2.1 Struktur Jaringan Periodontal Jaringan periodontal terdiri dari gingiva dan jaringan periradikuler. Jaringan periradikular terdiri dari sementum, yang menutupi akar gigi, prosesus alveolar yang membentuk saluran tulang yang berisi akar gigi, dan ligament periodontal, yang serabut kolagennya, tertanam di dalam sementum akar dan di dalam prosesus alveolar, mengikatkan akar pada jaringan di sekelilingnya. Pada daerah ini terletak jalan masuk dan keluar antara saluran akar dan jaringan disekitarnya dan muncul reaksi patologik terhadap penyakit pulpa (Grossman, 1995). 2.2 Gingiva 2.2.1 Klasifikasi Anatomi Gingiva
Pada orang dewasa, gingiva normal menutupi tulang alveolar dan akar gigi kearah koronal dari hubungan sementum enamel. Secara anatomis, gingiva dibagi menjadi marginal, attached, dan area interdental. Meskipun masing-masing gingiva memiliki perbedaan kekerasan dan struktur histologi, tetapi secara umum gingiva berperan untuk melindungi kerusakan mekanik maupun bacterial. Karena itu, spesifisitas dari struktur gingiva menunjukkan efektivitasnya untuk menjadi tameng dari penetrasi mikroba maupun agen berbahaya untuk masuk ke jaringan yang lebih dalam (Carranza, 2006). Marginal Gingiva. Marginal gingiva merupakan bagian tepi gingiva yang menyelimuti gigi seperti kerah pada baju. Pada 50% kasus, Lapisan ini terletak pada daerah koronal dari bagian gingiva yang lain, batas marginal gingiva dengan attached gingiva ditandai dengan adanya cerukan dangkal yang disebut free gingival groove. Marginal gingiva umumnya memiliki lebar 1mm, membentuk dinding jaringan lunak dari sulkus gingiva. Marginal gingiva dapat dipisahkan dengan permukaan gigi dengan menggunakan probe periodontal. Marginal ginggiva berbatasan dengan gingiva cekat oleh suatu indentasi (lekukan) yang dinamakan alur gusi bebas (free gingival groove). Alur gusi bebas berada pada level yang setentang dengan tepi apikal epitel penyatu, tetapi tidak berarti bahwa level-nya setentang dengan dasar sulkus gingiva. Alur gusi bebas hanya dijumpai pada 50% individu, dan ada atau tidaknya alur tersebut pada individu tidak dapat dikaitkan dengan terinflamasi atau tidaknya gingiva. (Carranza, 2006). Attached gingiva. Attached gingiva merupakan kelanjutan dari marginal gingiva. Jaringan padat ini terikat kuat dengan periosteum tulang alveolar dibawahnya. Permukaan luar dari attached gingiva terus memanjang ke mukosa alveolar yang lebih kendur dan dapat digerakkan, bagian tersebut disebut mucogingival junction (Carranza, 2006). Interdental gingiva. Interdental gingiva mewakili gingiva embrasure, dimana terdapat ruang interproksimal dibawah tempat berkontaknya gigi. Interdental gingiva dapat berbentuk piramidal atau berbentuk seperti lembah. Gingiva
interdental merupakan bagian gingival yang mengisi daerah interdental, umumnya berbentuk konkaf, menghubungkan papilla fasial dan papilla lingual. Bila gigi – geligi berkontak, struktur ini akan menyesuaikan terhadap bentuk gigi – geligi di apical daerah kontak. Bila gigi – gigi yang berdekatan tidak saling berkontak, tidak ada terlihat bentukan konkaf / “col” dan gingival interdental kelihatan berbentuk datar atau konveks. Epithelium col biasanya sangat tipis, tidak keratinisasi dan terbentuk hanya dari beberapa lapis sel. Strukturnya mungkin merefleksikan posisinya yang terlindung. Pertukaran sel – sel epithelial sama seperti pada daerah gingival lainnya. Region interdental berperan sangat penting karena merupakan daerah stagnasi bakteri yang paling persisten dan strukturnya menyebabkan daerah ini sangat peka. Di daerah inilah biasanya timbul lesi awal pada gingivitis(Carranza, 2006).
