BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1.
DEFINISI
Polip berasal dari bahasa Yunani dari kata polypus yakni pertumbuhan yang menonjol. Polip merupakan ekresensi sakit atau pertumbuhan menonjol dari selaput lender; secara klasik digunakan untuk pertumbuhan selaput lender hidung, sekarang istilah ini digunakan untuk tonjolan dari setiap selaput lender. Anus atau ani meupakan muara distal atau terminal dari saluran cerna (Dorland, 2002.
II.2.
EPIDEMIOLOGI
Polip anus!rektal kebanyakan merupakan suatu tumor jinak, namun polip tipe "illous dan herediter dapat mengarah pada keganasan. Polip rektal dapat merupakan suatu lesi precancerous dari rectum. #anker kanalis atau kanker pada anus anus sanga sangatt jara jarang ng terja terjadi di dan dan terja terjadi di sekit sekitar ar 2$ dari dari selur seluruh uh kega kegana nasa san n kolorektal. (%runicardi, 200&. Polip anus dan rektal terjadi pada pria pada usia lebih dari '' tahun dan pada anita sekitar usia )' sampai lebih dari &0 tahun. Pada Pada anak*an anak*anak ak juga juga dapat dapat terjadi terjadi polip polip rektal rektal yang yang disebu disebutt ju"enil ju"enilee polip, polip, umumnya terjadi pada usia kurang dari +0 tahun yang didominasi dengan keluhan berak berdarah. (upta, 200)
II.3.
ANATOMI
Pembagian anatomi dari usus besar • • •
#olon ectum #analis analis Anus Anus merupa merupakan kan bagian bagian terlua terluarr dari dari salura saluran n pencer pencernaan naan dan rectum rectum
merupakan bagian terbaah dengan panjang +0*+' cm dari usus besar. #analis analis analis dimula dimulaii dari dari anorek anorektal tal junctio junction n samapai samapai ke anal anal "erge. "erge. #anali #analiss analis analis berukuran kira*kira kira* kira ) cm. batas antara kanalis dan anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, mukokutan, linea pektinata pektinata atau linea dentata. dentata. linea pectinea pectinea ! linea dentata yang terdiri dari sel*sel transisional. Dari linea ini kearah rectum ada kolumna rectalis (/orgagni, dengan diantaranya terdapat sinus rectalis yang berakhir di
kaudal sebagai "al"ula rectalis. Didaerah ini terdapat kripta anus dan )* muara kelenjar anus antara kolumna rektum. in1eksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat menimbulkan 1istel. (upta, 200). ekukan antar s1ingter sirkuler dapatdiraba didalam kanalis analis seaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batasantara s1ingter interna dan s1ingter eksterna (garis 3ilton. 4incin s1ingter anusmelingkari kanalis analis dan terdiri dari s1ingter intern dan s1ingter ekstern. sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari 1usi s1ingter intern, oto longitudinal, bagian tengahdari otot le"ator (puborektalis, dan komponen m.s1ingter eksternus.
Pendarahan arteri
Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a. mesenterika in1erior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama- kiri dan kanan. 4abang yang kanan bercabang lagi. etak ketiga cabang terakhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid dalam yang khas yaitu dua buah di setiap perempat sebelah kanan dan sebuah diperempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a. iliaka interna, sedangkan a. hemoroidalis in1erior adalah cabang a. pudenda interna. Anastomosis antara arkade pembuluh in1erior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan aterosklerotik didaerah percabangan aorta dan a. iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid in1erior dapat menjamin perdarahan di kedua ekstremitas baah. Perdarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid intern menghasilkan darah segar yang berarna merah dan bukan darah "ena arna kebiruan.
Pendarahan vena
5ena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan kearah kranial kedalam ". mesenterika in1erior dan seterusnya melalui ". lienalis ke "ena porta. 5ena ini tidak berkatup sehingga tekanan ronggga perut menentukan tekanan di dalamnnya. #arsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus "ena didalam hati, sedangkan embolus septik dapat menyebabkan
pile1lebitis, ". hemoroidalis in1erior mengalirkan darah ke dalam ". pudenda interna dan ". hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.
Pena!iran !i"#e
Pembuluh lim1e dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya menuju ke kelenjar lim1e inguinal, selanjutnya dari sini cairan lim1e terus mengalir sampai ke kelenjar lim1e iliaka. 6n1eksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan lim1adenopati inguinal. Pembuluh lim1e dari rektum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan ". hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar lim1e mesenterika in1erior dan aorta. 7perasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran lim1e ini. (%runicardi,200&.
II.$.
