UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
MODULO 2: GOBERNANZA DE LA SALUD PÚBLICA PÚBLICA
CASO: CUSCAGUAY
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Cuscaguay, un país latinoamericano, particularmente rico en biodiversidad, y recursos naturales, está sufriendo grandes transformaciones. Su economía inicialmente agrícola ha venido derivando al sector de los servicios y a la pequeña industria. El país se ha urbanizado y la poblacin rural ha venido disminuyendo del !"# hace $% años, al &'# el año pasado. (os desplazamientos masivos alas grandes ciudades en busca de traba)o han generado una tasa creciente de desempleo que en algunas zonas urbanas sobrepasa el *&# de la poblacin econmicamente activa+ el deterioro dela actividad agrícola tambin ha aumentado el desempleo en los campos, donde *-# de la poblacin econmicamente activa ha buscado empleo sin lograrlo. (a tasa de alfabetizacin ha oscilado alrededor del -&# entre los hombres y '!# en las mu)eres, pero hay regiones en el área rural habitada por ncleos tnicos tradicionalmente e/cluidos, donde puede ser menor del "%#. 0unque la fecundidad ha disminuido de ",* a 1,- hi)os por mu)er, la tasa de natalidad sigue siendo superior a &* nacimientos por mil habitantes y la tasa de crecimiento es de1,*# anual. El desempleo ha implicado que las mu)eres deban abandonar los roles de crianza para dedicarse a actividades de subempleo que garanticen la provisin de alimentos para sus hi)os. Se estima que la desnutricin global en menores de " años alcanza el $1,&# en las ciudades y el$',*# en las áreas rurales. Se desconoce la magnitud de la desnutricin en otros grupos pero algunos estudios aislados sugieren que entre los mayores de !% años puede oscilar alrededor del**#.0unque el país está localizado en una zona geográfica privilegiada, enfrenta anualmente períodos de lluvias intensas que causan varias muertes por avalancha+ ltimamente estos períodos de lluvia son seguidos por períodos de sequía, especialmente en la regin del suroeste. En las ltimas dcadas el país ha sido azotado por una ola de violencia relacionada con el control del mercado de drogas ilegales y por pandillas de )venes sin empleo. 0nte la inestabilidad política, los grupos econmicos locales prefirieron sacar sus riquezas e invertir en otros países, lo que ha agravado la situacin social .2esde $3"$ y hasta $33%, Cuscaguay desarroll un sistema estatal burocráticamente fuerte, responsable de atender las necesidades básicas de la poblacin en materia de salud, educacin y servicios pblicos. (a mayoría de la infraestructura en estas áreas era estatal4 -"# de los hospitales y servicios de salud, !"# de los centros educativos4 3%# de las empresas de energía elctrica y 3%# de los acueductos. Sin embargo los recursos estatales destinados a la inversin social eran muy ba)os. Cerca del *&# de la
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CUSCA GUAY: UN PAÍS EN LA ENCRU CIJAD A
poblacin no tenía acceso a agua potable y el *!# delos niños en edad escolar no alcanzaban cupo. El gasto pblico en salud era menor del $,$# del 5roducto 6nterno 7ruto. (as coberturas con servicios de salud eran tambin ba)as+ en vacunacin oscilaban entre '&# para triple bacteriana y -&# para 87C y solo el 1'# de la poblacin podía acceder a los servicios estatales de consulta mdica+ en salud bucal las coberturas eran an más ba)as y solo el &# estaba cubierto por servicios odontolgicos. 9ran parte del presupuesto en salud se invertía en una red nica estatal de servicios de salud que operaba de forma más o menos articulada, y se destinaba a la atencin de urgencias, a programas materno infantiles, al control de enfermedades transmisibles como tuberculosis, malaria y dengue, y a campanas para el control de 6nfecciones se/ualmente transmisibles e inmuno prevenibles.
