ANAMNESE ANAMNESE DE DESORDENS OROMIOFUNCIONAIS OROMIOFUNCIONAIS Por: Irene Marchesan
1. Terapia Terapia Fonoaudiol Fonoaudiológic ógica: a: Não ( ) Sim ( ) Há ___ ______ ___ mes meses es Durant Durante__ e_____ ______ ___ mes meses es Pelo motivo _______________________________________________________________ Paro Parouu por por alta alta ( ) outr outroo mo motitivo vo ____ ______ ____ ____ ____ ____ _____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _ 2. Aparelho Aparelho ortodônti ortodôntico: co: Nunca usou ( ) já usou ( ) ) Tipo __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __________ Há ___ ______ _____ mes meses es por ___ ______ ______ _____ mes meses es Paro Parouu por por alta alta ( ) outr outroo mo motitivo vo ____ ______ ____ ____ ____ ____ _____ _____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _ Usa tipo _________________________________________________ Há ________ meses Ortodontista ______________________________________ Telefone: ________________ 3. Terapia Terapia Psicológi Psicológica: ca: Não ( ) Sim ( ) Há ___ ______ ___ mes meses es durant durantee ___ ______ _____ mes meses es Pelo motivo________________________________ motivo_______________________________________________________________ _______________________________ Paro Parouu por por alta alta ( ) outr outroo mo motitivo vo__ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _
HISTÓRIA 1. Há mais alguém na família que também precisou usar aparelho ortodôntico? ortodôntico? Sim ( ) Não ( ) 2. Adotiv Adotivo: o: com com info inform rmaç açõe õess sobr sobree gest gestaç ação ão/p /par arto to sim sim ( ) não não ( ) fato omitido ( ) fato consciente ( ) 3. Dados da gesta gestação: ção: Sem problemas ( ) com problemas ( ) 4. Dados do parto parto / Nasciment Nascimento: o: Atermo ( ) pós-termo ( ) pré-termo ( ) Natural ( ) cesárea ( ) fórceps ( ) Sem complicações ( ) com complicações ( ) 5. Dados do desenvolvi desenvolvimento mento motor: motor: Sem problemas ( ) com problemas ( ) 6. Dados do desenv desenvolvi olvimento mento da fala: fala: Sem problemas ( ) com problemas ( ) 7. Dados do desenvol desenvolvimen vimento to da ling linguagem uagem:: Sem problemas ( ) com problemas ( ) 8. Dados do desenv desenvolvi olvimento mento escolar: escolar: Sem problemas ( ) com problemas ( ) 9. Preferênci Preferênciaa manual: manual: D, E, E, D e E Hábitos Orofaciais: Chupeta De... A... Ort. Comum Modo... Freqüência... Sucção de Dedo De... A... Dedo... Modo... Freqüência... Onicofagia De... A... Dedo... Modo... Freqüência... Molhar Lábios De... A... Lábio... Modo... Freqüência... Morder Lábios De... A... Lábio... Modo... Freqüência... Sugar Língua De... A... Lábio... Modo... Freqüência... Morder Objetos De... A... Objeto... Modo... Freqüência... Outros Bucais De... A... Objeto... Modo... Freqüência... Outros Post. De... A... Modo... Freqüência... OBS: - Toca algum instrumento musical? Sem problemas ( ) com problemas ( ) - Qual:____________________________________ Qual:___________________________________________________________________ _______________________________ Sem problemas ( ) com problemas ( ) - Como:___________________________________ Como:__________________________________________________________________ _______________________________ - Postura de repouso dos lábios durante o dia: Fechados ( ) ) abertos ( ) ) semi-abertos semi-abertos ( ) ) ora ora abertos, ora ora fechados ( ) ) Não Não sabe ( ) )
SONO 1. Qualidade: Bom, Ruim, Regular, Pq? ______________________________________________________________________________________________ 2. Fala Fala dormin dormindo: do: Semp Sempre re(( ) às veze vezess ( ) 3. Sonâmb Sonâmbulo ulo:: Semp Sempre re ( ) ) às veze vezess ( ) ) 4. Agitado Agitado /mex /mexe: e: Semp Sempre re ( ) ) às veze vezess ( ) ) 5. Range Range den dentes tes::
Semp Sempre re ( ) ) às veze vezess ( ) ) 6. Insô Insôni nia: a: Semp Sempre re ( ) ) às veze vezess ( ) ) 7. Bebe Bebe águ água: a: Semp Sempre re ( ) ) às veze vezess ( ) ) 8. Ro Ronc nco: o: Semp Sempre re ( ) ) às veze vezess ( ) ) 9. Baba: aba: Semp Sempre re ( ) ) às veze vezess ( ) ) 10. Outros: Semp Sempre re ( ) ) às veze vezess ( ) ) 11. Postura ao dormir: dormir: Supi upino ( ) pron pronoo ( ) lado ( ) sem defi defini niçã çãoo ( ) Sem apoi apoioo da face face ( ) ) com apoi apoioo da face ace ( ) ) Usa travesseiro, objeto, mão direita / esquerda____________________________________ 12. Onde dorme? Quar Qu arto to com com os pais pais ( ) ) cama cama com com os pais pais ( ) ) quar quartto sepa separa rado do ( ) ) outr outroo ( ) )