2.2.2 Struktur Mikroskopik Gingiva a. Epitel gingiva Sel epitel gingiva bersifat aktif secara metabolik dan dapat bereaksi terhadap rangsangan eksternal dengan mensintesis sejumlah sitokin, molekul adhesi, faktor pertumbuhan, dan enzim. Sel epitel juga bereaksi terhadap bakteri dengan meningkatkan proliferasi, perubahan signal sel, perubahan dalam diferensiasi, dan kematian sel yang merubah homeostasis jaringan. Guna mempertahankan integritas fungsional jaringan gingiva dari infeksi bakteri, epitel gingiva dapat menebal dengan cara menambah kecepatan pembelahan selnya atau disebut
keratinisasi. Keratin mempunyai insolubilitas yang tinggi dan resisten terhadap enzim. Terdapat cornified envelope (CE) pada setiap sel yang mengalami keratinisasi, CE memiliki ketebalan 15 nm, tersusun dari ikatan silang protein dan lipid yang bertemu saat diferensiasi terminal. Gabungan protein-lipid dalam struktur CE menggantikan membrane plasma dan integritasnya sangat vital dalam fungsi pertahanan (Carranza, 2006). Gusi memiliki lapisan epitel yang merupakan epitel skuama berlapis (stratified squamous epithelium) dinamakan lamina propria. Bagian tengah berupa jaringan ikat, yang dinamakan lamina propria(Carranza, 2006). Berdasarkan aspek morfologis dan fungsionalnya dibedakan atas tiga bagian, epitel
oral/luar
(oral/outer
epithelium),
epitel
sulkular/krevikular
(sulcular/crevicular epithelium), epitel penyatu/jungsional (junctional ephitelium) (Carranza, 2006). Fungsi utama epitel gingival adalah melindungi struktur yang berada dibawahnya, serta memungkinkan terjadinya perubahan selektif dengan lingkungan oral. Perubahan
tersebut
dimungkinkan
oleh
adanya
proses
proliferasi
dan
diferensiasi(Carranza, 2006). Epitel gingiva disatukan ke jaringan ikat oleh lamina basal. Lamina basal terdiri atas lamina lamina basal. Lamina basal terdiri atas lamina lamina basal. Lamina basal terdiri atas lamina lusida dan lamina densa. Hemidesmosom dari sel-sel epitel basal mengikat lamina lusida. Komposisi utama dari lamina lusida adalah laminin glikoprotein, sedangkan lamina densa adalah berupa kolagen tipe IV. Lamina basal berhubungan dengan fibril-fibril jaringan ikat dengan bantuan fibrilfibril penjangkar (anchoring fibrils) (Carranza, 2006). Epitel oral. Epitel oral merupakan epitel skuama berlapis yang berkeratin (keratinized) atau berparakeratin (parakeratinized) yang membalut permukaan vestibular dan oral gingiva. Meluas dari batas mukogingival ke krista tepi gingiva (crest gingival margin), kecuali pada permukaan palatal dimana epitel ini menyatu dengan epitel palatum. Lamina basal yang menyatukan epitel gingiva ke jaringan
ikat gingiva bersifat permeabel terhadap cairan, namun dapat menjadi penghalang bagi bahan partikel tertentu. Mempunyai rete peg yang menonjol ke arah lamina propria. (Carranza, 2006). Epitel sulkular. Epitel sulkular mendindingi sulkus gingiva dan menghadap ke permukaan gigi tanpa melekat padanya. Epitel ini merupakan epitel skuama berlapis yang tipis,tidak berkeratin, tanpa rete peg dan perluasannya mulai dari batas koronal epitel penyatu sampai ke krista tepi gingival. Selain itu juga memiliki peran penting karena bertindak sebagai membran semipermeabel yang dapat dirembesi oleh produk bakteri masuk ke gingiva, dan oleh cairan gingiva yang keluar ke sulkus gingival. (Carranza, 2006). Epitel penyatu. Epitel penyatu membentuk perlekatan antara gingiva dengan permukaan gigi dan berupa epitel skuama berlapis tidak berkeratin. Pada usia muda epitel penyatu terdiri atas 3 – 4 lapis, namun dengan bertambahnya usia lapisan epitelnya bertambah menjadi 10 – 20 lapis melekat ke permukaan gigi dengan bantuan lamina basal.panjang epitel penyatu ini bervariasi antara 0,25 – 1,35 mm merentang dari dasar sulkus gingiva sampai 1,0 mm koronal dari batas semento-enamel pada gigi yang belum mengalami resesi(Carranza, 2006). Bila gigi telah