I.
PENDAHULUAN Penyak Penyakit it Alzhei Alzheimer mer merupa merupakan kan penyak penyakit it yang yang bersifa bersifatt degene degenerati ratiff dan progresif pada otak yang menyebabkan cacat spesifik pada neuron khususnya lobus frontalis, serta mengakibatkan gangguan memori, berfikir, dan tingkah laku. penyakit alzheimer atau yang lebih le bih sering disebut alzheimer disease (AD) sering ditemukan dan menyebabkan lebih dari 50% kasus demensia, dan termasuk dalam demensia progresif yang primer. penyakit alzheimer pada awalnya ditemukan oleh alois alzheimer pada tahun 1907, alois alzheimer merupakan ahli psikiatri dan neuropatologi.(patof kowalak,patof corwin, makal) penyakit alzheimer dapat ditemukan pada orang dengan usia lanjut maupun pada usia pertengahan, namun lebih sering ditemukan pada orang dengan usia lanjut lanjut karena karena terjad terjadii proses proses penuaa penuaan, n, mumnya mumnya terjadi terjadi setelah setelah usia usia 65 tahun. tahun. Dengan penderita yang dibawah 58 tahun disebut early onset dan yang lebih dari 58 tahun disebut late onset. semakin tingginya usia harapan hidup pada suatu negara maka orang dengan usia lanjut pun akan lebih banyak, sehingga dapat dimung dimungkin kinkan kan akan lebih banyak banyak penderit penderitaa AD pada negara itu.
penyak penyakit it
alzhei alzheimer mer atau atau alzheim alzheimer er disease disease mengga menggangg nggu u beberap beberapaa proses proses pentin penting g yaitu yaitu hubungan antar sel saraf, metabolisme, dan proses perbaikan. karena gangguan tersebut mengakibatkan banyak sel saraf yang tidak berfungsi, kehilangan kontak dengan sel-sel saraf lain, dan mati. saraf mengeluarkan asetilkolin yang penting dalam membentuk memori jangka pendek. awalnya AD merusak saraf-saraf pada bagian otak yang mengatur memori, khususnya pada hipokampus. (patof corwin, patof price, jurnal )
Saat sel hipokampus berhenti berfungsi sebagaimana mestinya, maka akan mengak mengakiba ibatka tkan n kegaga kegagalan lan dalam dalam ingata ingatan n jangka jangka pendek pendek,, dilanj dilanjutk utkan an dengan dengan kegaga kegagalan lan untuk untuk melaku melakukan kan perbua perbuatan tan yang yang mudah mudah dan tugas-t tugas-tuga ugass biasa. biasa. penyakit alzheimer juga menyerang korteks serebri, khususnya daerah yang bertanggung jawab terhadap terhadap bahasa dan pemikiran, karena kerusakan berbahasa maka akan menurunkan kemampuan seseorang dalam mengambil
1
keputusan, dan merubah kepribadian seseorang menjadi lebih agresif, emosi yang meledak-ledak, serta terkadang pergi tanpa tau arah dan tujuannya.
(patof price, )
Cepatnya kemunduran fungsi sangat bervariasi pada setiap individu, harapan hidup pada seseorang yang menderita alzheimer dari awitan permulaan adalah 3 hingga 20 tahun. tergantung dari individu masing-masing penderita. Al zheimer sendiri dibedakan menjadi 3 stadium : a. Stadium Stadium I : Penderita Penderita sudah mulai mulai mengalami mengalami gangguan gangguan dalam mengingat mengingat atau amnesia, namun hanya pada ingatan jangka pendek, ingatan jangka panjang rela relati tiff masi masih h bisa bisa di pert pertah ahan anka kan n dan dan masi masih h baik baik untu untuk k teta tetap p diin diinga gat, t, kegeli kegelisah sahan, an, capek, capek, dan emosi emosi depresi depresiff merupa merupakan kan peruba perubahan han ringan ringan yang yang sering terjadi. Berlangsung selama 2-4 tahun. (neurogeriatri) b.
Stadium II : Pada stadium ini penderita mulai bingung, ditandai karena mundur mundurnya nya kognis kognisii yang yang meliba melibatkan tkan banyak banyak aspek aspek luhur luhur secara secara progre progresif. sif. Penderita menjadi sangat agresif dan berkeinginan untuk mengembara, susah untuk untuk mengen mengenal al anggot anggotaa keluar keluargan ganya, ya, mulai mulai bersik bersikap ap semasa semasa muda muda dulu. dulu. Berlangsung selama 2-10 tahun.(neurogeriatri)
c. Stadium Stadium III : Atau stadium akhir, akhir, memori ataupun ataupun daya ingat ingat penderita penderita sudah sangat buruk. Menjadi sangat bergantung pada orang lain menganai hal-hal dasar kehidupan, nutrisi dan kebersihan diri sudah tidak pernah diperhatikan lagi.(neurogeriatri) I I.
EPIDEMIOLOGI Penyakit alzheimer banyak diderita oleh orang dengan usia lanjut, umumnya penderita alzheimer berusia di atas 65 tahun, semakin tinggi angka harapan hidup di suat suatu u nega negara ra maka maka semak semakin in ting tinggi gi pula pula oran orang g deng dengan an usia usia lanj lanjut ut maka maka kemungkinan untuk peningkatan penderita alzheimerpun akan terjadi, tingginya angka harapan hidup di negara maju seperti negara-negara dibenua amerika dan eropa eropa maka maka memung memungkin kinkan kan pender penderita ita alzhei alzheimer mer lebih lebih banyak banyak diband dibanding ingkan kan
2
negar-negara dengan angka haraan hidup rendah di negara-negara berkembang seperti di asia teggara, salah satunya adalah indonesia.(IPD, neurogeriatri, ) Pender Penderita ita penyak penyakit it alzheime alzheimerr dibawah dibawah 65 tahun tahun kurang kurang dari 1 % tetapi tetapi penderita alzheimer meningkat dengan cepat saat berusia 65 tahun menjadi 5% hingg hinggaa 10% dan sangat sangat mening meningkat kat pada pada usia usia diatas diatas 85 tahun tahun mencap mencapai ai 30% hingga 40%. Durasi rata-rata pada penderita alzheimer dari awal mula munculnya gejala hingga pada kematian yaitu 10 tahun, dengan kisaran 4 hingga 16 tahun, wanita mampu bertahan hidup dengan alzheimer lebih lama di bandingkan dengan laki-laki, dan tingkat kejadian alzhiemer pun lebih tinggi 2 kali lipat dibandingkan dengan kejadian pada laki-laki terutama pada usia 85 tahun. Pada keluarga yang orang tuanya menderita alzheimer memungkinkan keturunannya memiliki resiko menderita alzheimer sangat tinggi dan kemungkinan besar terjadi pada wanita dibandingkan pada laki-laki. I I I.
(IPD, jurnal, makalh, patof price)
PATOFISIOLOGI Patofisiologi penyakit alzheimer dapat dilihat secara makroskopia dan secara mikros mikroskop kopis. is. Secara Secara makrosk makroskopi opis, s, peruba perubahan han otak otak pada pada pender penderita ita penyak penyakit it alzheimer adalah kerusakan berat pada neuron korteks serta hipokampus, serta terjadinya terjadinya penimbunan penimbunan amiloid amiloid pada pembuluh darah intrakranial. intrakranial. Dan secara mikroskopik terjadi perubahan morfologis dan biokimia pada neuron-neuron. (patof price, patof corwin) corwin)
