ALERGIA ALIMENTARIA Med. Ped. Eduardo Gutarra Galván HOSPITAL IV HUANCAYO
A. DEFINICION: Los términos intolerancia y alergia son frecuentemente intercambiados y confundidos, por lo que con la finalidad de estandarizar la nomenclatura, en la actualidad se utilizan las siguientes definiciones. Reacciones adversas a los alimentos: cualquier respuesta anormal luego de ingerir alimentos. American academy of allergy and immmunology/ NIAID. Adverse reactions to food. NIH Publica 84-2442; 1984. p.16.
B. PREVALENCIA: Las reacciones adversas a los alimentos son más frecuentes en lactantes y preescolares. preescolares. Alergia alimentaria se reporta hasta en 6 a 8% a la edad de un año, luego cae y permanece en 3% hasta adultos. Food allergy., Sicherer SH; Sampson HA, J Allergy Clin Immunol. 2006 Feb;117(2 Suppl Mini-Primer):S470-5.
La alergia alimentaria es percibida por los padres y es reportada hasta en un tercio por ellos, u Un estudio prospectivo basada en cuestionarios rellenados cada 6 meses, en 3623 niños, la incidencia acumulada a los 2 años a ños es de 35%, 12% para la leche de vaca, 4,4% para el huevo,, 3% pescado, 2,1% nueces, 1,4% cereales. Prevalence of parentally perceived adverse reactions to food in young children.Eggesbo M; Halvorsen R; Tambs K; Botten G, Pediatr Allergy Immunol 1999 May;10(2):122-32
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Existe una asociación entre alergias alimentarías y condiciones atopicas respiratorias tardías. Un niño con alergia alimentaria tiene una chance del 50 a 90 % de desarrollar asma. Un estudio demostró que el valor de RAST (test radioalergoansorbente) para el huevo > 2 kUA/L a la edad de de 12 meses fue 99% especifico y tiene un VPP de 77% para sensibilización para alergenos respiratorios a los 3 años, en la ausencia de otros factores de riesgo. Sensitization to hen's egg at the age of twelve months is predictive for allergic sensitization to common indoor and outdoor allergens at the age of three years.Nickel R; Kulig M; Forster J; Bergmann R; Bauer CP; Lau S; Guggenmoos-H Guggenmoos-Holzmann olzmann I; Wahn U., J Allergy Clin Immunol 1997 May;99(5):613-7.
C. FACTORES DE RIESGO: Leche materna vs. fórmulas vs. leche entera de vaca Historia familiar de alergia Dieta de la madre lactando Edad de la introducción y tipo de alimentos sólidos Factores en el hogar: mascotas, polvo y fumar
D. CLASIFICACION: Según los mecanismos de producción de alergia se pueden clasificar: I. Mediadas por IgE: 1. Síndrome de alergia oral 2. Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata II. No mediadas por IgE: 1. Enterocolitis 2. Proctitis 3. Enteropatía 4. Enfermedad celiaca
III. Intermedias a IgE: 1. Esofagitis eosinofílica 2. Gastritis eosinofílica 3. Gastroenterocolitis eosinofílica IV. Otras patologías atribuidas a hipersensibilidad: 4.1.Cólico infantil 4.2. Reflujo gastroesofágico 4.3. Constipación
I. Mediadas por IgE: Tienen manifestaciones extraintestinales. 1. Síndrome de Alergia Oral: Comprende síndromes muy variados de prurito o angioedema de labios, lengua y paladar, glositis, gingivitis, queílitis y faringitis. Es más frecuente en niños mayores (a partir de los 5 años) que en lactantes. Es una forma de alergia por contacto comúnmente asociada con la ingesta de vegetales y frutas. Generalmente las proteínas son termolábiles, por lo que el efecto no se presenta si los vegetales o frutas son sometidos a cocción Síntomas aislados en orofaringe (79% de los casos), en otros órganos y sistemas como el gastrointestinal (9%), en piel (9,5%), o bien, rinoconjuntivitis rinoconjuntivitis (6,3%) o asma (3,2%) Ortolani C, Ispano M, Pastorello E, Bigi A, Ansaloni R. The oral allergy syndrome. Ann Allergy 1988; 61:47-52. Metcalfe D, Sampson H, Simon R. Food allergy: adverse reactions to foods and food additives. Third edition. US: Blackwell; 2003. p. 171.
