BAB IV PEMBAHASAN LEARNING ISSUE 4.1 Anatomi dan fisiologi otak
4.1.1
Tulang dan otot kepala
Tulang tengkorak kepala adalah satu struktur Otot tulang yang terdiri atas tulangtulang kecil yang pipih y aitu tulang tulang muka dan tulang-tulang kranium.Tulangtulang muka membentuk k erangka muka dan melindungi melindungi organ-organ pancaindra seperti penglihatan, penciuman dsb ,serta mer upakan perlekatan otot-otot fasial untuk ekspresi muka.Tulang-tulang muka.Tulang-tulang kranium melingkupi dan melindungi melindungi otak yang ya ng rapuh, di samping untuk melekat ototototkepala dan leher .
Gambar 1. Otot kulit kepala dan otot mimik
( Otot kulit kepala: otot temporal dan otot mimik : otot frontal adalah otot yang sering dikeluhkan terasa tegang)
Otot superfisial kepala yang berguna untuk ekspresi muka adalah otot muka dan otot kulit kepala.Otot-otot ekspresi muka adalah istimewa karena salahsatu perlekatannya adalah kulit atau otot yang lain.Bentuknya sangat bervariasi dan kekuatannya berbeda-beda. Di bawah kulit kepala otot yang utamaadalah epicranius. Otot ini terdiri atas otot frontal didaerah dahi (musculus (musculus frontalis) frontalis) dan
5
otot
oksipital
didaerah
belakang
kepala
(musculus (musculus
occipitalis),keduanya occipitalis),keduanya
dihubungkan oleh aponeurosis kranial(bangunan lebar, liat terdiri atas jaringan fibreus)yangdisebut galea aponeurotica. Ke sampingkehilangan sifat liatnya dan melanjut
ke fascia
otottemporal.
Galea
melekat
erat
ke
kulit
kepala
denganperantaraan jaringan lemak yang padat. Otot kepalayang lain adalah otot temporal
(musculus (musculus
temporalis),berbentuk temporalis),berbentuk
kipas
yang
menutupi
daerah
temporal,sebagian frontal dan parietal tulang te ngkorak ngkorak kepala. (Gambar 1) Otot ini bersama dengan otot masseter(musculus masseter(musculus masseter ) merupakan otot pengunyah danberfungsi mengatupkan raha ng.
4.1.2 Otak dibagi kedalam lima kelompok utama yaitu : 1. Telensefalon (endbrain) yang terdiri atas : hemisfer serebri yang disusun oleh korteks
serebri,system limbic,basal ganglia dimana basal ganglia disusun oleh ; nucleus kaudatum,nucleus lentikularis,klaustrum dan amigdala.
a. Korteks serebri berperan dalam : Persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih mis. Berpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran diri.
b. Nucleus basal berperan dalam : Inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola pola gerakan yang tidak berguna. 2.
Diensefalon (interbrain) yang terbagi menjadi epitalamus,thalamus,subtalamus,dan hipotalamus.
a. thalamus berperan dalam :
Stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps,
kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam kontrol motorik. b.Hipotalamus berperan dalam : Mengatur banyak fgs homeostatik,
misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan. Penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, sangat terliba t dalam emosi
dan pola perilaku dasar. 3. Mesensefalon (midbrain)corpora quadrigemina yang memiliki dua kolikulus yaitu kolikulus superior dan kolikulus inferior dan terdiri dari tegmentum yang terdiri dari
nucleus rubra dan substansia nigra.
6
4. Metensefalon (af terbrain) ,pons dan medulla oblongata memiliki peran: Asal dari
sebagian besar saraf kranialis perifer, pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan. Pengaturan refleks otot yang terliba t dalam keseimbangan dan postur. Penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dr korda spinalis; keadaan terjaga
dan pengaktifan korteks serebrum. Pusat tidur. 5. Serebellum memili ki peran dalam Memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.
