ECOGRAFÍA TIROIDEA ANATOMÍA TIROIDEA EXPLORACION ECOGRÁFICA
ANATOMÍA TIROIDEA
ANATOMÍA TIROIDEA La glándula tiroidea se sitúa en el compartimento infrahioideo a nivel de la región anteroinferior del cuello. Se halla por delante de los anillos traqueales y de la zona lateral de la laringe. Su volumen presenta múltiples variaciones individuales, siendo mayor en la mujer. En el cuerpo de la glándula se reconocen dos zonas o lóbulos que están unidos por un istmo tiroideo. Sus medidas normales son 12 de diámetro transverso, 15 de diámetro anteroposterior y 25 de diámetro longitudinal. El istmo tiene un espesor normal entre 3 y 5 mm. En un lóbulo tiroideo se reconocen varias partes: vértice, cara anteroexterna, cara interna y caras posterior e inferior. La cara anteroexterna es convexa, está recubierta por la aponeurosis anterior y por los músculos infrahioideos, al igual que el itsmo. La cara interna guarda relación con los cinco o seis primeros anill os traqueales, con el cartílago tiroideo y con la cara lateral del cricoides, contactando en profundidad con el esófago, faringe y nervios recurrentes. El paquete vasculonervioso se relaciona con la cara posterior. La cara inferior se encuentra a 1-2 cm del esternón y se relaciona con los vasos tiroideos inferiores. El vértice de la pirámide tiroidea se relaciona con l os vasos superiores.
ANATOMÍA TIROIDEA
Sección transversa a nivel de C6, que revela la anatomía de la región tiroidea. 1. Nódulo linfático cervical. 2. Vena yugular interna. 3. Nervio vago. 4. Arteria carótida. 5. Nervio recurr ente
Vascularización El sistema arterial depende de las arterias tiroideas. La arteria tiroid ea su perior nace de la carótida externa para descender a el polo superior del lóbulo tiroideo, ya intraglandular se divide en una rama anterior, otra lateral l ateral y otra posterior. La arteria tiroid ea inferior nace del tronco tirocervical de la arteria subclavia, desciende a lo largo del músculo escaleno anterior, gira medialmente bajo la vaina carotidea y desciende a lo largo del músculo largo del cuello hasta el polo inferior del tiroides para dividirse una rama inferior, otra posterior y otra profunda. El drenaje venoso tiene tres vías: La vena tiroidea superior, acompaña a la arteria tiroidea superior y drena en la vena yugular interna. La vena tiroidea media que no se acompaña de arteria y también drena en la vena yugular interna. La vena tiroidea inferior, que no se acompaña por la arteria, y que drena al tronco braquicefálico. Los ganglios linfáticos superior y lateral drenan a la cadena yugular
Inervación N e r v i o l ar ar i n g e o s u p e r i o r
paralelo a la
arteria tiroidea superior. N e r v i o l ar ar i n g e o i n f e r i o r o r e c u r r e n t e ,
se origina desde el nervio vago y se ubica en el ángulo formado entre la traquea, esófago y lóbulo tiroideo. Inerva todos los músculos intrínsecos a excepción del cricotiroideo. Los nervios laríngeos recurrentes envían ramas anastomóticas a los plexos cardiacos y aórticos. Estas anastomosis explican en parte los cambios hemodinámicos que se producen durante la manipulación de la vía aérea.
Musculatura
EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA INDICACIONES DEL ESTUDIO CONDICIONES PREVIAS POSICION DEL PACIENTE SONDA A UTILIZAR SISTEMÁTICA EXPLORATORIA TOMA DE IMÁGENES PARÁMETROS A VALORAR PRESENTACIÓN DE INFORMES
INDICACIONES DEL ESTUDIO 1. Evaluación Evaluación de la situación situación y caracte característica rísticass de las masas masas cervica cervicales les palpabl palpables, es, incluyendo un agrandamiento tiroideo. 2. Evalua Evaluación ción de las anomalías anomalías detect detectadas adas por por otros otros exámenes exámenes de imágen imágenes, es, por ejemplo , un nódulo tiroideo detectado en tomografía computarizada (TAC), tomografía por emisión de positrones ( PET ) - CT, resonancia magnética o visto de otra ecografía del cuello (la ecografía carotidea c arotidea p.e) . 3. Eva Evalua luació ción n de anom anomalí alías as de labo labora rator torio. io. 4. Evalua Evaluación ción de la presencia presencia,, tamaño y ubicación ubicación de la la glándul glándula a tiroides tiroides . 5. Evalua Evaluación ción de los paciente pacientess con alto alto riesgo riesgo de maligni malignidad dad tiroidea tiroidea oculta oculta.. 6. Segui Seguimien miento to de imágenes imágenes nódulo nóduloss tiroideos tiroideos detectados detectados,, cuando esté esté indicado indicado.. 7. Evalua Evaluación ción de las metástasis metástasis gangl gangliona ionares res regional regionales es en pacient pacientes es con carcinoma de tiroides demostrado o sospechoso antes de la tiroidectomía. t iroidectomía. 8. La evaluació evaluación n de recurrenci recurrencias as o metástasis metástasis ganglion ganglionares ares regiona regionales les después después de la tiroidectomía total o parcial de carcinoma c arcinoma de tiroides .