ALIMENTAÇÃO 1. Dados do aleitament aleitamentoo materno materno:: Início____________________________________________________________________ Término__________________________________________________________________ 2. Dados do uso da mamad mamadeira eira:: Início_______________________________ término___________________________ término______________________________ ___ Bico Bico comu comum m ( ) bico bico ort ortodôn odôntitico co ( ) com com aume aument ntoo de furo furo ( ) ) sem sem aume aument ntoo de furo furo ( ) ) posi posiçã çãoo incli nclina nada da ( ) posi osição ção dei deitada tada ( ) não usou mamadeira ( ) 3. Houve dificuldades dificuldades na passagem das fases da alimentação líquida líquida / pastosa pastosa / semi-sólida semi-sólida / sólida? sólida? Não ( ) sim ( ) 4. Hábitos Hábitos alim alimentar entares: es: a) Preferênci Preferências: as: Sólidos ( ) pastosos ( ) ambos ( ) doce ( ) salgado ( ) ambos ( ) b) Qualidade Qualidade / quant quantidad idade: e: Carn arne Branca anca,, Verde erde,, Soja oja Freq Freqüe üent ntem emen entte Às vezes ezes Não Co Come me Arroz / Feijão Freqüentemente Às vezes Não Come Verduras Crua/ Cozido Freqüentemente Às vezes Não Come Legumes Cru / Cozido Freqüentemente Às vezes Não Come Frutas Freqüentemente Às vezes Não Come Sucos Naturais Freqüentemente Às vezes Não Come Leite Freqüentemente Às vezes Não Come Derivados do Leite Freqüentemente Às vezes Não Come Massa / Bolacha hass / Pães Freqüentemen entte Às vezes Não Come Doce / Balas / Chic hicletes Freqüentemen entte Às vezes Não Come Outros c) Refei Refeiçõe ções: s: Cozinha em casa ( ) come de marm armita ( ) d) Utiliza complemento alimentar: Não ( ) sim ( ) e) Apetit Apetite: e: Não ( ) sim ( ) f) Água: gua: Quantidade que toma por dia: ______________ g) Dificulda Dificuldades des mastigatór mastigatórias: ias: Sim ( ) não( ) boca aberta ( ) boca fechada ( ) com barulho ( )sem barulho ( ) h) Preferênci Preferênciaa mast mastigat igatória: ória: Direito ( ) esquerdo ( ) ambos ( ) i) Cansaç Cansaçoo ao com comer: er: Sim ( ) não ( ) j) Dificulda Dificuldades des de deglu deglutição tição:: Não ( ) às vezes ( ) sempre ( ) Qual a dificuldade _______________________________________________________ _________________________________________________________ __ k) Bebe líquido líquido enquanto enquanto come (principalmente almoço e jantar): Sim ( ) hábito familiar ( ) não ( ) l) Utiliza Utiliza bem talhe talheres: res: Sim ( ) não ( ) m) Quantidade de refeições por dia: __________
SAÚDE GERAL A. Paciente (p) e / ou família família (f): (f):
Doenças respiratórias (bronquite, asma, sinusite, alergias...) _________ Distúrbios hormonais (dist. Menstruais, dist. De tireóide) ___________ _ __________ Doenças articulares (artrites, reumatismo, DTM...) ________________ Degenerativas (Parkinson, Alhzeimer, demência...) ________________ Outras (câncer, AVC, diabetes, hipoglicemia, AIDS...) _____________ B. Pacien Paciente: te: Asma Nunca Teve Tem(F) Tratamento Bronquite Nunca Teve Tem(F) Tratamento Pneumonia Nunca Teve Tem(F) Tratamento Sinusite Nunca Teve Tem(F) Tratamento Resfriados / gripe Nunca Nu Teve Tem(F) Tratamento Corisa constante Nunca Teve Tem(F) Tratamento Adenóides Nunca Teve Tem(F) Tratamento Dor de garganta Nunca Teve Tem(F) Tratamento Rouquidão Nunca Teve Tem(F) Tratamento Halitose Nunca Teve Tem(F) Tratamento Otite Nunca Teve Tem(F) Tratamento Problema auditivo Nunca Teve Tem(F) Tratamento Problema visão Nunca Teve Tem(F) Tratamento Problema intestino Nunca Teve Tem(F) Tratamento Tonsilite / faringite Nunca Teve Tem(F) Tratamento Outros Nunca Teve Tem(F) Tratamento C. Medicamentos atuais: ____________________________________________________ D. Cirurgia Cirurgiass / idade: Adenóide - _______anos tonsilas (amígdalas) -_______ anos freio lingual -_______ anos freio labial -_______ anos cornetos nasais -__ _______ anos desvio de septo -_____ ____ ano anos cirurg cirurgia ia gen gengiv givaa -_____ -_______ ano anoss outros out ros - ___ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ___ ano anoss E. (sexo feminino) feminino) Já menstruou ? Idade: ________________ F. Escova os dentes quantas vezes vezes ao dia ? _______________ G. Peso e altura altura estão dentro dentro do esperado para a idade ? _______ H. Atividade física freqüente: Vôlei ( ) basquete ( ) caminhada ( ) natação ( ) futebol ( ) balé ( ) educação física ( ) outros_______________ I. Out Outras ras ativi atividad dades: es: Comp Co mput utaç ação ão ( ) ingl inglês ês ( ) outr outras as ( ) ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ _ J. Caracterí Característic sticas as Comp Comportam ortamentai entais: s: Agitado ( ) calmo ( ) ansioso ( ) irritado ( ) desanimado( ) alegre( ) triste ( ) atenção seletiva ( ) desatento ( ) atenção normal ( ) fácil de motivar ( ) outros ( ) K. Tem mais alguém na família família com as mesmas dificuldades dificuldades do paciente paciente ? Sim ( ) não ( ) outras informações ( ) OBS.:_________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