Hemisfer sendiri menurut pembagian fungsin ya masih dibagi kedalam lobus-lobus yang
dibatasi oleh gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar dibawah ini :
Fungsi dari setiap lobus ada pada table berikut :
7
4.1.3 System sirkulasi otak :
Kebutuhan energy oksigen jaringan sigen jaringan otak adalah sangat tinggi oleh karena itu aliran
darah ke otak absolute harus selalu berjalan mulus . suplai darah ke otak seperti organ lain pada umumnya disusun oleh arteri arteri dan vena-vena. 1. Arteri karotis : arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna bercabang dari
arteri karotis komunis kita-kira setinggi tulang rawan carotid. Arteri karotis kiri langsung bercabang dari arkus aorta ,tetapi arteri karotis komunis kanan berasal dari arteri brakiosefalika.Arteri karotis eksterna mendarahi wajah,tiroid,lida h dan faring.
Cabang
dari
arteri
karotis
eksterna
yaitu
arteria
meningea
media,mendara hi struktur-struktur dalam didaerah wajahdan mengirimkan satu cabang yang besar ke daerah duramatter.Arteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat setelah percabangannya yang dinama kan sinus karotikus.Dalam sinus karotikus terdapat ujung-ujung saraf khususyang berespon terhadap peruba han tekanan darah arteria,yang secara reflex mempertahankan suplai darah ke otak
dan tubuh.
8
Arteri karotis interna masuk ke otak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma
optikum,menjadi arteria serebri anterior dan media.Arteri serebri media adalah lanjutan langsung dari arteri karotis interna. Segera setelah masuk ke ruang subaraknoid
dan
sebelum
bercabang-cabang,ar teri
karotis
interna
mempercabangkan arteri of talmika yang masuk kedalam orbita dan mendarahi mata dan isi orbita lainnya.Arteri serebri anterior member suplai darah pada struktur-struktur seperti nucleus kaudatus,putamen,bagian-bagian kapsula interna dan korpus kalosum dan bagian-bagian lobus frontalis dan parietalis serebri. Arteri
serebri
media
menyuplai
darah
untuk
bagian
lobus
temporalis,parietalis,dan frontalis korteks serebri dan membentuk penyebaran
pada permukaan lateral yang menyerupai kipas.Arteri
ini merupakan sumber
darah utama girus prasentralis dan postsentralis . 2. Arteri verebrobasilaris
Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri subklavia sisi yang sama. A rteri
subklavia kanan merupakan cabang dari arteri arteri inomata ,sedangkan arteri subklavia kiri merupakan cabang langsung dari aorta.Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medulla
oblonga ta. Kedua arteri tersebut bersa tu membentuk arteri basilaris.Tugasnya mendarahi sebahagian diensefalon,seba hagian lobus oksifitalis dan temporalis ,apparatus koklearis,dan organ-organ vestibular. 3. Sirkulus Arteriosus Willisi
Meskipun arteri karotis interna dan arteri vertebrobasilaris merupakan dua system
arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak,tetapi keduanya disatukan oleh pembulu h pembuluh darah anastomosis yang sirkulus arteriosus willisi . Gambar persarafan dan arteri otak.
9
4.1.4 Sel-sel penyusun Otak Otak disusun oleh neuron-neuro dan neuroglia . Neuron merupakan sel saraf u saraf utama sedangkan
neuroglia adalah sel-sel pendukung neuron. Neuron di otak tidak mengalami pertumbuhan lagi setelah dewasa,semen tara neuroglia tetap melakukan pembelahan. 1. Neuron Setiap neuron memiliki badan sel, dendrite dan akson serta myelin yang melapisi
akson-aksonnya. Peran neuron dalam penyampaian impuls berkaitan dengan kemampuann ya dieksitasi. Pada kondisi istirahat potensial membrane neuron
berkisar antara -70 mv.
2. Neuroglia Neuroglia terdiri dari empat jenis sel yang mempunyai peran yang berbeda dalam
menunjang system saraf . a. Astrosit ,bentuknya seperti bintang mempunyai beberapa peran yaitu:
10
1. Sebagai perekat antar neuron 2. Sebagai tangga yang menuntun neuron yang sedang tumbuh
selama
masa Janin.
