Alur Prosedur Rekam Medis

Alur Prosedur Rekam Medis Menurut Bambang Shofari dalam bukunya yang berjudul Pengantar Sistem Rekam Kesehatan (PSRK) (PSRK) tahun tahun edisi edisi 1998 rosed rosedur ur dan alur alur rekam rekam medis medis ada masing masing!ma !masin sing g elaya elayanan nan kesehatan yaitu "

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

#PPR$ atau lebih dikenal dengan sebutan temat endaftaran% meruakan temat dimana antara asien dengan etugas rumah sakit melakukan kontak yang ertama kali& 'iskrisi atau gambaran kegiatan okok di #emat Pendaftaran Pasien Raat $alan (#PPR$) a& Sebelum temat endaftaran dibuka erlu disiakan " 1) Kartu ndeks *tama Pasien (K*P) +) Kartu dentitas Berobat (KB) ,) 'okumen Rekam Medis -) Buku register  .) #ra/er  0) Buku ksedisi  b& Setelah temat endaftaran dibuka " 1) Petugas endaftaran menerima endaftaran asien dan erlu memastikan terlebih dulu% aakah asien ernah berobat di rumah sakit ini aa belum& 2abila sudah diminta menunjukkan menunjukkan KBnya kemudian digunakan untuk men/ari dokumen rekam medis yang lama& 2abila KB asien tertinggal di rumah% tanyakan nama dan alamatnya untuk di/ari nomor rekam medis ada komuter atau K*P% kemudian di/atat nama dan nomor rekam rekam medis medis ditra/ ditra/er& er& Bila Bila belum belum ernah ernah beroba berobat% t% tanyak tanyakan an identi identitas tas asien asien untuk untuk dibuatkan KB dan diberi nomor rekam medis& +) Siman K*P se/ara rai berdasarkan abjad& ,) #anyakan #anyakan keluhan utama asien% berobat atau ke oliklini oliklinik k mana& Bila sudah diketahui diketahui  oliklinik mana yang dituju% asien membayar jasa elayanan raat jalan% kemudian men/ari oliklinik yang dituju& -) 3atat identitas asien di buku register #PPR$& .) Berikan tra/er ada filing bila kita mengambil meng ambil dokumen rekam medis&

0) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing%dengan menggunakan tanda  enerima& 4) Melayani engguna 2SKS dengan menggunakan sistem yang telah ditetakan  engguna 2SKS& 8) Membuat laoran harian yang berisi tentang informasi yang dihasilkan hari ini&

2. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)

nstalasi raat jalan atau unit raat jalan atau oliklinik% meruakan temat elayanan asien yang berobat raat jalan sebagai intu ertama aakah asien tersebut mengina atau tidak% atau erlu dirujuk ketemat elayanan kesehatan lainnya& Poliklinik dibuka ukul 1,&55 s&d  ukul 19&55 6B% dan aabila masih ada asien% dilakukan tindakan di *7' yang dibuka + jam& 'eskrisi okok kegiatan R$ atau *R$ sebagai berikut " a& Sebelum oliklinik dibuka% etugas menyiakan formulir rekam medis dan /atatan kelengkaan dokumen rekam medis&  b& Merima dokumen rekam medis dari #PPR$ dengan menandatangani buku eksedisi& /& Mengontrol embayaran jasa elayanan raat jalan yang dibaa oleh asien dan di/atat dibuku register& d& Memanggil asien berurutan agar tidak terjadi antrian yang memanjang& e& Melakukan anamnesa% emeriksaan% tindakan dan terai% serta men/atatnya ke dalam dokumen

rekam

medis

oleh

etugas

rekam

medis

dan

aramedis

serta

menandatanganinya& f& Memberikan keterangan tentang enyakit keada asien& g& 2abila erlu diraat% buatlah surat admission note kemudian dibaa ke #PPR& h& 2abila dierlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat% dan surat keterangan kematian& i& Men/atat identitas asien ada buku register unit raat jalan&  j& Setelah selesai elayanan% maka yang dilakukan adalah " 1) Membuat sensus harian raat jalan yang diserahkan ke *RM beserta dokumen rekam medisnya& +) Mengembalikan dokumen rekam medis ke *RM dengan buku eksedisi&

,) Men/o/okkan embayaran jasa antara bukti embayaran asien dengan /atatan di kasir&