mengalami resesi, epitel penyatu berada pada sementum. Karena perlekatannya ke permukaan gigi, epitel penyatu dan serat-serat gingiva dianggap sebagai suatu unit fungsional yang dinamakan unit dentogingival(Carranza, 2006). Pembaharuan gingiva. Epitel oral memgalami pembaharuan secara terus menerus. Ketebalan epitel terpelihara oleh adanya keseimbangan antara pembentukan sel baru pada lapisan basal dan lapisan spinosa dengan pengelupasan sel-sel tua pada permukaan. Laju aktivitas mitotik tersebut paling tinggi pada pagi hari dan paling rendah pada sore hari (Carranza, 2006). b. Sulcus Gingiva
Sulkus ginggiva merupakan suatu celah dangkal disekeliling gigi dengan dinding sebelah dalam adalah permukaan gigi dan dinding sebelah luar adalah epitel sebelah dalam dari gingiva bebas. Sulkus ini membetuk seperti huruf V, dan kedalamnya dapat diselipkan alat prob periodontal dalam keadaan yang sangat normal dan bebas kuman (eksperimental) kedalamannya bisa 0 atau mendekati 0, namun secara klinis biasanya dijumpai sulkus gingiva. Dengan kedalaman tertentu. Secara histologis kedalamannya adalah 1,5 – 1,8 mm. Kedalaman klinis diukur dengan alat prob (dinamakan kedalaman probing) adalah 2,0 – 3,0 mm. c. Cairan sulcus gingiva Cairan sulkus gingiva (CSG) adalah suatu produk filtrasi fisiologis dari pembuluh darah yang termodifikasi. Cairan sulkus gingiva dapat berasal dari jaringan gingiva yang sehat. Cairan sulkus gingiva berasal dari serum darah yang terdapat dalam sulkus gingiva baik gingiva dalam keadaan sehat maupun meradang. Pada CSG dari gingival yang meradang jumlah polimorfonuklear leukosit, makrofag, limfosit, monosit, ion elektrolit, protein plasma dan endotoksin bakteri bertambah banyak, sedangkan jumlah urea menurun. Komponen seluler dan humoral dari darah dapat melewati epitel perlekatan yang terdapat pada celah gusi dalam bentuk CSG. Pada keadaan normal, CSG yang banyak mengandung leukosit ini akan melewati epitel perlekatan menuju ke permukaan gigi. Aliran cairan ini akan meningkat bila terjadi gingivitis atau periodontitis. Cairan sulkus gingiva bersifat alkali sehingga dapat mencegah terjadinya karies pada permukaan enamel dan sementum yang halus. Keadaan ini menunjang netralisasi asam yang dapat ditemukan dalam proses karies di area tepi gingiva. Cairan sulkus gingiva juga dapat digunakan sebagai indikator untuk menilai keadaan jaringan periodontal secara objektif sebab aliran CSG sudah lebih banyak sebelum terlihatnya perubahan klinis radang gingiva bila dibandingkan dengan keadaan normal (Carranza, 2006). d. Jaringan konektif gingiva
1. Lapisan papillary Berada dekat dengan epitel diantara rete pegs. 2. Lapisan Reticular Berbatasan dengan periosteum tulang, terdiri dari bagian seluler dan interselular. Bagian interseluler mengandung proteoglycan dan glicoprotein (terutama fibronectin yang mengikat fibroblast-fiber) (Carranza, 2006). e. Serat gingiva /serat kolagen Jaringan ikat margin gusi dipadati oleh kolagen tebal disebut serat-serat gingival. Jaringan ikat ini berfungsi menahan margin gusi dengan kuat pada gigi, menahan daya kunyah, menyatukan margin gusi dengan sementum dan dengan gusi cekat. (Carranza, 2006). Serat gingival dapat dikelompokkan sebagai kelompok gingivodental, kelompok sirkular, dan kelompok transeptal (Carranza, 2006). f. Vaskularisasi gingiva Suplai darah pada gingiva melalui 3 jalan yaitu: a. Arteri yang terletak lebih superfisial dari periosteum, mencapai gingiva pada daerah yang berbeda di rongga mulut dari cabang arteri alveolar yaitu arteri infra orbital, nasopalatina, palatal, bukal, mental dan lingual (Grossman, 1995). b. Pada
daerah
interdental
percabangan
arteri
intraseptal
(Grossman, 1995). c. Pembuluh darah pada ligamen periodontal bercabang ke luar ke arah gingival. Suplai saraf pada periodontal mengikuti pola yang sama dengan distribusi suplai darah (Grossman, 1995).
2.3 Sementum Sementum adalah jaringan mengapur menyerupai tulang yang menutup akar gigi. Sebagai yang telah diuraikan, sementum berasal dari sel mesenkimal folikel gigi yang berkembang menjadi sementoblas. Sementoblas menimbun suatu matrik, disebut sementoid, yang mengalami pertambahan pengapuran dan menghasilkan dua jenis sementum: aselular pertama-tama ditimbun pada dentin membentuk pertemuan sementum-dentin, dan biasanya, menutupi sepertiga servikal dan sepertiga tengah akar. Sementum selular biasanya ditumpuk pada sementum aselular pada sepertiga apical akar dan bergantian dengan lapisan sementum aselular. Sementum selular ditumpuk pada kecepatan yang lebih besar daripada sementum aselular dan dengan demikian menjebak sementoblas di dalam matriks. Sel-sel yang terjebak ini disebut sementosit. Sementosit terletak pada kripta sementum dan dikenal sebagai lacuna. Dari lacuna, kanal-kanal, disebut kanalikuli, yang berisi perpanjangan
protoplasmic
sementosit
dan
berfungsi
sebagai
jalan
mengangkut nutrient ke sementosit, menjalin dengan kanalikuli lain dari lakuna lain untuk membentuk suatu sistem yang dapat dipersamakan dengan sistem Havers (haversian sistem) tulang. Oleh sebab sementum adalah avaskular, nutrisinya berasal dari ligament periodontal. Karena lapisan incremental sementum ditumpuk, ligamen periodontal dapat berpindah tempat lebih jauh, dan akibatnya beberapa sementosit mungkin mati dan meninggalkan lakuna kosong (Grossman, 1995). Ketebalan sementum menggambarkan salah satu fungsinya. Tebal sementum sekitar 20 sampai 50 µm pada hubungan sementum-email dan tebal sementum adalah sekitar akar. Sementum yang lebih tebal pada apeks disebabkan karena penumpukannya yang terus menerus selama kehidupan eruptif gigi untuk mempertahankan tingginya pada bidang oklusal. Penumpukan sementum yang terus-menerus juga memberi bentuk pada foramen apical dewasa. Foramen bila menjadi dewasa, menjadi konis, dengan aspek kerucut, disebut diameter minor (konstriktur), menghadap pulpa dan dasar, disebut diameter mayor, menghadap ligament periodontal. Penumpukan
sementum yang terus menerus menaikkan diameter mayor dan menghasilkan suatu deviasi rata-rata foramen apical sebesar 0,2 sampai 0,5 mm dari pusat apeks akar. Diameter minor menentukan penghentian apical instrumentasi dan obturasi saluran akar dan rata-rata terletak 0,5 mm dari permukaan semental pada gigi-gigi muda dan 0,75 mm dari permukaan pada gigi-gigi dewasa. Meskipun hubungan sementum-sementum bertepatan dengan diameter minor, sementum dapat tumbuh tidak rata dan dapat mengubah hubungan ini (Grossman, 1995). Memperbaiki adalah fungsi lain sementum. Fraktur akar dan resorpsi biasanya diperbaiki oleh sementum. Penutupan akar yang belum dewasa pada prosedur apeksifikasi disempurnakan oleh deposisi sementum atau jaringan yang menyerupai sementum. Sementum juga mempunyai fungsi protektif. Lebih resisten terhadap rasorpsi daripada tulang. Mungkin disebabkan avaskularitasnya. Akibatnya, gerakan ortodontik akar biasanya dapat dilakukan dengan kerusakan resorptif minimum. Fungsi-fungsi lain adalah deposisi sementum yang terus menerus dan penyumbatan foramina aksesori dan apical setelah perawatan saluran akar (Grossman, 1995).
2.4 Ligament Periodontal
Ligament periodontal adalah suatu jaringan konektif, padat dan berserabut yang menempati ruang di antara sementum dan tulang alveolar. Mengelilingi leher dan akar gigi serta berkesinambungan dengan pulpa dan gusi. Ligament periodontal tersusun dari substansi dasar, jaringan instertisial, pembuluh darah dan limfa, saraf, sel-sel dan bundle serabut (Carranza, 2006). Lebar ligament periodontal bervariasi dari 0,15 sampai 0,38 mm. Variasi dalam lebar dijumpai dari gigi ke gigi dan pada daerah ligament yang berbeda pada akar yang sama. Ligament periodontal lebih tipis pada tumpu/fulcrum pemutaran gigi. Gigi-gigi dengan beban oklusal yang berat mempunyai ligament periodontal lebih lebat daripada gigi-gigi dengan beban oklusal minimal yang ligament periodontalnya lebih tipis. Dengan bertambahnya umur, lebar ligamen periodontal berkurang (Carranza, 2006). Jaringan Interstisial Jaringan interstisial adalah jaringan penghubung longgar yang mengelilingi pembuluh darah dan limfatik, saraf, dan bundle serabut. Jaringan ini berisi serabut kolagen, lepas dari ikatan serabut ligament periodontal. Perubahan di dalam bundle serabut yang terus menerus. Ruang ini dalam ligament periodontal, terisi dengan jaringan interstisial, pembuluh darah, pembuluh limfa, dan saraf, disebut ruang interstisial (Grossman, 1995). Sirkulasi dan Sistem Limfatik
Ligament sangat dipenuhi oleh pembuluh darah yang menyediakan bahan gizi untuk aktivitas osteogenik, sementogenik, dan fibrogenik. Arteri alveolar bercabang menjadi arteri gigi dan arteri interalveolar. Pada gigi-gigi belakang juga bercabang menjadi arteri interadikular. Arteri gigi masuk ke dasar kripta tulang ,dan sebelum menembus foramen apikal, bercabang menjadi arteriola dan kapiler-kapiler untuk membentuk suatu anyaman (pleksus) yang mensuplai daerah apikal ligamen periodontal (Grossman, 1995). Arteri interalveolar bercabang dari arteri alveolar dari sebelah koronal melintas tulang kanselus dinding lateral kripta tulang; cabang-cabang lateralnya, disebut arteri perforating, masuk melalui plat kribriform ke dalam ligamen periodontal lateral. Ateri menjadi arteriola dan kapiler-kapiler membentuk anyaman yang subur. Pleksus arterial gigi dan interal veolar lebih mencolok pada sisi tulang ligamen karena aktifitas mengubah bentuk tulang yang konstan. Arteri interal veolar keluar melalui krista presassus alveolar dan membentuk cabang-cabang gingival. Cabang-cabang gingival ini mensuplai gingiva dan bagian koronal ligamen peridontal (Grossman, 1995). Gigi-gigi posterior juga mempunyai arteri interadikular yang melintas tulang kanselus sementum interadikular. Arteri-arteri ini membentuk cabang yang mensuplai ligamen periodontal pada furkasi akar (Grossman, 1995). Vena intrdental, vena interadikular dan vena gigi mengalir ke dalam vena alveolar. Juga dijumpai anyaman pembuluh limfatik yang mengikuti drainase vena ke dalam saluran limfe alveolar (Grossman, 1995). Pembuluh darah ligamen periodontal memberikan dua fungsi penting: fungsi nutritif bagi sel-sel ligamen periodontal; dan fungsi protektif. Anasmotisis arteri-vena dan struktur menyerupai gromeruli antara arteri dan vena dijumpai pada vaskulatur peridontal dan mengatur tekanan darah dan tekanan jaringan; disamping itu memberikan mekanisme hidrolik untuk menyokong gigi waktu berfungsi(Grossman, 1995).
Inervasi Saraf alveolar yang dimulai pada saraf trigeminal, menginervasi ligamen peridontal dan dibagi dalam saraf peridontal mendaki (ascending) atau saraf gigi, saraf interalveola dan saraf intraradikular. Saraf ligamen periodontal, seperti pada jaringan konektif lainnya, mengikuti distribusi arteri. Cabang –cabang alveolar menginervasi daerah apikal, cabang interalveolar menginervasi
ligamen
peridontal
lateral,
dan
cabang-cabang
saraf
interadikular menginervasi ligamen periodontal furkasi gigi posterior (Grossman, 1995). Saraf berakhir sebagai serabut dengan diameter kecil atau besar. Serabut berdiameter kecil, baik yang bermielin atapun yang tidak bermielin, berakhir sebagai ujung bebas pada ruang interstisial dan berhubungan dengan rasa sakit. Serabut berdiameter besar bermielin, berakhir sebagai ujung khusus berupa tombol atau kumparan dekat serabut utama ligamen peridontal, dan merupakan mekanoseptor yang berhubungan dengan sentuhan, tekanan dan propriosepsi (Grossman, 1995). Saraf simpapetik mengikuti pembuluh darah arterial dalam ligamen periodontal. Saraf-saraf itu berhubungan dengan kontrol vasomotor aliran darah di dalam arteri dan kapiler (Grossman, 1995). Ujung saraf ligamen peridontal memungkinkan seseorang merasakan sakit, sentuhan, tekanan, propriosepsi. Propiosepsi, yang memberikan informasi pada gerakan dan posisi dalam ruang, memungkinkan seseorang merasakan kekuatan yang diberikan pada gigi-gigi, gerakan gigi dan tempat benda asing pada atau diantara permukaan gigi. Rasa propioseptif ini dapat menggerakkan mekanisme refleks protektif yang membuka rahang bawah untuk mencegah injuri pada gigi atau ligamen periodontal bila seseorang menggigit suatu benda keras. Propiosepsi memungkinkan lokalisasi daerah inflamasi pada ligamen periodontal. Reaksi inflamasi semacam itu pada ligamen peridontal dapat diketahui dengan ujian perkusi dan palpasi (Grossman, 1995).
Sel-sel Ligamen Periodontal Sel-sel aktif ligamen periodontal adalah fibroblas, osteoblas, dan sementoblas. Fibroblas adalah sel-sel membentuk kumparan dengan nuklei oval dan prosesus sitoplasmik yang panjang. Biasanya sejajar dengan serabut kolagen, dengan prosesusnya terbungkus di sekitar bundel serabut. Fibroblas mensintesis kolagen dan matriks dan terlibat dalam degradasi kolagen untuk pengubahan bentuknya. Hasilnya adalah suatu pengubahan bentuk serabut utama yang konstan dan pemeliharaan suatu ligamen periodontal yang sehat. Karena fungsi yang penting ini, maka fibroblas merupakn sel-sel ligamen periodontal yang paling penting (Grossman, 1995). Osteoblas atau sel pembentuk tulang ditemukan di pinggir ligamen periodontal melapisi soket tulang. Biasanya terlihat dalam berbagai tingkat diferensiasi. Dalam keadaan aktif berbentuk kuboidal dan dapat menimbun suatu lapisan materiks, disebut osteoid diantaranya dan tulang dewasa. Bila tidak aktif kelihatan seperti sel gepeng dan dapat menyerupai fibroblas. Fungsi osteoblas adalah deposisi kolagen dan matriks yang ditumpuk pada permukaan tulang dimana terikat serabut sharpey. Kalsifikasi osteoid menjangkar serabut-serabut Sharpey. Pengubahan bentuk tulang yang konstan memberikan perubahan ikatan ligamen periodontal pada tulang yang terus menerus (Grossman, 1995). Osteoklas atau sel peresorpsi-tulang ditemukan di pinggir tulang pada masa pengubahan bentuk tulang. Osteoklas adalah sel bernuklei banyak dengan batas suatu kerut atau garis-garis ke arah daerah resorpsi tulang. Bila osteoklas mengalami demeneralisasi dan menghancurkan matriks maka akan terbentuk daerah berlubang lubang pada tulang yang disebut Lakuna Howship (Grossman, 1995). Sementoblas sebagai yang dibicarakan sebelumnya terletak di garis pinggir ligamen peridontal berhadapan dengan sementum. Sementoblas dengan prosesus sitoplasmik, terlihat kuboidal bila pada suatu lapisan tunggal, atau skuamus bila pada lapisan multipel. Fungsinya adalah menimbun suatu
matrik terdiri dari fibril kolagen dan substansi dasar yang disebut sementoid. Sementoid ditemukan diantara sementum yang mengapur dan lapisan sementoblas yang menebal pada masa aktifitas. Serabut ligamen periodontal ditemukan diantara sementoblas dan terjebak di dalam sementoid. Bila sementoid mengapur, serabut ligamen periodontal terkait di dalam sementum yang baru terbentuk dan disebut serabut sharpey, sama seperti terkaitnya serabut periodontal dalam tulang. Sementoid mungkin melindungi sementum terhadap erosi (Grossman, 1995). Sementoklas, atau sel yang meresorpsi sementum, tidak ditemukan pada ligamen peiodontal normal.karena umumnya sementum tidak mengubah bentuk dan hanya ditemukan pada pasien dengan kondisi patologik tertentu (Grossman, 1995). Sel-sel lain yang terdapat pada ligamen periodontal normal adalah sisa-sisa sel epitelial Malasses, sel-sel mesenkimal tidak berkembang, sel mast dan makrofag. Sisa-sisa sel epitelial Malasses adalah sisa selubung akar epitelial Hertwig. Sel-sel ini berlokasi pada sisi sementum ligamen periodontal. Fungsinya tidak diketahui teteapi dapat berkembang biak untuk membentuk kista pada stimulinoksius (Grossman, 1995). Sel Massenkimal yang tidak berkembang biasanya adalah sel stelat dengan nuklei besar yang terlek dekat dengan pembuluh darah. Sel ini mungkin berkembang menjadi fibroblas, odontoblas atau sementoblas (Grossman, 1995). Sel-sel mast, ditemukan dekat pembuluh darah adalah sel-sel besar, bulat/oval dengan nuklei bulat yang terletak di tengah. Sitoplasmanya mempunyai banyak granula merah yang dapat mengaburkan nuklei. Granula ini mengandung heparin, koagulan darah dan histamin yang dapat menuingkatkan permeabilitas kapiler. Histamin, yang dilepaskan melalui degranelasi sel mast yang disebabkan oleh reaksi inflamasi akut, mengerutkan sel endotelial pada dinding pembuluh yang menghasilkan ruang interselulair dan permeabilitas vaskular (Grossman, 1995).