3. Mengindu ksi peruba han anatomis dan fungsional pembuluh-
pembulu h darah halus di otak. 4. Berperan dalam pembentukan jaringan an jaringan parut otak. 5. Menunjang neuron secara metabolic,dengan menyerab glutamate
dan GABA. 6. Menyerap kelebihan K+ dari CES otak.
b. Oligodendrosi t : membentuk myelin yang merupakan insulator dan circuit local yang mempercepa t transmisi impuls. c.
Sel ependimal : member rongga rongga internal SSP.
d. Microglia : berperan sebagai makrofag, penyapu benda asing di SSP.
4.2 NYERI 4.2.1
DEFENISI NYERI Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensori k dan emosional yang tidak
menyenangkan
berkaitan
dengan
kerusakan jaringan atau
berpotensi
terjadi,a tau dijelas kan berdasar kan kerusakan tersebut.( International ascosia tion for the study of pain of pain ,task for 1994,p.210-211)
4.2.2
NEUROFISIOLOGI NYERI 4.2.2.1 PROSES FISIOLOGI Ada empat tahap mulai dari proses stimulasi nyeri hingga pengalaman subyektif
dirasakan. Keempat proses tersebut ialah : 1. Transduksi : Proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbul kan
aktivitas listrik di reseptor nyeri.
11
2. Transmisi nyeri : Melibatkan proses penyaluran impuls dari tempa t transduksi melewati saraf perifer sampai ke terminal di medulla spinalis
dan jaringan dan jaringan neuron-neuron pemancara yang naik dari medulla spinalis ke otak. 3. Modulasi
nyeri
:
aktivitas
saraf melalui jalur desendens
yang
mempengaruhi transmisi nyeri setingkat medulla spinalis . 4. Persepsi nyeri : pengalaman subjektif yang dihasilkan ketika proses
sebelumnya. 4.2.2.2 MODULASI MASUKAN NYERI Wolf dan salter (2000) telah mengidentifikasi tiga tingkatan tempat
informasi saraf yang dapat dimodifi kasi sebagai respon terhadap nyeri kronik : 1. L uas dan durasi respon .2. peruba han kimiawi dapat terjadi
dalam setiap neuron atau bahkan dapat menyebabkan perubahan dalam karakteristik anatomic neuron-neuron ini atau neuron disepanjang
penghantar
nyeri.3.pemanjangan
stimulus
dapat
menyebabkan modulasi neurotransmitter yang mengendali kan arus informasi dari neuron ke reseptor-reseptornya. 4.2.2.3 RESEPTOR NYERI DAN STIMULASINYA Kapasitas suatu jaringan mengalami nyeri apabila jaringan tersebut
mendapat
rangsangan
yang
mengganggu
bergantung
pada
keberadaan nosisep tor. Nosiseptor adalah reseptor untuk menerima
dan menyalurkan rangsangan
nyeri. U jung-ujung saraf bebas
nosisep tor berfungsi sebagai reseptor yang peka terhadap rangsangan mekanis,suhu,listrik,atau kimiawi yang menimbulkan nyeri.