2. Hipersensibilidad gastrointestinal inmediata Es una forma de hipersensibilidad gastrointestinal que también se acompaña de manifestaciones alérgicas en otros órganos (enfermedad atópica). Los síntomas se desarrollan desde los primeros minutos hasta dos horas después de consumir el alérgeno responsable (leche, huevo, soya, maní, pescado). El cuadro clínico consiste en náusea, dolor abdominal, vómito y posteriormente diarrea Resolución de los síntomas hasta dos semanas después de eliminado el alérgeno. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 1989; 84:10621067.
I. No mediados por Ig IgE 1. Proctocolitis/proctitis inducidas por proteínas: Proteínas de leche de vaca y de soya Es casi exclusiva de los infantes, in fantes, se presenta tanto en infantes ali alimentados mentados exclusivamente con leche materna o con formulas. Cow's-milk-induced allergic colitis in an exclusively breast-fed infant: diagnosed with ultrasound. Patenaude Y; Bernard C; Schreiber R; Sinsky AB., Pediatr Radiol 2000 Jun;30(6):379-82. Ju n;30(6):379-82. Proctocolitis in exclusively breast-fed infants., Anveden-Hertzberg L; Finkel Y; Sandstedt B; Karpe B., Eur J Pediatr 1996 Jun;155(6):464-7.
Cuadro clínico: Infantes saludables con deposiciones con rasgos de sangre y moco, a veces diarrea. Promedio de edad de presentación 60 dias. Allergic proctocolitis in infants: a prospective clinicopathologic biopsy study. Odze RD; Bines J; Leichtner Leich tner AM; Goldman H; Antonioli DA., Hum Pathol 1993 Jun;24(6):668-74
Incidencia no bien establecida.
Dx diferencial: Enterocolitis necrotizante, fisura anal, malfrmacion vascular, intusucepcion, diverticulo de Meckel. Manejo: - Infantes alimentados exclusivamente con leche materna: Continuar LMEAD si mama esta dispuesta a eliminar los alimentos sospechososo de alergia. - Primero eliminar leche de vaca y productos lácteos. - Remisión de los síntomas desde las 72 horas, el sangrado puede persistir hasta las 2 ss. Si no mejora se debe remover de la dieta: di eta: soya, huevo. - Si no remite pasar a formulas de proteínas hidrolizadas. - Solo el 5 a 10% de pctes que no toleran estas formulas deben de pasar a formulas basadas en aminoácidos. Reintroducción se recomienda después de 4 a 5 meses de haber eliminado la proteína alergenica, con supervisión de un pediatra y test de sangre oculta en heces cada 1 a 2 meses.
Mucosa y muscularis mucosae rectal. Se observa abundante infiltrado por eosinófilos de la lámina propria entre las criptas. El infiltrado se extiende a la muscularis mucosae (H y E x 280).
2. Enteropatia proteica dietética El cuadro clínico de esta entidad está relacionado principalmente con diarrea, vómitos y malabsorción. Además podemos encontrar falla en el desarrollo, anemia, hipoproteinemia y edemas. Se puede presentar en lactantes si se exponen precozmente a leche entera de vaca, soya, pescado o huevo. No hay eosinofilia periférica ni elevación de IgE, ni respuesta a pruebas cutáneas. El diagnóstico se puede hacer por la historia clínica, endoscopia y biopsia, o por ensayos terapéuticos de supresión de alérgenos. a lérgenos. Buena respuesta a la eliminación del alérgeno.
3. Sd de enterocolitis inducida por proteína dietética: Representa la forma forma final mas severa del espectro de enfermedades relacionados con alergia a proteínas en infantes. Es menos común que la proctocolitis. Aparte de la leche de vaca, soya, puede ser provocado por otros alimentos como cereales, carnes, vegetales y legumbres. Presentación clínica: vómitos, diarrea, deshidratación. Dx diferencial puede ser sepsis. 2 fases de presentación, la primera cuando el alimento es ingerido, luego retirado y reintroducido. Powell, GK. Milk- and soy-induced enterocolitis of infancy. Clinical features and standardization of challenge. J Pediatr 1978; 93:553.
4. Enfermedad celiaca: Se caracteriza por el desarrollo de una enteropatía (diarrea, vómitos y malabsorción) secundaria a una respuesta inmune al gluten. La sintomatología puede aparecer precozmente alrededor del sexto mes al iniciar dieta con cereales, sin embargo actualmente se acepta que la mayoría de los pacientes tienen una forma silente o latente, que se puede manifestar recién en la adolescencia o en la adultez. Los pacientes reaccionan a la ingesta del trigo y cebada principalmente.
