Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodi čne medicine Republike Srpske. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća "Bonex inženjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak "Revizija i unapre enje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke 2. Na izradi vodiča radila je radna grupa 3 u sastavu4: prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika „Intermedik“ d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruženja kardiologa Republike Srpske, dr Draško Kuprešak, specijalista porodične medicine, Agencija za akreditaciju i unapreenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, predsjednik Udruženja ljekara porodi čne medicine Republike Srpske, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi ć-Šatara, -Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i klini čku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci, prim. dr Rajna Tepi ć, specijalista porodične i opšte medicine, Dom zdravlja Banjaluka, doc. dr Duško Vuli ć, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalni koordinator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj. Koordinator radne grupe: dr ina Martinović, Bonex inženjering, Beograd. 2
Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u „Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.
20
AKUTNI INFARKT MIOKARDA
21
TRETMAN PACIJENATA S AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA
KLINIČKA SLIKA
PROCJENA OPŠTEG STANJA
AUSKULTACIJA
LAB - kardiospec kardiospecifični ifični enzimi enzimi – - unutar unutar 6h -
EKG - najkasnije 10 min po prijemu -
ponoviti EKG za 6 i 12h
neg
NALAZ AIM
poz poz
NALAZ
OPŠTE MJERE: U slučaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa -sprovesti kardio-pulmonalno cerebralnu reanimaciju (KPCR). Strogo mirovanje, Dati kiseonik 2-4 l/min,
po potrebi ponoviti nakon 6 i 12h
TRETMAN PACIJENATA S AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA
KLINIČKA SLIKA
PROCJENA OPŠTEG STANJA
AUSKULTACIJA
LAB - kardiospec kardiospecifični ifični enzimi enzimi – - unutar unutar 6h -
EKG - najkasnije 10 min po prijemu -
ponoviti EKG za 6 i 12h
neg
NALAZ AIM
poz poz
NALAZ
po potrebi ponoviti nakon 6 i 12h
OPŠTE MJERE: U slučaju da je bolesnik bez svijesti, disanja i pulsa -sprovesti kardio-pulmonalno cerebralnu reanimaciju (KPCR). Strogo mirovanje, Dati kiseonik 2-4 l/min, Obezbijediti venski put, Aspirin 150-325 mg. neobloženi sažvakati, Morfijum sulfat* 4-8 mg i.v. (Morfijum sulfat predstavlja zlatni standard za analgeziju u slučaju AIM; u slučaju da nije dostupan daje se trodon i.v. u dozi 50-100 mg.)
HITNA POMOĆ
TRETMAN AIM BEZ ELEVACIJE ST SEGMENTA
Klopidogrel u pojedinačnoj dozi od 300 mg (4 tablete). Nastaviti sa 75 mg jednom dnevno u kombinaciji sa aspirinom u dozi od 100 mg - 300 mg dnevno. dnevno.
HOSPITALIZACIJA
TRETMAN AIM SA ELEVACIJOM ST SEGMENTA
Razmotriti indikacije za fibrinolitičku terapiju
HOSPITALIZACIJA