4.2.2.4 JALUR NYERI
12
st
s
nos se tor
serat A-
serat C
lamina II dan III dari dor sal horn ( sub st an sia ge lat ino sa)
amina I dari dor sal horn
axon s terminal of the 1st order neuron s synap se with and order neuron s ( spinal cord)
axon terminal of the 1st order ne ron synapse with and order ne rons ( spinal cord)
and order neurons take off + off + terminate in lamina V di dorsal horn
axons of and order ne rons cross the midline through commisure anteruor
synaps dengan 3rd order neurons
pass upwards in contralateral anterolateral tract spinotalamicu s
Lan j t
13
terminate ventrobasal complex of t e talamus
ax
s of t e 3r or er ne rons cross t e commis re anterior
synapse wit 3rd order neuron
pro ject to primary somatosensory area on t e same side of t e cerebral cortex as t e t alamus
onttralateral pass upwar in con nottalamic tract spino
rapid accurate localize and perception of f pai pain 0,1-0,4 t alamus : 1.reticular nuclei of t e me ulla ,pons, mesensefalon 2. tectal area of mesensefalon deep to sup + inferior colliculi 3.periaquaductal grey region surrounding t e aquaductus of f ssylvius
4. limbic system 5. from brainstem to :
a. intralaminar ventrolateral nuclei of t alamus b. certain part of ypo ot er basal region of c. ot brain
14
4.3 SAKIT KEPALA 4.3.1 JENIS JENIS SAKIT KEPALA INTERNATIONAL CLASSIFICA TION OF HEADACHE TYPE (1988)
Type
percentage (%)
Tension type headache
45
Migrain
30
With disease with eye/sinuses
<8
With systemic infection
7
With head trauma
3
With drugs
2
With cerebrovascular disease
<1
With other intracranial disease
<1
With metabolic disease
<1
Cluster headache
<1
neuralgias
<1
Sakit kepala yang akan dibahas disini adalah sakit kepala TTH, migraine dan type cluster karena
sesuai dengan hipotesis kasus. 4.3.2 TENSION TYPE HEADACHE (TTH) Merupakan tipe sakit k epala yang paling umum dialami ,didefenisi kan sebagai suatu keadaan yang melibatkan sensasi nyeri atau rasa tidak nyaman di daerah kepala ,kulit kepala atau leher yang biasanya berhubungan dengan ketegangan otot didaerah ini. Klasifi kasi : 1. Episodic tension type headache Sekurang-kurangnya terdapa t 10 serangan nyeri kepala yang memnuhi criteria
dibawah ini dan jumla dan jumlah hari nyeri kepala < 15 hari/bulan . -
Nyeri kepala berlangsung antara 30 menit 7 hari.
-
Sekurang-kurangn ya terdapa t 2 karakteristik nyeri dibawah ini :
15
o
Terasa seperti ditekan atau diikat namun tidak berdenyut.
o
Intensitasnya ringan ataupun sedang
o
Lokasinya bilateral
o
Tidak bertambah bera t saat naik t angga ataupun akti vitas fisik y ang rutin dilakukan
o
Tidak ada mual dan muntah
o
Fotofobia dan fonofobia tidak ada atau hanya salah Saturday
o
Tidak ada nyeri kepala akibat sebab lain
2. Chronic tension type headache Frekuensi dan rata-rata nyeri kepala > 15 hari/bulan berlangsung > 6 bulan serta
memenuhi criteria diatas Manifestasi klinis Gejala klinis yang dapat ditemukan pada tension type headache adalah : y
Tidak ada gejala prodromal ataupun aura
y
Nyeri mulai dari ringan sedang maupun berat
y
Menyeluruh atau difus
y
Spontan
y
Memburu k oleh stress dan kelelahan
y
Ada insomnia
y
Lelah kronis
y
Iritabilitas
y
Gangguan konsentrasi
y
Kadang-kadang disertai vertigo
y
Beberapa orang mengeluh rasa tidak nyaman dileher , rahang dan temporomandibular.
Patofisiology Kontraksi persiten otot-otot di bagian kepala dan leher. Diagnosis
16
1. TTH dapat didiagnosis melalui deskripsi penyakit oleh pasien . 2. Tida k ada uji spesifik untuk diagnosisn ya 3. Diperlukan tindakan lanjut untuk menyingkirkan nyeri kepala akibat sebab lain 4. Tida k ada kelainan neurologic 5. Tida k diperlu kan tes lab. Penatalaksanaan 1. Farmakologi Dibagi dua yaitu terapi abortif dan if dan terapi preventif .