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CUSCAGUAY: LA GOBERNANZA DEL SIS0EMA DE SALUD Primera semana: 8eniendo en cuenta las lecturas revisadas y los indicadores propuestos para evaluar las :ES5 &," y !, discuta en el foro grupal las preguntas que aparecen en el párrafo siguiente.
A. De !"# manera $%&r'am%s (ara()eri*ar +a ,%-ernan*a &e+ sis)ema &e sa+"& &e C"s(a,"a/ (a ;rganizacin la defini a la gobernanza como ?(a participacin de actores a los cuales les concierne la definicin e implementacin de políticas, programas y prácticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles@ (a gobernanza en los sistemas de salud se refiere a4 (os procesos para la toma de decisiones que afectan de forma directa o indirecta al sistema de salud. En estos procesos interactan actores estratgicos y organizaciones que aplican las reglas de )uego y otros procedimientos Aformales e informalesA. (os actores estratgicos utilizan recursos de poder para influir en la de toma de decisiones. Empecemos por caracterizar el sistema de salud de Cuscaguay4 El sistema de salud mi/to con subsistemas desintegrados, heterogneos en la prestacin de servicios. Sistema mi/to, ya que en el conviven elementos del antiguo modelo estatal, con los nuevos introducidos por la reforma llevada a cabo, que reduci al estado y desmonto gran parte de la estructura de salud e/istente para transferirla al sector privado. 2e un sistema pblico =aunque no eficiente> se pas a un sistema predominantemente privado, en
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que la salud pas a ser un bien del mercado. Bn poco porcenta)e de la poblacin cotiza el sistema mostrando la red pblica desarticula da y las aseguradas con políticas y redes propias de atencin para sus afiliados. Clarísimas la segmentacin y la fragmentacin del sistema y por tanto se muestra su inequidad e ineficiencia.
El sistema de salud es segmentado favoreciendo en el acceso a quienes tiene capacidad de pago, lo que constituye un sistema lleno de inequidades. 8ambin observamos que el sistema es fragmentado, con red estatal articulada, con una red descentralizada. El sistema de
salud de Cuscaguay fue un sistema de salud nacional de salud,
asistencialista, financiado por el estado con los recursos de impuestos, con ba)as coberturas, con una red de prestadoras nica y estatal, pero desfinanciada y con indicadores de salud cada vez más ba)os, pero por el contario con la E:;<0 paso ser un sistema segmentado 2espus de la reforma se generaron varios cambios4 •
El país opto por un cambio progresivo de un modelo estatal de salud, financiado por
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empresas privadas y economías de los usuarios. Duitaron la burocracia estatal =Con)unto de actividades y trámites que hay que
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seguir para resolver un asunto de carácter ad ministrativo> la redefinicin de los roles de los diferentes actores. el ministerio de salud y los entes territoriales suprimieron el "%# de su planta de cargo tambin gran parte del personal fue liquidado y su vez se rediseño el
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organigrama y se suprimieron varias dependencias. o disponer de informacin sistemática sobre la dinámica del sector y a su vez un e/iste una evaluacin de la situacin de salud.
5or un lado tipo seguridad social financiado por empleadores y empleados cuya cobertura depende
de su insercin laboral, con un plan de servicios
limitado, con aporte por
solidaridad de recursos para el aseguramiento para los desempleados y sus familias y grupos especiales de la poblacin concluimos que con la reforma se ha convertido en un
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sistema con participacin amplia al sector privado y por el contario mínima capacidad de rectoría del estado.