3. Unit awat !arurat (U!)

*7' meruakan temat elayanan di rumah sakit yang melayani asien selama +- jam setia hari% untuk melayani asien yang mengalami keadaan yang gaat darurat& Karena ke/eatan dan keteatan elayanan medis% maka seringkali dikatakan baha *7' meruakan $endela Mutu Pelayanan Medis rumah sakit& 'iskrisi kegiatan okok *7' antara lain" a& Menyiakan dokumen rekam medis *7' dan formulir sebagai kelengkaan yaitu " 1) Surat ermintaan emeriksaan enunjang& +) Surat erintah diraat& ,) Surat engantar rujukan& -) Surat jaaban rujukan& .) Surat keterangan sakit& 0) Surat keterangan kematian& 4) :isum et re;ertum&  b& Menerima dokumen rekam medis dari unit rekam medis yang diterima dari #PPR$& /& Melakukan anamnesa% emeriksaan% tindakan dan terai% kemudian di/atat dalam dokumen rekam medis& d& 2abila erlu diraat ina% buatlah surat eintah diraat(admission note)& e& 'engan membaa admission note dan dokumen rekam medis% asien diantar oleh etugas ke #PPR& f& Membuat engantar embayaran tindakan jasa *7' kemudian diserahkan keada  engantar atau keluarga asien untuk membayar ke kasir& g& Membuat surat keterangan sehat atau sakit% dan surat kematian& h& Men/atat identitas asien dan nomor rekam medis ke dalam buku register *7'& i& Setelah selesai elayanan *7' melakukan kegiatan antara lain " 1) Membuat sensus harian *7' yang kemudian diserahkan ke *RM& +) Mengembalikan dokumen rekam medis ke *RM dengan buku eksedisi&

,) Menjumlahkan embayaran jasa elayanan *7' dan jasa tindakan *7' berdasarkan  bukti embayaran dan /atatan kasir&  j& Membuat informed /onsent dan bila erlu dilakukan se/ara tertulis& k& Melayani ermintaan ;isum et reertum oleh olisi& l& Membuat ringkasan enyakit&

". Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

#PPR atau administration offi/e meruakan temat dimana engaturan asien raat ina dilakukan% sehingga informasi lokasi ruangan (bangsal) asien yang diraat ina daat dieroleh disini& Pasien yang akan diraat ina berasal dari R$% dan *7'& #etai #PPR juga menerima asien rujukan dari rumah sakit lain sehingga harus dibuka +- jam& 'iskrisi kegiatan okok di #PPR antara lain " a& Setia saat etugas menanyakan enggunaan temat tidur keada etugas unit raat ina untuk dibuat sensus harian&  b& Menyediakan dokumen rekam medis untuk raat ina sesuai dengan sesialisnya& 'okumen rekam medisnya antara lain " 1) Register raat ina& +) 'okumen rekam medis raat ina lengka sesuai dengan bangsal masing!masing& ,) Surat ersetujuan raat ina& -) Kartu tunggu asien raat ina& .) 2abila menerima asien langsung% erlu disediakan KB dan K*P& 0) 'ata enyakit yang harus segera dilaorkan ke 'ati & /& Menerima asien raat ina berdasarkan admission note& d& Men/atat identitas asien raat ina ada dokumen rekam medis& e& Memesankan ruangan bagi asien raat ina ke bangsal raat ina& f& Menulis nomor rekam medis ada tra/er untuk diserahkan ke unit rekam medis di  bagian filing& g& Membuat KB dan K*P asien& h& Men/atat buku register raat ina& i& $ika rumah sakit mengi
 j& Mendistribusikan dokumen rekam medis dan mengantar asien ke bangsalnya& k& Men/atat nama!nama asien yang menggunakan temat tidur&

#. Unit Rawat Inap (URI)