Perubahan morfologis pada neuron terdiri dari dua lesi yang pertama adalah kekusutan kekusutan neurofibrilaris neurofibrilaris dan yang kedua adalah plak senilis. Lesi yang pertama adalah kekusutan neurofibrilaris neurofibrilaris (benang-ben (benang-benang ang fibril), fibril), yaitu strukturny strukturnyaa dari benang-benang fibril berubah menjadi kusut, melintir yang sebagian s ebagian besar terdiri dari protein yang disebut protein “tau”. Protein tau berfungsi sebagai penghambat struktural struktural yang terikat terikat pada mikrotubulus mikrotubulus dan menstabilka menstabilkan n mikrotubu mikrotubulus lus dan merupakan komponen penting dari sitoskeleton sel neuronal. pada neuron-neuron mikrotubul mikrotubulus us membentuk membentuk suatu struktur struktur yang membawa zat-zat makanan makanan dan molekul lain dari badan sel keujung akson. Sehingga terbentuk jembatan sel antar sel sel neur neuron on yang yang satu satu deng dengan an sel sel neur neuron on lain. lain. Pada Pada neur neuron on seseo seseora rang ng yang yang
3
menderita penyakit alzheimer, terjadi fosforilasi abnormal pada protein tau, dan menyeb menyebabk abkan an peruba perubahan han pada pada protei protein n tau sehingg sehinggaa protei protein n tau tidak tidak dapat dapat berikatan dengan mikrotubulus. Protein tau yang abnormal akan terplintir masuk kedalam kedalam filamen filamen heliks heliks ganda yang sekelilingnya sekelilingnya akan mengalami mengalami luka. Dengan rusaknya sistem transport internal maka hubungan antar intraselular yang pertama kali menjadi menjadi tidak berfungsi, berfungsi, yang kemudian kemudian akan diikuti diikuti dengan kematian kematian sel. Pembentukan neuron yang kusut dan tingkat kerusakan neuron berbanding lurus dengan perkembangan penyakit alzheimer. (ptof price, ) Lesi khas yang kedua adalah plak senilis, plak senilis terdiri dari beta amiloid (A-beta). A-beta adalah fragmen dari protein besar yang disebut protein prekusor amiloid (APP), yang pada keadaan normal, melekat pada membran neuron dan berfungsi dalam pertahanan dan pertumbuhan neuron. APP dibagi menjadi beberapa fragmen oleh protease, salah satunya adalah A-beta “lengket” yang berkembang menjadi gumpalan yang dapat terlarut. Gumpalan tersebut akan terc tercam ampu purr deng dengan an bagi bagian an neur neuron on dan dan sel-s sel-sel el glia glia (mik (mikro rogl glia ia dan dan astro astrosit sit). ). kemudian campuran tersebut akan membeku dan menjadi plak yang padat dan tidak dapat dilarutkan lagi, yang diyakini akan menjadi racun bagi neuron yang utuh. kemungkinan lain adalah A-beta menghasilkan radikal bebas yang dapat berakibat buruk bagi neuron.(patof price, harrison, patof corwin) Perubahan biokimia pada SSP merupakan temuan khas yang lain yang di temukan pada penderita AD. Korteks otak manusia terdiri dari sejumlah besar neuron neuron koline kolinergi rgik k yang yang melepa melepaskan skan asetilk asetilkoli olin, n, yaitu yaitu suatu suatu neurot neurotran ransmi smiter ter penting dalam fungsi kognitif. Pada pederita AD terjadi kerusakan pada neuron koloinergik yang banyak mendiami korteks dan hipokampus. Secara neurokimia yang paling awal terjadi pada penderita AD adalah deplesi penanda kolinergik (kolinasetiltransferase). dan somatostatin juga dapat menurun hingga mencapai 50%.