KLASIFIKASI POLIP
8ecara histologis polip kolon dan rektum diklasi1ikasikan menjadi dua kelompok utama, yaitu polip nonneoplastik dan neoplastik. Polip non*neoplastik termasuk polip mukosa, polip hiperplastik, polip ju"enile, Peut9*:eghers polip, dan polip in1lamasi. Polip neoplastik termasuk adenoma, yang dapat diidenti1ikasi secara histologis sebagai adenoma tubular, adenoma tubulo"illous, atau adenoma "illous. II.$.1. P%!i& n%n'ne%&!a(ti) a. *a"art%"a
3amartoma ditandai oleh pertumbuhan yang cepat dari komponen kolon normal, seperti epithelium dan jaringan penghubung. 3amartoma tidak mempunyai potensi mengalami penyebaran dan kurang atipic atau in"asi1. :u"enil polip dan sindrom Peutz-Jegher dikarakteristikan sebagai 3amartoma.
+.
Juvenile Polyps
Polip ju"enile dapat ditemukan di seluruh kolon namun paling sering ditemukan pada daerah rektosigmoid. Polip ini paling sering terjadi pada berusia kurang dari ' tahun, tetapi juga ditemukan pada orang deasa segala usia; dalam kelompok yang terakhir, kelainan ini dapat disebut sebagai polip retensi. Apapun terminologinya, lesi biasanya besar pada anak (diameter + sampai cm tetapi lebih kecil pada orang deasa; lesi berbentuk bulat, licin atau sedikit berlobus, dan sekitar <0$ memiliki tangkai, dimana panjangnya hingga 2 cm. 8ecara umum polip ini terbentuk sendiri*sendiri dan terletak di rectum. %iasanya polip mengalami regresi spontan dan tidak bersi1at ganas. ejala klinis utama adalah perdarahan spontan dari rectum yang sering tidak disertai nyeri, kadang disertai lendir. #arena selalu bertangkai, dapat menonjol keluar dari anus pada saat de1ekasi. Pada sebagian kasus polip dapat terpuntir di tangkainya sehingga mangalami in1ark. c. Sindrom Peutz-Jeghers
Peut9*:eghers polip merupakan polip non*neoplastic yang biasanya berukuran dari + mm sampai cm, biasanya multiple dan mempunyai tangkai. 8ecara makrokopis, polip ini menyerupai permukaan lobular dari adenomas. 8ecara mikroskopik, mukosa muskularis yang terarborsi tertutup oleh mukosa yang berisi kelenjar, dan lapisan propria. ejalanya meliputi muntah, pendarahan dan sakit pada perut bagian baah. d. P%!& in#!a""at%r
Polip in1lamasi biasanya terjadi selama 1ase regenerati1 dari peradangan mukosa pada kolon seperti yang terjadi pada ulcerati1 kolitis, penyakit 4rohn, kolitis amoeba, dan disentri bakteri. =erbentuknya polip in1lamasi, bagaimanapun, terjadi sebagai akibat dari ulserasi tanpa penyebab yang jelas, sehingga terdapatnya polip in1lamatory tidak selalu menunjukkan suatu proses in1lamasi kronis di kolon. Polip dapat kecil atau besar, dan polip yang berukuran besar dapat menyerupai neoplasma. Pada periode post in1lamasi, polip dapat mengandung jaringan granulasi, tetapi jaringan tersebut kemudian akan terdistorsi kembali oleh mukosa yang normal.
e. P%!& Hyperplastic
Polip hiperplastik merupakan polip kecil yang berdiameter +* mm yang berasal dari epitel mukosa yang hiperplastik dan metaplastik. Polip mungkin hanya satu, tetapi umumnya multiple. >alaupun dapat ditemukan dimana saja dikolon, pada lebih dari separuh kasus polip ditemukan di daerah rectosigmoid. ?mumnya polip ini tidak bergejala, tetapi harus dibiopsi untuk diagnosis histologik. 8ecara histologis, polip mengandung banyak kriptus yang dilapisi oleh sel epitel absorpti1 atau sel goblet berdi1erensiasi baik, dipisahkan oleh sedikit lamina propria. >alaupun sebagian besar polip hiperplastik tidak berpotensi menjadi ganas, sekarang disadari baha sebagian dari apa yang disebut sebagai polip hiperplastik di sisi kanan kolon mungkin merupakan prekursor karsinoma kolorektum. Polip*polip ini memperlihatkan instabilitas mikrosatelit dan dapat menimbulkan kanker kolon akibat ketidaksesuaian jalur regenerati1.
