ANALISA DATA
No.
1.
Data
Etiologi
DS:
Klien
Riwayat keluarga mengatakan
baru
(Ayah klien menderita DM)
Masalah Keperawatan Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
mengetahui menderita DM saat di RS
Klien mengatakan saat di rumah makan sebanyak 4
Pasien tidak tahu kalau menderita DM
kali sehari dan tidak ada pantangan makanan
Asupan diet kurang kurang tepat
Klien
mengatakan
(makan 4 kali sehari dan
mengalami
peningkatan
tidak ada pantangan dalam
BB sebanyak 4 kg dalam 6
makanan)
bulan terakhir DO:
Klien mengalami peningkatan BB sebanyak 4 kg dalam 6
GDS : 435 mg/dl
bulan terakhir
TB/BB : 169 cm/59 kg
Suhu : 37°C Resiko ketidakstabilan
Nadi : 95x/menit
RR : 17x/menit
TD : 140/85 mmHg
BMI
:59/1,69
kadar glukosa darah
=
20,
6
(Normal) 2.
DS:
Klien menderita DM yang merupakan factor pemberat
Klien mengatakan mengataka n terjatuh saat sedang memperbaiki jendela rumah. Pada saat
penyembuhan luka
Kerusakan integritas jaringan
jatuh
kakinya
tertusuk
paku sedalam 2 cm di bawah mata kaki
2 cm di bawah mata kaki (faktor mekanik)
Klien mengatakan dari hari ke
hari
luka
semakin
menjadi
berbau
dan
melebar
Luka tertusuk paku sedalam
Luka dicuci dengan air dan sabun lalu diberi plester
Klien mengatakan kondisi luka
ada
Luka terus melebar dan
berwarna
berbau dari hari ke hari
menghitam,
bagian
yang
kuning,
bernanah,
dan
berbau Kondisi luka saat ini
DO:
menghitam, ada bagian
Berdasarkan luka
pengkajian
Bates-Jensen,
berwarna kuning, bernanah dan berbau
didapatkan data :
Ukuran : 1 (pxl<4 cm)
Kedalaman
:
(visualisasi
lapisan
Pengkajian luka bates 4
jaringan bukan karena
adanya degenerasi jaringan
Tepi luka : 5 (jelas, fibrotic,
parut
tebal/hiperkeratonik
Tidak ada terowongan
Tipe jaringan nekrosis : 2 (putih atau abu-abu dan atau kekuningan tidak lengket)
yang mengindikasikan
pada luka
nekrosis)
Jensen didapatkan hasil 41
Jumlah
jaringan
nekrosis : 2 (<25% dari
Kerusakan integritas jaringan
dasar luka)
Tipe
eksudat
:
5
(purulen)
Jumlah
eksudat
:
4
(sedang)
Warna
kulit
sekitar
luka:4(merah gelap/abu-abu)
Jaringan yang edema : 2 (non pitting edema <4 mm di sekitar luka)
Indurasi : 1 (tidak ada)
Jaringan 5(tidak
granulasi ada
:
jaringan
granulasi)
Epitelisasi : 5 (<25% epitelisasi)
Total : 41 3.
DS:
Klien jatuh
mengatakan kakinya
saat
Klien baru mengetahui
Defisiensi
kondisinya bahwa dia
pengetahuan
menderita DM saat di RS
tertusuk
paku sedalam 2 cm di bawah mata kaki.
Klien
KOndisi luka saat ini
mengatakan
menghitam, ada bagian
merawat lukanya dengan
berwarna kuning, bernanah,
cara dicuci dengan air dan
dan berbau)
sabun,
diberi
betadine
setelah itu ditutup plester. Pengungkapan masalah
Klien
tidak
mengetahui
penggunaan
insulin,
(klien tidak mengetahui penggunaan insulin,
glukotest, dan perawatan luka.
Klien
glukotest, dan perawatan luka)
baru
kondisinya
mengetahui bahwa
dia
menderita DM saat di RS
Defisiensi pengetahuan
DO: -
Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan No. 1.
Tanggal 13-10-2016
Diagnosa Keperawatan Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah ditandai oleh kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes, asupan diet, penambahan berat badan.
2.
13-10-2016
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, kurang pengetahuan, faktor mekanik (tertusuk paku), dan faktor nutrisi (kelebihan) serta ditandai dengan kerusakan jaringan
3.
13-10-2016
Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan ditandai dengan pengungkapan masalah
TTD
Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa keperawatan No. 1 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah ditandai oleh kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes, asupan diet, dan penambahan berat badan. Tujuan : Kadar glukosa darah pasien kembali normal dalam 2x24 jam dan tidak terjadi fluktuasi KH
: sesuai skala NOC di bawah ini
NOC
: Blood glucose level
No.
NOC
Indikator
1.
Glukosa darah sewaktu
2.
Glukosa darah puasa
3.
Glukosa darah 2 jam PP
4.
Glukosa urin
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
: Hyperglycemia Severity
No.
Indikator
1.
Peningkatan output urin
2.
Rasa haus meningkat
3.
Peningkatan glukosa darah
4.
