Anamnesis Fonoaudiologica Para Ninos

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA 1. Antecedentes personales: Nombre: Dirección: Con quien vive: Edad: Asiste a la Evaluación con:

Fecha de Nacimiento: Lateralidad: Fecha de Evaluación: Numero de contacto:

2. Motivo de conslt conslta:!!!!!! a:!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!  !!!!!  3. Antecedentes del desarrollo: ANTECEDENTE DEL E!"A#A$% &Cómo lo 'asó(: Tiem'o de )estación:

*eso:

Ti'o de 'arto:

m)

Talla:

C.Craneal:

A*+A# ,--/:

Antecedentes Antecedentes mórbidos ,'re0 'eri0 'ostnatales/:

ANTECEDENTE DEL DEA##%LL% *C%!%T%# A2irma la cabea: e sienta: nicio de la marcha: ANTECEDENTE DEL DEA##%LL% DE LA C%!4NCAC5N Contacto ocular: "albuceo: *rimera 'alabra:

*rimera 2rase:

Edad 16 *alabra:

Cuantas 'alabras dice:

Entiende a su nombre

Entiende ordenes ,&de que ti'o(/

ANTECEDENTE E!%C%NALE ,*ersonalidad el *aciente/ &Cómo es su 'ersonalidad(

8. Antecedentes "a#iliares:

&Cómo se lleva con otros ni7os de su edad(

cm

*resencia de 'atolo)9a en la 2amilia:

. Antecedentes de otros pro"esionales: A que otros 'ro2esionales ve el ni7o o ni7a: !edicamentos que toma: %tros dia)nósticos:

;. Antecedentes escolares: nstitución:

Curso o nivel:

#endimiento:

#e'itencia:

<. Antecedentes de la ali#entaci$n: *re2erencias Alimenticias: Aler)ias: Donde Come:

Consistencia:

Cuantas =eces al d9a

Como Come

%. Antecedentes de la vida diaria: Donde Duerme

4so de 'a7ales

&. O'servaciones:  !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!   !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!   !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!   !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!   !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!   !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!   !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 

 ___________________  Nombre y Firma Fonoaudiólogo