B. 1"# $r%-+emas &e-er'am%s resa+)ar+e a+ minis)r% en n"es)r% in%rme/ (os problemas más resaltantes en el caso de Cuscaguay lo nombraremos a continuacin4 •
En Cuscaguay el ministerio no cuenta con profesionales formados en legislacin sanitaria ni en políticas pblicas+ cabe mencionar que algunos secretarios de salud
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tienen grandes limitaciones tcnicas para comprender y dirigir el sector. El ministerio no cuenta con una dependencia que realice acciones sistemáticas de vigilancia y control sobre la salud pblica +debido a que la funcin de control está a cargo de la superintendencia de salud cuyos recursos humanos y financieros son escasos ,formalmente la ley confiere a la superintendencia competencias para imponer multas y cerrar servicios sin embargo en la práctica su capacidad de sancin es muy limitada y sus acciones se diluyen en la solucin de innumerables que)as y
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reclamos de los usuarios. En Cuscaguay la salud pblica no ha sido una prioridad de los ltimos gobiernos desde hace - años no se formula un plan de salud pblica ni e/iste una política nacional de vigilancia en salud pblica +es importante resaltar que las autoridades municipales tampoco consideran la salud pblica como una prioridad y se limitan
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aplicar pasivamente las directrices del ministerio (a falta de figuras institucionales que complementen el modelo de organizacin en salud actual. (a usencia de la funcin de rectoría del sistema la cual le corresponde al ministerio. 7a)o nivel de desarrollo institucional del ministerio. 7a)a capacidad de rectoría. Segmentacin del sistema y fragmentacin de la prestacin de servicios En los ltimos tres años en Cuscaguay, han aumentado las que)as por el costo creciente y la mala calidad de los servicios, y por el mal funcionamiento del sector de salud+ debido a que no e/iste figura )urídica que defienda los derechos en salud. (a prensa de país ha publicado varios casos de soborno por parte de las • farmacias para evitar el control sanitario de los medicamentos
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El paro general de traba)adores de salud.
C. 1"# %)r%s as$e()%s &e-er'am%s (%n%(er en +%s $r34im%s &'as a(er(a &e+ sis)ema &e sa+"& $ara $%&er 5a(er+e "na $r%$"es)a a+ minis)r%/ Conocer4 • • • •
El rol de autoridad sanitaria nacional. (a proteccin social en salud. (as funciones rectoras del sistema de salud. eglamentos, normativos, protocolos del ministerio de salud.
Se,"n&a semana A. CUALES SON
LOS PRINCIPALES RE0OS 1UE EN6REN0ARA EL
MINIS0RO PARA MEJORAR LA GOBERNANZA DE LA SALUD PUBLICA EN EL PAÍS EN RELACI7N CON CADA UNA DE LAS 0RES 6ESP ANALIZADAS/ (os principales retos que enfrentará el ministro en el país de Cuscaguay para la me)ora de la gobernanza son los siguientes4 2ebido que en Cuscaguay el ministerio no cuenta con profesionales formados en legislacin sanitaria ni en políticas pblicas el ministro tendrá que fomentar y capacitar a los profesionales (ograr el apoyo político para obtener el financiamiento adecuado. eforzar su rol de autoridad sanitaria nacional, especialmente la rectoría 0rticular la red nica de servicios =lograr la integralidad>. Captar y capacitar nuevo recurso humano comprometido con la salud pblica. Empoderamiento de las :BC6;ES ESEC60(ES de la salud pblica, como una obligacin y responsabilidad del estado. ecuperar la funcin rectora del sistema de salud, con el ob)etivo de garantizar el derecho de la salud, con equidad.
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Figilar el cumplimiento de la operacin de las nuevas reformas, establecidas capacitacin, actualizacin y formacin de capital humano que logre los retos establecidos por la nueva administracin logrando verdadero impacto en la salud pblica. (ograr un traba)o de políticas y programas con enfoques intercultural. 5romover el traba)o con organizaciones dela sociedad civil. 0nalizar la estructura social. 5romover el traba)o intersectorial =educacin, ecología, seguridad, etc.> para lograr políticas que benefician los determinantes sociales de la salud de la poblacin. :ortalecer la capacidad de liderazgo y concertacin del ministro ya que debe procurar el apoyo de los sectores político y social y econmico para la reforma que proponga, me)orar los determinantes estructurales de salud, haciendo más viable la propuesta del sistema de salud equitativo. :omentar la proteccin social. 6nvolucrar a las autoridades municipales a que prioricen la salud pblica en su país.
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