(patof price)
AD terbagi menjadi dua tipe : AD familial (FAD) dan AD sporadik. AD familial mengikuti pola khusus yang diwariskan oleh orang tua, sedangkan AD sporadik tidak mengikuti pola yang diwariskan. AD juga digambarkan sebagai awitan dini dan awitan lambat, dimana awitan lambat adalah gejala awal yang 4
munc muncul ul terj terjad adii pada pada usia usia 65 tahun tahun atau atau lebi lebih. h. Seda Sedang ngka kan n awit awitan an dini dini yang yang gejalanya muncul sebelum usia 65 tahun atau berkisar antara 30 hingga 60 tahun dan merupakan AD yang jarang ditemukan hanya 5% hingga 10% kasus, dan cenderung terjadi pada keluarga, dan melibatkan mutasi yang diwariskan secara dominan autosomal yang diduga sebagai penyakit sebenarnya. hingga saat ini suda sudah h dite ditemu muka kan n tiga tiga awit awitan an dini dini AD yang yang diid diiden enti tifik fikasi asi terj terjad adii pada pada tiga tiga kromosom yang berbeda yaitu pada kromosom 21 yang terdapat mutasi APP, mutasi prasenelin 1 dalam gen pada kromosom 14, mutasi prasenilin 2 dalam gen pada kromosom 1, jika hanya salah satu gen yang mengalami mutasi yang diwari diwariskan skan oleh orang orang tua maka dapat diketah diketahui ui bahwa bahwa orang tersebut tersebut
akan akan
mengal mengalami ami AD awitan awitan dini. dini. Mutasi Mutasi prasen prasenili ilin n bisa bisa mengak mengakiba ibatka tkan n degena degenasi si neuronal neuronal memodifikasi memodifikasi A-beta atau melalui melalui rangsangan rangsangan apoptosis, apoptosis, yaitu sel yang diprogram untuk mati. (patof price, jurnal) Mutasi prasenilin dan mutasi APP tidak berperan dalam membentuk awitan lambat lambat nonfam nonfamili ilial, al, alzheim alzheimer er awitan awitan lambat lambat ini berkai berkaitan tan dengan dengan satu alel alel apolipopr apolipoprotein otein E apsilon apsilon 4 (APOE ϵ4) bawaan dari dari kromosom kromosom 19. namun namun tidak pasti jika APOE ϵ4 selalu pasti membawa AD awitan lambat, hanya saja APOE 4 diduga meningkatkan resiko AD awitan lambat, namun menurut penelitian
ϵ
APOE ϵ4 terjadi lebih besar pada pada ras kaukasiadaripada ras afro-amerika.(jurnal, harison, patof price) price)
Faktor lain yang dapat memperburuk kodisi AD adalah stres oksidatif, karena moleku molekul-m l-mole olekul kul radika radikall bebas bebas yang yang dihasil dihasilkan kan dari dari mekani mekanisme sme metabo metabolik lik norm normal. al. Radi Radika kall beba bebass mamp mampu u meme mememo modi difik fikasi asi mole moleku kull lain lain seper seperti ti asam asam dioksiribonukleat (DNA) dan fosfolipid dalam membran sel, dikarenakan karena radikal bebas bersifat sangat reaktif. Dan jika terbentk molekul baru akan menjadi sangat sangat aktif dan akan melapaskan melapaskan radikal bebas pula yang akan merusak neuron. (patof price)
Inflamasi termasuk dalm faktor lain yang terlibat dalam AD. Yang berkaitan dengan teori stres oksidatif dan inflamasi adalah infark otak akibat kerusakan neuronal dalam jangka panjang, yang mengakibatkan cedera daerah otakakibat dari dari terputu terputusny snyaa suplai suplai darah darah ke neuron neuron-ne -neuro uron. n. walaup walaupun un sudah sudah dilaku dilakukan kan 5
pemeriksaan klinis dan laboratorium namun tetap saja diagnosa pasti dari AD bergantung pada autopsi pascakematian.(patof price)
IV.
DIAGNOSIS Terdapat gejala demensia, onsetnya bertahap, biasanya dalam menentukan onset sangat sulit untuk menentukan waktunya yang persis, disadari secara tibatiba setelah menderita penyakit alzheimer, dalam perjalanan penyakitnya relatif stabil stabil,, sulit sulit untuk untuk mendap mendapatk atkan an bukti bukti klinis klinis,, atau temuan temuan dari dari pemerik pemeriksaan saan khus khusus usya yang ng meny menyat atak akan an dapa dapatt
meng mengak akib ibat atka kan n
peny penyak akit it alzhe alzheim imer er..