III. Intermedias a IgE Gastroenteropatías eosinofílicas (esofagitis, Gastroenteropatías gastritis y gastroentero gastroenterocolitis colitis eosinofílica) Este heterogéneo grupo de gastroenteropatías tienen en común una inflamación eosinofílica del tracto gastrointestinal. Proteínas involucradas son las de la leche de vaca, maní, soya, huevo, pescado entre otros La nomenclatura se utiliza para describir el sitio específico de la inflamación y la sintomatología variará de acuerdo al sitio afectado. Esófago: vómitos, rechazo al alimento y disfagia. d isfagia. Estómago: dolor abdominal y llenura precoz, Intestino se puede desarrollar una enteropatía perdedora de proteínas. Serosa se puede presentar una ascitis eosinofílica. Dx: Biopsia, IgE puede estar elevada o no y las pruebas cutáneas muchas veces no son de utilidad uti lidad (menos del 50%)
IV. Otras reacciones de hipersensibilidad 1. Cólico infantil Existe en la actualidad alguna evidencia clínica de una asociación entre alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) y lactantes con cólico infantil. Hay reportes de que pacientes con APLV tienen una alta incidencia de cólicos (44%) como síntoma de presentación y que las fórmulas hipoalergénicas o la restricción dietética de la madre son más eficaces que los antiácidos. Hill DJ, Hosking CS. Infantile colic and food hypersensitivity., J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30(suppl):S67–S76. Lucassen PL, Assendelft WJ, Gubbels JW, van Eijk JT, van Geldrop WJ, Neven AK. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. Br Med J. 1998; 316: 1563–1569.
2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) En la base de estudios utilizando eliminación de la proteína de leche de vaca y reto posterior, queda claro que hay un grupo de niños con reflujo gastroesofágico que responden favorablemente. Sin embargo, la magnitud del problema no está bien definida y hayreportes que van de 16% hasta 42% en algunos casos. Iacono G, Carroccio A, Cavataio F. Gastro-esophag Gastro-esophageal eal reflux and cowís milk allergy in infants: A prospective study. J Allergy Clin Inmunol 1996; 97:822-827. Cavataio F, Carroccio A, Iacono G. Milk induced reflux in infants less than one year y ear of life. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:S36-S44
3. Constipación crónica La alergia a la proteína de leche de vaca ha sido sugerida como una causa de constipación crónica. Estudios de pequeños grupos reportan respuesta a la exclusión de la proteína de leche de vaca entre 28% hasta 68%. Pudiera haber una base inmunológica ya que se encontró entre los que respondieron una alta tasa de atopía, inflamación de mucosa rectal y anticuerpos IgE. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerance of cow’s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med.1998;339:1100–1104. Daher S, Tahan S, Sole D, et al. Cow’s milk protein intolerance and chronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol. 2001;12: 339–342.
DIAGNOSTICO: Summary and recommendations: classification of gastrointestinal manifestations due to immunologic reactions to foods in infants and young children. Sampson HA, Anderson JA. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 30:S87-S94. •
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Una historia de reacción de hipersensibilidad con la ingestión de alimentos Exclusión de otras causas anatómicas, funcionales, metabólicas e infecciosas Mecanismos patogénicos consistentes como causa de la alergia (eosinofilia) Confirmación de la relación entre la ingesta de un alimento específico y el desarrollo de sintomatología Evidencias de IgE específicas Enfermedades atópicas asociadas (asma, dermatitis atópica)
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Falta de respuesta a la terapia convencional a alteraciones anatómicas funcionales, metabólicas o infecciosas Remisión de los síntomas con la eliminación de las proteínas alergénicas en la dieta Respuesta clínica al tratamiento de la alergia (corticoides) Similitudes con otros síndromes clínicos que son causados por mecanismos inmunológicos Falta de otra explicación para la reacción clínica parecida a alergia
Tratamiento: AAP Committee on Nutrition. Hypoallergenic Infant Formulas. Pediatrics 2000; 106: 346-349: •
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Si hay antecedente familiar de alergia y recibe lactancia materna exclusiva (LME) la madre debe de hacer una dieta de restricción de posibles alérgenos. Lactantes alérgicos recibiendo fórmulas con proteína de la leche de vaca, soya o fórmulas parcialmente hidrolizadas deben recibir una fórmula extensamente hidrolizada. Lactantes con alto riesgo para alergias (identificados por un historial familiar de atopía, IgE elevadas en suero, o síntomas mediados por IgE) deben recibir LME o una fórmula extensamente hidrolizada por los primeros 6 meses y pueden recibir fórmula de soya después de los 6 meses Antes de intentar introducir leche de vaca para la prevención de recurrencia, niños alérgicos deben recibir exclusivamente una fórmula hipoalergénica por 6 meses y ser observados por lo menos durante 12 meses más.