Kelemahan
Keterangan: 1. Deviasi parah dari rentang nilai normal / tidak pernah dilakukan 2. Deviasi berat dari rentang nilai normal / jarang dilakukan 3. Deviasi sedang dari rentang nilai nomal / kadang-kadang dilakukan 4. Deviasi ringan dari rentang nilai normal / sering dilakukan 5. Normal / selalu dilakukan
Intervensi NIC : Hyperglicemia management
1. Monitor gula darah 2. Monitor tanda gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, kelelahan, pandangan kabur, atau sakit kepala 3. Monitor keton urin
4. Berikan insulin sesuai kebutuhan 5. Medorong intake cairan 6. Monitor status cairan 7. Identifikasi penyebab hiperglikemi 8. Instruksikan
pasien
dalam
pencegahan
dan
mengenali
dan
management
hiperglikemi 9. Mendorong self monitoring glucose darah 10. Instruksikan untuk tes keton urin
Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa keperawatan No. 2 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, kurang pengetahuan, faktor mekanik (tertusuk paku), dan faktor nutrisi (kelebihan) serta ditandai oleh kerusakan jaringan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, jaringan nekrotik pada luka tidak ada, pus berkurang, dan warna dasar luka merah. KH
: sesuai skala NOC di bawah ini.
NOC
: Tissue integrity: skin and mucous membrane Wound healing: secondary intention No.
Indikator
1.
Perfusi jaringan dalam keadaan normal
2.
Eritema
3.
Jaringan nekrosis
4.
Indurasi
5.
Pucat
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Wound healing: secondary intention
No.
Indikator
1.
Granulasi
2.
Nekrosis
3.
Bau pada luka
4.
Nanah
5.
Terowongan pada luka
Keterangan:
1. Parah 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Normal Intervensi NIC : Wound care 1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau 2. Bersihkan luka dengan NS atau pembersih non toksik 3. Kelola perawatan ulkus 4. Aplikasikan dressing yang sesuai dengan kondisi luka 5. Pertahankan teknik steril pada saat perawatan luka 6. Ganti dressing sesuai dengan banyaknya eksudat dan drainase 7. Lakukan pengukuran skor ABI 8. Lakukan pengkajian PEDIS 9. Selalu lakukan monitor dan dokumentasi terkait perubahan pada luka 10. Intruksikan pasien dan keluarga prosedur perawatan luka Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa keperawatan No. 3 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan ditandai oleh pengungkapan masalah. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, pasien memahami tentang DM, cara penggunaan gluco test, dan administrasi insulin dengan benar. KH
: sesuai skala NOC di bawah ini.
NOC
: Knowledge: diabetes management
No.
Indikator
1.
Tanda gejala awal penyakit
2.
Peran dari diet control glukosa darah
3.
Strategi untuk meningkatkan pemenuhan diet
4.
Pencegaha hiperglikemia
5.
Penentuan regimen insulin
6.
Benarkan kegunaan insulin
7.
Teknik tepat untuk penggunaan insulin
8.
Perawatan kaki
1
2
3
4
5
9.
Cara menggunakan alat cek gula darah
Keterangan: 1. Pengetahuan tidak ada 2. Pengetahuan terbatas 3. Pengetahuan sedang 4. Pengetahuan cukup 5. Pengetahuan luas Intervensi NIC : Teaching: disease process 1. Review pengetahuan pasien terkait penyakit 2. Deskripsikan tanda gejala terkait DM 3. Eksplor bersama pasien apa yang telah pasien lakukan untuk meminimalisir tanda gejala 4. Deskripsikan proses penyakit 5. Identifikasi etiologi yang mungkin terkait penyakit 6. Sediakan informasi yang cukup terkait kondisi pasien kepada pasien maupun keluarga 7. Diskusikan perubahan gaya hidup yang akan terjadi untuk menghindari komplikasi 8. Diskusikan terapi terkait penyakit 9. Deskripsikan kemungkinan adanya komplikasi kronis
Teaching: foot care 1. Tentukan level pengetahuan pasien terkait perawatan kaki 2. Rekomendasikan terapi perawatan kuku dan kalus 3. Bantu klien dalam menjadwalkan pengkajian sehari-hari dan home care 4. Rekomendasikan klien untuk selalu menjaga kebersihan dan kekeringan kaki, terutama pada jari kaki 5. Sediakan informasi tentang hubungan antara neuropati, injuri, dan penyakit voskular, serta resiko ulkus dan amputasi ekstremitas bawah pada pasien dengan DM 6. Instruksikan klien untuk menghindari hal-hal yang bisa menyebabkan injuri 7. Ajarkan teknik perawatan kuku dan kalus 8. Ajarkan cara memilih dan menggunakan alas kaki yang tepat pada orang DM 9. Jelaskan kepada klien cara menggunakan gluco-test dengan benar 10. Jelaskan kepada klien cara administrasi insulin dengan benar serta tempat-tempat mengadministrasikan insulin 11. Ajarkan klien tentang perawatan luka mandiri yang bisa dilakukan di rumah 12. Rekomendasikan ajarkan oranglain