II.$.2. P%!i& Ne%&!a(ti) a. P%!i& Aden%"at%(a
Adenoma merupakan suatu lesi premaligna. %anyak suatu adenokarsinoma pada usus besar merupakan suatu progresi"itas dari perkembangan mukosa normal yang menjadi adenoma
kemudian
berkembang menjadi karsinoma. Polip adenomatosa adalah polip asli yang bertangkai dan jarang ditemukan pada usia di baah 2+ tahun. 6nsidens meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. ambaran klinis umunya tidak ada, kecuali perdarahan dari rectum dan prolaps anus disertai anemia. etaknya @0$ di sigmoid dan rectum. Polip ini bersi1at pramaligna sehingga harus diangkat setelah ditemukan. Potensi keganasan dari polip adenomatosa tergantung dari ukurannya, perkembangannya dan derajat epitel atipikal #arena polip adenomatosa mungkin berkembang menjadi kelainan premaligna dan kemudian menjadi karsinoma, sebaiknya setiap adenoma yang ditemukan dikeluarkan. %erdasarkan kemungkinan ini dianjurkan
untuk melakukan pemeriksaan berkala seumur hidup pada penderita polip adenomatosa multiple atau mereka yang pernah menderita polip adenomatosa. Polip adenomatosa ini dapat berupa tubule, tubulo"ilous dan "ilous =ubulus adenoma yang khas ialah kecil, s1eris dan bertangkai dengan permukaan yang licin. 5illous adenoma biasanya besar dan sessile dengan permukaan yang tidak licin. =ubulo"ilous adenoma adalah campuran dari kedua jenis adenoma tersebut. 5illous adenoma terjadi pada mukosa dengan perubahan hyperplasia berpotensi ganas, terutama pada penderita yang berusia lanjut. 5illous adenoma mungkin didapatkan agak luas di permukaan selaput lendir rektosigmoid sebagai rambut halus. Polip ini kadang memproduksi banyak sekali lendir sehingga menimbulkan diare berlendir yang mungkin disertai hipokalemia. +. P%!i& Ne%&!a(ti) *erediter
Poliposis kolon atau poliposis 1amilial merupakan penyakit herediter yang jarang ditemukan. iayat keluarga ditemukan menyertai sepertiga kasus dimana terjadi penurunan genetic. ejala pertama timbul pada usia +*20 tahun. rekuensinya sama pada pria dan anita. Polip yang tersebar diseluruh kolon dan rectum ini umunya tidak bergejala. #adang timbul mulas atau diare disertai perdarahan rectum. %iasanya sekum tidak terkena. esiko keganasan &0$ dan sering multiple. 8edapat mungkin segera dilakukan kolektomi disertai anastomosis ileorektal dengan kantong ileum dan reser"oir. Pada penderita ini harus dilakukan pemeriksaan endoskopi seumur hidup karena masih ada sisa mukosa rectum. 8etelah kolektomi total, dapat dilakukan ileokutaneostomi (biasanya disingkat ileostomi yang merupakan anus preternaturalis pada ileum. #arena kanalis anus tidak dilengkapi poliposis, dapat juga dilakukan anoileostomi dengan dibuat reser"oir dari ileum terminal. ?ntuk pencegahan, semua anggota keluarga sebaiknya dilakukan pemeriksaan genetic untuk mencari perubahan kromosom dan diperiksa secara berkala untuk mengurangi resiko karsinoma kolon, yaitu dengan endoskopi atau 1oto enema barium. Peran endoskopi sangat berperan
dalam penanganan poliposis. %iopsy jaringan dan polipektomi biasanya dikerjakan secara bersamaan. 8indrom gardner merupakan penyakit herediter yang terdiri dari poliposis kolon disertai osteoma, tumor epidermoid multiple, kista sebaseus dan tumor dermoid. =erapi dan pencegahannya sama dengan yang dilakukan pada poliposis kolon.
II.,.
ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Btiologi dan pato1isiologi dari polip anus belum banyak diketahui. #emungkinan terdapat keterkaitan dengan 1actor genetic, diet, hygiene (upta, 200) dan 1actor in1lamasi seperti in1eksi "irus 3P5 (Penninger, 200+ yang menyebabkan perubahan dari sel epitel
II.-.