Pada Pada
alzh alzhei eime merr deng dengan an awit awitan an dini dini dite ditemu muka kan n seja sejak k sebe sebelu lum m usia usia 65 tahu tahun, n, perkembangan gejalanya sangat cepat dan progresif, terdapat riwayat keluarga yang yang mend menderi erita ta alzh alzheim eimer er yang yang meru merupa paka kan n fakt faktor or yang yang memb member erii petu petunj njuk uk terhadap diagnosa namun tidak selalu berhubungan, pada awitan lambat sama dengan awitan dini hanya berbeda pada usia penderita yang lebih dari 65 tahun. (IPD)
Tabel kriteria diagnosis klinis penyakit alzheimer 1. Kriteri Kriteriaa diag diagnos nosis is klin klinis is untuk untuk probable probable penyakit alzheimer mencakup -
Deme Demens nsia ia yang yang dite ditega gakk kkan an oleh oleh peme pemeri riks ksaa aan n klin klinis is dan dan terc tercat atat at dengan pemeriksaan the mini-mental test, blessed dementia scale, atau pemeriksaan sejenis dan dikonfirmasi oleh tes neuropsikologis
-
Defis Defisit it pad padaa dua dua atau atau leb lebih ih area area kog kogni niti tif f
-
Tida Tidak k ada ada gang ganggu guan an kesa kesada dara ran n
-
Awitan Awitan anta antara ra umur umur 40 dan 90 90 tahun, tahun, umum umumnya nya setal setalah ah umur umur 65 tahun tahun
-
tida tidak k adan adanya ya kela kelain inan an sist sistem emik ik atau atau peny penyak akit it otak otak lain lain yang yang dapat dapat
menyebabkan defisit progresif pada memori dan kognitif 2. Diagnosis probable penyakit probable penyakit alzheimer didukung oleh -
penuru penurunan nan prog progresi resiff fungsi fungsi kognit kognitif if spesifi spesifik k seperti seperti afasia afasia,, apragsi apragsia, a, dan agnosia
6
-
ganggu gangguan an aktivi aktivitas tas hidup hidup seharisehari-har harida idan n perubah perubahan an pada pada pola perila perilaku ku
-
Riwa Riwaya yatt kelu keluar arga ga denga dengan n ganggu gangguan an yang yang sama, sama, terutam terutamaa bila bila sudah sudah dikonfirmasi secara neuropatologi
-
hasil hasil labo laborat rator oriu ium m yan yang g men menun unju jukk kkan an : •
fungsi lumbal yang normal yang dievaluasi dengan teknik strandar
•
pola normal atau perbahan yang nonspesifikpada EEG, seperti peningkatan slow-wave peningkatan slow-wave
•
bukti adanya atrofi otak pada pemeriksaat CT yang progresif dan
terdokumentasi oleh pemeriksaan serial 3. Gambar Gambaran an klinis klinis lain lain yang konsiste konsisten n dengan dengan dengan dengan diagnosi diagnosiss probable penyakit
alzheimer,
setelah
mengeklusi
penyebab
demensiaselain
penyakit alzheimer -
Perjala Perjalanan nan penyak penyakit it yang yang prog progresi resiff namu namun n lamb lambat at ( plateau) plateau)
-
Gejala ala-gej -gejaala
yang ang
berhubungan
sepert erti
depres resi,
insomnia,
inkont inkontine inensi nsia, a, delusi delusi,, halusi halusinas nasi, i, verbal verbal katastr katastrofi ofik, k, emosio emosional nal,, gangguan seksual, dan penurunan berat badan -
Abn Abnorm ormalit alitas as neur neuro olog logis pad pada bebe bebera rapa pa pasie asien. n.,, teru teruta tam ma pad pada penyakit tahap lanju, seperti peningkatan tonus otot, mioklonus, dan gangguan melangkah( gait disorder )
-
Keja Kejang ng pada pada peny penyak akit it yan yang g lanj lanjut ut
- Peme Pemeri riks ksaan aan CT norm normal al untu untuk k usia usiany nyaa 4. Gamb Gambar aran an yang yang membua membuatt diag diagno nosi siss probable penyakitalzheimer probable penyakitalzheimer menjadi tidak cocok adalah -
Onse Onsett yan yang g men mend dadak adak den deng gan apolectic
-
Terd Terdap apat at defis efisit it neuro eurolo logi gi foka fokall sepe sepert rtii hemip emipar ares esis is,, gan ganggua gguan n sensorik, defisit lapang pandang, dan inkoordinasi pada tahap awal penyakit; dan kejang atau gangguan melangkah pada saat awitan atau
tahap awal perjalanan penyakit 5. Diagnosis possible penyakit possible penyakit alzheimer -
