". En c"s* de Ater"c$(n $n/80st$c" 4En +u$ situaciones siente ma5or dificultad para iniciar 5 mantener una con&ersación6 _________________________________________________________________ 47u$ palabras presentan ma5or dificultad para ser e&ocadas 5 producidas6 _____________________________________________________________________________
). En c"s* de "ter"c$(n !*c" nicio: 8radual____ 1rusco_____ Fecha apro9imada________ %ambios durante el día: 'a5or maana____ 'a5or tarde/noche______ 2in &ariaciones________
c. En c"s* de "ter"c$(n C*/n$t$!" 4Ol&ida con facilidad lo +ue reali3ó el día anterior6____________________________________ 4Ol&ida planes programados6 (familiares 5/o sociales__________________________________ Otros problemas relacionados con la memoria_________________________________________ 42e e&idencian problemas de Orientación6: si___ no____ 4%u-les6________________________
d. En c"s* de "ter"c$(n de " de/c$(n ) ni&el "ental: *laca___ uso de placa____ ;so de implante____ Falta de pie3as dentarias___ 'asticación: "ificultad___ "olor___ 'olestias____ Otro____ "eglución ()l momento de tragar: "ificultad____ "olor____ 'olestias______ Otro
e. En c"s* de "ter"c$(n "d$t$!" nicio: 8radual:______ 1rusco_____ 2ensación de oído tapado: si___ no___ Ruido constante (#innitus: si___ no____ 47ue0as de otras personas relacionadas a la intensidad &ocal6___________________________ 42iente +ue pierde el e+uilibrio en ciertas ocasiones6 ___ 47u$ tan recurrente6 _____________ *resenta: Nauseas_____ omito______