MANIFESTASI KLINIK
/ani1estasi klinis pada kelainan anorektal (upta, 200) dan (%runicardi, 200&a. Cyeri daerah anorektal /erupakan gejala yang paling sering dan terkadang merupakan gejala sekunder dari 1isura ani, abses perirecktal maupun karena 1istula. ebih jarang lagi dapat disebabkan oleh neoplasma anal canal, in1eksi kulit perianal, spasme kulit. b. Perdarahan 6 tract bagian baah 8ering menjadi keluhan pasien datang ke rumah sakit. c. #onstipasi dan obstruksi de1ekasi /erupakan gejala yang sering terjadi, yang dapat disebabkan oleh metabolic, 1armakologik, endokrin, psikologis dan juga striktur ataupun adanya massa yang sebaiknya diperiksa lebih lanjut dengan kolonoskopi atau barium enema. d. Diare dan sindrom iritasi pencernaan Diare juga merupakan gejala yang umum terjadi pada orang dengan gangguan pada kolorektal. Dapat disebabkan oleh in1eksi karena gastroenteritis. Diare berdarah dan nyeri merupakan tanda dari colitis, sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat membantu penegakan diagnosis. e. Cyeri perut
/erupakan gejala non spesi1ik. Cyeri perut ini berkaitan dengan keadaan in1lamasi!neoplastic, per1orasi ataupun adanya per1orasi. 1. Cyeri pel"is Cyeri pel"is dapat berasal dari kolon bagian distal ataupun dari rectum. 6nkontenensia 1altus atau al"i g. Pruritus ani Discharge dari anus atau sekitar anus
II..
DIAGNOSIS a. Anamnesis 8esuaikan dengan gejala klinis pasien +. Pemeriksaan 1isik 6nspeksi - dapat ditemukan adanya erosi sekitar anus, produksi mukosa
berlebih, massa yang protrudeE c. ectal tauche sangat penting untuk diagnosis. ?ntuk mengetahui adanya hemoroid, 1isura ani, bahkan tumor rectum dan polip. (%runicardi, 200&. d. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan - (8chart, dan (%halla, 20++ +. Bndoskopi a Anoscopi dapat digunakan untuk pemeriksaan kanalis analis dan dapat memeriksa sekitar &* distal dari anus. Anoskopi juga dapat digunakan sebagai diagnostic dan terapeutik (ubber band ligase dari hemoroid b Protoskopi digunakan untuk memeriksa rectum dan distal dari kolon sigmoid dan dapat digunakan sebagai terapeutik (seperti polipektomi, elektrokoagulasi, detorsi dari "ol"ulus di sigmoid c 8igmoidoskopi atau kolonoskopi digunakan sebagai "isualisasi dari kolon dan rectum. 8igmoidoskopi dapat memeriksa sejauh &0 cm yakni
sejauh
1leksura
splenikus.pasien
dapat
mentoleransi
procedure ini tanpa sedasi. #olooskopi dapat memeriksa sejauh +00*+&0 dan dapat memeriksa seluruh kolon dan ileum terminalis. Procedure
ini
memerlukan
sedasi
sehingga
komplit
oral
preparation sangat diperlukan karena jika tidak akan menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien. 2. 6maging a oto F*ray untuk mengetahui banyaknya udara dalam usus, dll
apakah
terdapat
obstruksi,
b 4= scan dapat mengetahui staging dari karsinoma kolorektal, dan dapat mengetahui adanya in1lamasi boel disease atau ada iskemia c /6 untuk menge"aluasi adanya lesi pada pel"ic atau tidak. ebih e1ekti1
untuk
mengetahui adanya
penyebaran dari tumor rectum d Bndoanal ultrasound untuk
metastase
mengetahui
dan
ke tulangatau menge"aluasi
kedalaman dari in"asi neoplastic anal dan rektum . CA% dan biopsy untuk mengetahui jenis sel dan sitology sel ). Pemeriksaan laboratorium umumnya untuk menemukan adanya perdarahan
darah
samar,
anemia,
ataupun
ketidakseimbangan
elektrolit.
II./.
DIAGNOSIS BANDING Polip 1ibroepitelial seringkali memiliki diagnosis banding dengan
papilloma sGuamous. Polip ibroepitelial merupakan tumor jinak yang terdiri dari jaringan myHoid atau kolagen !jaringan ikat yang diliputi dengan epitel sGuamous. Polip ini terdiri dari mononukleasi dan multinukleasi sel stroma dengan 1ibroblastic dan myo1ibroblasti" serta sel mast. Btiologi polip ini berhubungan dengan response dari anoderm modi1ied sebagi respon hipertro1i dari iritasi, perlukaan ataupun in1eksi. 8elain itu, polip 1ibroepitelial sering dikaitkan dengan 1isura ani kronik dan juga hemoroid. Polip 1ibroepitelial ini mungkin mengalami prolaps, berdarah atau dapat menyebabkan ketidaknyamanan daerah anus namun tidak dihubungkan dengan pruritus ani. 8imptomatik atau polip 1ibroepitelial yang besar harus segera disingkirkan!diobati. =erapinya ialah eksisi yang mungkin membutuhkan anestesi regional.