*nit raat ina atau sering disebut bangsal eraatan atau ruang eraatan meruakan inti kegiatan (/or busness) rumah sakit& Bangsal *R biasanya diberi nama bangsal yang berlainan satu dengan yang lainnya oleh iminan rumah sakit guna memudahkan erbedaan ruangan& 'isetia bangsal memiliki sejumlah temat tidur& Sedangkan asien yang diraat disini terdiri dari asien yang berkemamuan membayar elayanan raat ina yang berbeda!beda% oleh karena itu *R dibedakan ula atas kelas eraatan& 'an diskrisi kegiatan okok *R antara lain " a& Setia hari memberitahukan ke #PPR erihal nama!nama asien yang raat ina% asien  indahan dan asien yang diindahkan serta jumlah temat tidur yang belum diakai&  b& Menerima admission note dan dokumen rekam medis raat jalan atau gaat darurat dan dokumen rekam medis raat ina yang diantar oleh etugas engantar asien dari R$% 7' atau #PPR& /& Men/atat dan mengisi dokumen rekam medis R dengan lengka dari hasil emeriksaan% terai% tindakan yang dilakukan oleh dokter atau eraat keada asien dan ditandatangani oleh dokter atau aramedis yang bertanggung jaab& d& Membuat surat engantar emeriksaan enunjang& e& Meletakkan hasil emeriksaan enunjang ada dokumen rekam medis raat ina& f& Memutuskan aakah erlu dioerasi% atau diraat intensif atau kasus ersalinan% kemudian siakan dokumen rekam medis dan diserahkan dengan tanda terima& g& Membuat informed /onsent oleh dokter atau aramedis% bila erlu dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani oleh keluarga asien bila asien harus menjalani oerasi& h& Membuat jaaban rujukan keada dokter yang merujuk& i& Membuat keterangan asien ulang aksa atau 2tas Permintaan Sendiri (2PS)% yang ditandatangani asien atau keluarga&  j& Membuat surat keterangan sakit atau sehat% kematian% dan kelahiran bagi asien yang boleh dinyatakan ulang& k& Membuat laoran indi;idual asien&

l& Membuat sensus harian raat ina sesuai ketentuan yang berlaku& m& Membuat ringkasan enyakit raat ina&

$. Assem%lin& dan 'ilin&

'iskrisi kegiatan okoknya adalah " a. Assem%lin&

1) Menyiakan dokumen rekam medis yang baru dan kelengkaan formulir didalamnya untuk keerluan unit yang membutuhkan& +) Men/atat segala enggunaan dokumen rekam medis kedalam buku kendali& ,) Mengalokasikan =o& RM dan memberi tahu ke #PPR$ dan *7'& -) Mengendalikan enggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi dulikasi dalam  enggunaan nomor rekam medis& .) Men/atat enggunaan nomor rekam medis kedalam buku enggunaan rekam medis& 0) Menerima engembalian dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit elayanan rekam medis& 4) Men/o/okkan jumlah dokumen dengan jumlah asien& 8) Meneliti kelengkaan isi dokumen& %. 'ilin&

1) Menerima dokumen rekam medis dari urusan /oding indeksing dengan buku eksedisi& +) Siman berdasarkan metode angka se/ara berurutan& ,) 2abila dokumen lama diambil% maka /ara engembaliannya menggunakan tra/er dan men/atat setia enggunaan dokumen rekam medis& -) Menyiakan dokumen rekam medis bagi asien dengan erjanjian yang dieroleh informasinya dari #PPR$ dan #PPR& .) Mengeksedisi eminjaman dokumen rekam medis& 0) Melakukan retensi dokumen rekam medis se/ara eriodik dan memisahkan dokumen aktif dan non aktif& 4) Mengusulkan emusnahan dokumen rekam medis keada Komite rekam medis&

. odin&* Indeksin& dan Reportin&

>ungsi engkode rekam medis bertanggung jaab terhada enemuan dan enulisan kode  enyakit% dan oerasi yang tertulis ada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah ditetakan ada 3'!? dan 3@PM& =omor kode tersebut berfungsi untuk engindeksan yang dierlukan dalam engolahan data yang dikelomokkan berdasarkan indeks tersebut sebagai aal dari analisis data yang dilaksanakan oleh fungsi elaoran (reorting)& 'iskrisi kegiatan okoknya adalah " a& Menerima dokumen rekam medis dan fungsi assemblingdengan buku eksedisi&  b& Menulis kode diagnosis atau enyakit% tindakan atau oerasi% dokter yang meraat dan kematian di dokumen rekam medis dan kartu kendali& /& Memisahkan dokumen rekam medis dengan buku kartu kendali dan menyerahkan dokumen rekam medis ke bagianfiling dengan menggunakan buku eksedisi% sementara kartu kendali digunakan untuk indeks& d& Men/atat indeks enyakit% indeks oerasi% indeks dokter dan kematian di kartu indeks masing!masing jenis enyakit% jenis oerasi% nama dokter dan sebab!sebab kematian& e& Menyusun indeks enyakit% oerasi% kematian dan dokter% ada rak enyimanan indeks se/ara alfabetis