Dibuat
berd erdasa asarka rkan
ada adanya
sin sindrom
demensia sia,
tanpa
adanya
gang ganggu guan an neur neurol olog ogis, is, psik psikia iatr trik ik atau atau siste sistemi mik k lain lain yang yang dapa dapatt menyebabkan demensia, dan adanya variasi pada awitan, gejala klinis atau perjalanan penyakit\
7
-
Dibu Dibuat at berdasa berdasark rkan an adanya adanya gangg ganggua uan n otak otak atau atau sistem sistemik ik sekund sekunder er yang yang cuku cukup p untu untuk k meny menyeb ebab abka kan n deme demens nsia ia,,
namu namun n peny penyeb ebab ab
primernya bukan merupakan penyebab demensia demensia 6. Krit Kriteri eriaa untu untuk k diag diagno nosi siss definite penyakit definite penyakit alzheimer adalah: -
Krit riteria kl klinis un untuk probable penyakit probable penyakit alzheimer
- Bukti Bukti hist histopa opatol tologi ogi yang yang didap didapat at dari dari biop biopsi si atau atau autops autopsii 7. Klasi Klasifi fika kasi si peny penyak akit it alzhe alzheime imerr untu untuk k tuju tujuan an pene peneli liti tian an dilak dilakuk ukan an bila bila terdap terdapat at gambar gambaran an khusus khususyan yang g mungki mungkin n merupa merupakan kan subtip subtipee penyak penyakit it alzheimer, seperti : -
Banyak Banyak anggot anggotaa kelua keluarga rga yang yang meng mengala alami mi hal hal yang yang sama sama
-
Awit Awitan an sebe sebelu lum m usia usia 65 tahu tahun n
-
Adanya tr trisomi-21
-
Terjad Terjadii bersama bersamaan an denga dengan n kondis kondisii lain yang yang relev relevan an seperti seperti peny penyaki akitt parkinson
a. Anam Anamne nesi siss anamne anamnesis sis yang yang dilaku dilakukan kan pertam pertamaa kali kali sebaikn sebaiknya ya menfok menfokusk uskan an pada pada awitan (onset (onset ), ), lamanya, dan bagaimana laju perubahan fungsi kognitif yang terjadi pada penderita alzheimer. Apakah kebingungan ( confution) confution) yang terjadi akut atau subakut mungkin merupakan manifestasi delirium yang harus dicari kemu kemung ngki kina nan n peny penyeb ebab abny nyaa seper seperti ti infek infeksi, si, into intoks ksik ikasi asi,, atau atau peru peruba baha han n metabolik. Awal mula penyakit alzheimer dapat dilihat dari penurunan fungsi memori, namun juga dapat meliputi ketidaksanggupan untuk mengurus diri sendiri.(IPD)
b. Pemeriksaan fisik dan neurologis
8
pada penderita alzheimer umumnya tidak didapatkan gangguan sistem motorik kecuali pada penderita alzheimer yang sudah berada pada stadium akhir.(IPD) c. Pemeriksaan Pemeriksaan kognit kognitif if dan neuropsiki neuropsikiatrik atrik pemeriksaan yang digunakan sebagai evaluasi dan konfirmasi penurunan fungsi kognitif kognitif yaitu dengan the mini mental status examination (MMSE), MMSE MMSE merupa merupakan kan pemeri pemeriksa ksaan an yang yang sangat sangat cepat, cepat, dapat dapat dilaku dilakukan kan hanya hanya dengan 30 point test terhadap fungsi kognitif. Pada penderita alzheimer defisit yang yang diliba dilibatka tkan n hanya hanya dengan dengan memori memori episod episodik, ik, category category generation, generation, dan kemampuan visuokonstruktif. Yang muncul awal ketika didiagnosa alzheimer karena defisit kemampuan verbal dan memori episodik visual. (IPD) d. Pemeri Pemeriksaa ksaan n penunjan penunjang g Pemeriksaan fisik yang sangat direkomendasikan dalah pemeriksaan CT scan dan pemeriksaan MRI kepala, karena dengan pemeriksaan tersebut dapat diketahui atrofi hipokampus selain dengan ditemukannya atrofi kortikal yang difu difus. s. peme pemeri riks ksaan aan yang yang lain lain seper seperti ti single photon emission computed tomography (SPECT), (SPECT), dan possiton emission tomography (PET) scanning scanning masih masih dalam dalam peneli penelitin tin,, kedua kedua pemerik pemeriksaan saan tersebu tersebutt dapat dapat menunj menunjukk ukkan an hipoperfusi atau hipometabolisme temporal parietal. (jurnal, IPD, makalah) V.