INDICACIONES DEL ESTUDIO 9. Evaluación Evaluación de de la glándu glándula la tiroides tiroides de los nódulos nódulos sospech sospechosos osos antes antes de la cirugía en el cuello de enfermedades no tiroideas. 10.Evaluación de la glándula tiroides de los nódulos sospechosos antes de la ablación con yodo radiactivo de la glándula. 11.Identificación y localización de anomalías de la paratiroides en pacientes con hiperparatiroidismo hiperparatiro idismo conocido o de sospecha. 12.Evaluación del número y tamaño de las glándulas paratiroides agrandadas en pacientes que han sido sometidos a cirugía paratiroidea previa o terapia ablativa con síntomas recurrentes de hiperparatiroidismo. 13.La localización de alteraciones tiroideas/paratiroidea o los ganglios linfáticos cervicales adyacentes para la biopsia, ablación u otros procedimientos de intervención. 14.La localización de los implantes autólogos de paratiroides.
CONDICIONES PREVIAS
No se requiere ninguna preparación especial.
POSICIÓN DEL PACIENTE El paciente debe tumbarse en supino. Debe desnudar su cuello y retirar todo tipo de joyas. Seguidamente debe realizar una hiperextensión del cuello dejando el resto del cuerpo en una postura lo más cómoda posible, con los miembros superiores en posición que no incomode al explorador. Para facilitar la hiperextensión del cuello se recurre a situar una una almohada o toalla a nivel retrocervical. Estudiar las características anatómicas del cuello y su capacidad de movilización: cuello corto, imposibilidad a la hiperextensión, etc. Determinar también la patología que impida al paciente situarse en decúbito supino con el cuello en extensión (vértigo, dolor secundario a
SONDA A UTILIZAR
SISTEMÁTICA EXPLORATORIA Empezamos en el lado derecho El estudio se debe comenzar con un corte transversall a nivel del tiroides. Se realizarán transversa una o varias pasadas de abajo a arriba o viceversa. Tras el estudio transversal se realizará un giro de 90º de la sonda para así poder obtener los cortes longitudina longitudinales. les. Se toma una instantánea en transverso y en longitudinal y se realizan 3 mediciones (anteroposterior, transversa y longitudinal) para realizar el cálculo del volumen de ese lóbulo. Medir la longitud AP en el istmo Se repiten los pasos en el lado izquierdo. Se suma el cálculo del volumen de ambos lóbulos tiroideos.
SISTEMÁTICA EXPLORATORIA
SISTEMÁTICA EXPLORATORIA
SISTEMÁTICA EXPLORATORIA
SISTEMÁTICA EXPLORATORIA
TOMA DE IMÁGENES Los lóbulos derecho e izquierdo de la tiroides glándula debe ser reflejado en los planos longitudinales y transversales. Las imágenes grabadas de la tiroides deben incluir imágenes transversales de las partes superiores, medias e inferiores de los lóbulos tiroideos derecho e izquierdo; izquierdo; e imágenes longitudinales de las porciones medial y lateral de ambos lóbulos, y una imagen transversal del istmo. El tamaño de los cada lóbulo tiroideo se debe registrar en tres t res dimensiones, anteroposterior ( AP ), transversal (T) y longitudinales (L). Debe registrarse el diametro AP del istmo en el examen transverso. El Doppler color puede utilizarse como complemento a la escala de grises de evaluación de cualquiera de las anormalidades difusas o focales del tiroides.
