ANALISA DATA
Nama Klien
: Tn. S
Ruang Rawat
: Ruang 404
Diagnosa Medis
: Combustio
Data masalah keperawatan Masalah Kesehatan Data Objektif Tampak luka bakar grade II, III 45% pada area tangan, kaki dan bokong. Telah dilakukan skin graft pada area luka bakar dikedua betis dan area donor pada paha Kondisi luka baik tidak ada tanda-tanda infeksi, pus dan granulasi baik Kerusakan integritas kulit Perawatan luka menggunakan mebo
Data Subjektif Klien mengatakan tersambar api dari tong bensin saat sedang bekerja dibengkel Klien mengatakan kulit yang terkena api yaitu seluruh badan dan baju klien juga terbakar Data Objektif Klien tampak tegang saat luka disentuh atau saat akan dilakukan
Etiologi
Kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit akibat cedera thermal
perawatan luka Terdapat luka bakar grade II, III pada area kedua tangan, kedua kaki dan bokong Nyeri akut
Kerusakan kulit / jaringan
Data Subjektif Klien mengatakan nyeri saat perawatan luka Data Objektif TD sebelum aktivitas 130/80 mmHg TD sesudah aktivitas 110/70 mmHg Wajah pucat, berkeringat setelah aktivitas ringan Hb : 11,6 g/dl Intoleransi aktivitas Data Subjketif Klien mengeluh lemas Klien mengatakan merasa pusing dan nyeri jika duduk lama
Nyeri ; ketahanan tubuh yang terbatas
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien
: Tn. S
Ruang Rawat
: Ruang 404
Diagnosa Medis
: Combustio
No.
Diagnosa Keperawatan
1.
Kerusakan integritas kulit b.d Kerusakan permukaan kulit sekund er destruksi lapisan kulit akibat cedera thermal
2.
Nyeri akut b.d Kerusakan kulit / jaringan
3.
Intoleransi aktivitas b.d Nyeri ; ketahanan tubuh yang terbatas
IMPLEMENTASI
Nama Klien
: Tn. S
Ruang Rawat
: Ruang 404
Diagnosa Medis
: Combustio
Tgl
25/08 18:00
No. Dx Keperawatan 1.
IMPLEMENTASI
2.
1.
3.
Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft dan donor R : Balutan kencang, dilakukan perawatan luka pada area skin graft dan donor tadi pagi, rembes tidak ada Mengakaji skala nyeri klien R : klien mengatakan masih timbul nyeri kadang-kadang dimalam hari, skala nyeri 5 Memberikan obat analgesik oral asam mefenamat 500 mg dan keterolac 30 mg (IV) R : klien tidak ada keluhan Menganjurkan klien untuk latihan duduk R : klien mengatakan nanti akan dicoba Memantau TTV klien R : S ; 36,7 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 mg dan ceftriaxon 1 gr (IV) R : klien tidak ada keluhan Melatih rentang gerak (ROM) dan mengajarkan pada keluarga R : klien mampu ROM aktif, kaki, tangan belum mampu ekstensi maksimal, kaki masih sering ditekuk. Keluarga dapat mempraktikan ROM
Paraf & nama
IMPLEMENTASI
Nama Klien
: Tn. S
Ruang Rawat
: Ruang 404
Diagnosa Medis
: Combustio
Tgl
26/08 22:00
No. Dx Keperawatan 1.
2.
27/08 06:00
IMPLEMENTASI
1.
07:00
3.
Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft dan donor R : Balutan kencang, rembes tidak ada Mengakaji skala nyeri klien R : Skala nyeri 3 dimalam hari menjelang subuh Memberikan obat analgesik oral asam mefenamat 500 mg R : klien tidak ada keluhan Memantau TTV klien R : S ; 37,2 C N ; 80x/mnt R ; 20x/mnt Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 mg dan ceftriaxon 1 gr (IV) R : klien tidak ada keluhan Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap 2 jam R : klien mengatakan balutannya tidak nyaman karena belum diganti Melatih ROM R : klien mampu ROM aktif secara mandiri, kaki masih sulit diluruskan Melatih mobilisasi duduk R : klien menolak karena pusing
Paraf & nama
IMPLEMENTASI
Nama Klien
: Tn. S
Ruang Rawat
: Ruang 404
Diagnosa Medis
: Combustio
Tgl
28/08 10:00
No. Dx Keperawatan 1.
IMPLEMENTASI
2.
12:00
1.
13:00
3.
Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft dan donor R : Rembes tidak ada, balutan luka bakar belum diganti sejak hari senin, tampak tercium bau Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap 2 jam untuk mengurangi nyeri dan mencegah dekubitus R : Klien melakukan yang dianjurkan Memberikan obat analgesik oral asam mefenamat 500 mg R : klien tidak ada keluhan Memantau TTV klien R : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 mg dan ceftriaxon 1 gr (IV) R : klien tidak ada keluhan Melatih ROM R : ROM aktif secara mandiri, kaki masih tidak mampu diluruskan maksimal, tremor ada Melakukan latihan mobilisasi duduk R : Duduk masih disangga di tempat tidur
Paraf & nama
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
: Tn. S
Ruang Rawat
: Ruang 404
Diagnosa Medis
: Combustio
Tgl
23/08 21:00
No. Dx Keperawatan 1.
IMPLEMENTASI
S: klien mengatakan tidak ada keluhan O:
Kondisi balutan luka kencang, rembes tidak ada
Edema ada pada daerah telapak/ punggung kaki
A: Kerusakan integritas kulit belum teratasi P:
2.
Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari menggunakan salep MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
Perawatan luka graft dan donor pada hari senin
S:
Klien mengatakan kadang nyeri dimalam hari dan saat perawatan luka saja Klien mengatakan masih takut banyak bergerak
O:
Skala nyeri 5 TTV dalam batas normal R : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt TD ; 110/70 mmHg
A: Nyeri belum teratasi
Paraf & nama
P:
Kolaburasi pemberian analgesik oral asam mefenamat 500 mg dan keterolac 30 mg (IV) Motivasi penggunaan teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri Motivasi ubah posisi tiap 2 jam dan latihan duduk
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
: Tn. S
Ruang Rawat
: Ruang 404
Diagnosa Medis
: Combustio
Tgl
23/08 21:00
No. Dx Keperawatan 3.
IMPLEMENTASI
S: klien mengatakan lemas, tidak ada masalah dalam pergerakan hanya terbatas pada balutan O:
Jadwal latihan ROM hari senin
Tremor kaki dan tangan masih ada
Nyeri masih ada Kaki belum bisa diluruskan maksimal Posisi lebih sering menekuk kaki TTV : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt TD ; 120/70 mmHg
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi P:
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM setiap hari
Jadwalkan latihan mobilisasi duduk pada hari senin
Paraf & nama