PROGNOSIS karena penyakit alzheimer merupakan penyakit demensia yang degeneratif atau irreversibel yaitu yang tidak dapat kembali seperti semula atau tidak dapat disembuhkan maka kemungkinan yang dapat terjadi hanyalah kemungkinan terburuk yaitu yaitu kemati kematian, an, namun namun kemati kematian an pada pada pender penderita ita alzhei alzheimer mer bukan bukan terjad terjadii karena karena
penyakit alzheimer itu sendiri namun diakibatkan karena infeksi sekunder. namun infeksi sekunder iru sendiri berbeda setiap individunya tergantung pada lamanya dan beratnya penyakit, usia, jenis kelamin, dan faktor keluarga.(makalah) V I.
HIPOTESA
9
a. Sebaik Sebaiknya nya dlakuk dlakukan an peneli penelitian tian tentan tentang g inside insidensi nsi dan preval prevalensi ensi pender penderita ita penyakit alzheimer yang ada di Indonesia b. Perlunya dilakukan penelitian lebih lanjut tentang penyebab penyakit penyakit alzheimer c. Perlunya Perlunya dilakukan dilakukan penelitian penelitian lebih lanjut untuk untuk dapat mendiagnosa mendiagnosa lebih dini dini terhadap pasien yang diduga mengalami alzheimer agar segara dapat di tolong
DAFTAR PUSTAKA
10
1. Wasila Wasilah h R. kuntj kuntjoro oro H. H. DEMENTIA . Dalam : Aru W. S, Bambang S, Idrus A, Marcellus S K, Siti S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Eds 5. Jilid I. Cetakan-1. Jakarta Pusat : Interna publishing ; 2009. Hal. 834-42 2. Parakrama C, Clive R.T. Ringkasan Patologi Patologi Anatomi. Eds 3. Cetakan-1. Jakarta: EGC; 2005. Hal. 849-50 3. Lionel Lionel Ginsbe Ginsberg. rg. Perkembangan dan Degenerasi. Dalam : Amalia Safitri, editor. Lecture notes neurologi. Eds 8. Jakarta : Erlangga ; 2008. Hal.168-70 4. Price A. A. silvya, silvya, Wilson Wilson M. Lorraine. Lorraine. DEMENSIA . Dalam : Hartanto H, Susi N, Wulansari P,Mahanani A. Dewi, Editor. Patofisiologi. Eds 6. Cetakan-1. Jakarta : EGC ; 2006. Hal. 1134-38 5. Maslim Rusdi. Rusdi. Buku saku DIAGNOS DIAGNOSIS IS GANGGUAN GANGGUAN JIWA. Cetakan-1. Cetakan-1. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya; 2001. hal. 22-4 6. Lumbantob Lumbantobing ing S.M. Neurogeriatri. Neurogeriatri. Cetakan-3. Cetakan-3. Jakarta: Bagian penerbit penerbit FKUI; 2011. Hal. 74-7 7. Eliz Elizab abet eth h J.C. J.C. Penyakit Alzheimer. Dalam : Egi K.Y, Esty W, Devi Y, Pamilih E.K, Editor. Buku Saku Patofisiologi. Eds 3. Cetakan-1. J akarta: EGC; 2009. Hal.255-56
11
