Psico análi se Nome: Data de Nascimento: Idade: End.: Estado Civil: Atendimento Janeiro Dia Mê s Maio Setembro Marcos Goulart - psicanalista 11 7685 3787 E-mail: Profissão: Tel.: Escolar…Descrição completa
Roteiro de anamnese pediatricaDescrição completa
Descrição: anamnese psicologica para cirurgia bariatrica
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Exemplo de anamnese
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12/07/13
ANAM NESE ( OBESIDADE)
Form: F4W8FFWC v20 por Dr. Ricard
ANAMNESE (OBESIDADE) QUEIXA PRINCIPAL PRINCIPAL
MEDICAÇ MEDICAÇÕES ÕES EM USO
Ganho pes o: kg kg há
HISTÓRIA PATOLÓGIC PATOLÓGICA A ATUAL Tendência ao ganho de peso desde: [ [ [ [ [ [
] infância infân cia ] ado lescên cia cia ] gravidez ] casa mento ent o ] recente ] outros:
Atribue o ganho de peso a: [ [ [ [
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESS [ ] Nada digno de nota [ ] Cirurgias Cirurgias e internações internações :
[ ] Outras doenças relevantes
] Não define define a caus caus a ] erro alimentar alimentar ] atividade física física ] uso de medicamento medicamento s
HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR em parentes de primeiro grau [ [ [ [
] genética gen ética ] susp ensã o do tabagismo tabagismo ] ansieda de ] outros:
] Nunca fez fez ] Dieta ] Atividade física ] Medicamentos
Fator de insucesso no tratamento tratamento [ ] Ainda Ainda não fez tratamento
[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
] DM ] HAS ] Dislipide Dislip ide mia ] DAC ] IAM ] AVC ] SOP ] Hipotireo Hipot ireoidismo idismo ] Obes idade ] Neoplasia Neo plasia s ] Outras Outra s
HÁBITOS Dieta [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
] se m restriç rest riçõe õe s ] com restriç rest riçõe ões s ] com horá rios fixos fixos ] se m horá rios fixos fixos ] esp aça muito muito entre as refeiç refeições ões ] belisca be lisca muito muito ] gos ta de gulose gulose imas imas ] hipe rcalórica ] rica rica em carboidrato s simples simples ] pob re em carboidrato s complexos complexos ] rica rica em prote ínas an imal imal ] pobre em proteína vegetal ] rica rica em gordura a nimal nimal e frituras frituras ] pobre em gordura poliinsaturadas poliinsaturadas
[ ] Dieta rigorosa rigoros a [ ] falta falta de ades ão e persistência [ ] efeitos colaterais dos medicam medicamentos entos
[ [ [ [
] rica em fibras ] pob re em fibras fibras ] rica rica em vitaminas vitaminas e s ais minerais ] pob re em vitaminas vitaminas e sa is m. m.
Atividade física
[ ] outro s motivos :
[ [ [ [ [ [
] Sedentá Sede ntário rio ] exe exerci rcita ta muito muito no trabalho ] irregular irregu lar ] regular regula r leve ] regular regula r moderad o ] regular pes ado
Tabagismo [ ] Nega Neg a [ ] Ex taba gista [ ] Sim
Etilismo Local onde faz as refeições [ [ [ [ [ [
] Cas a ] Local tranq tranquilo uilo ] Em frente a TV ] Restaurante ] No traba lho ] Variado Variad o
[ ] Não [ ] Ex etilista etilist a [ ] Sim ( ) raramente ( ) 2 dias dias da se mana ( ) 3 a 4 dias de semana ( ) 5 ou mais mais dias da se mana
Sente muita fome?
EXAME FÍSICO
[ ] Sim [ ] Não
Estado Geral
Período que mais sente fome:
( ) Bom ( ) Regular ( ) Mal
[ [ [ [ [
] manhã ] tarde ] noite no ite ] madrug ada ] variado
Quando pensa em comida? [ ] Somente próximo próximo às refeições [ ] Quas e sempre sempre [ ] O tempo tempo todo
Dados vitais PAS
PAD
Pulso FR
Sat. O 2
Come compulsivamente? compulsivamente? [ ] Sim [ ] Não
Outras observações no HMA
INVESTIGAÇÃO EM OUTROS APARELHOS
Medidas Corporais Idade
Peso
a no s
kg
Altura m
Altura cm
m
cm
IMC
GMB (F)
kg/m2
GMB ( M)
Peso máx.
Psicológico [ [ [ [ [
] Ndn ] Ansieda de ] Altera Alterações ções no humor ] Bulemia Bule mia ] outros: