CAPITOLUL I ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA PANCREASULUI
ANATOMIA PANCREASULUI Așezare Pancreasul este situat în abdomenul superior, profund, retroperitoneal, înaintea coloanei vertebrale, înapoia stomacului, dispus transversal între splină, care corespunde extremității lui stângi și ansa duodenală care înglobează în cavitatea sa toată extremitatea dreaptă. Corespunde de obicei primelor două vertebre lombare.
Mijloace de fixare Pancreasul este unul din organele cele mai fixe din cavitatea abdominală. Este menținut în poziție la nivelul peretelui posterior al abdomenului prin: Acolarea sa la peritoneul parietal posterior prin intermediul fasciei Treitz; Conexiunile cu duodenul și canalele excretoare; Peritoneul pancreatic; Vasele pancreatice. Rădăcina mezocolonului transvers, după ce traversează orizontal fața anterioară a capului pancreasului, merge spre stânga în lungul marginii anterioare a corpului pancreasului. Din această cauză organul corespunde atât regiunii supramezocolice, cât și celei inframezocolice a cavității peritoneale. Foița superioară a rădăcinii mezocolonului se reflectă pe fața anterioară a părții superioare a capului și fața anterioară a corpului pancreasului, constituind peritoneul parietal posterior al bursei omentale. Foița inferioară a rădăcinii mezocolonului transvers învelește fața anterioară a părții inferioare a capului și -7-
fața inferioară a corpului pancreasului și la nivelul marginii inferioare se continuă cu peritoneul parietal posterior al spațiului inframezocolic. În extremitatea stângă, coada pancreasului se insinuează între cele două foițe peritoneale care constituie epiploonul pancreatico-splenic. Aici mijloacele de fixare dispar, coada pancreasului devine intraperitoneală și e mobilă. Conformație exterioară Pancreasul are o formă neregulată. I se disting patru părți: extremitatea dreaptă – capul, partea mijlocie – corpul și extremitatea stângă sau coada. Între cap și corp se găsește o parte îngustă – colul sau istmul pancreatic – care nu e înscris în Nomina anatomica. Se pot considera pentru capul pancreasului un contur și două fețe – una anterioară și alta posterioară. Circumferința prezintă un șanț determinat de duoden. Capul pancreasului prezintă în unghiul infero-intern o prelungire în formă de cârlig numită procesul uncinat sau, clasic, micul pancreas. Colul, segment mai îngustat, este cuprins între două incizuri: una superioară – incizura duodenală – și alta inferioară. Pe marginea inferioară a istmului se găsește incizura pancreatică ce se prelungește la nivelul feței posterioare sub forma unui șanț determinat de artera mezenterică superioară (AMS) și vena mezenterică superioară (VMS) care se unește aici cu vena splenică pentru a forma vena portă (VP). Corpul pancreasului are pe o secțiune transversală cu trei fețe – anterioară, posterioară și inferioară – și trei margini. Marginile se formează prin întâlnirea fețelor și sunt superioară, anterioară și inferioară. Procesul uncinat este denumit segment posterior în noua clasificare, iar pancreasul dorsal este divizat în 3 segmente: proximal, medial și distal. Pancreasul este astfel împărțit în 4 segmente prin această clasificare, ceea ce permite o precizare mai exactă a ariilor care urmează a fi rezecate.
-8-
Canalele excretoare ale pancreasului Pancreasul conține două canale colectoare mari: canalul Wirsung sau canalul principal și canalul santorini sau canalul accesor prin care secreția exocrină a pancreasului este colectată și drenată în duoden. Canalul Wirsung ia naștere la nivelul cozii pancreasului, urmează axul mare al glandei mai aproape de fața posterioară și de marginea inferioară, parcurgând coada, corpul și ajungând la col. La acest nivel se îndreaptă în jos, înapoi și spre dreapta, unde se unește cu coledocul în porțiunea sa intrapancreatică și se deschid împreună în ampula hepato-pancreatică Vater. Canalul Santorini ia naștere de la nivelul cotului canalului principal și vine să se verse în duoden la 2-3 cm deasupra ampulei Vater, la nivelul papilei duodenale mici. Vascularizația Pancreasul primește sânge arterial atât din ramurile trunchiului celiac – respectiv artera hepatică comună și artera lienală – cât și din AMS. Capul pancreasului, duodenul și coledocul au aceleași surse vasculare. A.
Artere ale capului pancreasului și duodenului. Dispozitivul arterial
al capului pancreasului e constituit din două arcade principale ale căror origini superioare (sau drepte) provin din AGD în timp ce originile inferioare (sau stângi) provin din AMS. AGD, după ce pleacă din artera hepatică comună, trece posterior de DI unde dă naștere arterei pancreatico-duodenale (APD) superioare posterioară și apoi, în dreptul marginii inferioare a porțiunii superioare a duodenului dă ramurile sale terminale: artera gastro-epiploică dreaptă și artera pancreaticoduodenală superioară anterioară. APD superioară anterioară (artera supraduodenală superioară) coboară pe fața anterioară a capului pancreasului și la nivelul flexurii inferioare a duodenului pătrunde sub marginea inferioară a capului pancreatic și se anastomozează cu un ram al APD inferioare formând arcada anterioară a capului -9-
pancreasului. Din concavitatea acestei arcade pleacă ramurile pancreatice iar de pe convexitatea ei, ramurile duodenale. APD superioară posterioară (artera retroduodenală) merge pe fața posterioară a capului pancreasului având raporturi strânse cu coledocul în porțiunea sa retropancreatică. Ea trece mai întâi anterior de coledoc, apoi coboară în lungul marginii drepte a acestuia și în sfârșit încrucișează din nou coledocul, de data aceasta posterior. Posterior de capul pancreasului se anastomozează cu o ramură a APD inferioară cu care formează arcada posterioară a capului pancreasului. Din aceasta pleacă ramuri duodenale și ramuri pancreatice. AMS, în partea sa retropancreatică sau în dreptul marginii inferioare a incizurii pancreatice dă naștere celor două artere pancreatico-duodenale inferioare care au originea separată sau printr-un trunchi comun și care participă la formarea arcadelor anterioară și posterioară ale capului pancreasului. B.
Arterele corpului și cozii pancreasului. Artera pancreatică dorsală
ia naștere din artera lienală în apropierea originii acesteia din trunchiul celiac și se termină prin două ramuri drepte și una stângă. Ramura stângă a pancreaticei dorsale a fost omologată sub denumirea de arteră pancreatică inferioară. Artera pancreatică inferioară se îndreaptă către marginea inferioară a corpului pancreasului și merge posterior în lungul acestei margini până la coada pancreasului unde se anastomozează cu artera cozii pancreasului. Artera pancreatică mare este o ramură a arterei lienale cu originea la unirea a 2/3 drepte cu 1/3 stângă a pancreasului și se împarte în trei ramuri: dreaptă, mijlocie (care continuă direcția trunchiului de origine) și stângă. Toate cele trei ramuri se anastomozează cu artera pancreatică inferioară. Artera cozii pancreasului are originea în hilul splinei, într-unul din ramurile terminale ale arterei lienale. C.
Drenajul venos. Venele pancreatico-duodenale formează la nivelul
capului pancreasului două arcade comparabile cu arcadele arteriale și se varsă în VMS și partea inferioară a VP. - 10 -
Venele pancreatice colectează sângele venos al corpului și cozii pancreasului și se varsă în VS, uneori chiar în VMI și excepțional direct în trunchiul VP. D.
Sistemul limfatic. Nodulii limfatici pot fi întâlniți în grosimea
parenchimului pancreatic, dar obișnuit se găsesc în vecinătatea organului în lugul marilor surse arteriale. Grupul pancreatico-lienal, format din ganglioni dispuși în lungul arterei splenice (AS), reprezintă prima stație în drenajul limfatic al unei mari părți din corpul și coada pancreasului. Eferențele lor drenează în ganglionii celiaci – grupul superior al ganglionilor preaortici – care se află în jurul trunchiului celiac. Grupurile ganglionare pancreatico-duodenale sunt situate în interstițiul dintre duoden și capul pancreasului, anterior și posterior. Acestea pot drena limfa inferior spre ganglionii mezenterici superiori – diviziune a ganglionilor preaortici – sau superior spre ganglionii hepatici dispuși în lungul arterei hepatice și de acolo în ganglionii celiaci. O parte a capului pancreasului poate fi drenată prin ganglionii subpilorici și hepatici în nodulii celiaci. Ganglionii celiaci și mezenterici superiori drenează prin trunchiul limfatic intestinal în cisterna chyli și de aici prin ductul toracic care pătrunde în torace prin hiatusul aortic, limfa se varsă în cele din urmă în vena subclavie stângă. Inervația Inervația pancreasului se realizează de către fibre aferente și eferente parasimpatice și simpatice. Inervația eferentă parasimpatică este furnizată de fibrele nervilor vagi care contribuie la formarea plexului celiac și de aici, mergând în lungul vaselor care irigă pancreasul, fac sinapsă cu neuronii situați în grosimea parenchimului. Fibrele postganglionare scurte se distribuie acinilor glandulari și insulelor Langerhans având efect excitosecretor. - 11 -
Inervația eferentă simpatică provine din nervii splanchnici ale căror fibre au pericarionii în coarnele laterale ale măduvei, în segmentele T5-T9. Fibrele preganglionare fac sinapsă cu neuronii situați în plexul celiac de unde fibrele postganglionare ajung la nivelul pancreasului prin intermediul plexurilor periarteriale lienal, hepatic și mezenteric superior, asigurând mai ales inervația vasomotorie. Inervația aferentă pancreatică este asigurată de fibre simpatice care ajung prin nervii splanchnici în măduva dorsală și de fibre parasimpatice care ajung prin nervii vagi în nucleul senzitiv dorsal al vagului.
STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE PANCREASULUI Pancreasul este alcătuit din două categorii de țesut cu rol funcțional major și distinct, cărora li se adaugă ca elemente structurale, cu rol în constituirea și menținerea aspectului macroscopic al organului, capsula periferică și structura conjunctivă vasculară dispusă în septuri fine.
Pancreasul exocrin Pancreasul exocrin cu origine endodermală, are ca unități anatomofuncționale acinii care produc secreția pancreatică destinată digestiei intestinale. Sucul pancreatic are în compoziția sa enzime digestive pentru toate principiile alimentare; el mai conține mari cantități de acid bicarbonic care neutralizează chimul acid deversat din stomac în duoden. A.
Secreția pancreatică. Sucul pancreatic este un lichid clar,
transparent, puternic alcalin (pH 7,6-8,2) secretat zilnic la adult în cantitate medie de 1500 ml și conținând 98,6% apă și 1,5% reziduu uscat format din substanțe anorganice (cationi – Na+, K+, Ca2+ și anioni – HCO3, Cl, SO4 etc.) și substanțe organice. - 12 -
Secreția hidroelectrolitică. Este produsă de celulele epiteliale ale canaliculelor și ducturilor ce pornesc de la acini, ionii fiind secretați prin mecanisme active (pompa de Na+, pompa de HCO3) iar apa suferind transferuri pasive pe baza gradienturilor osmotice prin transferurile ionice. Conținutul bogat în HCO3 al sucului pancreatic (concentrații de 4-5 ori superioare celor din plasmă) explică tulburările echilibrului acido-bazic instalate în condițiile patologice caracterizate prin pierderi masive de lichid duodenal. Secreția enzimelor digestive pancreatice. Enzimele proteolitice sunt reprezentate de endopeptidaze (tripsina, chimiotripsina, elastaza, colagenaza), exopeptidaze
(carboxipeptidazele)
și
nucleaze
(ribonucleaze
și
dezoxiribonucleaze) care desfac legăturile interne ale nucleotidelor din nucleoproteine eliberând oligonucleotide. Diversele enzime proteolitice pancreatice sunt secretate sub formă inactivă și sunt activate în lumenul intestinal. Tripsina și chimiotripsina scindează proteinele în polipeptide de diferite dimensiuni, dar nu eliberează aminoacizi. Carboxipeptidaza pe de altă parte desface peptidele în aminoacizi individuali, completând digestia celei mai mari cantități a proteinelor până la stadiul de aminoacizi. Elastaza hidrolizează legăturile peptidice interne ale elastinei, iar colagenaza pe cele ale colagenului, însă unii autori pun la îndoială existența unei colagenaze adevărate în sucul pancreatic. Enzimele lipolitice se secretă sub formă activă în sucul pancreatic. Sub influența lipazei pancreatice cea mai mare parte a lipidelor emulsionate de către sărurile biliare este scindată în monogliceride și acizi grași. Ionii de calciu sunt de asemenea necesari pentru ca lipaza să poată acționa în prezența sărurilor biliare, ei permițând legarea enzimei de substanțele insolubile. Colesterolesteraza este singura enzimă care scindează esterii colesterolului având o importanță deosebită la om, la care colesterolul nu poate fi absorbit din intestin decât după ce a fost eliberat prin hidroliză enzimatică din esterii săi. - 13 -
Fosfolipaza A2, secretată ca proenzimă și activată de către tripsină, clivează legăturile acizilor grași ale fosfolipidelor; de exemplu scindează lecitina într-un acid gras și lizolecitina, substanță cu acțiune hemolitică. Activarea fosfolipazei intrapancreatic și generarea de lizolecitină intracanalicular deține probabil o importanță deosebită în patogenia pancreatitei acute. Enzima glicolitică unică din sucul pancreatic este amilaza, care secretată sub formă activă hidrolizează moleculele de polizaharide (amidon, glicogen) eliberând dizaharidele sau alți polimeri mici de glucoză. B.
Reglarea secreției pancreatice. Controlul cantitativ și calitativ al
secreției pancreatice se realizează predominant hormonal și secundar nervos vegetativ. Reglarea hormonală este efectuată de anumiți hormoni ai sistemului endocrin difuz (APUD), în special secretina, colecistokinina, pancreozimina (CCK-PZ), gastrina, VIP, glucagonul, somatostatina etc. Secretina produce o abundentă secreție de suc pancreatic cu conținut ridicat de HCO3 cu importanță fiziologică deosebită deoarece împreună cu alcalii din bilă și secrețiile intestinale neutralizează aciditatea chimului gastric, prevenind coroziunea celulelor mucoasei duodenale și creând un mediu adecvat pentru activitatea enzimelor din intestin. Eliberarea de CCK din duoden este blocată de atropină iar anestezierea mucoasei duodenale previne eliberarea de secretină, CCK sau gastrină. Gastrina eliberată în cantități mari în faza gastrică a digestiei produce o stimulare enzimatică la fel de puternică ca și CCK. Somatostatina, care se găsește în cantități mari atât în tractul digestiv și pancreas celular cât și în SNC, inhibă descărcarea hormonilor care activează secreția pancreatică. Glucagonul descărcat sub influența hipoglicemiei, a secretinei și a CCK reduce intens volumul și secreția enzimatică pancreatică stimulate de CCK sau secretină. - 14 -
Reglarea nervoasă se realizează atât de către parasimpatic cât și de către simpatic, acționând concomitent și corelat cu cea endocrină. Inervația parasimpatică influențează în special secreția enzimatică și mai puțin secreția de bicarbonat. Efectele pancreato-secretoare ale stimulării vagale sunt blocate de atropină și hexametoniu. Inervația simpatică exercită efecte variate asupra secreției pancreatice, pe care o influențează atât prin modificarea fluxului sangvin cât și prin acțiuni directe asupra celulelor ductale. Secreția pancreatică bazală este foarte redusă, dovedind existența unui tonus vagal și/sau a unei secreții hormonale bazale. Secreția pancreatică postprandială, controlată de mecanismele hormonale și vegetative menționate anterior este sistematizată, similar celei gastrice, în faze – cefalică, gastrică și intestinală – a căror importanță este încă insuficient precizată la om.
Pancreasul endocrin Pancreasul endocrin are drept origine celulele neuroectodermale din creasta neurală primitivă, iar ca unitate morfofuncțională de bază, insulele Langerhans. Pancreasul endocrin face parte din grupul periferic al sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation) și este alcătuit din patru tipuri de celule diferențiate ultrastructural și funcțional: Celulele α (alfa) – produc glucagon, proglucagon, glucagon-like, peptide; Celulele β (beta) – produc insulină, peptid C, proinsulină; Celulele δ (delta) – produc somatostatină; Celulele F (sau PP) – produc polipeptidul pancreatic. Țesutul insulelor Langerhans, care reprezintă 2% din masa totală a pancreasului, dispune de un flux sangvin de 5-10 ori mai amplu decât pancreasul exocrin. - 15 -
Bibliografie Angelescu N. et al – Tratat de patologie chirurgicală, vol 2, p1983-1988, Editura Medicală, București, 2003
- 16 -