Terapi abortif : analgesic, asetaminofen, NSAID : neproksen sodium ,ibuprofen,dll . Terapi preventif : amitriptilin dan notrriptilin merupakan antidepresan trisiklik yang paling serasi dipakai. Selain itu SSRI seperti fluoksetin,paroksetin, dan sertralin juga sering diguna kan. Dosis : Jenis obat
dosis
amitriptilin
10 - 50 mg sebelum tidur
doxepin
10 - 75mg sebelum tidur
nortriptilin
25 - 75mg sebelum tidur
Terapi Nonfarmakologis Disamping mengkonsumsi obat , hal lain yang bias dilakukan untuk meringankan nyeri TTH
antara lain : 1. Kompres panas atau dingin pada dahi 2. Mandi air panas 3. Tidur dan istirahat Pencega han Hindari factor-faktor pencetus. Hindari kafein atau nikotin, situasi yang menyebabkan
stress ,kecemasan ,kelelahan,rasa lapar, rasa marah, dan posisi tubuh yang tidak baik. Prognosis Konsumsi analgesic akan mengurangi nyeri dan terapiu pencegahan cukup efektif bila if bila
pencetusnya diketahui dan dihindari.
17
4.3.3 Migrain
Migrain adalah serangan n yeri kepala berulang-ulang ,dengan fre kuensi lama
dan hebatnya rasa nyeri dengan intensi tas yang beragam; serangan sesisi dan biasanya berhubungan dengan tak su ka ma kan dan kadang- kadang dengan mual dan muntah. Kadang kadang dida hului ole h gangguan sensorik,mo torik, dan kejiwaan.dan sering
dikai tkan dengan faktor ketururnan. Gejala klini k : 1 Migren dengan aura Nyeri kepala biasanya didahului oleh nyeri neurologi k fokal yang sepintas yang disebut
aura.Gejala aura ini biasanya berupa gangguan dalam lapangan pandangan yang gemerlapan atau berkilau-kilauan. Gejala aura migren ini dapat juga berupa bentuk rasa sensori k, berupa rasa seper ti
ditusuk jarum yang mulai pada jari-jari pada satu tangan dan secara perlahan menyebar kelengan sesisidan akhirnya mengenai sesisi muka terutama hidung dan mulut.. Nyeri kepala mual,dan muntah serta fonofobia biasanya mengikuti gejala aura,
langsung atau setelah interval bebas kurang dari satu jam.fase yang terakhir ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama sekali tidak ada. Nyeri kepala biasanya sesisi ,akan tetapi tidakselalu pada sisi yang berlawanan dengan
aura.sakit kepala berpinda h-pindah, akan tetapi lebih sering tetap pada satu sisi nyang sama. 2. Migrain tanpa aura Serangan migrain berlangsung antara 4-72 jam ,nyeri kepalanya sesisi sifatnya
berdenyut-denyut,intensitasnya sedang atau hebat,dan berhubungan dengan mual,muntah ,fonofobia dan fotofobia.nyeri kepala bertambah hebat dengan aktivitas fisik yang berat, familial, berhubungan dengan haid dan menghilang pada kehamilan trimester II dan III. Patofisiologi migren Mutasi pada DNA mitochondria dan gen kalsium channel bisa menjelaskan kejadian familial.
18
Vaskular dan neuronal proses ko-exist dengan aktivitas serotonin yang beruba h pada awal
serangan.
Penatalaksanaan
Tujuan dari penatalaksanaan migrain adalah : 1. Mencega h faktor pencetus 2. Pengoba tan non-medis Berhubung faktor pencetus tak selalu dapat dihindari maka dianjurkan pengoba tan
non-medik,oleh karena pengobatan ini mengurangi banyaknya obat migren, igr en,se sehingga efek samping dari obat-obatan dapat dikurangi . 3. Pengoba tan simtomatik : hindari obat-obat yang mengganggu tidur 4. Pengoba tan pencegahan.