Makrofag juga dijumpai di dekat pembuluh darah. Dalam bentuknya, makrofag menyerupai fibroblast, tetapi dengan prosesus yang lebih pendek dan kecil dan nuclei yang berwarna agak gelap. Fungsinya adalah memfagositosis debris selular dan benda asing. Makrofag mempunyai vakuola digestif berisi enzim lisosomal yang memproses bahan yang dimakan (Grossman, 1995). Kalsifikasi Sementikel dapat ditemukan di dalam ligament periondontal. Kalsifikasi ini terikat pada sementum, tertanam didalamnya, atau bebas dalam ligament periodontal dekat dengan batas sementum. Sel epithelial mungkin membentuk nodus untuk kalsifikasi ini (Grossman, 1995). Penyakit pulpa bermanifestasi pada ligament periodontal. Reaksi inflamasi berkisar dari abses sampai granuloma dan kista, dan dapat merusak dan mengganti ligament periodontal (Grossman, 1995). Fungsi Ligamen Periodontal Fungsi fisikal, yaitu sebagai penghantar tekanan oklusal ke tulang alveolar, mencekatkan gigi ke tulang alveolar mempertahankan hubungan jaringan gingival ke gigi dan menahan tekanan oklusal pada gigi untuk melindungi pembuluh darah, saraf dan tekanan mekanis(Grossman, 1995).. Fungsi formatif, berperan dalam pembentukan dan resorpsi dari struktur jaringan pendukung gigi (Grossman, 1995). Fungsi nutrisi dan sensori, yaitu untuk memasok nutrient ke sementum, tulang alveolar dan gingival melalui pembuluh darah oleh ligament periodontal. Persyarafan ligament periodontal memiliki sensitivitas yang dapat mendeteksi dan melokalisir tekanan eksternal terhadap gigi (Grossman, 1995). 2.5 Tulang Alveolar
Prosesus alveolar dibagi menjadi tulang alveolar yang sebenarnya dan tulang alveolar pendukung.
Tulang Alveolar Sebenarnya Tulang alveolar yang sebenarnya adalah tulang yang membatasi alveolus atau soket tulang yang berisi akar gigi. Tulang alveolar sebenarnya adalah bagian dari jaringan periradikular. Pembentukannya dimulai oleh osifikasi intra-membran pada tingkat awal pembentukan akar. Osteoblas pada tepi ligament periodontal menumpuk suatu matriks organic yang disebut osteoid, yang terdiri dari fibril kolagen dan substansi dasar yang terdiri dari fibril kolagen dan substansi dasar yang terdiri dari glikoprotein, fosfoprotein, lipid dan proteoglikan. Pada waktu ostetoblas menumpuk matriks, beberapa terjebak di dalamnya; sel-sel ini disebut osteosit. Matriks mengapur karena deposisi kristal hidroksiapatit yang terutama terdiri dari kalsium dan fosfat (Grossman, 1995). Osteosit dalam tulang yang mengapur terletak dalam ruang oval yang disebut lakuna, yang saling berhubungan dengan melalui kanalikuli. Sistem kanal ini membawa nutrient ke dalam osteoid dan membuang hasil metaboliknya yang tidak berguna. Tulang yang ditimbun bagian demi bagian selama aktivitas osteoblastik membentuk lembaran-lembaran tulang yang disebut lamella. Masa istirahat dibatasi oleh garis-garis gelap yang disebut garis-garis istirahat, yang berjalan sejajar dengan permukaan tulang. Osteosit di dalam lakunya disebarkan secara rata pada seluruh permukaan lamela.