PARÁMETROS A VALORAR TAMAÑO FORMA Y SIMETRÍA ECOGENICIDAD HOMOGENEIDAD VASCULARIZACIÓN MÁRGENES GLANDULARES VAGO, RECURRENTE Y ESÓFAGO PARATIROIDES LINFADENOPATÍAS LESIONES INTRAPARENQUIMATOSAS
TAMAÑO
TAMAÑO
La anchura del tiroides oscila de 10 a 30 mm y la profundidad entre 10 y 20 mm. La
TAMAÑO
TAMAÑO
Para calcular el volumen se multiplican las 3 dimensiones y luego el resultado
TAMAÑO
TAMAÑO
TAMAÑO
Dimensiones tiroideas normales. Gaitini D, Evans RM, Ivanac Iv anac G. Thyroid ultrasound.
FORMA Y SIMETRÍA
A nivel ecográfico la simetría respecto al eje mediosagital se puede demostrar, demostrar, al realizar
ECOGENEIDAD
La ecogenicidad se define como la comparación entre las intensidades de brillo en la escala de grises del parénquima tiroideo y el cuerpo de los músculos músc ulos pretiroideos. Se considera normal que la intensidad del parénquima tiroideo sea mayor que la de los músculos pretiroideos, es decir, hiperecoico respecto a éstos.
HOMOGENEIDAD La ecoestructura es homogénea cuando se observa un fino patrón “granular”, a veces
interrumpido por imágenes alargadas, anecoicas y ramificadas que, aplicando Doppler, presentan flujo en su interior. En algunas patologías que implican pérdida de ecogenicidad del tejido propiamente glandular se pueden observar con claridad septos que, partiendo de la cápsula, dividen al tiroides en lóbulos (inhomogeneidad). (inhomogeneidad). La imagen de la izquierda muestra una estructura heterogénea y la de la derecha homogénea.
HOMOGENEIDAD
HOMOGENEIDAD
VASCULARIZACIÓN Para el estudio de la vascularización tiroidea se suelen valorar los siguientes parámetros: – Número de vasos por cm cuadrado. Se considera normal 0,58 ± vasos cm 2 – Volumen de flujo en la arteria tiroidea inferior, valorado en función de la velocidad media, siendo el rango normal entre 5,9 ± 1,0 ml/min. – Velocidad pico sistólica en la arteria tiroidea inferior. El tamaño de la arteria tiroidea inferior no supera los 2 mm, mientras que la vena puede llegar a 8 mm. La velocidad pico sistólica de la arteria tiroidea oscila de 20 a 40 cm/seg, cm/s eg, mientras que la velocidad de las arterias
VASCULARIZACIÓN Parámetros de ultrasonografía Doppler normal de la arteria tiroidea inferior
VASCULARIZACIÓN Habitualmente se definen los patrones de flujo parenquimatoso tiroideo según criterios subjetivos: Tipo 0: Flujo limitado las arterias tiroideas periféricas y sin flujo en el parénquima. Tipo 1: Leve incremento del flujo parenquimatoso con distribución parcheada desigual. Tipo 2: Obvio incremento del flujo con distribución parcheada. Tipo 3: Incremento del flujo muy destacado, de distribución homogénea, conocido como “tiroides infierno”. Típico en la enfermedad de Graves.
MÁRGENES En la exploración es posible observar una fina línea hiperecoica que dibuja el contorno de la glándula, muy evidente en la región anterior separándola de los músculos, se trata de la cápsula tiroidea.
Aunque en los casos sanos, sanos, a menudo, es es complicado valorar la continuidad continuidad de de la cápsula en las caras laterales y posterior tiroideas, por suerte, en los tiroides patológicos, con frecuencia, sus propios signos ecográficos nos permiten delimitar esa fina línea hiperecoica que la rodea, principalmente en aquellos casos en que la glándula, en su conjunto o en forma de lesión nodular, presenten una ecogenicidad respecto a la cápsula muy disminuida, cuanto más mejor, ya que de esta manera
MÁRGENES
Visión de la cara anterior y posterior En un paciente con bocio multinodular multinodular..
Tiroiditis de Hashimoto. Por sus signos ecográficos facilita el estudio de la cápsula en toda su extensión.