4.3.4 Sakit Kepala
C luster luster
DEFINISI Sakit Kepala C luster adalah luster adalah jenis sakit kepala migren yang jarang terjadi, yang menyebabkan nyeri yang luar biasa. Paling sering menyerang pria diatas 30 tahun. PENYEBAB Serangan bisa disebabkan oleh alkohol dan kekurangan oksigen (misalnya di daerah pegunungan). pegunungan). GEJALA Suatu serangan ha mpir mpir selalu dimulai dimulai secara tiba-tiba dan berakhir dalam waktu 1 jam. Serangan seringkali dimulai dengan rasa gatal atau meler pada salah satu sisi hidung, yang mendahului nyeri nyeri hebat pada sisi kepala yang sama dan menjalar ke sekitar mata. Setelah serangan, kelopak mata pada sisi yang sama bisa menutup dan pupil dan pupil seringkali mengecil.
19
Serangan datang dalam kelompok, kelompok, berkisar dari 2 serangan/minggu sampai beberapa serangan/hari. Sebagian besar episode episode sakit kepala cluster berlangsung cluster berlangsung selama 608 minggu dan kadang lebih lama, yang diikuti dengan interval bebas sakit kepala selama beberapa bulan sebelum serangan muncul lagi. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya yang khas. PENGOBATAN Suntikan sumatriptan bisa segera menghilangkan nyeri tapi tidak mencega h serangan berikutnya. Selama suatu serangan, menghirup oksigen kadang bisa mengurangi nyeri. PENCEGAHAN Untuk mencegah serangan bisa diberikan ergotamin, kortikosteroid atau metisergid.
20
BAB V ULASAN
-
Banyak sekali perbedaan dalam patofisiologi terjadinya sakit kepala TTH diberbagai literature tetapi yang paling diterima adalah iritasi peptide vasoaktive.
-
Penangan sakit kepala masih simpang siur dalam berbagai buku dan sepertinya kecocokan obat sangaty bergantung dengan pasien. Perbedaan terutama pada literature barat dengan literature Indonesia dalam hal pengobatan.
21
KESIMPULAN
Ny. S mengalami sakit kepala type tegang sesuai dengan gejala klinis dan pemeriksaan yang telah dilakukan.
22
DAFTAR PUSTAKA
Adam, George L, Lawrence R.Boies, dan Peter A.Higler. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi
Telinga dan Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid.Harjanto Effendi dan R.A.Kuswida yati Santoso. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. . Jakarta : EGC.1997. 28 -35, 95-113.
D jaafar, Zainul A., Helmi, Ratna D.Restuti. Kelainan Telinga Tengah. Efiaty Arsyad Soepardi, Nurbaiti Iskandar, Jenny Bashiruddin, dan Ratna Dwi Restuti. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher edisi keenam.Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia .2007.64-76.
Ganong, William F.Pendengaran dan Keseimbangan .H.M.D jauhari Widjjajakusumah. Buku ajar Fisiologi Kedokteran edisi 20. Jakarta: EGC.2002.165-178.
23
Junqueira,Luiz Carlos dan Jose Carneiro.Pendengaran : sistem Audioresep tor.dr.Frans Dany(eds).Histologi Dasar Teks dan Atlas edisi 10.Jakarta: EGC.2007.464-470.
Konsil Kedokteran Indonesia . Standar Kompetensi Dokter.Ear , Nose and Throat . Jakarta. 2006.
McPhee, Stephen J, Maxine A. Papadakis, dkk.Ear, Nose, and Throat Disorders . Current Medical Diagnosis and Treatment 2009. San Fransisko : McGraw-Hill Companies.2009.
McPhee,Stephen J , William F. Ganong dkk.Nervous Sytem disorders . Pathophysiology . San Fransisko : McGraw-Hill Companies.2006.
Fisiologi Sherwood, laura.Telinga : Pendengaran dan Keseimbangan .Beatricia I.Santoso.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC.2001;484-487,176-189.
Syahrurachman, Agus, Aidilfiet Ch atim, dkk.Batang Positif Gram, Kokkus Positif Gram, Batang Negatif Gram. Mikrobiologi Kedokteran. BinaRupa Aksara.1994.103.112.123.163.180.
24
25