Lamela, garis-garis istirahat, lakuna dengan osteositnya, dan kanalikuli memberikan tulang sifat histologiknya (Grossman, 1995). Tulang alveolar yang sebenarnya terdiri dari bundel tulang di tepi alveoli dan tulang yang berlamela ke daeah pusat prosesus alveolar. Tulang disebelah tepi disebut bundel tulang karena serabut Sharpey ligament periodontal tertanam didalamnya. Karena serabut Sharpey di sebelah tepi dapat mengapur dan karena lamela hampir tidak jelas, tulang ini tebal dan mempunyai penampilan yang lebih radiopak dalam radiograf daripada tulang kanselus atau ruang ligament periodontal. Gambaran radiogfrafik tulang alveolar sebenarnya disebut lamina dura (Grossman, 1995). Tulang alveolar yang sebenarnya dapat juga dianggap sebagai plat kribriform. Istilah ini timbul karena banyaknya foramina yang melubangi tulang. Foramina ini berisi pembuluh darah dan saraf yang mensuplai gigigigi, ligament periodontal dan tulang (Grossman, 1995). Tulang Alveolar Pendukung Berdekatan dengan tulang alveolar yang sebenarnya terdapat suatu diploe tulang kanselus ditutup oleh dua lamina eksterna tulang padat. Salah satu dari lamina eksterna tulang padat adalah disebelah vestibular, dan yang lain adalah di sebelah lingual atau palatal. Tulang kanselus terdiri dari tulang yang berlamela tersusun dalam cabang-cabang disebut trabekula. Diantara trabekula terdapat ruang meduler, terisi dengan sumsum. Sumsum dapat seperti lemak atau hematopoitik. Pada orang dewasa, sumsum pada rahang bawah dan rahang atas biasanya berlemak, tetapi jaringan hematopoitik ditemukan pada tempat tertentu misalnya seperti tubersositas rahang bawah dan rahang atas biasanya berlemak, tetapi jaringan hematopoitik ditemukan pada tempat tertentu misalnya seperti tuberositas rahang atas, daerah periradikular gigi molar rahang atas dan rahang bawah, dan daerah periradikular gigi premolar. Ruang sumsum hematopoitik kelihatan radiolusen pada radiograf (Grossman, 1995).
Dalam tulang kanselus juga dijumpai kanal nutrient. Kanal-kanal ini berisi pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf. Kanal biasanya berakhir pada krista alveolar pada foramina kecil-kecil dan dengan melalui foramina tersebut pembuluh dan saraf masuk ke dalam gingiva (Grossman, 1995). Jumlah tulang kanselus bervariasi di antara daerah rahang atas dan rahang bawah dan tergantung pada lebar prosesus alveolar serta ukuran dan bentuk akar gigi (Grossman, 1995). Tulang kortikal (padat) menutupi tulang kanselus dan dibentuk oleh tulang berlamela. Tulang berlamela ini mempunyai lakuna yang tersusun dalam lingkaran konsentrik lakuna yang tersusun dalam lingkaran konsentrik disekeliling kanal sentral yang disebut sistem Havers. Tulang kortikal bergabung dengan tulang alveolar yang sebenarnya untuk membentuk Krista alveolar di sekeliling leher gigi (Grossman, 1995). Tulang digunakan sebagai reservoir kalsium badan. Badan, dibawah kontrol hormonal, mengatur dan memelihara metabolisme kalsium. Untuk itu, terjadi pengubahan tulang secara fisiologik dan konstan oleh aktivitas osteoklastik dan osteoblastik. Aktivitas ini dapat lebih mudah dilihat pada trabekula. Pola trabekular secara konstan diubah sebagai reaksi terhadap tekanan oklusal. Pada trabekula didapati garis-garis istirahat, yang merupakan ciri masa aktivitas osteoblastik, dan garis resorptif, yang merupakan ciri masa aktivitas osteoklastik. Garis-garis istirahat mempunyai ciri garis-garis resorpsi tepinya belekuk-lekuk (scalloped) dan mengarah pada daerah resorpsi yang dikenal sebagai lakuna Howship (Grossman, 1995). Penyakit pulpa dapat mempengaruhi jaringan daerah periradikular. Perubahan radang akut pada ligament periodontal yang dimulai dalam pulpa menyebabkan ekstrusi gigi. Perubahan radang kronis yang berasal dari pulpa pada ligamen periodontal dapat menyebabkan resopsi lamina dura, resorpsi akar eksternal, daerah resopsi tulang, atau daerah pemadatan tulang. Penyakit sistemik dapat juga menyebabkan perubahan tulang pada daerah peradikular (Grossman, 1995)