NERVIO VAGO
El nervio vago se sitúa en la parte externa y posterior de la carótida, entre ésta y la
NERVIO RECURRENTE
NERVIO RECURRENTE
Al pasar del examen transverso a longitudinal, longitudinal, simplemente rotando 90º, se observa
ESÓFAGO
En general se encuentra en situación postero-medial al lóbulo tiroideo ti roideo izquierdo. A menudo se revela como una estructura tubular prominente, prominente, con la forma de intestino normal. Si se quiere confirmar su presencia “decir al paciente que trague”. De es te
GLÁNDULAS PARATIROIDEAS
Normalmente no son visibles, su localización anatómica es posterior posterior.. Obsérvese la
GLÁNDULAS PARATIROIDEAS
GLÁNDULAS PARATIROIDEAS
LESIONES INTRAPAREQUIMATOSAS
NÓDULOS SÓLIDOS LESIONES ESPONGIFORMES LESIONES QUÍSTICAS CALCIFICACIONES ARTEFACTOS ARTEFACT OS EN COLA DE COMETA COMETA LINFADENOPATÍAS
NÓDULOS
NÓDULOS
NÓDULOS
LESIONES QUÍSTICAS
ARTEFACTOS EN COLA DE COMETA
ARTEFACTOS EN COLA DE COMETA
NÓDULOS
CALCIFICACIONES
Las microcalcificaciones se definen como focos hiperecogénicos sin sombra acústica o un artefacto de cometa de cola asociada. Las calcificaciones se han encontrado en carcinomas papilares de tiroides, t iroides, medular y anaplásico, ya sea como cuerpos de psamoma o como depósitos granulares amorfos.
LINFADENOPATÍAS La presencia de linfadenopatía local con cualesquiera de las siguientes características sospechosas, tales como: 1. 2. 3. 4. 5.
Forma Form a redon redonde dead ada. a. Pérd Pé rdid ida a del del hili hilio o gras graso. o. Cam Ca mbi bio o quís quístitico co.. Micr Mi croca ocalc lcifific icac acio ione nes. s. Vascul Vas culari arizac zación ión irr irregu egular lar int intern erna a
Debe impulsar PAAF del nodo y de los nódulos tiroideos asociados.
PRESENTACIÓN DE INFORMES La anomalías tiroideas deben ser reflejados de una manera que permita la presentación de informes y la documentación de los siguientes: 1. La ubicación, tamaño, número, y el carácter de anomalías significativas, s ignificativas, incluyendo mediciones de nódulos y anomalías focales en tres t res dimensiones. 2. La naturaleza localizada o difusa de cualquier anomalía de la tiroides, incluyendo la evaluación vascular de la glándula en general. 3. Las características ecográficas de cualquier anormalidad tiroidea en relación con ecogenicidad, homogeneidad, homogeneidad, presencia de quistes, márgenes y la presencia y tipo de calcificaciones ,y otros patrones ecográficos pertinentes. 4. La presencia y tamaño de ganglios linfáticos anormales en el compartimento lateral del cuello, especialmente en pacientes con cáncer de tiroides t iroides o cáncer de cabeza o cuello. Describir el tamaño, localización, áreas quísticas, quístic as, calcificaciones, ausencia de hilio central, forma redonda y patrón de flujo sanguineo. 5. 5. Habitualmente las glándulas paratiroideas no son visibles salvo en caso c aso de hiperparatiroidismo. hiperparatiroid ismo. En este caso puede observarse una o varias glándulas aumentadas de tamaño, por lo que interesa valorar su ubicación en 3D, tamaño y número, sobre todo con vistas a ayudar a la cirugía.
BIBLIOGRAFÍA III Curso básico de ecografía en medicina de emergencias. Exploración ocular y tiroides. ACR – AIUM –SPR –SRU practice guideline for the performance of a thyroid and parathyroid ultrasound examination. Res. 16 – 2013 Diagnóstico ecográfico de las patologías tiroideas. http://www.merckformaciontiroides.com/diagnostico-ecografico/ Gaitini D, Evans RM, Ivanac Iv anac G. Thyroid ultrasound. EFSUMB. European Course Book. Johnson NA, Tublin ME, Ogilvie JB. Parathyroid Imaging: Technique and Role in the Preoperative Evaluation of Primary Hyperparathyroidism. AJR 2007; 188:1706 –1715 Lanfranchi ME. Ecografía de tiroides. Ed Marban 2001. University of South Carolina. School of Medicina. Learning nodules. Thyroid ultrasound. http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/Thyroid_Ultrasound/index.html