II.0.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan polip pada kolon dan rectum dilakukan berdasarkan tiga hal yaitu karena polip tersebut memberikan suatu gejala yang menggangu, karena polip tersebut mungkin bersi1at ganas ketika pertama kali ditemukan, atau karena polip tersebut dapat menjadi suatu keganasan nantinya. a. Polypectomy Dalam kasus polip yang bertangkai dan berkonsistensi keras,
pengangkatan polip seiring dengan dilakukannya kolonoskopi merupakan
tindakan kurati1 yang sering dilakukan. Polip diangkat selama kolonoskopi dengan menggunakan pisau bedah atau lingkaran kaat yang dialiri arus listrik. #ekambuhan polip kolon setelah + tahun dilakukan polypectomy jarang dijumpai namun pemeriksaan kolonoskopi ulang pada *+2 bulan setelah dilakukannya polipektomi terkadang dianjurkan apabila terdapat keraguan apakah polip kolon telah sepenuhnya hilang dan!atau mempunyai resiko keganasan.
b. Endoscopic Mucosal Resection (EMR
Endoscopic Mucosal Resection kini telah menjadi tehnik standar untuk melakukan reseksi pada polip kolorektal luas yang tidak bertangkai. Penggunaan B/ ini terutama dipertimbangkan pada polip kolorektal yang tidak bertangkai dengan ukuran lebih dari + cm. #omplikasi yang kadang terjadi dari penggunaan tehnik B/ ini adalah terjadinya perdarahan dan mikroper1orasi. /ikroper1orasi yang diketahui terlambat merupakan indikasi untuk dilakukanya laparotomi. +0 c. !aparoscopic "olectomy Prosedur aparoscopic 4olectomy terutama dilakukan pada kasus
polip kolorektal yang tidak dapat direseksi dengan endoskopi misalkan pada polip yang mengenai lebih dari sepertiga kolon atau pada polip tidak bertangkai yang luas. Prosedur ini dikatakan merupakan prosedur yang aman dilakukan karena sedikitnya komplikasi yang terjadi. ++ d. Rese#si #olon Dalam kasus polip kolon yang dikaitkan dengan poliposis 1amilia, reseksi sering menjadi satu*satunya pilihan penatalaksanaan. eseksi kolon juga dianjurkan untuk pasien dengan kolitis ulserati1 kronis yang ditemukan terdapatnya sel*sel yang mengalami displasia. eseksi bedah mungkin dianjurkan pada polip yang berukuran besar, polip tidak bertangkai yang sulit untuk diangkat atau polip kolon yang terus mengalami kekambuhan meskipun telah dilakukan polipektomi dengan endoskopi. %eberapa pilihan operasi harus yang dapat dilakukan adalah kolektomi total, kolektomi subtotal, atau reseksi segmental. Pemeriksaan histologis terhadap spesimen yang telah didapatkan sangat dianjurkan untuk dilakukan. 3al ini untuk mengetahui kemungkinan keganasan suatu polip dan berperan untuk rencana penatalaksanaan selanjutnya.
II.1. POGNOSIS
=ingkat kekambuhan adenoma "ilosum pada daerah eksisi sekitar +'$ dari kasus setelah penanganan lokal dilakukan. Adenoma tubuler jarang kambuh, akan tetapi kasus baru dapat muncul kembali, serta pada pasien yang memiliki adenoma
jenis
apapun
memiliki
resiko
lebih
besar
untuk
terjadinya
adenocarsinoma daripada populasi umum. esiko untuk terjadinya tumor
metachronous setelah dilakukan eksisi dari adenoma kolorektal akan lebih besar apabila terdapat indeks lesi multipel atau bila adenoma sessile, "illous, atau diameternya lebih dari 2 cm. resiko lebih besar pada laki*laki daripada perempuan. Pada satu studi, resiko kumulati1 dari perkembangan lebih jauh dari adenoma adalah linear sepanjang aktu, mencapai sekitar '0$ setelah tindakan menghilangkan satu atau lebih adenoma kolorectal, insidens kumulati1 dari kanker pada populasi yang sama meningkat menjadi @$ dalam +' tahun. Apabila kolon dibersihkan dengan kolonoskopi total saat dilakukan eksisi polip, kolonoskopi lanjutan pada tahun kemudian sama e1ekti1 dengan kolonoskopi pada + dan tahun kemudian untuk mencegah perkembangan neoplasma yang membahayakan.
